ALTÉRATIONS DE POSITION ET DE CONFORMATION DKS PAUPIÈRES

La position vicieuse des paupières s'observe très souvent et sous les formes les plus variées : tantôt ce ne sont que de simples déviations des cils, dans d autres cas on voit apparaître un renversement des paupières elles-mêmes

lixammons successivement chacune de ces variétés.

DÉVIATION DES CILS : TRICHIASIS ET DISTICHIASIS.

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veis le globe de lœi . Il n y a souvent que quelques cils de déviés, c'est ce aui

out\ .1 H ^'"''''^ 1- déviation s prodd 'u

■ toute 1 étendue du sol ciha.re : c'est ce qu'on nomme trichiasis génial

Le distichiasis n'est qu'une variété de la môme maladie : une rangée des cils conserve sa direction normale, pendant que l'autre, plus interne, est déviée en dedans et provoque une irritation de la cornée et par suite de l'œil tout entier. Quadri et Desmarres père ont môme rencontré trois rangées de cils.

Sijmptomatologie. — Dans le trichiasis partiel, le diagnostic est difficile à établir, ces cils étant le plus souvent pâles, étiolés, et presque invisibles à l'œil nu. Il faut donc se munir d'une loupe pour éviter toute erreur.

D'après Sanson, le symptôme qui permet le mieux de constater le trichiasis est l'existence d'un filament muqueux pareil à un fil tendu de la marge palpébrale au globe. On voit, en outre, ce filament glisser à la surface de la cornée à chaque mouvement de l'œil.

La même difficulté n'existe pas dans le trichiasis général, car dans ce cas on s'aperçoit de prime abord que toute la masse des cils frotte contre la cornée,

entraînant avec elle la peau palpé-brale, ainsi qu'on peut en juger parla figure 22.

Le trichiasis existe rarement sansaltération du bord libre des paupières, . le plus souvent en efîet cette difformité • est consécutive aux granulations palpébrales qui ont atteint le tarse et les . parties voisines. C'est pourquoi le bord i libre est engorgé, arrondi, bosselé; la. paupière elle-même est renversée em Fif^. 22. — Trichiasis. dedans, ce qui constitue un état appelé -

entropion.

Dans le trichiasis général, la conjonctive et la cornée se trouvent atteintes;: l'œil devient très sensible et larmoyant, ce qui donne au malade la sensation i d'un corps étranger. De là une grande irritation accompagnée de douleur ett de photophobie qui amène à la longue une conjonctivite et même une kératite..

Nous devons signaler une variété toute spéciale de déviation sous-cutanéed'un cil isolé, qui, au lieu de sortir au dehors, se courbe et se développe sous; la peau en constituant au bord de la paupière une petite boursouflure, pou-vant être confondue soit avec un chalazion soit avec un kyste.

Il existe enfin des cas, fort rares il est vrai, où un cil détaché s'engage' soit dans le point lacrymal, soit dans une des ouvertures des glandes meïbo-miennes et frotte la cornée en simulant le trichiasis. Il est facile de retirer ce' cil à l'aide d'une pince et de faire disparaître ainsi le mal.

Anatomie pathologique et étiologie. — Le changement qui survient dans la direction des cils peut être causé par des états morbides différents.

Lorsqu'il se produit sans avoir été précédé par aucune maladie oculaire, om peut admettre, avec Vidal (de Cassis) et Quadri, que les bulbes restés pendant! longtemps dans un état embryonnaire ont pris à un moment donné un développement rapide et une direction vicieuse.

La direction des bulbes change, sous l'influence d'exsudations plastiques,, d'abcès folliculaires ou d'une altération du tarse. C'est ainsi que les bléphariles^ cihaires glandulaires, les orgeolets, les conjonctivites granuleuses, l'érisypèle' des paupières, etc., peuvent donner lieu à cette diflbrmité. Les opérations que;

DÉVIATION DES CILS : TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. 65

l'on pratique sur le bord libre de même que les blessures amènent aussi une déviation des cils.

Le Irichiasis total affecte beaucoup plus souvent la paupière supérieure que l'inférieure. Le contraire a lieu pour le tricbiasis partiel.

Traitement. — 1. Épilaiion. — Elle est pratiquée à l'aide d'une pmce à épiler, à branches larges, sans dents, et à surfaces luisantes. On saisit les cils, au nombre de deux ou trois, tout près de leurs racines, et on les arrache en imprimant à la pince une légère secousse.

Je ne partage pas l'avis des auteurs qui pensent qu'on peut ainsi obtenir à la longue une guérison radicale. J'ai vu des malades suivre ce traitement pendant dix ans sans aucune amélioration ; les cils étaient encore plus nombreux qu'avant le traitement.

Dans le Irichiasis partiel, on peut enfoncer une aiguille chauffée à blanc ou la pointe d'un galvano-cautère, dans les bulbes des cils, afin que les follicules pileux soient détruits.

2. Excision d'un petit pli de la peau. — Dans le cas où il n'existe qu'un paquet de cils dirigés contre le globe de l'œil. Desmarres père propose de saisir, avec une érigne simple ou double (fig. 23), un petit pli de la peau, le plus près pos-

Fig. 23. — ExUrpalion d'un petit pli de la peau. — Procédé de Desmarres père (*).

sible du bord libre de la paupière, et de l'exciser avec le bistouri ou le couteau a cataracte. Il en résulte une petite plaie ovalaire B, qui, en se cicatrisant, rétracte en dehors la partie correspondante du bord de la paupière et entraîne avec elle les cils déviés.

3. Procédé de Gaillard. - Pour donner une direction meilleure aux cils déviés Il y a un autre moyen qui a été proposé par Gaillard (de Poitiers) (1), et qui consiste dans l'application d'une ou de plusieurs sutures cutanées profondes, aont chacune devra correspondre à un paquet différent des cils, et traverser la peau, la couche musculaire jusqu'au tarse. La direction de chaque ligature sera verticale au bord libre de la paupière.

4. Extirpation des follicules des cils déviés. - Lorsque les cils déviés occupent (1) Gaillard, Bull, de la Soc. de Poitiers, 1844.

n A, pli cutané saisi avec une érigne double ; B, B, plaie ovalaire.

