CONJONCTIVITE PSEUDO-MEMBRANEUSE OU OPHTHALMIE CROUPALE
dante et faire croire à l'existence d'une conjonctivite catarrhale, mais la présence d'hémorrhagies et d'exsudats fibrineux ne permet pas d'avoir de doute sur la nature croupale de la maladie.
L'ophthalmie diphthérique est très rare en France et plus fréquente en Allemagne. Nous voyons, au contraire, très fréquemment à Paris l'opJalhalmie croupale, comme le prouve le dernier travail d'un de mes aides,'le D"" Zieminski (1).
Pronostic. — L'ophthalmie croupale constitue, sans nul doute, une affection grave, mais, soignée avec- énergie, elle est dans la grande majorité des cas guérissable. Sa durée et sa ténacité sont quelquefois excessives, et nous voyons la maladie se prolonger des mois entiers.
Traitement. — L'ophthalmie croupale est une affection éminemment microbienne, et elle ne supporte des caustiques d'aucune sorte; l'expérience personnelle m'a démontré que le sulfate de cuivre et le nitrate d'argent ne font qu'aggraver le mal.
J'ai expérimenté (2) l'huile de cade et l'iodoforme sous forme de pommade contre cette affection parasitaire, et les résultats que j'ai obtenus ont été on ne peut plus satisfaisants, là oii toutes les autres méthodes de traitement sont restées sans résultats. Depuis, j'ai pu me convaincre que, malgré le changement de caractère de l'épidémie, selon les années, la pommade à l'iodoforme ou la pommade à l'huile de cade, employées soit séparément, soit alternativement, amènent la guérison des formes d'ophthalmie, même les plus graves.
Voici la formule do ces deux pommades ;
Pommade à l'huile de cade :
^ Vaseline 20 gr.
Huile de cade rectifiée.
Pommade à l'Iodcforme.
^ Vaseline 20 gr.
lodoforme porphyrisé 2 —
L'une et l'autre de ces pommades doivent être introduites entre les paupières, toutes les heures ou toutes les demi-heures, en grande quantité, à l'aide d'un pinceau. De plus, on doit laver les yeux très souvent dans la journée avec une solution de sublimé dans la proportion suivante :
Eau distillée 1000 gram.
Sublimé 20 cent.
Ce traitement devra être continué, sans interruption, jusqu'à la guérison. La maladie est très tenace, et on est obligé de prolonger ce même traitement pendant deux et trois mois consécutifs.
Les complications qui se produisent du côté de la cornée ne peuvent pas modifier le traitement. Tout au plus si on est obligé de joindre, aux médicaments antiseptiques, l'instillation alternative d'atropine et de pilocarpine; quelquefois on peut y joindre des fomentations chaudes de solution d'acide borique au -j^. Malgré les conseils de Saemisch, l'application de la glace sur les paupières et l'insufflation de la poudre de sulfate de quinine doivent être rejetées comme n'amenant point de bons résultats.
Malgré la suppuration la plus abondante, les cautérisations des paupières ne donnent pas de résultats satisfaisants. J'ai essayé, dans quelques épidémies, de
(1) Zieminski, Recueil d'ophth., 1886, sept.
(2) Galezowski, Recueil d'ophthalmohgie, 1883.
cautériser les paupières, de quatre à six fois par jour, avec une solution do nitrate d'argent au ^ ou Jj, mais sans grand succès.
Les précautions hygièniquos jouent un grand rôle dans le traitement d'une maladie éminemment contagieuse. On doit isoler l'enlanl malade de tous les autres enfants et le soumettre autant que possible au régime tonique, fortifiant.
BiBLioonAPHiE. — Bouisson, Compte rendu de la clinique chirurgicale de Montpellier, 184G, &t tribut à la chirurgie, 18GI, t. II, p. 305. — Trousseau, Des op/ith'Umies à Vhôpital des Enfants malades [Ann. d'ocul. 18.50, XXXV, p. 288) et Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. 7» édition. Paris, 1885. — Giraldès, Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants, Paris, 1868, p. 464. — Galezowski, De l'ophthalmie croupale. — Kuapp, Recueil d'ophthalmologie. — Saetnisch, Ilundbuch.
ARTICLE VIII
OPHTÏÏALMIE OU CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE.
Une des affections purulentes les plus graves qui puissent atteindre la muqueuse de l'œil est incontestablement l'ophtlialmie diphlhéritique.
Bouisson, de Montpellier, avait le premier décrit, en 1846, avec beaucoup de précision, l'ophthalmie pseudo-membraneuse. Un an plus tard, Chassaignac a publié le résultat' de ses recherches sur la conjonctivite diphthéritique des enfants nouveau-nés. Trousseau et Peler en ont rapporté plusieurs observations. A partir de celte époque, les travaux se sont mnllipliés et, grâce surtout à ceux de A. von Graefe, Prilchard el Giraldès, nous sommes en état d'apprécier la nature de cette terrible atïection.
En France, cette affection est relativement très rare, si j'en juge par ma propre expérience; je dois dire que je ne l'ai observée que 7 à 8 fois sur 150,000 malades que j'ai eu à soigner jusqu'à ce jour k ma clinique aussi bien qu'en ville. En Allemagne, au contraire, la diphlhérie oculaire se rencontre très souvent, ce qui a permis à de Graefe, à Hirschberg et à Jacobson de faire une étude complète de la maladie.
' Syinptomatologie. — Cette maladie se déclare subitement dans un œil tout à fait sain, ou, ce qui est plus fréquent, dans un œil attemt d'une conjonctivite calarrhale, blennorrhagique, etc. Le premier signe qui caractérise cette affection est un gonflement rapide et excessif des paupières qui deviennent épaisses, dures et roides, à tel point, qu'on a la plus grande peine à les renverser. La conjonctive palpébrale devient jaunâtre ou grisâtre, boursouflée, hsse et presque luisante, mais il manque à la conjonctive des rugosités produites par la proéminence des papilles; dans d'autres cas la conjonctive devient jaunâtre. Cet état de la conjonctive est dû à l'infiltration de son tissu ainsi que des couches sous-jacentes par une exsudation gélatino-fibreuse qui étrangle les vaisseaux et coagule le sang. De là des stases veineuses et des ecchymoses. On aperçoit par places des points blanc grisâtre fortement attachés à la conjonctive et qiu ne sont autre chose que des exsudations plastiques diphthéritiques ; ces exsudations s'étendent de plus en plus, se réunissent aux masses plus grandes et couvrent souvent toute l'élendue de la conjonctive palpébrale. On conserve quelquefois des plaques diphthéritiques sur la peau des angles de l'œil.
OPnTIIALMIE OU CONJONCTIVITE DIPIITHÉRITIQUE. 171
Il est très difficile de détacher les membranes diphihéritiques ; elles sont friables et se cassent par morceaux sans qu'on puisse les enlever totalement. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elles adhèrent très légèrement à la conjonctive, de sorte qu'un jet d'eau très fort ou de légères tractions avec la pince les détachent complètement, comme Chassaignac l'a observé. Selon les difficultés plus ou moins grandes qu'on éprouve à enlever ces exsudations, on peut juger que la maladie est plus ou moins grave. C'est ainsi que l'on peut expliquer les jConjonclivites diphihéritiques décrites par Chassaignac, et que les auteurs allemands ne veulent pas considérer comme une diphthérite vraie.
L'affection gagne bientôt les parties voisines ; elle envahit la conjonctive bulbaire (Giraldès) et la capsule oculo-palpébrale sur une grande étendue : les mouvements de l'oeil sont gênés, ce qui tient au gonflement des tissus de l'orbite, comme cela avait été signalé par Bouisson. La conjonctive bulbaire, une fois infiltrée, présente un chémosis grisâtre, à demi transparent, chémosis qui ne tarde pas à devenir charnu, épais, plastique et à étrangler très rapidement la cornée.
Dans les trois ou quatre premiers jours, la sécrétion n'est pas très abondante ; elle est peu consistante, louche, et contient beaucoup de fibrine coagulée. Plus tard, lorsque l'injection et la vascularisaljon des conjonctives augmentent, la quantité de la sécrétion s'accroît en proportion ; celle-ci devient purulente, comme dans l'ophthalmie purulente proprement dite,
, Une altération aussi grave des tissus amène leur tension excessive ; elle est accompagnée, d'après Bouisson, de douleurs sourdes ei profondes, souvent fulsatives, du globe de l'œil, Consécutivement à ces désordres et au chémosis phlegraoneux, la cornée subit dans sa nutrition de notables modifications qui amènent très rapidement sa destruction. En ell'el, l'épithélium se détache sur une grande surface; la cornée devient terne, puis louche, opaline ; au centre apparaît une tache d'un blanc nacré, signe certain de la nécrose.
Souvent la destruction a lieq sur toute la surface de la carnée. Dans d'autres cas, il n'y a qu'une sorte d'ulcération large et perforante £\vec conservation d'autres parties de cette membrane. A la suite de la perforalion, l'iris fait une hernie partielle ou totale, qui se transforme au bout de quelque temps en un staphylôme. Quelquefois l'affection ne s'arrête pas là : le travail d'inflammation gagne les membranes profondes, l'œil suppure et se perd complètement.
Cet état des yeux est souvent accompagné de fièvre plus ou moins violente et de prostration des forces.
Comme complication de cette grave maladie, il faut signaler aussi les désordres du côté de tous les tissus de la paupière et du tissu cellulaire de l'orbite. Soit sous l'influence de la sécrétion érosive qui s'écoule sur la joue, soit à la smle de la propagation de la maladie par voisinage, l'épiderme cutané se détache, la peau palpébrale s'ulcère, se couvre de croûtes sur les bords hbres. L'inflammation gagne les tissus profonds, et aussitôt que le travailde régression commencera, une rétraction complète de toute la paupière supérieure et inférieure aura lieu souvent. L'œil s'enfonce alors dans l'orbite et le malade présente un aspect hideux. J'ai observé un cas de ce géni e chez un enfant nouveau-né, qui me fut apporté dans une situation de santé générale désespérée, et dont les yeux et les paupières étaient totalement détruits par une ophthalmie diphthéritique.
i72 CONJONCTIVE.
Marche. — 11 est rare que la marche nscendante de l'afTeclion s' arrête avant que la cornée soit envahie. Si cela arrive, l'injection de la conjonctive augmente ; les paupières deviennent plus souples et l'on peut espérer la guérison.
Diognostic. — Il est facile de confondre cette maladie avec des conjonctivites purulentes ou croupales. Mais, dans cette dernière maladie, les conjonctivos sont couvertes de viilosités ; elles sont très engorgées et saignantes, ce qui n'existe pas ici. En outre, l'exsudalion grisâtre qui recouvre la conjonctive n'existe pas dans l'ophlhalmie purulente, La marche très rapide de la maladie facilite encore le diagnostic.
Étiologie. — A en Juger par les observations de Giraldès, la conjonctivito diphthéritique est une atl'ection contagieuse. Ce chirurgien rapporte en effet qu'il a vu, en 1864, dans les salles de l'hôpital des Enfants, l'épidémie dipblhéritiquf; se déclarer sous l'influence d'une ophthalmie de cette nature, dont une petite fille était atteinte. Giraldès ajoute qu'il est vrai que, tant que la diphthérite est limitée à l'œil seul, elle est moins contractable. Le professeur Peter (1) a soutenu, côté, que les couennes diphthéritiques ne sont pas contagieuses. Mais il n'est pas douteux que les épidémies de conjonctivites diphthéritiques éclatent aussi facilement que les épidémies d'angine couenneuse ou les fièvres puerpérales, comme l'a démontré Trousseau.
A mon avis, la conjonctivite diphthéritique apparaît souvent à la suite de la transformation d'une simple ophthalmie purulente. Cette transformation peut être due à une prédisposition individuelle scrofuleuse ou syphilitique, ou bien elle est la conséquence d'une disposition épidémique.
En Allemagne, et surtout à Berlin, celte affection règne épidémiquement ; selon "Wells, elle est excessivement rare en Angleterre ; elle n'est pas non plus très fréquente en France. J'en vois un cas à peine tous les deux ou trois ans.
Elle survient à tous les âges. On aurait tort de penser qu'elle ne se rencontre jamais chez les enfants nouveau-nés ; quoique plus rare que dans d'autres périodes de la vie, elle existe pourtant sous forme d'une véritable diphthérie, comme j'ai pu m'en convaincre chez un enfant qui a perdu les yeux dans l'espace de dix jours, par suite de cette terrible maladie, sans qu'on lui ait appli4 qué d'autre traitement que des injections. Pritchard et Bouisson ont vu cettd ophthalmie se déclarer à la suite de la scarlatine et de la rougeole.
Pronostic. — La conjonctivite diphthéritique est une affection des plus graves, surtout lorsqu'elle règne épidémiquement; le danger qu'elle présente est plus grand chez les adultes que chez les enfants, surtout si, au bout de deux ou trois jours, la conjonctive se couvre d'exsudations plastiques, et si la conjonctive bulbaire se prend en même temps. Une fois que l'altération a gagné la cornée, l'œil est à jamais compromis.
Cette conjonctivite se montre quelquefois à la suite d'une affection diphthéritique générale, et si les organes internes se prennent, la vie du malade peut être mise en danger. Sur quarante enfants atteints de cette maladie, Graefe en a vu trois succomber à la suite de croup.
Anatomie pathologique. — Lebert et Gruby ont fait les premiers des recherche? microscopiques sur les exsudations détachées de la surface conjonctivale, et ils ont trouvé de la fibrine coagulée, contenant des globules multiples de pus. Celte
(I) Peter, Quelques recherches sur la diphihéi'ie, thèse de Paris, 1859.
OPHTHALMIE OU CONJONCTIVITE DIPflTHÉRlTIQUE. 173
exsudation fibrineuse s'observe aussi dans les mailles du tissu cellulaire sousconjonctival, ainsi que dans la conjonctive elle-même. Dans toutes ces parties, les vaisseaux sont enveloppés d'une masse flbrineuse coagulée ; d'où résulte leur étranglement et presque l'arrêt de la circulation.
Traitement. — L'opbLbalmie diphlhérilique est une de ces affections terribles contre lesquelles nos moyens restent le plus souvent impuissants.
Nous devons en premier lieu proscrire complètement les cautérisations très fortes au moyen du nitrate d'argent, surtout dans la forme grave et pendant tout le temps que la conjonctive reste grisâtre, boursouflée et peu vasculaire. La cautérisation pourrait aggraver la maladie et aider à la destruction et l'étranglement des tissus atteints. C'est à cette forme d'ophthalmie purulente qu'il faut rapporter la remarque de Desmarres (1) sur le danger des cautérisations dans certains cas de conjonctivite purulente.
