TUMEURS MALIGNES OU CANCÉREUSES DES PAUPIÈRES

Les paupières peuvent être le siège de productions cancéreuses de toute sorte, soit primitives soit secondaires lorsque, après avoir pris naissance dans les cavités voisines, elles atteignent ensuite les voiles palpébraux.

§ I. — Ëpithéliome ou cancroïde des paupières.

L'épilhéliome ou cancroïde est une production hétéromorphe maligne, caractérisée par le développement d'une certaine quantité d'éléments épithéliaux infiltrés dans la masse des tissus.

TUMEURS MALIGNES OU CANCÉREUSES DES PAUPIÈRES. 59 M Michel (1) dislingue trois variétés d'épilhéliomes : fi forme plate, i phagédénique, et e papilUforme. - a. La première débute le plus habituelleinenl par la paupière inférieure sous forme des petites excroissances. Peu a peu elles s exlolient à la surface et forment un ulcère. - 6. La forme phagédénique est rare ; elle s'ulcère rapidement et gagne en étendue et forme dévastes ulcères, saignant faci-

Fig. 21

— Coupe de l'épithélioiua palpébral.

li ment. — c. L'épilhéliome papilliforme est le plus fréquent, et on l'appelle aussi, avec Cornil, épithéliome glanduleux. Selon moi, il existe encore une quatrième variété : épilhélioma pigmenté, qui débute par une infiltration pigmentaire dans la peau, au voisinage du bord ciliaire, se développe peu à peu et se transforme à la longue en une tumeur et en une ulcération. Cette affection débute de la manière suivante :

Tantôt ce sont des agglomérations des papilles du derme hypertrophiées, grosses comme des grains de millet, englobées dans une gaine épidermique, qui font à la surface une saillie hémisphérique; tantôt c'est une petite squame épidermique, légèrement saillante sur la peau et entourée d'une partie indurée qui apparaît sur un point quelconque des paupières; dans d'autres cas il débute sous forme d'un petit tubercule au voisinage du bord des paupières, et le plus souvent dans l'angle interne de l'œil comme une grosseur hémisphérique, inégale, lobulée, et légèrement déprimée à son centre.

Le cancroïde de la paupière ne présente pas toujours le même aspect : tantôt les bourgeons charnus se forment au centre de l'ulcère, deviennent exubérants et douloureux ; dans d'autres cas, l'ulcère se creuse de plus en plus et se couvre d'un enduit épais séro-sanieux qui se transforme en croûtes, souvent fortement adhérentes. Quelquefois, au milieu de celte ulcération, on rencontre des espèces de cavernes profondes et à bords escarpés.

(1) Michel, Handbuch der Gesamt. Ophth., Von Graefeet Samich, t. IV, p. 429.

Ordinairemenl, les bords de la tumeur sont durs et épais ; dans leur voisinage, la peau est vasculaire, injectée, et des veines fortement développées rampent à la surface. Des tubercules dus à l'infiltration épithéliale se rencontrent en grand nombre sur la peau, même à une certaine distance de l'ulcère.

L'épithélioma peut rester sous forme de petite excroissance pendant plusieurs années sans aucune irritation. Puis une fissure s'ouvre à sa surface et se transforme en une ulcération, ayant les bords taillés à pic. Les picotements qu'éprou-vent les malades les forcent à se gratter et à arracber de temps en temps la petite croûte, qui se trouve au sommet de la tumeur, mais qui se reforme aussitôt. La tumeur ne tarde pas à se lobuler et à se multiplier; elle devient rougeâtre et plus saillante. Au bout de quelque temps, la base et le fond de l'ulcère perdent cette mobilité; les coucbes sous-jacentes ont subi une modification et; l'adhérence ne tarde pas à s'établir avec les aponévroses et le périoste, Om constate fréquemment, à l'aide d'un stylet, que le cancroïde a atteint l'os unguis,. le maxillaire inférieur ou la paroi inférieure de l'orbile.

Lorsque l'épitbéliome occupe le grand angle de l'œil, le sac lacrymal esti très souvent ouvert.

La conjonctive palpébrale participe d'ordinaire à la dégénérescence épilhé-liale, mais il peut aussi arriver que la rougeur conjonctivale n'est qu'un sym-tôme d'ectropion. Quant au globe de l'œil, il reste habituellement intact.

11 est rare que le cancroïde soit accompagné des symptômes indiquant l'in-fection générale de l'organisme. La cachexie cancéreuse n'existe que dans des; cas tout à fait exceptionnels.

L'engorgement ganglionnaire s'observe dans une période très avancée de lai maladie; c'est alors le ganglion le plus voisin, préauriculaire, qui se trouve* engorgé et gonflé.

Marche. — La marche de cette affection est excessivement lente et n'est l presque jamais accompagnée de douleurs. Boyer a vu des boutons épithéliaux: ne s'ulcérer qu'au bout de vingt-sept ans.

Quelquefois les tumeurs épithéliales de la paupière restent stalionnaires pen-dant des années, et prennent tout à coup un développement rapide; Mackenzie (1) les a vues diminuer et même se cicatriser partiellement ou en totalité,, puis apparaître de nouveau, s'étendre pendant quelque temps et disparaître' complètement. Mais ces cas ne constituent qu'une exception.