Galezowski, 3« édit. t.

sur le bord libre une étendue de 4 à 3 millimètres, je procède de la manière suivante (Og. 24) : Je passe un crochet, très fin, entre les deux marges palpébraies du point A au point B, qui marquent les limites des cils déviés; puis je dissèque avec un couteau à cataracte, d'abord la conjonctive, ensuite la peau, en cherchant à réunir en A et en B les deux incisions, et j'enlève toute la partie

Fig. 24. — Extirpation des follicules des cils déviés.

de la paupière qui supporte les paquets de cils. La conjonctive et la peau s'ap-pliquent l'une contre l'autre, et la réunion par première intention est obtenue? au bout de vingt-quatre heures, sans qu'il en résulte la moindre difformité.

S. Procédé d' Anagnostakis pour le trichiasis général. — La paupière est tenduee sur une plaque d'écaillé ou placée entre les deux branches du blépharospathee de Snellen et une incision parallèle au bord palpébral est pratiquée dans lai

Fig. 25. — Procédé d'Anagnostakis.

peau, à la distance de 3 millimètres. Pendant que l'aide tire en haut la lèvree supérieure de la plaie, le chirurgien saisit avec une pince toute la couche mus^culaire située au-dessus du tarse et l'excise à l'aide de ciseaux.

On passe ensuite trois ou quatre fils de soie par le bord inférieur de la plaiee cutanée et par la couche fibro-celluleuse qui recouvre le cartilage, dans l'en-

DÉVIATION DES CILS : TRICHIÂSIS ET DISTICIIIASIS. 67

droit ou les fibres musculaires ont été enlevées, et on les réunit (fig. 25). Les deux lèvres de la plaie cutanée se rapprochent et ne lardent pas à se cicatriser. • Celte méthode offre des avantages incontestables ; le lambeau inférieur de la peau et des fibres musculaires attachées au tarse, en haut, renverse d'une manière permanente le bord palpébral et redresse les cils déviés.

6. Déplacement du champ d'implantation des cils. — Procédé d'Arlt. — La paupière est saisie avec le blepharospathe de Snellen (fig. 29). Un bistouri très fin ou un couteau à cataracte est enfoncé dans l'épaisseur du bord libre, entre les cils et les orifices des glandes de Meibomius et à la profondeur de 3 millimètres 1/2; il ressort par la peau, et, dans cette même profondeur, il est conduit d'un angle à l'autre de l'œil (fig. 26).

La petite bande de peau que portent les cils, ainsi séparée, ne lient au reste de la paupière que par les deux extrémités aux deux angles de l'œil.

Fig. 26. — Procédé d'Arlt : incision.

Fig. 27. — Procédé d'Arlt : réunion.

Une seconde incision est pratiquée à quelques milHmèlres au-dessus de la première, avec laquelle elle se réunit aux deux extrémités. Le petit lambeau des téguments compris entre les deux incisions, affectant la forme d'un croissant, est enlevé et les deux lèvres de la plaie sont réunies par deux ou trois points de suture, comme on peut voir sur la figure 27.

7. Procédé de Streatfield. Évidement du cartilage tarse. — La paupière étant saisie entre les branches de blepharospathe de Snellen (fig. 29), on pratique une incision parallèlement au bord libre et à une distance de 2 millimètres : cette incision doit pénétrer jusqu'au cartilage. Une seconde incision, parallèle à la première, mais plus éloignée du bord libre, pénètre directement jusqu'au tarse, suit la même direction et se confond avec la première aux deux extrémités. On saisit ensuite avec une pince le lambeau compris entre les deux incisions et on le détache à l'aide d'un bistouri, en évitant de perforer la conjonctive.

Après l'opération on rapproche les bords de la plaie avec un ou deux points de suture. Pour ces sutures, je ne saurais trop recommander ma pince porteaiguille (fig. 28) qui se fixe avec un anneau sur l'indicateur et permet de bien saisir l'aiguille et d'en exécuter la suture. Cette opération offre un avantage considérable, celui de conserver les cils et

de ne leur imprimer qu'une direction opposée à celle qu'ils avaient contractés. „ Ce résultat est dû à la cicatrice profonde, occupant tous les tissus jusqu'au tarse- 1| et s'étendant surlout à la surface de la peau, laquelle, en se rétractant, redresse les paupières, ainsi que les cils.

Fig. 28. — Pince porte-aiguille.

Fig. 29. — Blepharospathe de Snellen.

8. Procédé de Galézowslù. Cautérisation linéaire avec le thermo-cautère. — J'aiil employé pour la première fois ce procédé en 1875, en incisant d'abord la peau, parallèlement au bord palpébral, et en cautérisant ensuite avec le thermocautère au fond de la plaie tous les tissus jusqu'au torse. Actuellement je ne fais plus d'incision à la peau, mais je cautérise la peau et tous les tissus soit le long de la paupière, soit dans des points séparés, et correspondants aux cilsa déviés. MM. Terrier, Cusco, Trousseau et Vieusse ont adopté la méthode, touuj aussi bien pour le trichiasis que pour l'entropion.

Bibliographie. - Arlt, Prager med. Vierteljahrschrift, t. VII, 1845.- Streatûeldl Opkth. hosp. Rep., 1857-59, p. 121; 1860-61, p. 8, et 1864 p. 105. - AnagnostakiSj Ann. d'ocuL, 1857, t. XXXVIII, p. 5. - De Graefe, Arckiv f. Ophth 1864, Bd Abth. 2, p. 223. - Champouillon, Gaz. des hôpit., 1864, p. 595. - Duval d ArgentanD Ann. d'ocuL, t. XXXI, p. 155. - Deroubaix, Ann. d'ocuL, 1863 t. ^LVII, p. 28o. Herzenstein, Illustrations of some of the principal diseases of the eye, by H. Powerr London 1867, p. 157. - Galezowski, Sur un nouveau procédé opératoire du tnckiasn au moyen du thermo-cautère, Recueil d'ophth., 1877, p. 269 - Vmcentus, to« d'ophth., 1883. -Terrier, Soc. de chirurgie, 26 nov. 1884. - Warlomont, Ann. docull août 1885.