La méthode de traitement proposée et appliquée avec plus ou moins de succès par Bouisson est celle qui donne encore les meilleurs résultats.
1. Evacuations sanguines. — L'élat inflammatoire des paupières se développant avec une extrême rapidité, il est nécessaire de recourir à une application de sangsues sur la tempe ou derrière l'oreille, de trois à dix, selon l'âge et la constitution du malade, et de réitérer celte déplétion sanguine au bout de deux ou trois jours.
Les scarifications de la conjonctive ne sont point utiles au début de la maladie, mais elles peuvent rendre des services réels dans la période ultérieure.
2. Les mercuriaux seront administrés à l'intérieur et à l'extérieur. C'est un moyen énergique antiplasti(jue, comme dit Bouisson, et il peut arrêter le développement de l'affection. On le prescrit aux adultes, à la dose de 5 à iO centigrammes toutes les deux ou trois heures, jusqu'à la production de la salivation. Au lieu des pilules on peut faire trois fois par jour des onctions de 2 à 4 grammes d'onguent mercuriel. Voici les formules de ces préparations que l'on prescrit à l'intérieur.
^ Calomel de 3 à 5 centigr. | Extrait gommeux d'opium. 1 centigr.
F. une pilule. Prendre de 2 à 4 pilules par jour.
Aux enfants on ne prescrira que de 1 à 2 centigrammes toutes les deux heures sous forme de poudre et sans opium.
^ Calomel l centigr. | Sucre en poudre 10 centigr.
Donner 12 paquets. Prendre de 2 à 3 paquets par jour.
Au lieu de calomel, on peut quelquefois employer avec avantage, d'après le conseil de Bouisson, le tartre stibié, à la dose de 1 décigramme, quatre fois par jour chez les adultes. Pour les enfants, des doses très petites de cette préparsition sufflront.
3. De Graefe, Chassaignac et Gosselin regardent les compresses froides et même d'eau glacée comme un moyen très puissant et très énergique contre la conjonctivite diphthéritique. Mais je pense aussi, qu'aussitôt que la période de suppuration commence à apparaître; il faut interrompre les compresses froides et avoir recours à l'application de compresses imbibées d'eau ou de camo-
(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t> II, 1855, p. 93.
mille chaude. Lorsqu'on voit la vascularisation se développer et la conjonctivile devenir purulente, on fera, entre les paupières, de fréquentes injections avec des solutions antisepliques au sublimé ou à l'acide phénique. A ce moment les scarilicalions des conjonctives peuvent être utiles.
4. La décorticalion de la pellicule diphthéritique a été recommandée ; malheureusement il est souvent presque impossible de l'exécuter. A une période un peu plus avancée de la maladie, et lorsqu'elle devient purulente, il faut surveiller avec le plus grand soin l'état de la conjonctive bulbaire et de la cornée, et aussilôt qu'il y a danger pour cette dernière^ recourir à des fomentations chaudes et des cataplasmes.
5. Lorsqu'un seul œil est affecté, on fermera hermétiquement l'autre au moyen d'un bandage compressif pouf le préserver de la contamination.
Bibliographie. — Bouisson, Comptes rendus de la clini()tie chii'wgicâle de Montpellier, 184U; Ann. d'ocul. t. XVII, p. 46 ■; Tribut à la chirurgie, t. II, 1861, p. 305. — Chassaignac, Ann. d'oculist., 1847, ét Arch. d'op'Uhalmol., t. III et IV; 1854. — Glbert, Arc/t. génér de méd.^, 1847, vol. II, p. 225. — Graefe, Deutsche Klinik, 1853, n" 35, et Archiv fnr Ophlhalmol., 1854, Bil. I, Abth. I-, S, 168-. — Mooten. 0/dtfhal/nvitrischen Beobaehtungen, p. 70. — Warlomout et Testeliu, Noies additionnelles dans la 4'-' édition de MaCkensie, t. L P- 778. — Pritchard, liritish Méd. Journ., uov. 1857. — Mague, Comptxrend.de l'Acad. des se, 8 juin 1858, et U?iion méd., 1858, j}: bdS. — Jacobson, Archiv fûr Ophthnlm., t. IV, Abth. II, Berlin, Klin. Monalshl, 1864. — Giraldès, Maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1868, p^ 418. — Hirschbcrg, Von' Graefe's Kliui Vorlrage, Berlin-, 1871, p. 112j
DPHTÉALMIÉ PURULENTE DES ADUtTES ET fiES ARMÉES.
L'ophlhâlmie purulente des adultes ésl càrâctérisée par une suppuration abondante et uné inflammation plllegmorteuse des paupières. Commune dans les pays chauds^ en Égyple, dans l'Inde, en Algérie, où elle règne d'une manière endémique, elle est très rare, àu contraire, en Europe, surtout depuis la disparition des épidémies qui ont ravagé pendant quelque temps les armées en Belgique.
Cette aifection n'a rien de commun avec les Conjonctivites catarrhales aiguës et l'oti aurait tort de la considérer comme un de^ré plils avancé on une aggravation de la Gojijonctivite catarrhale aiguë, ainsi que l'oiit fâit quelques auteurs. Hairion (I) a démontré, par un tableau comparatif des caractères différentiels de l'ophthalmie catarrhale et de l'ophlbalmie militaire, combien diffèrent ces deux maladies.
Il faut remarquer que toute pseudo-membrane eonjonclivale ne constitue pas de la diphthérite oculaire. Ainsi les membranes purulentes de Chassaignac, épaisses, opaques, d'un blanc jaune, peu adhérentes et formées surtout de pus coagulé ne sont pas regardées comme de la diphthérite. Dans la membrane diphthéritique vraie, le coagulum est du plus à la transformation de l'épithéliuin qu'à la fibrine elle-même. Quant à la recherche des micrococcus, elle ne fournit
(1) lldinon, Dii cours sur l'ophthalmie des années. Bruxelles, 1864, p. 16.
IOPimiALMIE PURULENTE DES ADULTES ET DES ARMÉES. 175 pas de signes difîérenciels parce que chez le nouveau-né le micrococcus gonorrhéique est le même que celui de la dipthérite. Du reste une série déformes intermédiaires rapprochent la pseudo-membrane fibrino-purulenle (oph. purulente), de la pseudo-membrane d'origine épithéliale (liphthérile). Il est des muqueuses profondément altérées, sur lesquelles les exsudais dégénèrent, s'étendent en profondeur emprisonnant des îlots d'épithélium qui revêtent plus ou moins les formes types de la diphthérite. Ces formes lie transition, comparables à la pourriture d'hôpital ou à la vulvite croupale (les petits enfants, méritent le nom ophlhalmie diphthéroide (1).
D'après les recherches du docteur Cuignet (de Lille) sur l'ophthalmie d'Algérie, il existe deux sortes d'ophthalmies purulentes, l'une est primitive, provenant .1 de la contagion, l'autre secondaiiv, notamment celle qui est précédée de granuclalions datant d'une époque plus ou moins éloignée.
^ Symptomatologie. — Période d' incubation. — Les malades ressentent, comme 4 dans une conjonctivite simple. Une vive démangeaison sur les bords des pau- »' pières, les yeux semblent remplis de poussière; il se manifeste en outre une 3 sensation de chaleur. Le matin les cils sont collés, les yeux rouges et sensibles (ia la lumière. En écaï-tant les paupières, on voit que les conjonctives sont 'jbaignées par un liquide légèrement jaunâtre, louche ou blanchâtre. ; La conjonctive palpébrale est rouge jaunâtre, rouge violacée^ avec de petites ! saillies disséminées dans le cul-de-sac conjonctival, et le gonflement de la (caroncule. Au bout de trois ou quatre jours, la rougeur s'accuse davantage ; les i conjonctives deviennent épaisses, boursouflées; les papilles se gonflent d'une ( manière très notable, et des plis épais se forment dans le cul-de-sac conjoncilliva]. La rougeur ne tarde pas à se communiquer à la conjonctive bulbaire, fi Dans une inflammation aussi prononcée, les glandes de Meibornius, ainsi que toutes les autres glandes conjonctivales, cessent de sécréter leut* produit normal; l'épilhélium conjonctival se détfuitou se détache sur une grande surlace; mais, à mesure que rinflammatioii de la muqueuse s'accroît, la sécrétion morbide augmente. C'est unesortedeliquideblaacjaunàtre ou verdàtre, visqueux, qui devient de plus en plus opaque. Dans la journée, où on ne le laisse pas - i journer longtemps entre les paupières, il est un peu louche, d'une teinte lé- Kcrement jaune citron; on le voit de temps en temps par gouttes couler sur la |oue. La nuit^ au contraire, ce liquide s'épaissit; il est verdàtre, gluant, et colle fortement les paupières. C'est- une véritable sécrétion purulente.
Les paupières sont extrêmement tuméfiées, épaissies par une infiltration M'reuse. La paupière supérieure augmente d'épaisseur, s'allonge et descend sur la paupière inférieure au point de rendre leur écartement presque impossible. • s yeux semblent excessivement volumineux, et leur aspect est identique avec ■lui qu'on observe dans le phlegmon des paupières (voy. fig. 88). En examinant attentivement l'état de la conjonctive palpébrale, on apercevra icilement que sa surface est couverte d'aspérités plus ou moins prononcées. Dans certaines formes d'ophthalmies sporadiques, provenant de l'inoculation du MIS de l'ophlbalmie des nouveau-nés, ces aspérités sont presque mihaires. Dans ophthalmie des armées, au contraire, on trouve de vraies granulations néopla- Kiues, comme la démontré Hairion (de Louvain). Ces mêmes granulations
(1) Fou tan, Opiilhalmie diphèthroïde {Recueil d'ophthalmologie, septembre 1882).
s'observent dans roplilhalmie algérienne et éf^yptienne qui ne sont qu'une seule et même maladie, comme l'a prouvé mon excellent ami, le docteur Cuignet (de Lille), dans son excellent travail sur l'ophlhalmie d'Algérie. Arrivée à ce degré, la maladie ne constitue encore que la première période d'incubation, qui peut quelquefois s'arrêter. Les douleurs sont presque nulles : il n'y a que de la pesanteur et de la lourdeur dans les paupières, par moments des élancements, une sensation de gravier dans les yeux, de la pliotophobie et des démangeaisons.
Fig. 88. — Ophthalmie purulente des adultes.
Il est rare de voir celte affection s'arrêter à sa première période. Ordinairement, l'inflammation suit une marche ascendante, franchit le cul-de-sac conjonclival pour se porter sur la conjonctive bulbaire et sur les tissus sous-jacents. A partir de ce moment, la scène change complètement; la sécrétion tend à diminuer, mais la maladie revêt un caractère phlegmoneux excessivement grave. C'est la seconde période ou période phlegmoneusc.
Période phlegmoneuse. — La conjonctive bulbaire qui, jusqu'à présent, n'était que très peu injectée, devient rouge, boursouflée, d'abord auprès du cul-de-sac conjonctival, puis sur toute son étendue. La caroncule lacrymale et le pU semilunaire sont épaissis et acquièrent l'un et l'autre une teinte rouge violacée, formant pour ainsi dire des végétations ou des tumeurs.
C'est au voisinage de la cornée que la conjonctive présente un engorgement et une boursouflure qui augmentent tous les jours. Les vaisseaux de la conjonctive et des tissus sous-jacents, et surtout ceux de la capsule de Tenon, augmentent de volume, et forment un lacis vasculaire très épais; la circulation devient difficile, et il se produit uné transsudalion séreuse qui distend le tissu aréolaire sous-conjonctival en formant une tumeur molle rougeàlre. C'est le chémosis plilegmoneux ou charnu qui apparaît d'abord par places, se généralise de plus en plus, s'avance jusque sur la cornée et forme sur son bord un véritable bourrelet. Pendant ce temps, le chémosis se transforme; il devient de
I plus en plus épais, prend la couleur rouge jaunâtre, la conjonctive oculaire se î distend au point de couvrir souvent la moitié ou la totalité de la cornée;
quelquefois môme elle fait saillie entre les paupières. Cet énorme gonflement i de la conjonctive et du tissu aréolaire sous-jacent est suivi bientôt d'un gonflement non moins intense de la capsule de Tenon. L'inflammation s'étend à toute l'épaisseur des paupières et envahit quelquefois les parties voisines, les ( joues et les tempes. La surface conjonclivale devient sarcomateuse, les papilles (j sont gonflées et constituent des villosités et des plis très épais. C'est le phlegmon des tissus profonds des paupières et des tissus sous-conjonctivaux qui commence.
j A ce moment, une élévation exagérée de la température se manifeste dans I les paupières et les conjonctives; on la constate facilement au toucher et à i l'aide de mon thermomètre oculaire. Les malades eux-mêmes éprouvent une sensation de chaleur excessive ; mais ils ne souffrent pas beaucoup tant qu'il I n'y a pas de complications du côté de la cornée; ils ressentent une sorte de I pesanteur et de douleur gravative dans l'œil ; ils sont atteints d'un malaise géj néral, de frissons, d'inappétence, de douleurs de tête, etc.
I Cette seconde période peut présenter un danger Irès grave par l'étranglement ! de la cornée résultant du chémosis phlegmoneux. Dans le chémosis charnu, ce n'est pas seulement la conjonctive qui est ainsi enflammée, mais encore les tissus ( sous-jacents, la capsule de Tenon et la sclérotique. L'inflammation de ce dernier tissu me paraît être la cause des accidents graves observés du côté de la cornée, et qui sont dus au défaut de nutrition. C'est ainsi que tous les vaisseaux qui se rendent à la cornée sont subitement étranglés; les nerfs subissent aussi la compression, ainsi que les lymphatiques, de sorte que la cornée se trouve tout à coup privée de toute innervation et de toute nutrition, j Complications. — Nous avons vu plus haut que l'inflammation de la capsule • de Tenon amène un engorgement dans les vaisseaux et une sorte d'étrau- I glenient de tous ceux d'entre eux qui nourrissent la cornée. La conséquence I naturelle de cet état de choses est la suspension de toute nutrition; la cor- I née devient louche sur toute sa surface; au centre on aperçoit une tache I blanche, nacrée, irrégulière, à surface dépolie. C'est la nécrose de la cornée ] qui commence; ses couches superficielles subissent une exfoliation; un ulcère i plus ou moins profond apparaît et gagne la memnrane de Descemet, après 1 quoi survient la perforation avec hernie de l'iris , avec toutes ses consé- ' quences.