Si la maladie n'a pas été arrêtée à temps, elle peut envahir la joue, le nez et jusque le fond de l'orbite, et ne peut guérir qu'après qu'on aura attaqué le mail dans toutes ces régions.

J'ai observé deux cas dans lesquels l'épithéliome avait envahi l'angle interne,, détruit le sac et la caroncule lacrymale, et, se portant vers l'orbite, avait creusédes trous très profonds. L'œil était pourtant conservé, comme cela arrive dans: la plupart des cas.

Le professeur Verneuil (2) a opéré un épithélioma de la paupière inférieure, qui avait envahi successivement la joue, la face latérale du nez, la conjonctive, la paupière supérieure et pénétré dans l'orbile et le sinus maxillaire. Il a dù

(1) Mackenzie, Traité des maladies des

(2) Verneuil, De l'écoulement sanguin face, etc. {Arch. gén. de méd. Paris, cet.

yeux. Paris, 1856, t. I, p. 185.

dans certaines opérations pratiquées sur la :

TUMEURS MALIGNES OU CANCÉREUSES DES PAUPIÈRES. 61 enlever les deux paupières, toute la joue, la moitié du nez, le globe de l'œil ; il réséqua la branche montante, l'os propre du nez, l'apophyse orbilaire mterne, la paroi interne de l'orbite, une bonne partie de la masse latérale de l'ethmoïde, toute la paroi inférieure de l'orbite, et rugina l'os raalaire, et il détruisit la paroi antérieure et interne du sinus maxillaire avec la plus grande partie du cornet inférieur. L'opération réussit; le malade revint à la santé et vécut pendant un an.

Étiologie. — D'après Hasner, le cancroïde des paupières est assez fréquent. Sur 155 cas des divers cancers de l'œil, il l'a observé 86 fois. Selon A. Heurtaux, la paupière inférieure est plus souvent frappée de cette affection que la supérieure.

Age. — L'enfance n'est pas assujettie à cette affection qui, au contraire, est propreàla seconde moitié de la vie. La prédisposition augmente après cinquante ans dans la proportion de 65 à 70 pour 100.

Sexe. — Le sexe masculin paraît être le plus exposé aux cancroïdes.

Hérédité. — Elle n'est point démontrée ; selon Paget, on l'a constatée dans un vingtième des cas. Heurtaux l'a trouvée dans la proportion de 1 sur 10.

Pour mon compte l'influence de l'hérédité est, dans cette maladie, au moins problématique. J'ai vu un grand nombre de cas de cancroïdes des paupières, et je n'ai jamais pu obtenir des renseignements assez précis pour les attribuer à l'hérédité.

Anafomiepa^/io/o^igue. — L'épithéliome présente une hypertrophie des papilles de la peau; dans la masse indurée et ulcérée, on trouve de petites éminences papilliformes, couvertes de lamelles épithéliales, visibles au microscope. Ce sont des productions nouvelles, hétérogènes, développées à la surface de l'ulcère par la prolifération des cellules.

Cornil et Ranvier font remarquer que les cellules des épithéliomes sont soudées les unes aux autres et présentent l'évolution épithéliale; dans les carcinomes, au contraire, les cellules contenues dans les alvéoles ne sont pas soudées et ne montrent jamais d'évolution épithéliale.

Selon Michel, le point de départ de la dégénérescence se trouve localisé dans les glandes sébacées. Les glandes subissent une dégénérescence, elles s'hyper- Irophient, et acquièrent peu à peu des proportions considérables. Le rete Malpighi envoie dans l'intervalle de ces glandes des proéminences coniques.

Diagnostic différentiel. — Il est important d'établir le diagnostic dans deux périodes : au début, lorsque l'épithéliome se présente sous forme d'un ou de plusieurs tubercules, et plus lard, à la période d'ulcération.

Les verrues rugueuses à base large se fendillent quelquefois, saignent et se couvrent de croûtes. Si ce n'est que le résultat d'une simple irritation, d'une écorchure accidentelle, une simple expectation de quelques jours ou de quelques semaines suffira pour porter le diagnostic. Si l'altération persiste et surtout si elle est accompagnée de desquamation et d'épaississement de la peau au voisinage du tubercule, on devra penser à l'existence d'un épithéliome.

Les chancres des paupières et les syphilides tuberculo-serpigineuses peuvent simuler d'une manière frappante les épithéhomes. Le diagnostic du chancre ne sera pas difficile, si l'on prend en considération la durée de la maladie et ses antécédents. « Si la maladie existe, dit Ricord, depuis plus d'un an et qu'il n'y ait pas eu d'accidents syphilitiques, on peut dire que ce n'est point un chancre induré, mais un cancer. »

Les syphilides tuberculo-serpiginemes ressemblent quelquefois à tel point auxi carcinomes, que l'erreur est presque impossible à éviter.