ARTICLE XYII

Le renversement du bord libre de la paupière en dedans, vers le globe dl l'œil, est connu sous le nom d'entropion. Le plus souvent, l'entropion est total occupe le bord libre tout entier et s'observe de préférence à la paupière mferieure

Il revêt deux formes différentes : spasmodique et organique.

A Entropion spasmodique. - Cette forme affecte de préférence la pa«i nièrê inférieure. Sous l'influence d'une cause le plus souvent récente, d un,, for e irritalion de l'œil, d'une ophtalmie violente et quelquefois après une op a on de cataracte, le malade contracte vivement les paupières; des fibres de l'orbiculaire. et surtout le muscle cihaire de R.olan, - " «^^^ avec tant de force que les autres parties de la paupière, ne PO-ant plus oppos. aucune résistance, se relâchent, et la paupière s enroule en dedans.

Symptomatologie. — Ce qui frappe tout d'abord, dans l'examen d'un œil aiteint d'enlropion spasmodique, c'est l'irréf;ularité de la fente palpébrale. Au lieu d'ôlre bien régulier et garni des cils, le bord marginal est épais, arrondi, tantôt tout à fait sans cils, tantôt quelques cils isolés apparaissent entre le globe de l'œil et le bord palpébral. Attirée en dehors, la paupière se redresse complètement, le bord libre reprend sa position normale, et l'on voit facilement qu'il n'est ni boursouflé ni excorié, et que les cils n'ont point changé de direction : c'est le bord palpébral qui s'est enroulé sur lui-même. Le redressement ne dure pas longtemps, et à peine le malade a-l-il cligné ou fermé l'œil, que l'entropion se reproduit.

L'œil est ordinairement très sensible pour la lumière; il devient rouge et larmoyant; le frottement des cils contre la cornée y provoque des abcès et des ulcères. Des douleurs qui en résultent sont intolérables.

Dans les cas où l'enlropion est consécutif à l'opération de la cataracte, le renversement de la paupière peut amener la suppuration de la cornée, et compromettre le résultat de l'opération.

B. Entropion organique. — Il peut dépendre d'une inflammation chronique granuleuse des conjonctives et des paupières. Tous les tissus qui constituent la paupière sont altérés, rétractés, et consécutivement les bords libres renversés en dedans.

Symptomatologie. — Cet état diffère complètement du précédent : la fente palpébrale est sensiblement rétrécie, diminuée ; les deux paupières sont également tournées du côté du globe oculaire; le bord libre est boursouflé, épaissi, échancré ; les cils sont altérés, déviés en divers sens ; la paupière est raccourcie et rétractée d'un angle à l'autre.

Lorsqu'on cherche à faire disparaître la difformité, à l'aide de tractions exercées sur la peau, on s'aperçoit facilement que, malgré l'éloignement des paupières du globe de l'œil, la disposition vicieuse persiste, ce qui tient à l'induration, à la rétraction et à la torsion du tarse, ainsi qu'au raccourcissement des fibres musculaires de l'orbiculaire.

La conjonctive elle-même est raccourcie ; les cils sont altérés jusque dans leurs racines; leur direction vicieuse constitue un trichiasis, ce qui est une cause permanente d'irritation pour le globe oculaire et en particulier pour la cornée. L'œil devient sensible, larmoyant; l'opacité de la cornée augmente de jour en jour, et compromet la vision.

Sous l'influence de cet état, la sensibilité s'émousse, la conjonctive se cutise, perd sa faculté sécrétante, et à un moment donné on voit survenir un état particulier de sécheresse de l'œil appelé xérosis.

Pronostic. — L'entropion spasmodique ne présente point de gravité; il cède aux moyens chirurgicaux convenables.

Pour l'entropion organique, le pronostic est plus grave, surtout lorsque tous les tissus de la paupière sont désorganisés. Néanmoins, dans la majorité des cas, il est possible d'obtenir la guérison.

Traitement de l'entropion spasmodique. — Dans un entropion spasmodique le traitement est presque toujours chirurgical.

1. Excision d'un pli cutané. - Ce procédé, indiqué par Celse, amène avec une très grande facilité la guérison du renversement interne de la paupière 11 consiste dans l'ablation d'un pli de la peau au voisinage du bord libre. Voici de

quelle manière je pratique celte opération : je passe une anse de fil à la racine des cils, comme le conseille Desmarres, à travers la peau et la couche musculaire, et je l'attire fortement en avant; un aide déprime la joue en bas, ce qui forme un pli triangulaire ayant sa base près du bord libre que j'excise k l'aide de ciseaux. Ce lambeau de la peau enlevé laisse une plaie triangulaire. J'attire alors le sommet de la plaie vers sa base, et je les suture ensemble. Le lendemain, la suture est enlevée et l'entropion est guéri.

2. Procédé de de Grœfe (1). — De Grœfe (fig. 30), fait sur la peau, à 3 millimètres et demi du bord libre, une incision parallèle et un peu moins longue que

Fig. 30. — Procédé de de Graefe : incision triangulaire. Fig. 31. — Incision courbe. .

ce dernier. Il enlève ensuite un lambeau triangulaire A, dissèque les deuxc lambeaux B et C, les rapproche et les réunit par trois points de suture. Poun obtenir un effet plus grand, il conseille de faire des incisions courbes (flg. 31)..

3. -procédé d'Anagnostakis. — L'auteur excise (2) un lambeau triangulairef (fig. 32) dont le sommet est dirigé vers le bord libre de la paupière; ainsi, àï supposer que l'on opère sur la paupière supérieure, le sommet du trianglee

Fig. 32. — Procédé d'Anagnostakis excision.

Fig. 33. — Procédé d'Anagnostakis réunion.

tourné en bas, tandis que sa base est tournée en haut, afin que les côtes dm triangle puissent se rapprocher indépendamment de la peau ambiante; il prolonge à droite et à gauche l'incision qui constitue la base du triangle, puisi avant disséqué les lambeaux angulaires qui en résultent des deux côtés de laa perte de substance, il réunit les côtés du triangle par quelques points deo suture (fig. 33).

(W GriBfe Archiv f. Ophth., 1864, Bd X, Abth. 2, p. 223. (i) A^ng^osLkis, Co^/es rendus de la Soc.de méd. d'Athènes pour 1865.

