Pulvérisateur à vapeur de Galezowski

5. Vacétate de plomb en poudre a été recommandé par Buys contre les granulations. Il agit, en elfet, assez favorablement dans certains cas où la cornée n'est pas encore altérée ; je l'emploie avec avantage mais à de longs intervalles trois ou quatre jours de suite, puis je reviens de nouveau aux cautérisations avec le nitrate d'argent.

6. Pour calmer la souffrance des granuleux après cbaque cautérisation, je leur fais prendre une douche d'eau froide sur les veux, au moyen d'une œillère adaptée à un irrigateur, ou bien à l'aide d'un pulvérisateur dont on voit ici le modèle (fig. { 01). A ma clinique, j'ai un appareil à douche spécial qui peut servir a plusieurs malades à la fois, et qui a été construit par M. Collin, sur le modèle de celui de Lucas Championnière et Richardson.

B Traitement CHmuRGiCAL. - Excision des granulations du cul-de-sac. - Il n est pas rare d'observer que les granulations sont tellement rebelles, qu'elles résistent a toutes les méthodes ci-dessus mentionnées. C'est alors qu'on doit avoir recours à la méthode que j'emploie avec beaucoup de succès sur un grand nombre de malades, et qui consiste en une excision du cul-de-sac conjonctival oit supérieur seul, so,t à la fois supérieur et inférieur. Je pratique ce te opéra^ lion de la manière suivante : f ^ ^ cuptxa

Piy)oédé opératoire. — Le malade étant couché et endormi s'il le désire, je renverse la paupière supérieure et saisis avec ma pince douhle à érigne (fig. m), le cul-de-sac conjonctival et l'entraîne au dehors en cherchant aatant que pos-

Fig. 102. — Pince à granulations de Galezowski.

sible à le luxer sur le tarse, pour ne pas l'accrocher avec la pince. Je confie cette pince à mon aide, placé au chevet du lit, et je commence la dissection de la conjonctive, d'abord dans sa limite bulbaire et ensuite près de son bord tarsien. L'incision postérieure ne doit pas empiéter sur le globe de l'œil ni dépasser l'épaisseur de la conjonctive. La dissection de la conjonctive près du bord tarséen et en avant de la pince doit se faire avec beaucoup de soin pour ne pas enlever le tarse ni empiéter sur la conjonctive palpébrale, l'un et l'autre de ces accidents pouvant entraîner des suites fâcheuses.

Je procède de la même façon pour les deux paupières, j'arrête l'hémorrhagie, je nettoie l'œil de tout le sang coagulé, et je fais appliquer des compresses glacées. Trois jours après, je recommence les cautérisations habituelles, et ordinairement après un à trois mois de ces cautérisations, j'obtiens des guérisons radicales, ou du moins des améliorations de plus en plus marquées. J'ai pratiqué cette opération plus de deux cents fois et toujours avec succès.

Le professeur Richet ajoute à celte excision l'incision de l'angle externe de l'œil.

En général, ce procédé d'excision du cul-de-sac conjonctival me paraît la plus heureuse innovation dans le traitement des granulations, etje ne saurais trop lo recommander. Je pense qu'il agit en enlevant la partie la plus importante de l'organe granulé et purulent; c'est le cul-de-sac avec ses nombreuses glandes qui constitue en effet le foyer de purulence et d'infection.

Scarification. — Lorsqu'on a affaire à des granulations papillaires, on doit examiner si elles ne sont pas très rouges, turgescentes, ce qu'on reconnaît à la couleur rouge carmin des conjonctives et à la facilité avec laquelle elles saignent au moindre attouchement.

Du moment que l'on a constaté cette turgescence des conjonctives, on doit adopter la méthode des scarifications conjonctivales au moyen du scarificateur de Desmarres (fig. 103).

Fig. 10-3. — Scarificateur de Desmarres.

Elles doivent être pratiquées de la manière suivante : on renverse la paupiè supérieure, on la rapproche de l'inférieure, e(, en promenant légèrement k tranchant du scarificateur sur la surface des conjonctives, on fait des incisions superficielles parallèles au bord libre. Celte opération produit une saignée local

abondante et fait disparaître souvent en deux ou trois semaines une grande partie des granulations. Les scarifications doivent être, bien entendu, renouvelées tous les deux ou trois jours. Aussitôt que l'écoulement de sang est arrêté, il est bon de visiter les conjonctives et d'enlever les coagulums qui, attachés aux points scarifiés, peuvent gêner longtemps les mouvements des paupières. Cette méthode, employée seule, m'a donné des améliorations très notables, quelquefois même la guérison, en faisant disparaître les granulations papillaires. Il ne restait alors qu'à toucher pendant quelques semaines les conjonctives avec le sulfate de cuivre pour amener une guérison radicale. Mon ami le docteur Daguenet a employé cette méthode en Algérie avec beaucoup de succès (i).