Les signes qui, à mon avis, caractérisent le mieux ces deux maladies sont les^ suivants : l'ulcère syphilitique est le plus souvent superficiel, et ses bords ne. sont engorgés que par places. Dans l'épithéliome, les bords sont très gonflés durs et taillés h pic. D'autre part, celui-ci gagne plutôt en profondeur, tandis^ que les syphilides s'étendent plus en surface, envahissent les parties voisines la joue, le nez, etc. '

Pronostic. - Il n'est pas grave tant que la maladie est à son début. La guérison peut être obtenue d'une manière radicale. Mais, à une période plus^ avancée, lorsque les paupières sont atteintes sur une grande surface, il est ài craindre que la mutilation que subissent les paupières, soit par la tumeur,, soit par l'opération, ne laisse l'œil à découvert ; l'autoplaslie devient alors nécessaire.

Les récidives ne sont pas rares, et avec chaque récidive le danger augmente.

t. Traitement médical. — M. Bergeron a recommandé l'usage de chlorate: dépotasse, tant à l'intérieur qu'extérieurement. On applique constamment des. compresses trempées dans une solution concentrée sur la partie malade, et om administre ce sel h l'intérieur h la dose de 2 grammes par jour.

Voici la formule de cette solulion :

Eau distillée 115 gramm. | Chlorate de potasse. 19 gramm.

Ce traitement, prolongé pendant un certain temps, a donné d'excellents, résultais.

Comme le cancroïde ressemble beaucoup aux ulcères syphilitiques, il sera prudent de commencer le traitement ioduré à l'intérieur, et les cautérisations, soit avec la teinture d'iode, soit avec des acides. Ce n'est que lorsque ces . moyens auront échoué qu'on aura recours à une opération.

2. Cautérisation. — Les cautérisations avec les pâtes caustiques doivent être • aujourd'hui abandonnées. Certaines de ces tumeurs peuvent être détruites avec le thermo ou galvano cautère, surtout lorsqu'elles sont profondes et adhérentes à l'os.

Toutes les fois, au contraire, que l'épithéliome est bien limité à la peau, une opération à l'aide d'un bistouri est préférable à toutes les autres méthodes.

3. Extirpation. — Le mode opératoire varie suivant le siège et la profondeur du mal. Si la tumeur est superficielle et limitée à la peau, on la dissèque avec précaution, en ayant soin d'exciser une certaine portion des tissus sains pour ne laisser aucun germe.

La dissection doit être soigneusement faite dans l'angle interne pour empêcher la perforation de la paroi antérieure du sac. Il faut en outre inciser le point lacrymal pour prévenir le larmoiement consécutif. Si la perte de substance est trop grande, on cherche à la combler par un lambeau emprunté aux parties voisines'. (Voy. Blépharoplastie.)

Si la paupière tout entière est envahie par le mal, on ne doit pas hésiter à enlever cet organe dans sa totalité ; on cherchera ensuite à restaurer la paupière. Non seulement la difformité est corrigée, mais la récidive elle-même peut être prévenue. Ed. Cruveilhier a rapporté l'histoire d'un malade auquel

DÉVIATION DES CILS : TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. 63

Richet enleva la paupière tout entière envahie par le cancroïde, et la restaura ensuite. J'ai vu le malade neuf ans après l'opération, et le mal n'a point reparu.

Lorsque la tumeur envahit toute la paupière inférieure, on peut alors enlever la paupière et réunir ensuite la peau à la muqueuse du globe. La plaie une fois cicatrisée, la rétraction de la peau faciale est tellement forte que sous l'influence de ce travail cicatriciel, l'ouverture palpébrale se réduit considérablement, et la difformité reste à peine appréciable. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de nous borner à une simple excision de la paupière inférieure et nous avons vu le malade guérir sans que l'absence de la paupière ait pu être reconnue.

Bibliographie. — Thiersch, Der Epithelialkrebs, namentlich der Haut. Leipzig, 1865.

— Cornil et Ranvier, Journ.'d'anat. et de physîoL, 1864, 1865, 1866. — Verneuil, Observations pour servir à l'histoire des tumeurs de la peau {Arch. ge'n. de méd., mai, août, déc. 1854). — Graefe, Archiv f. Ophih., t. X, 1" part., p. 205. — Sichel, Iconographie ophth., texte, p. 600. — Heurtaux, Dictionn. de méd. et de chir. Paris, 1867, t. VI, p. 223. — Hasner, Sur le cancer de l'œil et de ses annexes (The ophth. Review,' l 's6l>)'.

— Obaliwski, Heilung ziveier Fiille von Epithelialkrebs mittelst Co7idurangorindè [Cenir. f. Chirurg., 1874, n» 12). — Bergeron, Bulletin de thérapeutique, XLXVI, p. 12.

§ II. — Encëphaloi'de des paupières.

Les encéphaloïdes, après avoir pris naissance dans les régions voisines, n'envahissent les paupières que d'une manière secondaire. C'est ainsi qu'on les voit se développer préalablement dans le globe de l'œil, l'orbite ou le maxillaire supérieur, et envahir ensuite ces voiles membraneux. Nous nous en occuperons lorsque nous parlerons des maladies de l'œil et de l'orbite.