Mais cette perforation peut avoir lieu dans un endroit limité, pendant que le reste de la cornée conservera à un certain degré sa nutrition. Aussitôt que la perforation se produit, la tension cesse subitement; l'iris bouche le trou cornéen en ce moment le travail de destruction s'arrête; la régénération des parties détruites arrive d'une manière assez rapide; les vaisseaux apparaissent sur la cornée et l'œil peut être considéré comme sauvé. Malheureusement, cette issue n'est pas fréquente, le plus souvent la nécrose se produit sur toute l'étendue de la cornée, qui s'exfolie totalement; l'iris entier se colle à la surface postérieure de la membrane de Descemet et constitue une ^adhérence complète. La cicatrisation qui s'ensuit ne laisse d'autre ressource' que la pupi le artificielle.
Il arrive quelquefois que dès le début la cornée tout entière perd sa Iranspa-
GALEZOWSKI, 3<î d'dit. 1 9
rence; elle devient louche, puis blanchâtre, comme si elle était brûlée par la chaux vive. Cette altération est grave; elle est due, selon Macnamara (1), à une dégénérescence graisseuse des éléments fibreux de la cornée, sous l'influence de laquelle elle perd toute son élasticité et devient incapable de résister à la pression intra-oculaire. Elle se distend, puis s'afTaisse; l'iris fait hernie dans plusieurs endroits sous forme de petites bosselures noires ou rougeàtres. A peine est il recouvert dans ces endroits par une petite pellicule exsudative, ou bien par la membrane de Descemet distendue et non encore détruite. Ces saillies de l'iris plus ou moins étendues, disposées en grappes, ont été appelées staphyloma racemosim.
Les complications qui surviennent du côté de la cornée s'annoncent ordinairement par des douleurs 'périorhitair es très violentes, qui s'exaspèrent surtout la nuit. Elles sont accompagnées d'une sensation de chaleur très pénible dans le front, la joue et dans l'œil lui-même. Bientôt le globe oculaire devient le siège de douleurs lancinantes, il y a en même temps de la photophobie et du larmoiement ; les larmes passent abondamment par les narines, et le maladese croit enrhumé.
Les douleurs prennent quelquefois un caractère intermittent ou rémittent bien marqué, et alors toutes les branches de la cinquième paire sont irritées. Habituellement, ce caractère de névralgie est propre aux affections de l'iris ou de la choroïde, et il y a lieu de supposer l'inflammation de l'une ou de l'autre de ces membranes.
Pendant l'augmentation de la sécrétion lacrymale, l'écoulement du pus diminue d'une manière très sensible; il change en même temps de caractère et devient plus liquide, et comme délayé. D'ordinaire la perforation de la cornée se produit pendant les crises des douleurs névralgiques, et quelquefois pendant les tentatives faites pour ouvrir l'œil. Le malade éprouve alors une sensation toute particulière, il lui semble qu'on a enlevé un poids considérable qui pesait sur son œil, et un liquide chaud s'écoule sur la joue. Il se sent sensiblement soulagé, et quelquefois même il distingue nettement les objets à travers le trou qui s'est fait dans la cornée.
Après trois ou quatre jours de calme relatif, surviennent de nouvelles douleurs provoquées par l'inflammation de l'iris hernié qui gonfle insensiblement. Les névralgies n'ont ni la môme persistance ni la même gravité.
A part les altérations de la cornée et de l'iris, on rencontre encore des compUcations dans d'autres parties de l'œiL
Les paupières arrivées à un degré considérable d'engorgement peuvent être le siège d'ectropion qui survient, soit spontanément par suite d'un effort quelconque fait par le malade, soit pendant les tentatives qu'on fait pour les renverser. 11 est quelquefois très difficile de les redresser, et si un pareil ectropion est abandonné à lui-même pendant vingt-quatre heures, on court le risque de ne pouvoir le réduire ensuite.
Consécutivement à une inflammation aussi violente des conjonctives, les voies lacrymales peuvent devenir le siège d'altérations de différentes natures, telles que rétrécissement ou obstruction de ces voies, tumeur lacrymale, etc., et il importe beaucoup de surveiller l'état de ces organes pendant toute la durée de la maladie.
(1) Macnamara, A tnanual of Diseases of the eye. Loudon, 1868, p. 183.
Les conjonctivites purulentes sont quelquefois compliquées de la formation de granulcations à la surface des conjonctives, granulations qui persistent après que l'ophlhalmie a été guérie. Cet état s'observe surtout en Egypte et en Algérie; on l'a observé aussi dans les épidémies qui ont régné dans l'armée belge. Gosselin et 0. Lannelongue (1) croient que l'apparition de ce néoplasme est due à rinflucnce de la constitution atmosphérique, propre à l'épidémie. Pour Hairion elle ne règne, au contraire, jamais épidémiquement, mais affecte le caractère d'endémie.
La santé générale est ordinairement affectée d'une manière très sensible à partir de la deuxième période; il y a de la fièvre, le pouls est plein et fréquent; le soir des frissons, des insomnies, un sommeil agité, ce qui tient en partie à l'inquiétude du malade, menacé de perdre la vue.
Marche, durée. — La marche de la maladie est d'habitude progressive, s'aggravant de jour en jour. Arrivée à une certaine période d'évolution elle s'arrête pour quelques jours, puis elle reprend sa marche ascendante avec la même intensité. Si l'ophthalmie est transmise parle contact direct, il y a d'abord un œil de pris, et ce n'est qu'au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures que l'autre est atteint.
Sous l'influence d'un traitement bien dirigé, on réussit souvent à arrêter la maladie, mais il est difficile de préciser l'époque de la résolution ; les complications qui surviennent du côté de la cornée, de l'iris, etc., influent d'une manière très sensible sur la durée de l'alTection. On peut dire pourtant que la première période dure de cinq à huit jours, rarement au delà. La période phlegmoneuse, avec chémosis charnu, commence à partir du cinquième ou huitième jour, et dure pendant quinze à vingt jours. Pendant tout ce temps, la sécrétion est plus ou moins abondante; petit à petit elle diminue de quantité, et reprend les caractères d'une sécrétion catarrhale.
La cicatrisation des parties ulcérées de la conjonctive et de la cornée et la réparation des parties malades ne peuvent être obtenues avant deux ou trois mois.
Diagnostic différentiel. — L'ophthalmie purulente peut être confondue avec une conjonctivite catarrhale, croupale ou diphlhéritique.
\° La conjonctivite catarrhale est caractérisée par une sécrétion transparente, presque aqueuse, dans laquelle nagent des flocons de mucus. Dans l'ophthalmie purulente, la sécrétion purulente s'observe au contraire dès le début. Le chémosis est séreux dans la conjonctivite catarrhale, tandis qu'il est charnu dans la conjonctive purulente. La conjonctive palpébrale supérieure devient charnue, épaisse, couverte d'une masse des papilles gonflées et des granulations vésiculeuses fortement saillantes, ce qui n'existe pas dans la conjonctivite catarrhale. La cornée est rarement aflectée dans la conjonctivite catarrhale; elle est au contraire très fréquemment atteinte dans l'ophthalmie purulente.
2° On pourrait confondre aussi l'ophthalmie purulente avec l'ophthalmie ou conjonctivite croupale; mais l'une sécrète une quantité considérable de pus; l'autre, au contraire, présente une altération de l'épaisseur de la paupière et des dépôts blanchâtres fibrineux à la surface de la conjonctive elle-même. Le
(1) Gosselin et 0. Lannelongue. Nouveau dictionn. de méd. et de chir.prat. Paris, 18G8, t. IX, p.C8, art. Conjonctivite.
plus souvent un seul œil est atteint de conjonctivite croiipale, contrairement à ce qui arrive clans ropliLlialmic purulente,
3° La conjonctivite purulente peut être confondue avec une ophlhalmie diphthéritique et granulaire aiguë. On trouvera les signes différentiels dans les paragraphes qui regardent ces affections.
Aruitomie pathologique. — Dès l'origine de l'affection, la muqueuse du cul-desac conjonctival et de la caroncule est infiltrée par le pus; les papilles se gonffent et se boursouflent par suite de l'infiltration purulente qui les rend dures et épaisses. En regardant avec un verre grossissant, on aperçoit une masse considérable de vaisseaux engorgés, et les glandes elles-mêmes deviennent épaisses, pâteuses. D'après van Roosbroeck, l'épaississeraent des conjonctives est dû à la transsudation à travers les parois des vaisseaux du plasma du sang, qui, en se déposant dans la conjonctive, servirait d'élément pour la sécrétion purulente.
Fig. 89. — Catarrhe purulent de la conjonctive {').
Dans une période plus avancée, tous les tissus sous-jacents sont infiltrés par le même produit morbide; la capsule est gonflée et les vaisseaux y sont étranglés. L'épithélium se rétrécit sur toute l'étendue de la conjonctive, et souvent des pellicules épithéliales se détachent en masse de la conjonctive.
Dans le catarrhe purulent de la conjonctive, on voit des cellules épithéliales se multiplier, et, soit saines, soit altérées, elles s'infiltrent dans les tissus sousjacents (fig. 89). Des recherches de Remak et de Rindtleisch (1) ont appris que le pus des membranes muqueuses peut se produire par voie endogène dans les cellules épithéliales superficielles. La figure 89, que nous empruntons à Rindfleisch, montre que les cellules mères sont placées dans la couche la plus externe de l'épithélium; au-dessous et à côté d'elles, on voit des cellules épithéliales qui ont déjà été atteintes par le processus pathologique; vers la surface, les corpuscules purulents et les produils de la sécrétion catarrhale deviennent libres.
On aperçoit, d'après Hairion, dans le repli conjonctival au début, et au bout de quelque temps sur toute la conjonctive, des granulations vésiculeuses, dont nous donnerons plus loin la description détaillée. Quant aux papilles conjone-
(*) a, épithélium ; b, couche conjonctive de la muqu ;use.
(1) Rindfleisch, Traité d'histologie imlhologique, 2» édition, Paris, 1887.
j tivales, elles se gonflent, s'hyperlrophient, s'inflltrent de liquide purulent et constituent des granulations papillaires.
Les altérations de la cornée ont été signalées plus haut; c'est la nécrose et la perforation avec toutes ses conséquences,
Êtiologie. — La conjonctivite purulente est une affection contagieuse, et se transmet d'un individu à un autre, et d'un œil à l'autre, par inoculation. C'est ainsi qu'on la voit se déclarer chez les nourrices et les mères qui soignent les enfants nouveau-nés atteints d'ophthalmie purulente. Le même fait s'observe chez les enfants plus âgés qui contractent cette ophthalmie dans les hôpitaux. I* La propagation de l'ophthalmie purulente qui a régné dans les armées de différents pays, et surtout en Belgique, est due à la môme cause. Decondé (1) a démontré d'une manière non douteuse que cette maladie se 1 transmet dans les armées par contagion immédiate, par les linges, les vêlements, l'eau avec laquelle plusieurs personnes se lavent, etc. Vleminckx (2) est arrivé aux mêmes résultats et il a réclamé du ministre de la guerre le renvoi ' des régiments de tous les granuleux et de tous ceux qui étaient atteints I d'ophthalmie purulente, tellement il était convaincu que la contagion est une cause active de propagation de la maladie. Van Roosbroeck déclare « que la . forme aiguë de l'ophthalmie purulente ou militaire s'observe surtout en temps ' de guerre, à l'époque des grandes manœuvres et des changements subits de température ».
L'ophthalmie granuleuse peut engendrer l'ophthalmie purulente aiguë, et vice versa. Le pus blennorrhagique s'inocule facilement dans la conjonctive et donne lieu à une ophthalmie purulente, que nous étudierons bientôt dans un article spécial.
Depuis que les soins hygiéniques et la propreté sont mieux observés dans les régiments, l'existence de ces épidémies est beaucoup moins fréquente en Europe. Mais dans les climats chauds, et surtout en Egypte et en Algérie, cette ophthalmie se rencontre très fréquemment; elle y règne même d'une manière endémique. Selon Rollet, elle est de la même famille que l'ophthalmie blennorrhagique.
Cuignet (de Lille) a démontré par ses travaux (3) que l'ophthalmie qui règne si fréquemment en Algérie reconnaît toujours la cause granuleuse. De mon côté, j'ai observé un grand nombre de fois que les Algériens qui venaient se faire soigner chez moi pour leurs ophthalmies portaient des granulations très marquées sur la conjonctive.
A quelle cause faut-il attribue)- la propagation de la maladie en Algérie et en Égypte? Selon nous, ces causes sont prédisposantes et occasionnelles. La réverbération de la lumière très vive d'un soleil presque tropical, la poussière et les changements rapides de température qui se produisent entre le jour et la nuit prédisposent d'une manière spéciale à une inflammation catarrhale plus ou moins grave.
Quant aux causes occasionnelles, ce sont toutes celles qui donnent lieu à des conjonctivites simples, catarrhales ou autres, et qui, sous l'influence de ces di-
(1) Decondé, Aîinales d'oculistiqiie, 1838-1839, vol. I, p. 393.
(2) Cunier, Recherches statistiques, etc. (A7in. d'ocuL, t. XVII, p. 147 et suiv )
(3) Cuignet, Ophthalmie d'Algérie, 1 vol. Lille, 1872.
verses condilions endémiques, engendrent une ophthalmie purulente. La blennorrhagie, très fréqucnic dans ce pays, doit contribuer pour beaucoup au développement de l'ophtbulmie.
Ij action de Vair vicié est-elle pour quelque chose dans l'évolution de la maladie chez des sujets placés dans un milieu nosocomial? Giraldés (1) croit à la propagation de la maladie par l'air, et il appuie cette conclusion sur les analyses de l'air faites à sa demande, par 0. Réveil, pendant une épidémie qui a régné en 1866 dans une des salles de son service à l'hôpital des Enfants, Ses recherches, ainsi que celles des auteurs allemands, tendent à prouver que l'atmosphère de la salle contient des globules purulents, des plaques épidermiques, épithéliales, etc. C'est pourquoi Giraldès pense que les germes fermentescibles, transportés par l'air, sont déposés sur les muqueuses oculaires et engendrent une ophthalmie. Nous ne partageons pas cette manière de voir, et nous pensons, au contraire, que seule l'inoculation directe du pus, transmis avec des linges, les mains, Teau, etc., peut donner lieu à la contagion.
Le pus qui est formé par l 'ophthalmie purulente est excessivement contagieux; mais, selon les recherches de Piringer, la gravité de l'inoculation dépend de la nature de ce liquide et de la période pendant laquelle il a élé transmis. Ainsi la sécrétion purulente grave engendre l'affection purulente dans l'espace de 12 à 36 heures; tandis que le pus, pris à une période moins virulente, ne fait naître une inflamraalion que dans l'espace de 72 à 96 heures. Sattler a trouvé de nombreux gonoccocus dans le liquide purulent. Les dernières observations de Gosselin (2) semblent démonlrer que, tandis que chez les uns l'affection prend la forme d'ophthalmie granuleuse, chez d'autres la même contagion donne lieu à une ophthalmie catarrhale.