4. Procédé d'Adams. — On excise un lambeau triangulaire dont le sommet est tourné du côté de la joue, et la base est sur le bord libre, et on prolonge l'incision sur la conjonctive, comme le montre la figure 34; cette incision comprend tous les tissus de la paupière. La réunion de la plaie se fait au moyen de

Fig. ^i. — Procédé d'Adams.

Fig. 35. — Procédé d'Adams, modifié par von Ammon.

la suture entortillée. Von Ammon préfère diriger le lambeau triangulaire dans la direction du prolongement de la commissure externe, comme le montre la figure 35.

Traitement de Ventropion organique. — L'entropion organique succède le plus souvent aux granulations trachomateuses qui ont déformé et épaissi le tarse. La fente palpébrale se rétrécit au point qu'il s'ensuit un vrai bléphorophiinosis. Vonv guérir ces difformités, on pourra avoir recours à un des procédés suivants :

\. Procédé de Pichet Anaplastie par bordage (fig. 36). — Richet a fait cette opération pour la première fois en 1849. « J'ai pratiqué, dit-il, deux incisions ayant la forme d'un V ouvert du côté de l'angle palpébral interne (fig. 36), de

Fig. 36. — Procédé de Richet (*).

telle sorte que l'incision externe, partant du bord libre de la paupière supérieure a, un peu au-dessus de la commissure, vienne aboutir un peu obliquement de haut en bas, à 10 millimètres environ de l'angle externe, en d, tandis que l'incision inférieure, partant du même point de la paupière inférieure,

(•) abd et bcd, deux lambeaux de la conjonctive, dont on borde les lèvres des incisions cutanées.

vient rejoindre l'autre de bas en haut, en d; puis j'enlève tous les tissus compris entre les deux incisions, depuis la peau jusqu'à la muqueuse exclusivement. J'excisai ainsi une certaine portion des fibres orbiculaires, ce que je note avec intention.

« Je divise alors sur la ligne médiane c d, la conjonctive qui reste seule dans le fond du triangle a, b, d, et avec chaque lambeau b d c et a c d, ie borde les lèvres des incisions cutanées supérieure et inférieure. » La réunion fut faite avec cinq serres-fines, et la gnérison était complète.

2. Vrocédé de Pagenstecher. — Ce praticien fend la commissure externe dans toute son épaisseur au moyen de ciseaux droits ; la plaie ainsi pratiquée présente du côté de la conjonctive une étendue de 4 à 6 mihimétres et de 6 à 8 millimètres du côté de la peau. En écartant fortement les deux paupières avec

deux pinces à griffes a, a (tîg. 37) on transforme facilement la plaie horizontale en une plaie verticale, dont un rebord est constitué par la peau et un autre par la conjonctive- La peau et la conjonctive sont réunies avec trois ou quatre su- • tures.

Ce procédé fait disparaître l'entropion et le blépharophimosis ; l'orbiculaire n'exerce presque plus aucune pression; sur le globe de l'œil, et le frottement des cils sur la cornée n'a plus lieu.

3. Procédé de Duplouy. — Ce procédé' Fig. 37. — Procédé de Pagenste- consiste en un dédoublement de la pau- • cher (*). pière inférieure que l'on opère de la fa- •

çon suivante : tracer une incision courbe ■ ou en tablier à la base de la paupière inférieure et disséquer la lèvre supérieure ■ de cette incision. On obtient ainsi un lambeau floLlantqui adhère par son bord, supérieure au cartilage tarse. Puis on excise au-dessous de cette incision, un i large croissant cutané. L'étendue de l'excision est proportionnée à la quantité de redressement à opérer. Il est alors facile en tirant en bas le tablier flottant de dérouler l'entropion, et de redresser le cartilage tarse. Ce tablier est alors lixé dans cette position au niveau du bord inférieur de la perte de substance, par une suture.

Bibliographie. — Von Ammon, Zeitschr. f. Opth., t. II, p. 140. Dresden, 1832, et Klin. DarsteU. der angebor. Kranitk. des Auges. Berlin, 1841, p. 6 et pl. Il, fig. 15. — Richet, Unionméd., 1849, p. 614. — Haynes Waltoa, Oper. opht/i. Surg. London, 1853, p. 160. — Pétrequin, Ann. d'oculist., t. V, p. 264. — Streatûeld, Opht/i. hosp. Hep., n° 3, p. 124. — Nivert, Ue la conlracture Sf asmodique de Vorhiculaire des paupièrt s et de so?i trailemenl p' r l'incision du mnscle et le bordage des paupières {Bull. gén. de tfiér Paris, 1861, t. LXI, p. 349). — Gautherin, De l'entropion et d'nn nouveau mode de truilemeni. thèse de Paris, 1863. — Secondi, Clinica di Genova, Torino, 1865, p. l->?. — Pagenstecher, KliniscUe Beobac/dwigeti, i861. — Duplouy de Rochefort. Traitement de VtnLropioH rebelle par le dédoublement de la paupière et la greffe auloplasttque de son feuillet cutané [BulL de Uiérap. 1874).

(*) a, a, pinces qui écartent les paupières ; 6, b, b, aiguilles avec fil, engagés dans la plaie.

ARTICLE XVIII

L'eclropion est le renversement partiel ou total de la paupière en dehors. Celte affection présente divers degrés : tantôt une seule moitié, externe ou interne, est déviée ; tantôt la paupière tout entière est plus ou moins écartée du globe de l'œil.

Dans l'état normal, la paupière doit rester en coaptation complète avec le globe de l'œil, et la marge interne du bord libre doit se mouler pour ainsi dire sur ce dernier.

Deux conditions sont nécessaires pour maintenir ce voile membraneux dans la position indiquée : il faut, 1° que le muscle orbiculaire conserve ses fonctions normales, et 2° qu'aucun obstacle mécanique dans les tissus qui constituent les paupières et les organes voisins ne s'oppose à l'accomplissement de ces fonctions.

La contraction modérée des fibres musculaires d'une part, et la résistance proportionnelle de la peau et des ligaments palpébraux de l'autre s'équilibrent mutuellement, et permettent aux paupières de conserver leur position physiologique.