Les granulations sont quelquefois tellement développées, engorgées et rouges, qu'elles forment de véritables productions polypeuses à la surface des conjonctives. Dans ces cas, l'efficacité de l'abrasion superficielle ou de la tonsure au moyen des ciseaux courbes promenés sur la conjonctive est incontestable. Gourserant exécute la même opération avec le scarificateur, porté à plat sur la conjonctive.

La méthode par abrasion m'a donné aussi d'excellents résultats dans quelques cas rares où la conjonctive palpébrale supérieure était couverte de tumeurs granuleuses aplaties, blanchâtres, dures, ayant l'aspect des excroissances cartilagineuses que l'on observe quelquefois à la période ultime des granulations. Chez . un de mes malades j'ai fait à plusieurs reprises l'abrasion de ces petites grosseurs, et j'ai eu la satisfaction de les voir disparaître complètement, malgré la tendance très prolongée aux récidives; ce malade est aujourd'hui complètement guéri et débarrassé des granulations qu'il portait depuis plus de dix ans.

9. Les complications du côté de la cornée n'influent pas généralement d'une manière notable sur le traitement des granulations. Lorsque, en effet, cette membrane s'opacifie, se couvre de vaisseaux et donne lieu à un pannus granuleux, il n'est pas nécessaire, dans la grande majorité des cas, de modifier le traitement prescrit plus haut. Occasionné par l'inoculation du pus granuleux dans les couches superficielles de la cornée, le pannus ne pourra être mieux combattu que parles cautérisations des conjonctives palpébrales. L'observation nous enseigne qu'à mesure que les granulations s'atrophient, le pannus disparaît lui-même et la cornée reprend sa transparence. Le plus souvent on se contentera donc de tenir la pupille dilatée en se servant du collyre suivant :

^Eau distillée 18 grammes. | Sulfate neutre d'atropine.. 5 ceutig.

Instiller deux ou trois gouttes par jour.

L'instillation du collyre de cocaïne, souvent répétée, rend déplus grands services, tant pour calmer les douleurs que pour diminuer l'irritation. On en instille une goutte toutes les 10 ou lo minutes pendant une heure, le matin dans la journée et le soir. Voici la formule :

^ Eau distillée 10 gr. | Chlorhydrate neutre de cocaïne. 50 cent.

10. Les cautérisations pourraient, dans certains cas, avoir les conséquences (1) Daguenet et Galezowski, Diagnostic et thérapeutique des maladies des yeux.

GALEZOWSKI, 3" édit.

les plus fâcheuses : l'inflammation de la cornée peut devenir très vive et se compliquer d'un abcès profond et perforant; Aussitôt que cette complication survient, toute sécrétion pm^ulente s'arrête, l'œil devient larmoyant, photophobe, et il se manifeste des douleurs très violentes qui ne laissent aucun répit au malade. Dans ces conditions, l'œil ne pouvant supporter aucune cautérisation, il faut abandonner pour quelque temps le traitement des granulations et ne s'occuper que de l'état de la cornée. Le traitement antiphlogislique sera appliqué avec la plus grande vigueur, le calomel à l'intérieur et les frictions mercurielles au pourtour de l'orbite seront utilement prescrits. Voici quelques formules :

:^ Onguent napolitain 10 grammes. | :^Baume tranquille 10 gram.

Extrait de belladone. ... 5 — I Hydrochlorate de morphine. 25 centigr.

11. Si les douleurs persistent et si l'abcès delà cornée tend à se porter dans les couches profoaides, il n'y a alors d'autre ressource que la paracentèse faite dans l'endroit de l'abcès; on pratiquera cette opération d'après les indications développées plus loin (voy. Abcès de la cornée).

12. Le pannus devient quelquefois presque charnu, et la cornée se couvre tout entière de vaisseaux et de productions néoplasiques. Les cautérisations n'amènent alors aucune amélioration et aggravent au contraire les souffrances. C'est dans ces conditions que les scarifications des vaisseaux péricornéens, fréquemment répétées, donneront des résultats favorables. J'ai obtenu par ces moyens des guérisons après l'insuccès de tous autres modes de traitement.

Dans le cas des productions épaisses, néoplasiques sur la cornée, je les cautérise quelquefois avec le thermo-cautère.

13. On pourra aussi enlever des fragments de la conjonctive péricornéenne, en excisant quelques plis avec des ciseaux de Cooper. Dans d'autres cas plus graves, compliqués de pannus invétérés, où tous les moyens avaient échoué, Furnari (i) a préconisé la méthode appelée tonsure de la conjonctive ou excision de la conjonctive bulbaire, depuis la cornée jusqu'au cul-de-sac conjonctival. Malgré la témérité de l'opération, il faut dire qu'elle donne quelquefois des résultats assez satisfaisants. Pour ma part, je préfère exciser dans ces cas la conjonctive rétro-tarsienne supérieure, aussi largement que possible, et ne point toucher à la conjonctive péricornéenne, de crainte d'avoir des adhérences entre le globe

de l'œil et les paupières.