Tronostic. — Il est très difficile d'établir le pronostic de la maladie à son début. Il dépend de la rapidité de son développement, ainsi que des complications qui vont surgir. On peut augurer favorablement, lorsque l'évolution est lente et que le chémosis phlegmoneux tarde à se former. Une sorte de tolérance se produit alors dans les tissus, et le danger qui menace la cornée est moins à redouter. Les altérations de la cornée rendent au contraire le pronostic grave, et Ton ne peut jamais répondre du résultat définitif de la maladie. Le développement des granulations palpébrales qui exposent les yeux à des inflammations dont la durée n'est jamais précisée, sont aussi, pour le pronostic, d'une très grande gravité.
Traitement. — Nous reconnaissons dans l'ophlbalmie purulente deux phases bien distinctes : la première, d'incubation de la maladie; la seconde, de la transmission de l'inflammation à la conjonctive bulbaire sous forme de chémosis phlegmoneux.
Dans la première période, où le globe de l'œil et les tissus profonds ne sont pas encore altérés, le mal réside tout entier dans la conjonctive et une suppuration très abondante en est la conséquence.
1. L'indication pour le traitement se déduit de la nature de l'affection ; il faut empêcher sa propagation aux parties voisines en cherchant à activer, par les caustiques, la sécrétion ou la transsudation séreuse et l'élimination de l'épithé-
(1) Giraldès, Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1868, p. iCL
(2) Gosselin, Archives génér. de méd., 1869.
lium. Celle Iranssudalion, obtenue sur toute l'étendue des vaisseaux engorgés, amènera l'élimination du virus purulent, et la maladie pourra être enrayée dès le début.
Pour obtenir ce résultai, on doit cautériser les conjonctives avec le crayon de nitrate mitigé, comme cela avait été conseillé en premier lieu par Desmarres père. Ce crayon se compose d'une partie de nitrate d'argent et de deux parties de nitrate de potasse; il a cet avantage d'être moins caustique, ce qui permet de le passer plus lentement sur la surface que l'on veut toucher, et d'appuyer plus ou moins fortement sans craindre de produire une eschare. La surface de ces crayons est plus unie, et en s'usanl ils conservent les mêmes propriétés. On renverse les deux paupières, supérieure et inférieure, aussi largemenl que possible, afin de laisser à découvert le cul-de-sac conjonctival ; on les rapproche l'une de l'autre, et l'on touche toute la surface malade avec ce crayon, en le passant légèrement sur toute son étendue, et surtout sur celle du cul-de-sac conjonctival. Immédiatement après, on passe à plusieurs reprises, sur toute la 'surface qui a été touchée avec le crayon, un pinceau trempé dans la solution de chlorure de sodium qui sert à neulrahser l'excès de nitrate d'argent.
2iEau distillée 10 grammes. | Chlomire de sodium 5 grammes.
1 Au bout de quelques minutes, le malade éprouve une sensation de brûlure, de chaleur; il lui semble qu'il a du sable dans l'œil. L'application des compresses froides fait disparaître celle gêne. La sécrétion des larmes s'exagère, la sécrétion muco-purulente se manifeste avec plus d'abondance qu'avant la cautérisation; mais après deux applications de ce caustique la quantité de celte sécrétion diminue sensiblement.
2. La cautérisation des paupières doit être pratiquée deux fois dans la même journée.
Dans d'autres cas plus graves, je renouvelle les cautérisations des conjonctives jusqu'à 3 et 6 fois par jour; une fois avec le crayon miligé, et quatre ou cinq autres fois avec une solution de nitrate d'argent que l'on appliquera au moyen
: d'un pinceau.
) Voici les formules :
% Eeau distillée 10 grammes. 1 % Eau distillée 10 grammes.
Nitrate d'argent 1 — | iNitrate d'argent. . 25 à 50 centigr.
Après avoir passé le pinceau trempé dans cette solution sur les conjonctives palpébrales, on neutralise l'excès de nitrate d'argent avec la solution de sel marin.
3. Si la suppuration est très abondante, il y a alors nécessité de cautériser les paupières une fois par jour avec le crayon mitigé et de plus trois ou quatre fois par jour avec la solution de nitrate d'argent.
Pour calmer les douleurs qui résultent des cautérisations des conjonctives, je conseille d'instiller quelques gouttes de cocaïne avant chaque cautérisation. Voici la formule :
^Eau distillée 10 grammes. | Chlorhydrate de cocaïne.... 50 centigr.
4. Il est indispensable de nettoyer aussi souvent que possible l'intérieur des
paupières par des lolions d'eau phéniquée au 1/1000 ou d'une solution au 1/100 d'acide borique, que l'on renouvelle toutes les demi-heures ou toutes les heures dans la journée, et toutes les deux ou Irois heures pendant la nuit.
La deuxième période de l'ophlhalmie s'annonce par la propagation de l'inflammalion à la conjonctive oculaire. Le chémosis charnu augmente de volume; il s'avance jusqu'à la cornée et peut amener la destruction de cette tunique. Li sécrétion semble alors diminuer d'une manière très notable, et toute l'inflammation se porte aux membranes profondes des paupières et à la capsule de Tenon.
Il faut combattre l'inflammation et le gonflement des tissus profonds, et empêcher l'élranglement de la cornée par le chémosis phlegmoneux, quelquefois par des scarifications multiples autour de la cornée, sur la conjonctive bulbaire, ainsi que sur la conjonctive palpébrale.
Si le chémosis charnu commence à entourer la cornée, on remplace les scarifications par l'excision du chémosis, dont on saisit un lambeau avec une pince dans l'angle externe, et on l'excise jusqu'à la cornée. On agit de même dans l'angle interne, en bas et en haut de la cornée, mais jamais plus que dans un ou deux points à la fois.
Ces excisions ne donnent ordinairement lieu qu'à un léger écoulement de sang, à cause de stases veineuses qui existent dans les vaisseaux engorgés et presque étranglés. Mais il se manifeste bientôt un mieux sensible ; la paupière supérieure se relève mieux et le gonflement diminue.
D'après le conseil de de Graefe, on peut pratiquer aussi une incision horizontale à l'angle externe des paupières, à travers la peau et la couche musculaire, mais en ménageant la conjonctive. Cette opération a le double avantage de diminuer la pression des paupières sur l'œil, et d'amener ensuite une déplélion sanguine des plus énergiques.
Par ce moyen, employé concurremment avec les injections continuelles d'eau tiède, ou d'une solution de nitrate d'argent au 1/100, on arrête l'inflammation phlegmoneuse et l'on sauve la cornée.
5. Une autre méthode, qui consiste àpratiquer de fréquentes injections d'alcool entre les paupières, a été mise en usage parle professeur Gosselin. Elle a donné entre ses mains de très bons résultats.
6. Pour éviter que les yeux ne se collent, il faut enduire les bords des paupières avec la pommade de concombre fraîche ou le cold-cream non aromatique.
Les complications qui surviennent du côté de la cornée sont difficiles à guérir, et les moyens que nous possédons restent souvent sans efficacité.
Pour prévenir les complications, soit du côté de la cornée et de l'iris, on instillera deux ou trois fois par jour une goutte du collyre d'atropine, dont la formule a été déjà indiquée.
Au moment où apparaît une tache partielle dans la cornée ou son infiltration générale, il est nécessaire de recourir à des moyens énergiques : application de cinq sangsues près de l'oreille correspondante; frictions mercurielles sur le front et sur les tempes ; calomel à l'intérieur, à la dose de 10 centigrammes, deux ou trois fois par jour ; purgations, etc.
7. A la suite des douleurs vives et des injections continuelles qui leur sont pratiquées jour et nuit, les malades sont sujets à des insomnies. On prescrira alors des préparations opiacées sous forine de pilules ou de potions. Voici les formules qui peuvent être employées dans ce but avec succès :
OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE ET LEUCORRHÉIQUE.
■if Eau distillée 150 gr.
Hydrochlorate de
morpliiûo 10 c.
(Prendre 2 cuillerées le soir).
2i Eau distillée 10 gr.
Sirop simple 15 gr.
Bromure de potass. 5 gr.
(Prendre la dose le soir).
^ Hydrate de chloral. 5 gr.
Sirop de framboises. 100 gr.
(Prendre le soir de deux à trois cuillerées.)
8. Hygiène. — Une des conditions essentielles à remplir dans le traitement de celte maladie est incontestablement celle qui est prescrite par l'hygiène. Il est nécessaire tout d'abord de séparer des autres malades l'individu atteint d'ophlbalmie purulente ; il doit être logé dans mie chambre sombre et bien aérée, dont la température ne dépasse pas 16 degrés centigrades.
Le malade gardera le lit et aura la tête un peu relevée. Une ou deux personnes seront chargées tout spécialement de lui donner les soins que réclame son état. Elles feront des injeclions, mais en ayant soin délaver leurs mains après chaque injection. S. Wells conseille aux personnes chargées de ces soins de porter constamment des conserves; c'est une précaution utile pour éviter les éclahoussures qui pourraient atteindre leurs yeux pendant les injections. \ Dans le cas oh. un seul œil est atteint, de Graefe conseille de fermer hermétiquement l'autre au moyen d'un tampon de charpie etd'une bande de diachylon, que l'on renouvellera de temps en temps. Mais il serait imprudent de suivre le conseil de ceux qui, pour prévenir l'inoculation, font instiller des collyres légèrement astringents dans l'œil sain. Ces intillations provoquent des démangeaisons et des picotements, le malade se frotte les yeux avec les doigts sales et p'inocule souvent l'ophthalmie purulente.
Bibliographie. — Larrey, Relation chirurgicale de l'armée d'Orient eJiÉgypte, 1804. — Gaffe, Mémoire sur l'ophthalmie de l'armée belge, 1840. — Vau Roosbroock. Cours iVophthalmoloyie. Gand, 1853, t. II. — Kilpatrick, Dublin quarterlrj Journ. of med. science, May 1856, p. 335. — Hairion, Nouvelles considérations sur l'ophthalmie l'e l'armée [Arch. de méd. militaire belge, t. H). — Cuiguet, Ophthalmie d'Algérie. Lille, 187-2.
OPETHALMIE BLENNORRHAGIQUE ET LEUCORRHÉIQUE.
A. Ophthalmie blennorrhagique. — L'inoculation dans l'œil du pus blennorrhagiquc provoque une inflammation subaiguë purulente, k marche très rapide, excessivement grave : c'est la conjonctivite ou ophthalmie blennorrhagique.
Symptomatologie. — Les symptômes objectifs sont ceux de l'ophthalmie purulente, avec cette différence que la maladie marche dès son début beaucoup plus rapidement et qu'elle se présente le plus souvent dans un seul œil. En général, c'est pendant la période chronique de la gonorrhée que l'inoculation a heu ; elle se fait par le transport avec les doigts du pus blennorrhagique.
L explosion de la maladie est brusque, le malade sent des picotements et des démangeaisons très vives, accompagnées d'une chaleur et d'un larmoiement continuel. Le matin, l'œil est collé et les paupières sont roides. La muqueuse levienl rouge, d un rouge cramoisi ; cette rougeur est concentrée surtout dans e cul- de-sac. La caroncule et le pli semi-lunaire sont boursouflés, saillants, ornant comme une sorte d'excroissance, ce quine se remarquepas dans d'autres
oplilhalmies. Ce gonflement excessif de la caroncule est dû à l'inoculation qui a eu lieu dans cet endroit. Bientôt la rougeur envahit le globe de l'œil, les paupières se gonflent énormément. La sécrétion est très abondante, elle est épaisse, jaune ou jaune verdàtre, tout à fait analogue au pus blennorrhagique, et s'écoule sur la joue d'une manière continue.
Si la maladie n'est pas enrayée à son début, elle envahit la conjonclive bulbaire ; le chémosis charnu se produit et la cornée peut se sphacéler si l'on n'intervient pas à temps. Dans ce cas, le danger est d'autant plus grand que l'affection prend souvent les caractères de l'ophthalmie diphthéritique.
Lorsque l'on examine attentivement la conjonctive palpébrale, on la trouve toujours tuméfiée et parsemée de granulations très nombreuses, formant souvent de véritables excroissances charnues, principalement développées dans le culde-sac conjonclival supérieur.
Mais toutes les ophthalmies blennorrhagiques n'ont pas la même gravité ; il y en a de bénignes et de malignes.
Dans les conjonctivites bénignes, la maladie marche moins rapidement; la conjonctive bulbaire ne prend pas l'aspect charnu ; les granulations succèdent au contraire bien souvent à l'ophthalmie blennorrhagique.
Dans la forme bénigne, le danger immédiat disparaît ; la sécrétion elle-même est peu abondante et le gonflement des paupières n'atteint pas des proportions notables.
Marche, durée. — L'ophthalmie blennorrhagique mahgne a une marche excessivement rapide ; il arrive quelquefois que, dans l'espace de quarante-huit heures, la cornée est attaquée. Dans les formes plus bénignes, l'évolution est lente, et l'on a, par conséquent, le temps d'arrêter le progrès de la maladie.
BiagnostiG. — La ressemblance complète qui existe entre une ophthalraie purulente et une ophthalmie blennorrhagique ne permet pas d'établir un diagnostic certain. Mais lorsqu'un seul œil est pris, et que la maladie persiste sous cette forme pendant quelques jours, la probabilité de la cause blennorrhagique est grande.
La marche très rapide de l'affection, la gravité des symptômes et une sorte d'infiltration plastique dans l'épaisseur des tissus des paupières, la feront quelquefois confondre avec l'ophthalmie diphthéritique que l'on reconnaîtra par l'absence ou la présence des productions diphthériques.
Etiologie, — La conjonctivite blennorrhagique est le résultat de la contagion directe, produite par la transmission du pus uréthral dans l'œil. Celte transmission peut avoir heu, soit avec les doigts imprégnés de pus, ce qui est le plus fréquent, soit par une goutte d'urine qui jaillit de Turèthre malade dans l'œil, soit par tout autre moyen.
Les faits de ce genre sont très nombreux ; ils sont rapportés par Saint-Yves, Delpech, Mackensie etRoflel. Florent Gunier(l) a pu constater la cause d'inoculation dans 47 cas sur 84 observations qu'il a recueillies. Cullerier (2) a rapporté la curieuse histoire d'un malade atteint de blennorrhagie, et qui portait un œil artificiel. Ayant mis un soir son œil d'émail dans un verre d'eau qui lui avait servi à laver sa verge, il fut pris subitement d'une inflammation très intense du
(1) Florent Cuuicr, Annales d'oculistique, t. XVI.
(•2) Cullerier, Des afJ'ectio7is blennorrhagiques, 18G1, p. ICG.