S'il y a prédominance ou défaut dans l'une de ces forces, l'équilibre disparaît et la paupière perd sa position normale.

Dans la paralysie de la 7® paire, le muscle orbiculaire cesse de fonctionner, les tissus contractiles, tels que la peau et les couches sous-jacentes n'étant plus retenues par les fibres musculaires, se relâchent et entraînent les paupières en dehors, il y a alors ectropion paralytique.

Une inflammation chronique des conjonctives ou du bord libre donne lieu à un ectropion inflammatoire.

Une troisième forme est l'eclropion mécanique occasionné par la rétraction de la peau et par des cicatrices.

. A. Ectropion paralytique. — La paralysie ou l'affaiblissement de l'orbiculaire qui reçoit toute son innervation de la septième paire amène le renversement de la paupière en dehors. Quelquefois cet état ne persiste qu'autant que dure la paralysie de la septième paire. Dans d'autres cas, la paralysie ne guérit qu'après une durée de plusieurs mois ou de quelques années, et il en résulte une déviation permanente de la paupière, dont une intervention chirurgicale peut seule amener la guérison.

Consécutivement à ce genre d'ectropion, le globe de l'œil qui n'est plus protégé par la paupière inférieure, et qui ne peut même s'abriter qu'avec peine sous la paupière supérieure, dont les fibres musculaires sont paralysées, s'irrite constamment ; la cornée s'enflamme, s'ulcère, se vascularise et se trouble. La conjonctive est injectée et sensible à l'action de la lumière et de l'air; l'œil devient larmoyant, la peau des paupières s'excorie, et il n'y a que l'opération qui puisse prévenir ces accidents.

B. Ectropion inflammatoire. — Il se développe à la suite d'inflammation des conjonctives et du bord libre des paupières.

La paupière inférieure est presque toujours le siège de cette altération. Sous l'influence des conjonctivites lacrymales, granuleuses, ou de blépharites ciliaires, la conjonctive se boursoufle, s'épaissit et s'injecte; le bord libre se gonfle, le point lacrymal n'absorbe plus les larmes, qui s'écoulent en dehors, excorient la peau des paupières et occasionnentunectropion.Cetétat s'observe fréquemment chez les sujets âgés, chez lesquels les tissus ont perdu une grande partie de leur élasticité. De là le nom à'ectropion sénile.

Quelquefois, à la suite des ophtalmies granuleuses aiguës, purulentes ou blennorrhagiques, l'œdème des paupières se dissipe, sans que pour cela la tuméfaction de la conjonctive ait disparu. C'est Vedi^opion sarcomateux. D'après Mackenzie, cet état de la conjonctive détruit le contre-poids que produisait le gonflement extérieur, et cette membrane se trouve attirée en dehors par les contractions de l'orbiculaire.

Si l'on ne réduit pas cette paupière et si l'on ne repousse pas en dedans le bourrelet conjonctival hernié,on peut craindre son étranglement; il est malheureusement difficile de maintenir la partie réduite en place. Les enfants nouveau.nés atteints d'ophtalmie purulente présentent cet état surtout lorsque, après avoir cherché à ouvrir l'œil, on n'a pas pris la précaution de replacer convenablement la paupière.

Les blépharites ciliaires glandulaires, en amenant le gonflement du bord libre, donnent aussi lieu à un écartement en dehors du bord palpébral.

G. Ectropion cicatriciel. — Les cicatrices des paupières ou des parties voisines exercent une action continuelle et permanente sur ces voiles membraneux, qui, n'ayant pas assez de force pour résister à la rétraction cicatricielle, se laissent entraîner en dehors.

Trois difîérentes causes peuvent produire cette dilTormité : les plaies, les

abcès et les ulcères. Les plaies déchirées, abandonnées à elles-mêmes, se cicatrisent souvent d'une manière si irrégulière, que tatilôt une seule paupière et quelquefois toutes les deux sont renversées au dehors.

Celles qui succèdent aux brûlures causent des désordres bien plus graves encore : la peau, détruite sur une grande étendue, est remplacée par du tissu inodulaire, dont la rétraction écarte le bord hbre du globe oculaire, souvent jusqu'au milieu de la joue (fig. 38).

Les abcès des paupières et de la joue et les suppurations qui ont eu lieu dans la cavité ou au pourtour de l'orbite peuvent occasionner, selon E. Cruveilhier (I), un ectropion. Des cicatiices profondes, adhérentes aux os malaire, maxillaire etc., et notamment ceux qui proviennent de carie osseuse ou de périoslite, amènent un ectropion, quoique le plus souvent partiel.

Fig. 38. — Ectropion cicatriciel.

(I) E. Cruveilhier, De l'eciropion. Thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 186G, p. 43.

Une cause non moins fréquente de cette difformité est l'existence d'ulcères syphilitique cancéreux ou scrofuleux et des tumeurs orbitaires. ' L'état congénital de l'ectropion a été signalé par Ammon, Riberi et Seiler

Quel est le mécarnsme de lectropion cicatriciel? Nélaton dit que par suite de la bride cicatricielle, la couche cutanée se détache des tissus sous-jacents de la paupière et n'y tient plus qu'au bord libre. En se rétractant de plus en plus, le tissu inodulaire attire d'abord le bord libre, puis le cartilage tarse en lui faisant subir un mouvement de bascule. Pendant ce temps, les fibres musculaires, en se contractant, tendent à se rapprocher les unes des autres et finissent par se réunir en un faisceau, en même temps qu'une grande partie d'entre elles s'atrophient.

La durée de la rétraction que subit le tissu cicatriciel n'est pas bien déterminée : selon Nélaton (1), elle est d'un an; pour Richet, elle serait bien souvent de dix-huit mois à deux ans.

L'impossibilité où se trouve l'œil de pouvoir s'abriter est une des premières conséquences de cette altération. Rappelons-nous cependant que la destruction, même complète, de ce voile ne met pas toujours l'œil à découvert. Ainsi, Filhol cite un cas observé par Velpeau et Richet, dans lequel l'œil pouvait encore s'abriter derrière les replis muqueux que la contraction des fibres extraorbitaires du muscle orbiculaire rapprochait jusqu'au contact.

