PTOSIS OU CHUTE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

Nous distinguons quatre variétés de ptosis: A. ptosis paralytique; B. spasmodique, C. organique, et D. congénital.

A. Ptosis paralytique. — Lorsque l'élévateur de la paupière supérieure est paralysé, il est impossible à cette dernière de se relever, et son antagoniste, le muscle orbiculaire, en se contractant, ferme l'œil plus ou moins complètement.

Symptomatologie. — L'œil est fermé et le malade ne peut l'ouvrir spontanément; il faut qu'il relève la paupière avec la main. Quand on soulève celle-ci avec les doigts, l'orbiculaire n'oppose aucune résistance, mais à peine l'abandonne-t-on à elle-même, qu'elle retombe de nouveau. Toutes les rides horizontales de la paupière sont effacées.

Le ptosis paralytique est le plus souvent consécutif à la paralysie de la troisième paire; l'œil ne peut par conséquent être dirigé ni en haut ni en bas ni en dedans; la pupille est dilatée et immobile (voy. Paralysie de la troisième paire).

Mais la chute de la paupière peut être incomplèle et à peine marquée; l'œil resle ouvert et on ne reconnaîtra le mal que lorsqu'on comparera attentivement la conformation de deux yeux^ C'est la paralysie incomplète de l'élévateur palpébral.

Le ptosis paralytique peut reconnaître pour cause une affection cérébrale ou cérébro-spinale quelconque. Aussi les méningites, les tumeurs du cerveau, les ataxies locomotrices, sont souvent accompagnées d'une chute paralytique de la paupière supérieure.

Selon Macnamara, le ptosis paralytique peut être le résultat d'une action réflexe lorsqu'une branche de la cinquième paire, et notamment la branche susorbitaire est blessée, et que l'irritation se transmet à la troisième paire. Souvent le ptosis est le résultat de la paralysie de la 3« paire syphilitique ou glycosurique.

Il arrive parfois qu'une seule branche de la troisième paire, celle qui se rend à l'élévateur de la paupière, est paralysée, ce qui se produit sous l'influence de rhumatisme, des courants d'air froid ou humide, ou à la suite d'une périostose syphilitique orbitaire. Dans certains cas, le ptosis paralytique est le résultat d'une blessure.

B. Ptosis spasmodique. — L'abaissement de la paupière supérieure peut être occasionné par une contraction spasmodique du muscle orbiculaire. L'œil sera alors bien plus complètement fermé que dans le ptosis paralytique. Ces cas sont très souvent de nature hystérique ou réflexe; Les faits de ptosis provoqué par l'hystérie, l'aménorrhée, rapportés par Canton^ Cooke (1) .et Mavel (2) étaient probablement de nature spasmodique. '

Symptomatologie, — Une contraction très forte de la paupière supérieure, qui présente une grande résistance lorsqu'on veut la soulever, est le signe d'après lequel on pourra diagnostiquer cette forme de ptosis.

L'œil est très sensible à la lumière; le malade éprouve des douleurs quelquefois très violentes dans la moitié correspmidante de la tête. La chute de la paupière n'est pas permanente ; elle disparaît et revient plusieurs fois dans la journée (voy. Blépharospasme).

(1) Cooke, London Med. Soc, 1855.

(2) Mavel, Gaz. des hôpit., 1853, n" 5.

L'œil n'est pas dévié; la pupille est normale et il n'y a pas de diplopie. G. Ptosis organique. — Les blessures des paupières et les cicatrices qui en résultent peuvent atteindre le muscle releveur et compromettre ses fonctions.

Dans d'autres cas, c'est une inflammation lente et prolongée des paupières et des conjonctives qui amène un épaississement du tissu cellulaire sous-cutané du tarse et de sa capsule. Le muscle élévateur n'a plus alors assez de force pour soulever une paupière ainsi altérée et dont les tissus ont perdu une grande partie de leur élasticité. La paupière supérieure se relève en partie et laisse cachée la moitié ou les deux tiers de la cornée.

Cet état s'observe surtout chez les personnes atteintes de granulations ; leurs paupières ne se relèvent qu'à demi.

J'ai vu ce genre de ptosis se produire chez de jeunes personnes qui avaient soufTert pendant des années de kératites phlycténulaires et dont les cornées étaient devenues vasculaires.

Une exubérance et un relâchement de la peau se rencontrent chez quelques individus par un vice de conformalion ; les plis qui se forment sur la surface palpébrale dépassent le bord libre et peuvent simuler le ptosis. Chez les vieillards on rencontre un abaissement des paupières de même nature.

D. Ptosis congénital. — Le ptosis congénital s'observe sur un seul ou sur les deux yeux et dépend de l'insuffisance ou de Tabsence du muscle releveur; Alessi et Gaffe ont observé le plosis congénital héréditaire. Quelquefois, le ptosis congénital double, est accompagné d'épianthus.

Le ptosis congénital donne heu à des altitudes vicieuses de la tête. Les enfants ne peuvent pas relever leurs paupières, s'habituent de bonne heure à tenir leur tête renversée en arrière ou un peu de côté. Cette difformité est rarement isolée, le plus souvent elle est accompagnée d'épicanthus ou d'autres vices de conformation du côté des membranes du globe oculaire lui-même, tels que coloboma de l'iris, dermoïdes de la cornée, etc.

Souvent le ptosis est le résultat d'altération congénitale des nerfs moteurs de l'œil, et il indique une altération centrale ; j'ai observé en effet chez les enfants atteints de ptosis congénital, des accidents épileptiformes et convulsifs pendant leur première enfance.

On rencontre quebiuefois chez les enfants et même chez les adultes un relâchement de la peau des paupières qui ressemble beaucoup au plosis. Mais dans ce dernier cas, la peau est relâchée, distendue, privée d'adhérence avec la couche musculaire sous-jacente, descend au devant de l'œil. Celle difformité, que j'ai décrite comme une difformité à part : relâchement congénital de la peau palpébrale (1), a été confondue à tort par Manz (2) avec le ptosis congénital. Contrairement à l'opinion de cet auteur, il n'existe pas d'hypertrophie de la peau, mais une simple distension et relâchement de la peau par l'absence d'attaches avec la couche musculaire sous-jacente, comme Legros l'a démontré sur les morceaux de la peau palpébrale excisée par mois chez quelques malades.

Traitement. — 11 est difficile de guérir complètement l'insuffisance ou l'abscence du muscle releveur. Mais on peut améliorer très sensiblement cet élat parles moyens chirurgicaux.

(1) Galezowski, Recueil d'ophth., 1877 et 1878.

(2) Manz, Ilandbuch, de Graife et Ssemisch.