OPHTIIALMIE BLENNORRHAGIQUE ET LEUCORRIIÉIQUE. 187 lOignoueLde la membrane qui tapissait l'orbite. Il s'était inoculé l'ophlhalmie ennorrhagique au moyen de son œil d'émail.
La contagion par inoculation directe est donc réelle, incontestable, et c'est la iule cause del'oplithalmie blennorrhagique. Quant aux bypothèses émises par .vers auteurs, d'après lesquelles cette opbthalmie serait le résultat de métastase, i rapport sympathique entre l'œil et Vurèthre, ou bien le symptôme d'une tection générale, elles ne reposent sur aucun fait positif et ne peuvent être lutenues raisonnablement.
A. Fournier (i) a remarqué avec raison que chez les sujets soigneux de leur îrsonne et observant une propreté minutieuse, l'ophthalmie est non seulement .1 fait rare, mais tout à fait exceptionnel. Une l'a rencontrée qu'une fois en
usieurs années chez les malades de sa clientèle, soigneusement avertis des ingers de la contagion. Ricord déclare, d'autre pari, que sur des milliers de lalades qui se présentaient à la consullalion de l'hôpital du Midi, on n'en Dservait que 3 ou 4 cas par an.
iCetle affection est surtout propre au sexe masculin ; les femmes en sont très .rement atteintes. Elle envahit plus souvent l'œil droit seul ; les deux' yeux mt affectés plus rarement.
Pronostic. — Parmi lesophthalmies purulentes, rophthalmie blennorrhagique aligne est une des plus graves. La cornée peut se détruire en quarante-huit iures. Lawrence a vu 5 fois sur 10 les deux yeux pris en même temps : l'un de s malades perdit les deux yeux et quatre autres perdirent chacun un œil. La solution complète est rare.
Mais l'affection peut se présenter sous une forme bénigne, facilement guérisble. Dans d'autres cas elle devient chronique et se transforme en conjonctivite i en kérato-conjonctivite granuleuse.
Traitement. — 11 importe beaucoup d'agir dès le début avec la plus grande lergie, comme le conseille Ricord. On cautérise tous les jours les conjonctives ilpébrales avec le crayon mitigé, et l'on applique de la glace sur les yeux. Ces lutérisalions ne doivent pas être très profondes, mais souvent répétées, de deux
quatre fois par jour.
Dans le cas des compUcations du côté de l'iris, on applique cinq sangsues à tempe et derrière l'oreille ; au bout de deux ou trois jours on renouvelle les îplétions sanguines.
A l'intérieur, on prescrit le calomel à la dose de2 à S centigrammes par jour. Le docteur Power (2) prescrit à ses malades un régime tonique, fortifiant, il s fait bien nourrir et fait prendre, toutes les huit heures, une potion avec ) centigrammes de sulfate de quinine.
Des injections fréquentes, des collyres astringents entre les paupières, peuvent )nner d'excellents résultats. Voici les formules :
Eau distillée 100 grammes. 2;: Eau distillée 100 grammes.
Nitrate d'argent.... 10 ccutigr. Sulfate de zinc 1 —
La conjonctive bulbaire reste rouge même lorsque la maladie est arrêtée,
(1) Alf. Fournier, article Biennorrhagie : Accidents oculaires (Nouveau diclionn. de éd. et de cliir.prat., Paris, 186G, t. V, p. 242).
(2) Power, Illustrations of some of Ihe principal Diseases of tke Eye. Londou, 18G8,
mais sans que la boursouflure se produise. L'écoulement peut reparaître avec une plus grande abondance ; il est alors nécessaire de faire des injections légèrement astringentes , avec le sulfate d'alumine ou l'acide borique, dans les proportions suivantes :
^ Eau distillée 200 grammes, i Eau distillée 100 grammes.
Sulfate d'alumine, là 2 — | Acide borique 2 —
Plus tard, on remplacera ces injections par les cautérisations avec un crayon de sulfate de cuivre, surtout si les granulations apparaissent.
Le professeur Gosselin préfère l'alcool à tous ces moyens. Il fait toutes les deux beures, dans l'œil du malade, une injection d'un tiers d'alcool rectifié pour deux tiers d'eau. Au bout d'un jour de ce traitement, Gosselin a vu une amélioration notaiîle se produire et la guérison avoir lieu.
Lorsque l'oplilhalmie n'existe que dans un seul œil, on doit faire l'occlusion de l'œil sain en appliquant sur les paupières une coucbe de peau de baudrucbe que l'on recouvre avec plusieurs couches de collodion élastique. On laisse ainsi l'œil sain fermé tout le temps que dure la maladie. Toi est l'avis de de Graefe, mais il me paraît très difficilement réalisable.
On doit encore instituer contre la blennorrbagie uréthrale le traitement par des injections fréquentes avec de l'eau tiède et avec des solutions astringentes.
B. Ophthalmie leucorrhéique. — L'écoulement leucorrhéique peut aussi être transporté à l'œil par les doigts et donner lieu à une conjonctivite plus ou moins intense que Desmarres père a le premier signalée dans ses conférences cliniques, et qui a été depuis étudiée par A. Desmarres fils et Kloz.
La sécrétion leucorrhéique vaginale s'observe, comme on sait, chez les femmes à tout âge et même chez les jeunes filles, entre quatre et huit ans. Elle est due, soit à l'inflammation chronique des follicules muqueux de la vulve, soit à l'accumulation de produit de sécrétion des glandes sébacées dans la vulve, comme le pense justement Lorain (1), soit enfin. à l'irritation de ces parties par la présence à la partie inférieure du rectum de vers oxyures. De là le prurit de la vulve et une irritation assez vive qui force les jeunes filles à porter leurs mains vers les parties génitales.
Symptomatologie. — La conjonctivite leucorrhéique est le plus souvent limitée à un seul œil ; elle débute par une petite rougeur conjonctivale et par une sécrétion qui ne diffère en rien de la sécrétion h laquelle donne lieu la conjonctivite catarrhale. Au bout de quelques jours, l'inflammation change subitement de caractère, et la conjontivite devient purulente.
Les paupières se gonflent d'une manière excessive ; la sécrétion devient verdâtre, abondante ; l'œil est très rouge, mais pendant longtemps l'inflammation tout entière est localisée dans les conjonctives palpébrales. C'est là le caractère important de l'ophthalmie leucorrhéique.
La conjonctive du cul-de-sac est ordinairement fortement boursouflée, des ecchymoses s'observent sur plusieurs endroits de la conjonctive bulbaire ; cette membrane est parsemée de granulations miliaires, saillantes, rouges, consécutives à l'infiltration des papilles. Mais leurs caractères ne sont pas les mômes que ceux des granulations occasionnées par des ophthalmies blennor-
(1) Lorain, in Vallcix, Guide du médecin praticien, 5» édit. Paris, 1866, t, V, p. 18-
OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE ET LEUCORRHEIQUE. 189
hagiqiies. Ordinairement les douleurs ne sont très vives qu'à partir du moment où il faut retourner les paupières ; autrement, les enfants souffrent peu.
Abandonnée à elle-même, elle pourrait naturellement s'avancer vers le globe de l'œil, et amener des altérations dans la conjonctive bulbaire, des abcès dans la cornée, etc. Prise à temps, elle guérit sans laisser après elle des désordres lotables.
Marche et durée. — La conjonctive leucorrhéique a une marche relativement )eaucoup plus rapide que celle de la conjonctive catarrhale, à laquelle elle "assemble au début. Soignée convenablement, elle est rapidement modifiée et ne arde pas à guérir.
Mais il peut arriver que les granulations aient eu le temps de se développer Lvant qu'un traitement sérieux ait été entrepris ; alors l'affection devient chronique 3t ne guérit qu'après plusieurs mois de traitement. Pronostic. — II est favorable, la guérison est la règle dans cette maladie. Étiologie. — Nous avons dit plus haut que l'inoculation du pus leucorrhéique mginal dans l'œil est la cause de la maladie. Transmise d'un enfant à un autre, îlle conserve, d'après Kloz, les mêmes caractères. Mais si le hquide sécrété par a conjonctive malade de l'enfant est inoculé dans l'œil d'un adulte, immédiaement l'affection change de caractère. Les conjonctivites qui résultent de l'inoîulation directe du pus leucorrhéique vaginal aux yeux des adultes sont )eaucoup plus graves que celles des jeunes filles; par leur chronicité, elles ont ne grande ressemblance avec les conjonctivites granuleuses. Ainsi, en 1868, j'ai donné des soins à trois jeunes gens qui avaient contracté 'ophtalmie granuleuse, deux sur un seul œil et le troisième sur les deux jeux in touchant avec leurs doigts les parties génitales de femmes atteintes de flueurs ilanches, et transportant le pus à leurs yeux. Tous les trois ont gardé pendant ilusieurs mois des conjonctivites granuleuses qui ont d'ailleurs complètement uéri.
Traitement. — Dans la période aiguë, aussi bien que lorsque la maladie est ntrée dans la période chronique, le meilleur traitement est la cautérisation es conjonctives palpébrales, soit avec le sulfate de cuivre, soit avec une sojtion faible de nitrate d'argent.
Voici la solution qui répond le mieux, selon moi, à ce genre d'altération con- )nctivale :
^Eau distillée 10 grammes. I Nitrate d'argent.... 25 centigr.
Quelques purgatifs salins et du calomel à doses réfractées seront avanta^eusment associés à ce traitement. °
Bibliographie. — Laugier, Dictionn. de méd. en 30 vol., 1833, t V tî 346 — Sirh^l raité de rophthalmie, Paris, 1837. - mcord, Bull, de thérap., 1841'' p 347 et Leçons '"llV^il^ 7 Yvnr' ^^^f,«"-^^"'\f«/!^'^/*«/'"^>^«^or;-A.(^«.^ d^o^d., 1845, t. XV, nllp? ' Trnlù ; 7- ^""^^^er- ofTeclions blemiorrhagiques, 18G1. -
oUet, Iraite des maladies vénériennes, Paris, 1866, p. 406. - Alf. Fournier article lennorrhagie {Nouveau dictionn. de méd. et de chir. prat., 1866 t V p 245) - K oz es conjonctivites purulentes, thèse de Paris, 1868, p. 66. ' ' ' ' ^'
CONJONCTIVITE OU OPIITHALMIE GRANULEUSE.
L'oplillialmie granuleuse est caractérisée par un épaississement et une boursouflure de la conjonctive palpébrale, accompagnés d'élevures et de saillies rugueuses serrées les unes contre les autres et qui portent le nom de granulations. La présence des granulations entraîne une inflammation plus ou moins intense de toute la muqueuse oculaire ; de là le nom de conjonctivite ou ophthalmk granuleuse.
Cette affection est éminemment contagieuse et s'inocule d'un individu à l'autre sous la même forme. Dans d'autres cas, on voit les granulations se développer à la suite d'une ophthalmie blennorrliagique ou purulente d'Égypte et d'Algérie.
Nous devons distinguer deux principales formes de granulations : la forme chronique ou trachome, et la forme aiguë ou conjonctivite granuleuse cdyuë. Cette dernière n'est qu'une complication inflammatoire qui se déclare dans un œil préalablement atteint de granulations chroniques.
Mais celte division n'est pas la seule qui soit admise par les auteurs. Selon le de^^ré de développement des élevures conjonctivales, et selon la forme qu'elles accusent, on les a classées en difl"érentes catégories. C'est ainsi que Hairion reconnaît des granulations papillaires et vésiculeuses, De son côté, Stellwag von Carion distingue : le trachome nucléolaire, le trachome papillaire, le trachome mixte, et le trachome diffus.
Cette division n'a rien de pratique, rien qui puisse nous instruire sur la nature du mal ou faciliter le diagnostic.
Au point de vue pratique, il est plus utile de rechercher la différence entre les ■ granulations contagieuses et celles qui ne sont que le résultat d'une simple inflammation. C'est pourquoi j'ai adopté pour l'étude des granulations les trois variétés suivantes : 1° granulations néoplasigues ou trachome; 2" granutalions miliaires ou catarrhales; 3° granulations fausses.
Les granulations néo-plasiques sont celles qui se développent tantôt a la suile d'ophthalmie blennorrhagique ou purulente d'Égypte et d'Algérie, comme la démontré Cuignet (de Lille), et tantôt se communiquent d'un mdividu à 1 autre directement sous la même forme et peuvent rester latentes, sans presque revder leur présence par des signes morbides. Prises à différentes périodes, elles accusent des variétés diverses qui sont toutes contagieuses. Elles sont consliUir<'> par une production morbide sui generis, qui nous permet d'employer le nom (U-
néoplasiques. i • j„
Les granulations catarrhales ou miliaires sont constituées par une hyperplasie du corps papillaire et l'inflltration séreuse du tissu sous-muqueux. Sous 1 uifluence de ces désordres, la surface de la conjonctive devient inégale, chagrinée, grenue, ce' qui donne à la conjonctive l'aspect rougeàtre avec granulations fines mil.a.n- Du côté du cul-de sac conjonctival, on trouve des viUosités rouges et des fong^sites disposées en bandes séparées par des fissures plus ou nrioins profonde • Je donne le nom des granulations fausses k des boursouflures de laconjonctne
CONJONCTIVITE OU OPIITHALMIE GRANULEUSE. 191
sur ces diflerenles portions, avec un développement d'élevures plus ou moins prononcées et semblables en grande partie aux granulations contagieuses, mais qui apparaissent, soit dans la conjonctive lacrymale, soit à la suite de l'action morbide particulière de l'atropine sur la conjonctive de certains individus.
Dans l'un comme dans l'autre cas, on voit quelquefois se développer des granulations en apparence ressemblant de tout point aux granulations néoplasiques. mais qui ne sont que le résultat d'une irritation prolongée locale des papilles conjoncti vales ou de leur excitation par l'atropine, comme j'ai pu m'en convaincre sur un certain nombre de mes malades.
Ces granulations ressemblent aux vraies granulations contagieuses d'une manière tellement frappante, qu'on a la plus grande difficulté à faire le diagnostic. Mais l'absence de toute sécrétion morbide, l'exagération de la sécrétion lacrymale, et un cei-tain degré de transparence que présentent les élevures conjonctivales, permettent, jusqu'à un certain point, d'établir le vrai diagnostic. Examinons maintenant les caractères des granulations néoplasiques. A. Granulations néoplasiques chroniques. —Symptomatologie. — Celle affection débute lentement par suite de l'inoculation du pus granuleux d'un malade à. un autre; ou bien elle est la conséquence de la transmission du micrococcus granuleux d'un œil malade à l'autre. M. Poncet a démontré l'existence d'un microbe spécial, propre à cette maladie. Les yeux sont larmoyants et rouges dans les angles, ainsi que sur les bords palpébraux. Le matin, une sécrétion puriforme s'accumule à la surface des conjonctives, s'écoule en dehors et fait adhérer les cils.