Lorsque la paupière inférieure seule est détruite, l'œil s'abrite quoique imparfaitement sous la paupière supérieure.

Le plus ordinairement, c'est la difformité occasionnée par l'ectropion qui décide les malades à demander le secours de l'art. La conjonctive en effet, qui occupe toute la place de la paupière, est épaissie, le plus souvent sèche, et d'un rouge vif. C'est la cutisation de la conjonctive, d'après Denonvilliers. Le point lacrymal est dévié et quelquefois même disparaît complètement.

Pronostic. — 11 varie selon le degré et la forme de la déviation.

Pourtant dans la majorité des cas, il est favorable. L'art chirurgical, en effet, donne le moyen de restaurer les parties détruites et de faire disparaître la difformité.

L'ectropion paralytique et inflammatoire doit être subordonné dés le début au traitement des affections qui l'ont occasionné.

Traitement de l'ectropion paralytique . — On emploiera les moyens propres à guérir la paralysie du nerf facial.

L'électricité à courants interrompus a été mise en usage par Duchenne (de Boulogne) (2), et l'on y aura recours toutes les fois que l'affection est récente et que les fibres musculaires ne seront pas atrophiées. Dans une paralysie invétérée, Onimus préfère les courants continus.

Mais si laffeclion est ancienne, ces moyens sont inefficaces, et il faut alors avoir recours à une opération.

Ici deux méthodes s'offrent au choix du chirurgien :

1. Procédé de Dieffhibach. Tui'sorrhapie, combinée avec l'excision d'un lambeau cutané (fig . 39). — On taille un lambeau cutané triangulaire abc que l'on enlève complètement. Puis on excise le bord libre de la paupière inférieure ainsi que les

(1) Nélaton, Lessons of clinical surgery, by Atlee. Philadelphia, 1859.

(V) Duchenne (de Boulogne), De l'électrisation localisée. 3e édition. Paris, 1872.

bulbes des cils et une partie du tarse d a, égale b a; on dissèque ensuite la peau des parties sous-jacentes sur toute cette étendue, et l'on fait glisser la partie a d vers la tempe jusqu'à ce que le point a arrive vers le point b. On comprend

que le triangle dénudé b c a sera entièrement couvert par la partie c a d de la paupière inférieure; les bords de la plaie 6 a seront réunis k a d par deux ou trois points de suture, ainsi que les bords b c et c a. Cette opération procurera la réduction complète de l'ectropion. Il va sans dire qu'on doit préalablement mesurer la longueur de la paupière inférieure et la comparer avec la supérieure pour savoir de combien on doit raccourcir la paupière renversée.

Au lieu de pratiquer cette opération dans l'angle externe, je l'exécute quelquefois dans l'angle interne, après avoir préalablement incisé le point lacrymal.

2. Procédé de de Graefe (fig. 40) (1). — On fait d'abord une incision horizontale dans la peau, depuis le point lacrymal jusqu'à la commissure externe, puis on pratique deux autres incisions verticales sur la joue, longues de huit à dix lignes, on dissèque ensuite le lambeau cutané plus bas même que ne l'indiquent

Fig. 40. — Opération d'ectroplon : procédé de de Graefe (**).

les incisions verticales. Du côté de langle interne, on enlève un petit lambeau C, et après avoir saisi le lambeau B, on le fixe à l'angle interne pendant que l'autre bout est attaché à l'angle externe. L'excision du lambeau C a une double action : elle diminue l'étendue du bord de la paupière et l'attire en même temps en haut et en dedans.

Traitement de Vectropion inflammatoire. — L'ectropion inflammatoire peut

(I) De Graefe, Arcfiiv f. Ophlhalm., 1864, Bd X, Abth. 2, p. 229.

(*) abc, lambeau de la peau enlevé ; da, étendue du bord libre excisé. A et B, points ou se réunissent les deux incisions.

Fig. 39. — Tarsorrhaphie : procédé de Dieffenbach (*).

présenter des degrés variés, depuis un léger écartement du bord libre jusqu'à une tuméfaction considérable du bourrelet conjonctival renversé.

L'écartement du bord libre se manifeste dans les blépharites ciliaires, les affections des voies lacrymales; en guérissant la blépbariteciliaire et en rétablissant le passage des larmes, on fera disparaître la déviation palpébrale des plus prononcées, et qui aura souvent résisté à tous les traitements.

Le renversement de la paupière est dû, chez les enfants surtout, à un engorgement de la conjonctive boursouflée ou laissée dans cet état pendant un temps plus ou moins long. On aura d'abord recours aux scarifications de la conjonctive pour la faire dégorger ; puis, lorsque le sang s'arrête, on saisit la paupière entre le pouce et l'index de chaque main, on la serre forlement et l'on abaisse brusquement son bord libre vers le globe de l'œil. A l'aide d'une bande et d'une boulette de charpie , on comprime modérément la paupière pour la maintenir dans cette position. On examinera tous les jours l'état de l'œil et on le nettoiera par des injections faites avec une solution boriquée.

Traitement de l'ectropion cicatriciel. — Blépharoplastie et blépharorrha- PHiE. — Il serait difficile d'indiquer les différentes méthodes opératoires applicables à tous les cas d'ectropion cicatriciel. C'est à la sagacité du chirurgien qu'il appartient de choisir et de modifier les divers procécés selon les circonstances. Je me propose d'exposer les principes généraux qu'il faut suivre pour restaurer les parties détruites et de décrire les méthodes opératoires les plus usitées pour restaurer la paupière détruite soit par un cancer, soit par des cicatrices accidentelles.

MÉTHODE française PAR GLISSEMENT : 1. Procédé dc Sanson , A. Bérard et Wharton Jones. — Ce procédé a été employé par Sanson et A. Bérard presque en même temps pour la paupière inférieure (fig. 41) que par Wharton Jones

sur a paupière supérieure. Deux incisions sont faites en V à 1 centimètre au-dessous du bord libre; on dissèque ensuite la peau pour faire remonter le lambeau triangulaire, et l'on réunit les lèvres de la plaie (figure 42.)