14. Piringer a eu le premier l'idée d'appliquer l'inoculation de l'ophthalmie purulente dans les yeux atteints de pannus. Les auteurs belges ont pratiqué cette opération avec succès. L'observation a, en effet, appris non seulement que l'ophthalmie purulente, développée dans un œil atteint de pannus granuleux, ne présente point de danger pour la cornée, mais encore que le travail inflammatoire aigu qui s'ensuit fait disparaître les granulations et les pannus. Desmai i • en France, et Bader, en Angleterre, ont fait ces mêmes expériences, quoique avec des succès différents. Malgré l'autorité des hommes qui ont fait ces inoculations, je ne crois pas devoir recommander cette méthode; d'autant plus que, d'après l'observation très judicieuse de Graefe, elle peut donner lieu à une ophthalmie diphthéritique plus dangereuse que les granulations eUes-mêmes.

(t) Furnari, Gazette médicale, 1862, n" 4.

CONJONCTIVITE OU OPIITIIALMIE GRANULEUSE. 211

i 5. Les complications du côté des conjonctives sont de deux sortes : ce sont des infiltrations interstitielles, de matière fibreuse, ressemblant à des masses gélatineuses, formant par places de véritables excroissances cartilagineuses. Dans cette sorte d'altération, les conjonctives ne sont point vasculaires, mais exsangues et souvent presque sèches. Aucun moyen ne réussira à dissoudre ces infiltrations; ce n'est qu'en pratiquant, à plusieurs reprises, l'abrasion complète de ces saillies ou tumeurs conjonctivales que j'ai obtenu des résultats très satisfaisants. Les cicatrices de la conjonctive indiquent ordinairement la disparition des granulations, et, par conséquent, une guérison relative.

16. Entro'pion et trichiasis. — On doit aussi examiner attentivement l'état des bords des paupières et celui des cils. Lorsque les cils sont déviés en dedans et qu'il y a trichiasis ou entropion, qui accompagnent les granulations, il n'y a alors aucune possibilité de soigner ces dernières sans guérir les complications. Nous avons indiqué plus haut que le meilleur moyen contre ce genre d'enlropion est le procédé de Pagenstecher.

il. Il arrive bien souvent que les yeux restent rouges et irrités, bien que les granulations soient presque complètement cicatrisées et que les yeux ne suppurent point. Lesmalades se plaignent surtout de larmoiement et de photophobie. Ces symptômes doivent attirer l'attention du praticien sur l'état des voies lacrymales, que l'on devra explorer d'après les préceptes que nous avons exposés en parlant des maladies de ces organes. J'ai obtenu souvent une amélioration notable, rien que parle traitement des voies lacrymales obstruées ou enfiammées.

18. Les cautérisations faites, soit avec le nitrate acide de mercure affaibli au dixième (Desmarres), soit avec l'acide chromique (Serre d'Alais), n'ont pas une efficacité assez bien démontrée et ne sont pas assez à l'abri 'du danger pour que nous puissions en recommander l'usage. ° '

19. Les moyens hygiéniques doivent être ici mis en pratique bien plus ri-ou reusement que dans d'autres affections oculaires. Les malades rechercheront autant que possible, un air frais et sec, et éviteront les appartements humides' la.r vicie par les émanations insalubres, la fumée, etc. Un régime tonique' fortifiant 1 usage des préparations ferrugineuses et iodiques, vin de quinquina

20 T ' ^ T avantageusement prescrits aux malades.

20 Ldffection étant très longue et sujette à des aggravations passagères il est nécessaire de prévenir le malade des poussées inflammatoire qui feuv^n survemrdans le courant du traitement. Il doit être averti que ces inflammations subaigues qui arrivent dans le cours du traitement, par suite des caulérisauôns ne peuvent qu'accélérer la guérison. ^d-uiensations,

.21. On doit prévenir aussi les personnes de la famille et tous ceux aui annrn chen les malades que l'affection est contagieuse et peut fac emei^t' re'coT tractée. Par conséquent, ils éviteront de coucher ensemble, de se serv r des mêmes linges, de se laver avec la même eau, etc.

Courserant. De la conjonctive [Gaz. rfeZ/Jn^rig^^^^^^ Bd. II, Abth. II 801. muqueuse granuleuse {Nouv. Dictionn. de 7X ^/w. ;;.?' K T ^^^^^^'^^ Blëpharite Hairion, .ecUercHes sur la nature des t^c^lul^^:;^ T^Ù^! ^^^'^ 3;

Belgique, 18G3, 2" série, t. IV, n» 5). — Wolfriiig, Em li.'itrag zur Histologie des Trac/ioms {Arcfiiv f. Oyhthahn. 1868, Bd. XIV. p. 159. — A. Quadri (de Naples), De] /a granulation palpébrale. Naples, 1808, pi 111 et IV. — Galczowski, Élude sur les granulations, etc. {Recueil d'ophihalm., Paris, 1874, 1 fasc).