Par suite du développement considérable des papilles, la conjonctive et tous les tissus sous-jacents sont hypertrophiés et épaissis, ce qui occasionne un boursouflement manifeste de la paupière supérieure. Cet état donne aux malades l'air de personnes endormies, la paupière supérieure restant toujours abaissée.
Quelquefois ces malades éprouvent la sensation de graviers et de corps étrangers dans les yeux; dans d'autres cas, ils sont sujets à de légères poussées inflammatoires qui ne diffèrent des conjonctivites simples que par leur chronicité. Souvent même la conjonctivite granuleuse débute avec les mêmes caractères que la conjonctivite simple ou calarrhale, et parcourt ses différentes périodes sans modification sensible.
Les granulations chroniques sont d'une très longue durée, et l'on remarque pendant le cours de leur évolution des alternatives de rémission et de recrudescence. Souvent toute inflammation disparaît et le malade se croit guéri, quand soudainement surviennent les symptômes inflammatoires aigus
Mais tous ces signes n'ont qu'une signification secondaire; l'examen des conjonctives, et surtout de la conjonctive palpébrale supérieure, est seul capable de révéler la nature de l'affection. ^
Examen des granulations conjoncHvales. - Chez les personnes atteintes de granulations, la conjonctive palpébrale, et surtout celle de la paupière supérieure, subit une modification notable; elle s'épaissit, devient toute rouge et se couvre .1 une masse de petites granulations qui ressemblent beaucoup à des bourgeons icharnus. On y distingue les formes suivantes •
ijranulations pat^^^^^^^^^^^ Lorsque l'on examine attentivement ces granu ahons, on voit qu'elles sont formées par une hypertrophie de la conjonctive -elle-même, qui forme comme des bourgeons charnus, pareils à ceux que l'on
trouve sur une plaie en voie de cicatrisation. Ce sont des papilles conjonctivales hypertrophiées et qui ont subi une défçénérescence sui generis.
Leur volume n'est pas toujours le même; elles sont disposées en rangées et en séries; il existe souvent entre elles de véritables fentes ou fissures; leur ensemble donne à la conjonctive l'aspect de la peau de chagrin ou de gros velours.
Les granulations papillaires sont molles; elles se développent sur toute la conjonctive palpébrale, mais particulièrement dans les culs-de-sac conjonclivaux supérieur et inférieur. Ici elles ressemblent à des plis hyperlrophiques très serrés de la conjonctive, et acquièrent quelquefois l'apparence de véritables proéminences polypeuses.
La couleur de ces granulations varie selon la période de leur évolution et le degré de leur vascularisation. Ordinairement elles sont d'une teinte rOuge orangé; d'autres fois elles sont rouge pâle ou rouge écarlate. Selon Desmarres, les plus dangereuses, au point de vue de la contagion, sont celles dont la couleur se rapproche de celle de la chair du saumon.
Arrivées à une période plus avancée, elles changent de couleur et de consistance : au lieu d'être rouges et molles, elles deviennent grisâtres ou d'un gris jaunâtre, dures et souvent de consistance cartilagineuse. Cet état est le résultat d'une transformation ultérieure qu'ont subie les papilles et le tissu conjonctival tout entier. Une exsudation gélatineuse s'est infiltrée dans le stroma de la conjonctive; les vaisseaux papillaires ont été soumis à la compression progressive et se sont atrophiés pendant que la boursouflure et une sorte d'œdème plastique onl envahi toute la paupière. Cet état de dégénérescence de la conjonctive est désigné par Stellwag von Carion (d) sous le nom de conjonctivite granuleuse diffuse) i\ constitue une sorte de complication ou de transformation uUérieure de
Iq, XïlctlcLCllG
La conjonctive palpébrale et son cul-de-sac se couvrent ordinairement de granulations ; celle du bulbe reste au contraire intacte ; ce qui tient évidemment à ce que les papilles n'existent pas dans cette région. Pourtant, dans certains cas exceptionnels, la conjonctive bulbaire est envahie à sa portion supérieure par des granulations tout à fait analogues à celles que nous avons décrites.
2 Granulations vésiculeuses. — Il y a une seconde variété de granulations, qui se présentent sous forme de vésicules isolées, plus ou moins grandes, très molles et d'une teinte jaune grisâtre. Ce sont les granulations vésiculeuses ; elles sièg^nt principalement sur la conjonctive palpébrale et sur le cul-de-sac oculopalpébral • mais il n'est pas rare de les voir sur le repli semi-lunaire, la caroncule lacrymale, la conjonctive oculaire, et dans certains cas sur la cornée ellemême, comme cela a été démontré par Hairion (2). Elles sont aplaties, pales, comme gélatineuses, et peuvent être facilement confondues avec des follicules
hypertrophiés. • . j i- » ^
Les granulations vésiculeuses sont des néoplasmes, dont le point de départ se trouve dans les cellules plastiques du tissu cellulaire. Telle est l'opinion de Geissler et de van Kerapen. Selon Hairion, ces produits morbides proviennent de la transformation d'un cî/fo6/as/d?ne. , . , „•
Ces formes granuleuses peuvent se rencontrer réunies. Aux périodes ultimes,
(1) Stellwag von Carion, Die Ohthalmotogie. Erlangcn, 1853-58
(2) Hairiont Discours sur Vophthalniie des armées. Bruxelles, 18G4, p. 21.
leurs caractères distinclifs disparaissent, comme dit Lelièvre (i), et ce n'est que par places et au milieu des tissus enflammés et infiltrés que l'on retrouve quelques vésicules plus développées.
Les granulations néoplasiques peuvent rester stalionnaires pendant un temps Irès long sans amener ni trouble ni inflammation. Très souvent même les malades ignorent leur existence. Mais il suffit que les yeux soient atteints d'une inflammation catarrliale ou autre, pour que ces granulations acquièrent un développement plus considérable et provoquent, tantôt une conjonctive granuleuse aiguë, tantôt une propagation du mal aux papilles conjonctivales,
B. Granulations aiguës- — Le développement des granulations conjonctivales peut avoir lieu d'une manière insolite, et l'irritation qui s'ensuit amener d'emblée une conjonctivite subaiguë. Mais cette inflammation se déclare habituellement dans un œil qui a été atteint pendant longtemps de granulations chroniques. Il y aura alors une conjonctivite subaiguë qui devra être considérée comme une des phases d'évolution naturelle des granulations.
Symptomatologie. — Dès le début, la maladie prend tous les caractères d'une conjonctivite calarrhaie subaiguë : les paupières sont gonflées, la conjonctive oculaire est fortement injectée, de petites inégalités se montrent à sa surface ; presque transparentes, elles siègent surtout au bord de la cornée et ressemblent à des phlyctènes.
l'ig. 90. - Granulations néoplasiques subaiguës de la conjonctive palpébrale
supérieure.
.Pns^hiriTi'^''' Palpétrale est aussi boursouflée et injectée d'une manière très dit n ; e^se la paupière supérieure, on y remarque une sorte
d trupl.on composée de boutons transparents, confluents, qui ressemblent aux fon Uv Ue ^ "^'"""^^ granulations subaiguës de la con-
ZTklirf^^^^^^ granulations ne tarderont pas à se dévelop-
ÎTtl J T gonflement et d'une injection très notable. Nous voyons,
Left ;otrrnr"' ^"'^ ^^^^^^^ changement ell^
devient rouge, inflltree ; la sécrétion prend bientôt le caractère purulent.
Les yeux sont a ce moment très sensibles pour la lumière ; ils éprouvent la
(1) Lelièvre, Granulaiions de la conjonctivite, thèse de Paris, 1«(J9. GALEZOWSKI, 3c édit.
sensalion de graviers et de sable entre les paupières; le malin, ils sont agglutinés par cette sécrétion.
Lorsque la conjonclivile granuleuse se déclare d'emblée, elle reste, pendant les premiers dix ou quinze jours, limitée aux couches superficielles de la muqueuse palpébrale el oculaire, ce qui fait qu'on ne voit apparaître ni le chémosis phlegmoneux ni même le chémosis séreux.
La cornée ne court au commencement aucun risque sérieux ; mais au bout de sept à huit jours surviennent de petits abcès périphériques qui demandent un traitement énergique, sans quoi ils pourraient envahir les couches profondes et amener des ulcères et môme la perforation et la hernie de l'iris.
Dans d'autres cas, la cornée se vascularise, et, sous Tinfluence d'infillralion du pus granuleux dans ses couches superficielles, il se forme un véritable pannus.
La conjonclivile granuleuse subaiguë reste assez souvent el pendant longtemps monoculaire. Mais elle se déclare non moins fréquemment dans les deux yeux atteints depuis longtemps de granulations chroniques ; dans ces conditions, elle peul devenir très grave, se transformer en une ophthalmie purulente et mettre en danger l'existence de la cornée, si cette dernière n'est pas couverte de vaisseaux.
Marche, durée, terminaison. — La marche des granulations papillaires est très variée. Nous avons déjà dit que cette maladie, chronique par sa nature, est d'une durée excessivement longue. Très souvent, les granulations conjonclivales sont suivies d'une inflammation plus ou moins vive, ce qui constitue une conjonctivite granuleuse aiguë.
En général, elles se vascularisent dès le début, prennent une teinte rouge, saignant au moindre attouchement; petit à petit le tissu qui constitue les papilles s'hypertrophie ; celles-ci pâlissent, mais deviennent en même temps plus dures. Une infiltration gélatineuse envahit tous les tissus de la conjonctive ; les papilles perdent la forme ronde, qui est leur forme normale, el ne constituent plus que des inégalités irréguUères semblables à une sorte de masse colloïde uniforme. Par-ci par-là on trouve encore des granulations rougeâlres, qui ne lardent pas à s'atrophier. C'est la variété des granulations diffuses ou des trachomes diffus de Stellwag von Carion.
En se prolongeant, cet état amène, dans tous les tissus des paupières et de l'œil lui-même, des désordres que nous allons décrire successivement. Ces altérations consécutives ajoutent à la gravité de la maladie ; chaque nouvelle complication, soit du côté des paupières, soit dans la cornée, prolonge d'une manière très sensible sa durée et rend le pronostic plus grave.
Une conjonctivite granuleuse simple durera un an ou deux; accompagnée d'altérations du côté^du tarse ou de la cornée, elle devient tellement rebelle, qu'on ne peut pour ainsi dire pas prévoir sa fin.
Complications. — Les altérations occasionnées par les granulations s'observent dans la conjonctive, sur les bords palpébraux, les tarses, les voies lacrymales, la cornée et l'iris. Elles donnent Heu à des complications plus ou moins graves que nous allons étudier dans leur ordre de production.
Cicatrices et raccourcissement de la conjonctive. - Les innammalions fréquentes des papilles granulaires envahissent à la longue le stroma de la conjonctive, qui subit petit à petit la dégénérescence progressive. A la suite de l'inQltration granuleuse el de la gêne de circulation qui en est forcément la suite
CONJONCTIVITE OU OPHTIIALMIE GRANULEUSE.
la conjonctive se désorganise; elle s'alropliie, se rétracte et se transforme en un tissu cicatriciel ou fibreux.
En examinant ces membranes, on les trouve décolorées ou pâles ; par places on y distingue une sorte de pellicule blanchâtre qui s'étend sur diverses parties de la conjonctive.
Souvent les cicatrices delà conjonctive deviennent plus profondes et occupent toute son épaisseur. Elles forment alors des brides blanchâtres qui partent du bord libre, traversent toute la couche et s'étendent sur le globe de Fœil. En écartant fortement les paupières, on aperçoit ces brides tendues dans le cul-desac. C'est là un léger degré de syinbléphcwon.
En même temps, la conjonctive tout entière a subi une rétraction notable ; elle s'est très sensiblement raccourcie.
Le raccourcissement conjonctival est tout aussi sensible dans la portion palpébrale supérieure que dans l'inférieure, d'où il résulte moins de souplesse pour les paupières, et leurs mouveznenls deviennent limités. Dans certains cas, la rétraction est tellement considérable, que le cul-de-sac disparaît complètement, et la conjonctive palpébrale passe directement du tarse au globe de l'œil ou même à la cornée.
Altérations du tarse et des bords libres des paupières. — Le tarse, ainsi que le tissu cellulaire sous-conjonctival, subit fréquemment une dégénérescence analogue à celle de la conjonctive. Infiltré d'abord et gonflé d'une manière sensible, il est à la longue le siège d'un travail de régression et de rétraction, pendant lequel il change de courbure, devient irrégulier, bosselé et tordu.
La désorganisation du tarse ne peut pas exister sans entraîner la déviation plus ou moins marquée des bulbes et des cils. Tantôt ils sont entraînés dans un sens ou dans l'autre, et occasionnent le trichiasis et le distichiasis ; tantôt, au contraire, les bulbes ciliaires s'enflamment et donnent lieu à une blépharite glandulaire.
Le bord libre des paupières change quelquefois d'aspect; il se gonfle, s'hypertrophie en s'arrondissant, et prend une coloration rouge, surtout dans les angles.
La paupière est alors entraînée en dehors et forme un léger eclropion avec déviation des points lacrymaux, ou bien, par suite de la rétraction que subissent le tarse et les autres tissus palpébraux, la fente palpébrale se rétrécit et la paupière, en s'incUnant en dedans, produit une déviation appelée entropion.
Affections de la cornée. — L'infiltration granuleuse et l'inflammation consécutive de la cornée avec développement des vaisseaux sont des complications qui se rencontrent le plus souvent dans les granulations chroniques. Cet état de la cornée est ordinairement désigné sous le nom de paniius. M. Poncet a trouvé du côté de la cornée les mêmes microbes que dans la conjonctive.
Le pannus siège le plus souvent dans la moitié supérieure de la cornée ; mais il envahit à la longue toute cette membrane. De même que les granulations il existe habituellement sur les deux yeux. '
Consécutivement à l'affection de la cornée, Viris aussi s'enflamme à la longue, mais les synéchies postérieures sont peu nombreuses. Si la kératite granuleuse a pris une grande extension, si elle a duré longtemps, elle peut amener des iritis et des irido-choroïdiles graves, pouvant entraîner à la suite une cécité complète. Quelquefois l'iritis n'est que la conséquence d'une cause générale syphditique, arthritique ou autre.
5. AHémUonsdes voies lacrymales. — Consécutivement à une irritation permanente de la cornée etde la conjonctive, les larmes sont sécrétées en plus grande abondance que d'ordinaire. Mais les points lacrymaux subissent une déviation en dehors et ne peuvent plus absorber les larmes abondamment sécrétées.