2. Procédé de Diffenbach. - On fait une incision parallèle au bord ciliaire puis on enlevé un lambeau abc (fig. 43), le sommet dirigé en bas. De chaque côté

de la base du triangle on pratique une incision oblique, on dissèque les deux lambeaux cae et dbc, et l'on réunit les deux bords latéraux du triangle (fig. 44).

Ces deux procédés doivent être rapportés à la méthode par glissement. Ils ne pouvaient donner de bons résultats tant qu'on n'a pas pris la précaution de laisser après l'opération les paupières réunies. Mais, grâce à la méthode de

Fig. 43. — Blépharoplastie. — Procédé de Dieffenbach : incision.

Fig. 44. — Blépharoplastie. — Procédé de Dieffenbach : réunion (*).

blépharorrhaphie que Maisonneuve (1) et Mirant (d'Angers) ont introduite en chirurgie, et qui est généralement acceptée par les chirurgiens français, les blépharoplasties donnent des résultats très satisfaisants.

3. Procédé de A. Guérin (2). — On pratique une incision en V (fig. 43), le sommet dirigé du côté du bord palpébral renversé. Deux autres incisions partent obli-

Fig. 45. — Procédé d'Alph. Guérin:

incision (**).

Fig. 46. — Procédé d'Alph. Guérin; réunion.

quement en dehors et en haut de h h vers les points c d. On dissèque les deux lambeaux cutanés d 6 a et a 6 c, depuis leur sommet 6 h jusqu'à leurs bases, et on les remonte de façon que les bords a 6 et a 6 se louchent. On réunit ensuite ces bords par des points de suture, en ayant soin que les sommets des deux lambeaux se trouvent au-dessus du point a; le point a remontera anisi en a

(1) Maisonneuve, Blépharorrhaphie ou occlusion des paupières [Bull, de la Soc. de

chir., n mars 1847).

(2) Casius, thèse de Paris, 1865.

, . r , K A.u ,^oa„ Pnlevé " cttC et bdc, lambeaux cutanés disséqués, que l'on réunit ensemble. ÎXt'Z^:: .te.' . seiT^ui .er... 4un,» e, ror.^n, la „g„. « . d.., «g». « . el St fomcronl, daas I. f.gure 40, 1. ligne hori.onl.le dbc.

(fîg. 46). Les deux paupières reslentréunies pendant quelque temps, et la guérison est complète.

4, Procédé de Richet (fîg. 47 et 48). — Cette opération est pratiquée de la manière suivante : Incision curviligne, parallèle au bord ciliaire renversé, passant à 2 millimètres au-dessous de l'ectropion et se terminant aux angles interne et externe de l'œil. Le bord ciliaire ainsi libéré est relevé et suturé après l'avivement préalable à la paupière supérieure. Celte partie de l'opération une fois terminée, Richet fait une seconde incision parallèle à la première à

Fîg. 47. — Procédé de Richet : Fig. 48. — Procédé de Richet :

incision (*). l'é union (").

1 centimètre plus bas ; puis il dissèque ce lambeau de peau, le divise en B, le glisse en haut, retranche le surplus et réunit les lambeaux entre eux, ainsi qu'à la paupière inférieure. Dans d'autres cas, il supprime l'incision médiane, remonte cette sorte de pont et le suture en haut. Ceci constitue une sorte d'autoplastie, dite en pont. En C, il retranche un lambeau de la peau, et, en réunissant les deux côtés du triangle, il comble le vide.

5. Procédé de Fricke par torsion (fîg. 49 et 50). — On commence par exciser toute la cicatrice de la paupière; on écarte le plus possible les bords de cette

Fig. 49. — Procédé de Fricke : torsion. Fig. 50. — Procédé de Fricke : réunion.

nouvelle plaie, et l'on cherche à la combler par un lambeau emprunté aux parties voisines. Pour la paupière supérieure que l'on doit restaurer, on emprunte

n A, B deux lambeaux disséqués et qui doivent être remontés ; C, lambeau qui doit combler le vide. (•*) 6a, lambeaux dits en pont remontés et suturés. " " "ue.

la peau du front. On prend la mesure exacte du lambeau, et on le taille 3 millimètres de plus en longueur et en largeur. Le lambeau, une fois détaché, est tordu, appliqué sur la partie dénudée de la paupière et suturé. Les deux figures ci-jointes représentent ces deux temps d'opération,

6. Méthode de Benonvilliers par ■pivotemejit. — Denonvilliers a mis en pratique une méthode intermédiaire entre la méthode indienne et la méthode française, et il lui a donné le nom de méthode par pivotement.

Il coupe deux lambeaux triangulaires à direction croisée; l'un de ces triangles est limité par deux incisions tracées au-dessus et au-dessous du bord palpé-

Fig. 51 et 52. — Méthode par échange de DenouviUiers (*).

bral; le second triangle a son sommet opposé au précédent : le lambeau supérieur une fois détaché, on le fait glisser en bas, pendant que l'on pousse le lambeau inférieur à sa place. La place laissée libre par le lambeau inférieur est bouchée par le supérieur (fig. 51 et 52).

Voici ce que dit à ce sujet E. Cruveilhier : « Tandis que, dans la méthode indienne, le lambeau décrit un arc de cercle plus ou moins étendu et subit une torsion au niveau de son pédicule (méthode par torsion), la méthode de Denonvilliers, en recommandant que le point où l'on taille le lambeau ne fasse jamais plus d'un angle droit avec la perte de substance, a réduit la torsion à un angle qui varie, mais ne dépasse pas 45 degrés ; c'est plutôt une inclinaison, un pivotement qu'une torsion. » De cette façon, le lambeau est bien applique, ne fait pas de bosselure, et la plaie ne subit aucune traction exagérée qm puisse compromettre le résultat de l'opération.

7 Procédé par échange de Richet (fig. 53 et 54). - Le professeur Richet a f a t faire à celte méthode un pas décisif; il pose un principe réel, le seul capable ' d'assurer le succès de l'opération. « Depuis longtemps, dit-il, j ai fo^n^^^e principe à propos d'un malade présenté à la Société de chirurgie (i) e opère en iuin 1859, à l'hôpital Saint-Louis, que tout lambeau dans les autoplasties dottt être taillé de telle sorte que sa rétraction inévitable soit mise à profit PO^^' ^f "-' à corriger la difformité gu'on est appelé à combattre. Cest surtout dans la blepharonlastie qu'on mettra à profit ce principe. »

l'opération se compose de quatre temps : Premier temps. Incision parallèle»

(1) Richet, Bull, de la Société de chirurgie, 1865.