Le rétrécissement ou l'obstruction complète des voies lacrymales se développe aussi dans le cours des granulations, et peut causer une inflammation du sac (tumeur lacrymale) ou entretenir seulement un larmoiement et une inflammation des conjonctives. J'ai observé cette complication plus de dix fois sur cent granuleux.
Sécheresse de l'œil, xérophthalmie. — Lorsque la conjonctive se transforme sur une grande surface en un tissu cicati'iciel, et que, conséculivement, toutes les ouvertures des glandes conjoncLivales et de la glande lacrymale sont obstruées, il s'ensuit un défaut complet de sécrétion ; l'œil est sec et rugueux ; la cornée terne et dépolie ; les mouvements des paupières deviennent douloureux.
Cet état morbide, désigné sous le nom de xérophthalinie, est très pénible. Heureusement, il devient de plus en plus rare depuis que les granulations sont soignées convenablement.
Diagnostic différentiel. — En général, il est très facile de reconnaître les granulations conjonctivales, surtout lorsqu'on ne se borne pas à l'examen de la conjonctive palpébrale inférieure, et que l'on renverse eu même temps la paupière supérieure. C'est sur cette dernière que l'on trouve habituellement les signes propres de la maladie; ici les granulations sont si nettement accentuées que le doute n'est plus possible.
On pourrait pourtant, dans certains cas, confondre les conjonctivites simples ou catarrhales qui ont duré longtemps avec les granulations. Voici les signes différentiels à l'aide desquels cette erreur sera facilement évitée.
i. Granulations miliaires. — Ces conjonctivites sont souvent chroniques et pourraient faire penser à l'existence des granulations néoplasiques. En examinant la conjonctive palpébrale inférieure, on trouve une rougeur uniforme, très intense, située près du bord libre, et qui diminue à mesure que l'on s'en éloigne. Cette conjonctivite peut donner lieu au développement des granulations miliaires. Une conjonctivite simple peut être accompagnée d'un engorgement des glandes de Meibomius, alors la rougeur est partielle, et les saillies sont souvent disposées en groupes isolés.
On ne saurait trop insister sur la ditférence qui existe entre les granulations miliaires, qui n'ont aucune gravité, et les granulations contagieuses, surtout quand on voit tous les jours cette erreur amener les conséquences les plus graves au point de vue du traitement.
Dans les conjonctivites catarrhales chroniques et scrofuleuses, dans les blépharites et les ectropions, la conjonctive palpébrale devient rouge et comme veloutée, parsemée de petites élevures très fines; au lieu de présenter une surface polie, luisante, cette membrane olfrel'aspectd'iinepeau chagrinée. Ces saillies et ces inégalités de la conjonctive sont dues à un engorgement et une congestion des papilles. Elles gardent toujours le môme volume et ne changent que de couleur, en devenant tantôt d'un rouge carmin, tantôt d'un rose paie. La même altération a été observée par Guéneau de Mussy (I) chez les sujets atteints d an-
(I) Guéneau do Mussy, TraiW tie l'angine glandideuse. Paris, 1857, p. 20.
CONJONCTIVITE OU OPIITHALMIE GRANULEUSE.
gine glanduleuse et de blépharo-conjoiictivite chronique liées à une diathèse herpétique.
2. Glandes conjonctivales engorgées ou fausses granulations. — Dans le cui^desac conjonclival inférieur, il existe une série d'élevures arrondies, jaunâtres oiï rougeàtres, fortement développées et qui ressemblent d'une manière frappante aux granulations. Elles s'observent chez les enfants qui ont les yeux sensibles à la lumière artificielle lorsqu'ils travaillent le soir, de même que chez les malades atteints d'affections des voies lacrymales. Ce sont des glandes isolées, folliculaires, et des glandes d'acini gonflées, soit par l'irritation des larmes, soit par toute autre cause, et qui, dans cet état, simulent les granulations.
Les personnes peu expérimentées commettent tous les jours cette erreur. Pour l'éviter, il suffît d'examiner la conjonctive palpébrale supérieure pour se convaincre qu'elle est lisse, polie, normale, et ne présente rien de pathologique.
Tous les ans je donne à ma clinique des soins à un grand nombre de malades atteints de ce que j'appelle de fausses granulations. Ces malades ont subi souvent, pendant longtemps et sans aucun succès, des cautérisations conjonctivales. Je leur fais disparaître la conjonctivite et les fausses granulations en les soumettant au traitement que réclame l'état des voies lacrymales ou l'affection strumeuse.
Dans d'autres cas, c'est l'usage prolongé d'atropine qui entranie les mêmes fausses granulations. Mais elles sont Irausparentes et ne donnent pas lieu à la suppuration.
Anat07nie pathologique. — Nous reproduisons textuellement une étude faite par M. le professeur Fontan :
« Avant d'exposer l'état actuel de nos connaissances et le résumé de nos propres recherches sur l'histologie des granulations, disons rapidement combien 1 opmion des auteurs a souvent changé depuis qu'on s'occupe de cette question
<c Pour Mackenzie, les granulations sont des hypertrophies des papilles et des glandes conjonctivales. Himly les considère comme des groupes de sarcomes ou de productions calleuses.
« Pour de Graefe et Blumberg les granulations sont des hyperplasies des cellules lymphoïdes existant normalement dans la conjonctive.
Fig. 91. — Granulation vésieuleuse située à la surface de la conjonctive, d'après Hairion.
Fig. 92. — Granulation vésieuleuse située dans l'épaisseur de la coujouctive.
« Flairion décrit une forme particulière qu'il appelle <^r«nuZairon-«ésjc«^e»se'ei qui serait constituée par de petites élevures arrondies, grisâtres ou ja are d m.transparentes, d'apparence gélatineuse et contenant du liquide (fîg. 9 et92). Parlapiqûre, on ne les fait vider qu'en partie, et lorsqu'on presse, o^voîl
apparaître à la surface incisée des gouttelettes qui suintent à, travers de petites ouvertures.
« Il est aujourd'hui démontré que le contenu semi-liquide de ces prétendues vésicules est en réalité un tissu formé de cellules rondes, d'une substance molle homogène, et de vaisseaux capillaires.
&.NicoLefc.l)rL. mmA^o.^e fig. 93. — Coupe verticale des granulations néoplasiques de la conjonctive (*).
« Plus récemment Rémy, dans une note insérée dans notre précédente édition, décrit très justement les granulations comme formées par une production exagérée de cellules jeunes dans les parties superficielles de la conjonctive (fig. 93). Dans les coupes fraîches, dit-il, on voit des éléments arrondis, granuleux, foncés, renfermant de un jusqu'à huit ou dix nucléoles. Plus profondément il décrit les noyaux dispersés dans un tissu fibrillaire serré et riche en vaisseaux. Les papilles sont hypertrophiées, souvent pédiculées, massiformes. Elles sont tapissées d'une couche épithélialeà cellules cylindriques, ces papilles, appHquées
(M A a. tiBSUgranulairn; A, vaisseaux; c, épitIi.Mium; d, sommet d'uno papille granuleuse où IVpithélium fait défaut. - li. Cellules jeunes h un ou deux noyaux. - G. Noyaux isoles.
les unes contre les autres, laissent entre elles des espaces libres en forme de fentes longitudinales, qui simulent des culs-de-sac glandulaires tapissés de cellules cylindriques,
« Depuis, des travaux importants ont été publiés sur ce sujet. Iwanoff (1) a signalé le rôle prépondérant suivant lui de nombreuses glandes tubuleuses anormales, développées surtout sous la paupière supérieure. Ces glandes, plus nombreuses et plus tenaces que la granulation elle-même, seraient le fait essentiel du trachome; elle seraient causes persistantes de la durée et des rechutes du mal, la granulation n'en étant qu'une conséquence passagère.
« Cetle manière de voirn'a pas été acceptée ; d'abord il est difficile d'admettre que des glandes, organes physiologiques, se développent de toutes pièces sur un terrain pathologique. Les productions épithéliales que IwanofF a vues sont tantôt des dépressions, ou des anfractuosités que nous décrirons plus loin, tanlôt des glandes normales que nous avons signalées et figurées dans l'article d'anatomie normale de la conjontive.
(( Par ailleurs IwanolT a bien constaté la constitution lymphoïde de la granulation promptement dite.
« Leber regarde les glandes d'Iwanoff comme des fissures séparant les papilles hypertrophiées.
« Saemisch (2) dont les idées sont défendues par de Wecker et Landolt (1880), s'est surtout appliqué à établir une division entre l'amas hjmphoîde de la conjonctivite folliculaire, et Vhyperplasie lympkoîde de la granulation. Celle-ci seule formerait une néoplasie spécifique incapable de se tei'miner T^ar la. restitutio ad integrum. Nous reviendrons sur ce débat.
« En 1881, Satller (3), négligeant ces divisions artificielles, considère le grain trachomateux comme un produit spécifique formé essentiellement d'un fin réseau capillaire enserrant dans ses mailles des noyaux arrondis ou ovalaires qu'il ne faudrait pas confondre avec des cellules lymphoïdes ordinaires. Ces noyaux seraient en effet dépourvus d'un corps cellulaire périnucléaire. En somme, Rémy les avait fort bien indiqués sous le nom de noyaux et cellules jeunes. Ce sont les mêmes éléments qui entrent partout dans la constitution des follicules clos de nouvelle formation.
« Enfin Sattler (4) confirme les idées de Neisser sur l'existence des micrococcus dans les sécrétions de la conjonctivite granuleuse, et divers auteurs, entre autres Leber, croient les avoir vus dans le tissu granulaire lui-même.
« Ces dernières notions qui vont jeter un jour nouveau sur la contagiosité et la spécificité du processus granuleux méritent la plus grande attention de la part des observateurs et des praticiens.
« Nous ne citons que pour mémoire les remarquables travaux de Poncet sur l'anatomie du pannus; nous nous en occuperons à propos de la cornée.
« Au point de vue de l'anatomie pathologique il n'y apas à s'occuper des fausses granulations, des villosités catarrhales ou miliaires, etc. Les granulations étant constituées par une production morbide sui generis, qui mérite le nom de
(1) Iwanoff, De l'anatomie pathologique du trachome. Soc. opht. d'Heidelberff, 1878 (•2) Saemisch, Graefe, Samisch, t. IV, p. 40.
(.3) Sattler, Nature du trachome. Soc. opht. d'Heidelberg. Session de 1881. (4) Sattler, Loc. cit. et Nouvelles recherches sur le trachome et sa qenèse. Soc. opht . dHeidelbcrg, 1882.
néopkslque, c'est seulement celle transformation de tissu que nous devons examaier. Pour nous toute conjonctive qui présente cette transformation de tissu est granuleuse à quelque degré du processus qu'elle soit arrivée. Disons de suite que ce processus consiste essentiellement dans le développement d'un tissu lymphoïde, follicules des uns, papilles lympkoïdes des autres, qui est le centre, et comme le bulbe de ce grain visible à l'œil nu, que nous appelons aranulahons et que les Allemands appellent fmc/.ome (.papç surface raboteuse):
c< Il résulte de celte définition qu'il n'y a pas de différence entre la conjonctivile folliculaire et la granuleuse. Ce qu'on a pris pour deux maladies distinctes n est anatomiquement que l'expression de deux âges dune même affection avec différence possible dans l'allure clinique et le degré de virulence. Mais quelle maladie,, quelque cerlaine que soit son unité, ne présenle pas des ditférences analogues suivant la période, le terrain, ou les influences extérieures?
« Sur des yeux où la maladie n'est pas très ancienne et où les granulations apparaissent comme des points pâles, exsangues et clairsemés sur un fond de velours rouge, sans soulèvement manifeste, ontrouverépilhélium plus ou moins épaissi, parfois exfolié et les principales lésions siègent dans la couche papiliaire sous la^ membrane basale très nette et partout conservée. Le corps papiliaire lend déjà à l'hypertrophie, mais il est surtout remarquable par l'inflllration lymphoïde dont il est le théâtre. Nous avons dit qu'il n'y a pas normalement de vrais follicules clos, mais que le tissu réticulé adénoïde qui forme le stroma de la muqueuse, est capable de s'infiltrer facilement de cellules lymphoides plus ou moins entassées. Or précisément il se forme ici des amas de ces cellules, ébauches de follicules clos d'abord, puis vrais folhcules lorsqu'ils ont revêtu la forme sphérique ou oblongue, et qu'ils sont entourés de faisceaux fibreux assez denses pour les délimiter nettement.
« Dans ce premier degré qui n'est en somme qu'une folliculite, les îlots de cellules lymphoïdes sont nettement séparés du reste du stroma, et celui-ci ne semble pas ressentir encore le contre-coup de cette présence anormale; il demeure à peu près sain, contient peu ou point de vaisseaux. Les papilles ne
Eigi.. 94. — Granulations papillaires injectées.
Flg. 95.
— Granulations injectées.
sont pas hypertrophiées, et Vépilhélium est à peine soulevé au niveau des plus gros follicules.
« Cet étatqui' se rapporte exactementà la conjonctivite folliculaire de Sœmisch, appartient bien à la conjonctivite granuleuse; car on l'observe chez les vrais granuleux soit sur l'oeil le moins malade, soit dans le même œil que le trachome confirmé et dans des points où la transformation est moins complète;
CONJONCTIVITE OU OPIITHALMIE GRANULEUSE. 201'.
« Maisà mesure que le mal fail des progrès, les papilles se développent ; l'infîltraliion lymphoïde diffuse sous l'épithélium qu'il soulève eu montagnes inégales, tandis que la base des papilles est sillonnée de nombreux vaisseaux (fig. 94-95).
« Ce deuxième degré a été parfois décrit sous le nom de forme papillaire. C'est en effet dans cette période qu'on observe le développement vasculaire sanguin et lymphatique que nous avons indiqué dans notre précédente édition d'après les travaux de Quadri et de Volfring.
Fig. 96. — Granulations^ aiguës> avec une couche épaisse d'épithélium.
« A ee;moment il peut y avoir suppuration surtout dans les cas aigus, et total, a» moins l'épithélium ramolli est soulevé et détaché. Les figures 96 et 97 montrent une couche assez épaisse de l'épithélium détaché en masse, et qui conserve l'impression des papilles.
« Dans certaines portions de la conjonctive, et notamment près da cul-d€-sac
Fig. 97. — Membranes épithéliales détachées des granulations.
Fig. 98. — Granulations papillaires isolées ayant la forme polypeuse.
feuven ll 1 "T' 'V''^''''^'^ granulations développées dansles papilles meuvent atteindre des dimensions considérables, et former de vraies saillies .^lypeuses. La figure 98 en donne une idée suffisante. A une époque ph!s
r^^^'''''''''^''''''"'''^^^^^^^ deux papilles conjonctivales hypertrophiées, mais
avancée de la maladie, l'infillralion gagne toute la hauteur de la muqueuse, les papilles s'arrondissent, devien nenl monlueuses, parfois pyriformes et son tabsolument remplies de tissu lymplioïde. Cet état esL représenté dans la figure 100 que nous avons dessinée à la chambre claire.
Fig. 99. — Vaisseaux lymphatiques des papilles granuleuses (*).
« L'amas de cellules forme une nappe continue depuis la surface, mais l'entassement est plus dense en certuins points qui affectent encore la forme de follicules clos (a). Dans d'autres points ces follicules ayant subi une désintégration colloïde (e) apparaissent comme des cavités à contenu presque liquide. Il n'y a pas de vrais kystes, mais une fluidificalion qui les a fait regarder comme des vésicules: Souvent plusieurs papilles sont fusionnées en une masse commune leur revêtement épithélial est alors étalé sur une surface presque pleine ; ailleurs elles sont séparées par des anfractuosités profondes et irrégulières {d. d.), bifurquées, parfois prolongées en tunnels (e) tapissées d'épithélium cylindrique, et qu'on a pu prendre pour des glandes.
u La forme cylindrique de l'épithélium semblerait légitimer cette opinion ; mais on sait que le tissu épithéhal plus que tout autre se transforme aisément suivant le milieu et la disposition des parties. Tel épithélium cuboïde ou pavimenteux qui revêt la surface d'une papille devient forcément cylindrique s'il tapisse des anfractuosités abritées. Il ne constitue pas pour cela une glande;
« C'est ce 3« degréqui est décrit par quelques auteurs comme étant seul caractéristique du trachome proprement dit. Ils considèrent le follicule clos globuleux, à limites nettes, à surface encore éloignée de l'épithélium, comme non granulaire ; tandis que le trachome est formé d'une nappe embryonnaire soulevant l'épithélium, et reposant sans limite nette sur ua stroma vasculaire. La granulation serait plutôt une papille enflammée qu'un follicule néoplasique. Nous avons dit que nous n'acceptons pas ce dualisme de Saemisch, Hairion, etc. Nous pensons avoir démontré anatomiquement et suivant l'opinion de de Graefe et Sattler, que ce ne sont là que des variétés et des degrés d'un même processus, souvent réunis sur la même paupière ainsi que le montre la figure précédente.
« Du reste, ànotre avis, ce qui donne aux granulations leur caractère spécifique, c'est leur virulence et leur contagiosité, propriétés vivement éclairées par de récents travaux de bactériologie.
« Depuis les recherches de Neisser, Haab, Sattler et Leber il est admis qu'il
*) aa, seau lymphatique; b, branche principale du môme réseau ; ce, artères et reines.
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Aisie dans les sécrétions de l'ophthalmie granuleuse et peul.-être mêmedansla nembrane suppurante des micrococcus analogues àceux de lablennorrhée, ronds, solés, ou réunis par paires, ou plus souvent par groupes de 3 à 4, chacun
Fig. 100. — Coupe verticale des granulations néoplasiques de la conjonctive (*).
jccupanl l'angle d'un triangle ou d'un rectangle. Ces groupes" probablement fixés jar de la zooglée s'appliquent sur des noyaux ou des cellules de pus. On a pu eproduire le trachome chez l'homme par des cultures au 3" degré. » (Foman.)
Etiologie. — Contagion. — Pour moi il est aujourd'hui bien démontré que la contagion directe est la cause la plus constante, et je dirai même la cause unique de l'apparition de la maladie. Les granulations d'un individu se communiquent à un autre sous la même forme, mais elles surgissent très souvent consécutivement à l'ophthalmie purulente ou blennorrhagique. Thiry n'admet même pas d'autres granulations que celles qui sont consécutives à l'ophthalmie purulente. Je ne parle ici, bien entendu, ni des granulations miliaires, que l'on retrouve chaque fois que la conjonctive est longtemps irritée, ni des glandes folliculaires hypertrophiées qui simulent les granulations.
Les granulations conjonctivales sont, en effet, des plus contagieuses, et il suffit de se servir, pour s'essuyer les yeux, d'un linge dont s'est servi un gra-
(*) Conjonctivite granuleuse au 3« degré. Infiltration lymphoïde diffuse des papilles. — a, amas lymphoïde affectant la forme d'un follicule clos. — bb, capillaires congestionnés circonscrivant le follicule. — c, follicule dont le centre ramolli tomhe en deliquium. — dd, fissures séparant les papilles. — e, anfractuosité profonde simulant une glande et tapissée d'épithélium cylindrique — f, couche profonde sclérosée. — gg, vaisseaux sclérosés de la couche profonde.
204 COiNJONCTlVE.
nuleux, ou de l'eau qu'il a eimployée pour se les laver, pour que l'on gagne l'ophtlialinie granuleuse.
Celte grande facilité de transmissibilité de k maladie rend, on le conçoit,. tout à foit dangereux l'encombrennent des malades dans les mômes salles des hôpitaux, dans les casernes ou les écoles. Les communications constantes des individus entre eux les mettent dans l'impossibilité d'éviter la contagion directe. C'est ainsi que l'on peut s'expliquer l'apparition de cette maladie chez plusieurs individus de la même famille et la préservation de ceux qui sont à l'abri de la contagion. Quant à la transmission des granulations par l'air infecté, je n'y attache aucune importance. Rien jusqu'à présent ne m'a démontré l'exactitude de cette supposition.
2. L'inoculation de l'écoulement blennorrhagique ou leucorrhéique engendie aussi des granulations, et souvent les linges sales, imprégnés de cette sécrétion, peuvent faciliter cette transmission. C'est ainsi que l'on peut s'expliquer le grand nombre de granuleux parmi les blanchisseurs. J'ai remarqué que plus d'un tiers de mes malades de la clinique, atteints de granulations, exercent cette profession. Cela tient à ce que ces individus essuient leurs yeux avec des linges sales qui portent souvent des taches blennorrhagiques, et c'est ainsi que le pus blennorrhagique s'inocule aux yeux et engendre, soit une ophthalmie aiguë, soit des granulations chroniques. L'existence simultanée des granulations conjonctivales et celles du col de l'utérus, qui a été démontrée par Rognetla, et dernièrement par Lelièvre (1), peut s'expliquer par la transmission du pus de parties génitales à l'œil.
3. L'air impur, le froid, l'humidité, la constitution struraeuse ou lymphatique des malades, une dyscrasie tuberculeuse ou scrofuleuse ne peuvent être sérieusement admises parmi les causes qui engendrent les granulations néoplasiques. Tout au plus peuvent-elles faciliter ou accélérer leur évolution ultérieure. Nous rejetons l'opinion de Hasner, Arll et autres auteurs, qui admettent l'existence d'une prédisposition morbide individuelle, sous l'influence de laquelle une simple inflammation peut amener des granulations.
4. Stellwag von ^Carion (2) admet le développement sporadique des granulations conjonctivales, ce qui est même, selon lui, très fréquent. II est difficile de se ranger à cette opinion, les moyens de transmission des granulations nous échappent souvent; mais cela ne prouve nullement la sporadicité de la maladie.
A quelle période les granulations sont-elles contagieuses? C'est une question difficile à résoudre. Il me semble que tant qu'elles ne sont pas cicatrisées, on doit les considérer comme contagieuses.
Les granulations transportées d'un individu à un autre peuvent causer une ophthalmie purulente, granuleuse ou une simple conjonctivite catarrhale, comme Gosselin l'a démontré. Pour Desmarres, au contraire, elles se reproduisent habituellement sous une forme d'inflammation différente de celle qui l'a engendrée. Comme on le voit, ces deux opinions diffèrent complètement, probablement à cause de la période d'inoculation à laquelle chacun de deux éminenls praticiens l'ont considérée, à la qualité et à la quantité du pus qui est entré
(1) LcHèvrc', Granulations de ta conjonctive, thèse de Paris, t869', p. 15.
(2) Stellwag von Carion, Die Oijhthahnologie, Erl'angcn, 1858, t. II, p. 8G5.
él «'est maintenu entre les paupières jusqu'à ce que l'inoculation ait eu lieu.
Existe-t-il un virus granuleux général, analogue au virus syphilitique ou autre? «Cîette question me parait définitivement résolue. Que la blennorrliagie donne }mi à des symptômes d'infection générale, il n'y a, selon moi, aucun doute .à ©et égard ; mais qu'il y ait un virus granuleux spécial, comme semblent l'admettre les médecins belges, et notamment Thiry, cela me paraît inacceptable, fit ici je partagée l'opinion de Spérino, qui se prononce complètement contre ^tte théorie, se fondant sur ce que tout virus produit, indépendamment de l'action locale, une action générale, ce qui, jusqu'à présent, n'a été observé dans a'uoun cas d'ophlhalmie granuleuse.
Pronostic. — La conjonctivite granuleuse est une alfection extrêmement l&ngue et difficile à guérir, ee qui rend son pronostic très sérieux.
Sa gravité devient encore plus grande, si l'on prend en considération la possibilité d'apparition des complications du côté des paupières et de la cornée, complications qui peuvent compromettre la vue.
•Sous l'influence de toute cause d'irritati&n, même la plus légère, la maladie peut prendre une marche inflammatoire aiguë, et exposer les malades à des dangers bien autrement graves et sérieux.
I En général pourtant, nous devons avouer qu'avec de la patience de la part du malade et de la persévérance intelligente de la part du chirurgien, on parvient à obtenir des améliorations très sensibles et souvent môme des guérisons radicales.
i Traitement. — Les granulations conjonctivales présentent des variétés innomjbrables. Chaque cas offre quelque chose de particulier, qui peut avoir une influence majeure sur le traitement.
C'est pourquoi, avant d'entreprendre le traitement, le malade granuleux doit être examiné au point de vue :
a. De la variété des granulations et de leur durée ; de la présence de congestion, d'infiltration et de suppuration :
b. Des complications du côté de la cornée ou des autres membranes ; . c. Des symptômes morbides dont souffre le malade.
I II y a deux méthodes de traitement, médical et chirurgical.
A. Traitememt médical. — 1. Cautérisations. — La méthode des cautérisations 3st la seule qui, dans la grande majorité des cas, doit être appliquée, soit dès le début, soit après que l'on a pratiqué pendant quelque temps des scariîcalions.
En effet, lorsque les conjonctives ne sont pas très engorgées ni congestionnées ju'elles sont plutôt accompagnées d'une dégénérescence, d'une infiltration plasique et qu'elles suppurent, il est nécessaire de recourir aux cautérisations avec e nitrate d'argent.
Les cautérisations avec le nitrate d'argent ne doivent pas être profondes et on ne doit pas chercher à détruire les granulations d'emblée ; par un pareil «recédé, on détruirait encore plus facilement la conjonctive elle-même. En ppliquant ce caustique, nous ne devons pas avoir d'autre but que d'exciter OQle la surface conjonctivale et d'irriter les vaisseaux. Sous l'influence de cette xcitation, les parois des vaisseaux, relâchées et distendues momentanément, se élractent d'une manière très sensible, ce qui occasionne l'accélération de la irculation et l'absorption des exsudations conjonctivales et papillaires.
La cautérisation avec le nitrate d'argent se fait de deux manières : avec le crayon mitigé ou avec une solution concentrée.
Le crayon de nitrate d'argent mitigé se compose, comme nous l'avons dit plus haut, d'une partie de nitrate d'argent et de deux parties de nitrate de potasse.
Lorsque les granulations sont dans un état d'inflammation, que les conjonctives sont boursouflées et que les papilles sont fortement hypertrophiées, on se servira alors du crayon mitigé que l'on passera rapidement à la surface des conjonctives ; après quoi l'on promènera un pinceau trempé dans une solution d'eau salée.
Si les granulations ne sont pas très hypertrophiées, il est préférable de se servir de nitrate d'argent en solution, et ici diverses préparations sont préconisées par les auteurs. On doit les varier suivant le degré de l'alfection, et surtout suivant le degré de sensibilité et de tolérance des malades pour ce caustique. "Voici les formules usitées :
^Eau distillée 10 gram.
Nitrate d'argent crlstall. 1 — (Desmarres.)
^Eau distillée 10 gram.
; cristall... 25 (Galezowski.)
Nitrate d'argent cristall... 25 cent.
On passe, après l'emploi de la première solution, un pinceau imbibé d'eau salée.
Ces cautérisations sont renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. Quelquefois pourtant une seule cautérisation par jour ne suffit pas, et il est nécessaire de la renouveler deux fois dans les vingi-quatre heures.
Chaque cautérisation doit être suivie d'application de compresses imbibées d'eau froide pendant tout le temps que dure la sensation de chaleur et de cuisson dans l'œil.
Ce traitement ne doit pas pourtant être appliqué trop longtemps. L'expérie journalière démontre que l'action prolongée du nitrate d'argent sur la conjo tive, de même que celle de tous les autres caustiques, de favorable qu'elle é d'abord, reste à la longue sans effet, et devient même nuisible. Les malades e mêmes s'aperçoivent facilement de l'époque où le médicament est inefficace.
2. Pommade au nitrate d'argent. — Chez un certain nombre de malades, cautérisations faites à de longs intervalles ne peuvent pas amener de résul C'est alors que j'ai ordinairement recours à la pommade au nitrate d'arge Voici la formule :
2/; Nitrate d'argent..
Vaseline
5 à 10 centigr.
10 gram.
(Galezowski.)
'if Nitrate d'argent 15 centigr.
Glycéi-olé d'amidon... 5 grammes
(De Graefe.)
Le malade introduit tous les soirs entre les paupières un peu de cette pomni pendant plusieurs jours.
3. Fierre bleue. — L'attouchement des conjonctives avec le sulfate de cui est pratiqué de la manière suivante :
Le meilleur crayon de sulfate de cuivre est un gros cristal pur, bien pol émoussé au bout, auquel on donne la forme voulue. On le passe une fois tous jours sur les conjonctives des deux paupières renversées, en l'appuyant as fortement pour produire plus d'effet.
CONJONCTIVITE OU OPHTllALMIE GRANULEUSE.
4. Cautérisation avec le sous-acétate de plomb liquide. — Lorsque les granulalions sont moins hypérémiées, et que l'inflammation, ainsi que la suppuration, est peu abondante, lorsque surtout l'œil ne supporte ni le nitrate d'argent ni le sulfate de cuivre, on passe alors au sous-acétate de plomb liquide, dont voici la formule :
^Sous-acétate de plomb liquide. 5gram. | Eau distillée 5 à 10 gram.
On passe le pinceau trempé dans cette solution sur les deux paupières renversées, et on les lave après quelques instants avec une faible solution d'eau salée. Ces cautérisations peuvent être renouvelées tous les Jours ou tous les deux jours.
Fig.