. angle da lambeau cutané, qui doit être placS sous la paupière inférieure; b. angle .dulambeau. qui doit remplacer le précédent en échange.

au bord libre et dissection de la conjonctive pour dégager le bord palpébral. — Deuxième temps. Avivement avec un couteau à calaracte sans empiéter sur le bord ciliaire. Richet traverse avec ce couteau, de part en part, le bord qu'il doit enlever et le coupe en sciant. Quatre points de suture en fil très fin sont appliqués. — Troisième temps. C'est le moment que l'on doit choisir pour disséquer le lambeau, parce qu'alors seulement on peut se rendre compte de la perte de substance qu'on doit combler.

D'après les principes posés par ce chirurgien, on doit tailler le lambeau de telle façon que le pédicule du lambeau soit plus haut pour la paupière inférieure, et qu'il soit au-dessous de la commissure de l'œil pour la supérieure. Si la cicatrice a entraîné la paupière en dehors, on devra tailler le lambeau sur

Fig. 63 — Procédé par échange de Richet. Fig. 54. — Procédé par échange de Richet

le front ou sur la joue, mais en conservant son pédicule à la racine du nez. Si

la bride cicatricielle tire la paupière en dedans, la base du lambeau sera placée

sur la tempe, un peu plus haut ou un peu plus bas, selon que c'est la paupière

mférieure ou la paupière supérieure qui doit être restaurée. On dissèque le

lambeau et on lui donne la position convenable. — Quatrième temps. L'hémor-

rhagie une fois arrêtée, on applique la première suture au sommet du lambeau;

a seconde est placée sur le bord le plus éloigné de la paupière; puis on pose les mtermédiaires.

Ordinairement, il n'est pas nécessaire de mettre de nombreuses sutures, et lorsque le lambeau est suffisamment long, c'est-à-dire quand il est d'un tiers plus grand que la perte de substance, comme le recommande Denonvilliers il tient pour ainsi dire tout seul, et l'adhésion se fait partout très facilement. Au bout de vingt-quatre heures, on enlève du lambeau presque tous les fils en ne conservant que ceux de blépharorrhaphie pour quelques jours de plus.

8. Procède de Szymanowski. - L'auteur excise près de l'angle externe un lambeau vertical Iriangula.re, dont le sommet correspond à la commissure externe,

lu. 7T ^"V^"' '^^'^^^'^^ ^« de un centimètre ou

Hmèt;e au . 'éclropion. L'angle supérieur doit être situé de 6 à 8 mil-

d^bord cilîatr\ ' ^^«^'"^^^"r^ «^lerne. On enlève ensuite un morceau

tndue, e onTet":;^! l'T T^T '^^'"^""^ ""^ ^^^^^^^

du triangle. De x autr'es "ints f ^ ^"^^^'^^"^

fc autres pomts de suture reunissent la plaie du triancle.

OALEZOWSKI, 30 édit.

Bibliographie. — Denucé, Considéraliuns sur l'auloplnstie [Arch. gén. de mé'f., 1855).

— MirauU (d'Angers), Ann. d'ocuL, t. XXV, p. 131. — iNélatoD, Atiii. d'ocuL, t. XXXI V, p. 33. — Bowman, Ophth. hosp. Rep., 1859-60, vol. Il, p. 114. — Debrou, Mem. delà Soc. de chir. Paris, 1860. — Do Grîcfe, Archiv f. Ophth., \U\ IV, Ahth. 2, S. 209.

— E. Cruveilhier, Ue l'ectropion, thèse de coucoiirs pour l'agrégation. Paris, 1866. — Richet, Ostéo-périostite de l'os malaire, ectropion cicatriciel [Jown. d'ophth. Paris, 1872, février, p. 65). — Szymanowski, Arlt si in Graefe et Sxmisch, t. III, p. 466. — Wadsworth, A case of ectropion streated by transplantation of a large flap wtthout pédicule (Rost. med. and surg. Journ., 28 décembre 1876).

EPICANTHUS.

L'épicanlhus est caractérisé par un repli semi-lunaire de la peau qui, de la racine du nez, s'étend sur le grand angle de l'œil et forme comme une membrane cutanée qui, par sa concavité, est tournée en dehors. Ce repli cutané s'avance quelquefois tellement sur l'œil qu'il masque une partie de la cornée. Il est uni par sa base à la peau de nez; en haut, il se confond avec le sourcil, et en bas il se perd dans la partie de la peau qui recouvre le nez. Souvent cette difformité est accompagnée d'un ptosis congénital.

L'épicanlhus est le plus souvent double, et il est congénital. Je l'ai vu aussi héréditaire dans une famille.

L'épicanlhus acquis peut être dû aux brûlures et aux altérations chroniques et prolongées du sac lacrymal, et il n'est alors que monoculaire.

Traitement. — L'expectalion est indiquée pendant les premières années de l'enfance, puisque avec le développement de la tête cette difformité peut disparaître spontanément ou au moins diminuer très sensiblement.

S'il est très prononcé et s'il gêne la vue, on fait une opération qui consiste à enlever sur le dos du nez un pli vertical suffisamment large, afin que la cicatrisation qui s'ensuit puisse faire disparaître les deux plis. Mais cette opération ne donne pas toujours des résultais très satisfaisants et laisse des cicatrices vicieuses.

BfBLiOGRAPHiE. — Schœu, Handb. der pathol. Anat. des menschîichen Auges, 1828, p. 60. — Von Ammoa, Zeitsch. f. Ophth., t. I, p. 533, 1831 ; Kliu. Darstellungen der Krank/i., t. III, p. 1, fig. 6, 1841. — Desmarres, Ann. d'oculist., t. VI, p. 236. — Sichel, Mémoire sur l'épicanthus [Ann. d'oculist., t. XXVI, p. 29) et Iconographie ophtalmologique. Paris, 1852-59. — Chevillon, A7in. d'oculist., t. XXIX, p. 285. — Galezowski, Recueil d'ophtalmologie 1874.