Tumeurs, kystes, scrofulose

ARTICLE PREMIER

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE OU LYMPHATIQUE.

La kératite phlycténulaire est une afl'ection spécialement propre aux enfants de deux à quinze ans; rarement elle apparaît plus tard. Elle est caractérisée par l'apparition de petites vésicules transparentes, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée.

Symptomatologie. — Dès qu'une phlyctène se montre sur un point quelconque de la cornée, cette membrane est le siège d'une irritation très vive qui ne tarde pas à provoquer une injection plus ou moins prononcée, d'abord dans la partie la plus voisine de la pustule, et ensuite tout autour de la cornée.

A un moment donné, on remarque un faisceau vasculaire isolé, triangulaire, dont la base se rapproche du cul-de-sac conjonctival, pendant que le sommel

1) Galezowski, Mémoire lu à la Société d'é7nulatio7i {Union méd., 1868, u<" 89 et 00).

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE OU LYMPHATIQUE.

aboutit à la saillie globuleuse, qui n'est autre que la phlyctène. Le faisceau vasculaire ne s'arrête pas toujours au bord de la cornée; il s'avance bien souvent vers le centre plus ou moins loin, selon que la phlyctène se trouve rapprochée ou éloignée de son bord (fig. 126). Cette vascularisation de la cornée est toute superficielle et de nouvelle formation ; les vaisseaux sont sinueux et presque variqueux; ils apparaissent souvent au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures après la naissance de la phlyctène.

Les vaisseaux de la cornée deviennent déplus en plus nombreux, selon que la phlyctène est profonde, que la destruction des éléments cornéens est plus grande et l'irritation plus prononcée. On voit quelquefois un paquet de vaisseaux très épais se développer au bord de cette membrane, et apparaître sous la forme d'un ptérygion, surtout s'il se trouve à l'angle interne. Dans d'autres cas, la cornée tout entière se couvre de vaisseaux superficiels très nombreux et tellement fins qu'on ne les distingue qu'avec une très forte loupe (fig. 127). Une

Fig. 126. - Kératite phlycténulaire.

Fig. J27. - Vascularisation de la cornée consécutive à une kératite phlycténulaire.

uîcér e 0 7 r ''^"^ "ombreuses phlyctènes qui se sont

ulcéiées. On la rencontre plus souvent chez les jeunes filles de quinze à seize

on ' n P lymphatique et qui n'ont pas été convenablement soi-

gnées a longnie de la maladie. La vascularisation conjonctivale accompagne ordn.a,rement celle de la cornée, surtout dans la porlion bulbaire. Jom nifluence de la vascularisation très marquée qui se développe sur la rnee de certains individus lymphatiques, l'œil tout entier prend part à cette inflammation. On voH alors la conjonctive se boursoufler, L papilles du -

248 MALADIES DE LA COliNI^.E.

de-sac s'infiUrer el augmenter de volume, au point qu'on les confond très facilement avec les granulations papillaires néoplasiques. Les cornées se troublent de plus on plus et subissent une infiltration profonde donnant lieu soit à un abcès avec perforalion, ou à une dégénérescence graisseuse de la cornée avec un leucome consécutif.

Les phlyctènes se présentent au sommet de faisceaux vasculaires sous forme de petites vésicules transparentes ou de petites élevures blanchâtres. Très souvent une seule pblyclène occupe le centre de la cornée; elle est tellement fine, que c'est à peine si l'on y remarque une surface rugueuse et dépolie. Dans d'autres cas, les phlyctènes sont multiples; une ou deux s'étalent au milieu de cette membrane, pendant que les autres sont comme incrustées à son bord sur le limbe conjonctival.

Les phlyctènes sont superficielles ou profondes. Les premières sont placées sous la couche épithéliale, et le liquide qu'elles contiennent se résorbe facilement; le nouvel épitliélium remplace celui qui a été soulevé, et la guérison a lieu sans laisser la moindre trace. Les phlyctènes profondes se développent clans la lame élastique antérieure ; elles sont plus volumineuses que les précédentes, et ont une évolution plus lente; elles se remphssent pendant deux ou trois jours; le quatrième jour, elles se rompent et se transforment en ulcères. Quelquefois elles suppurent et se transforment en abcès.

Ulcération. — Ce phénomène s'observe habituellement dès le troisième ou le quatrième jour. L'ulcération est d'abord peu profonde, à contours irréguliers, déchiquetés, frangés. Le fond est d'une teinte grisâtre ou d'un blanc jaunâtre, suivant la nature et la quantité du pus. L'ulcère se débarrasse de tous les détritus qui le remplissent; l'irritation diminue, l'épithélium ne tarde pas à recouvrir son bord en grande partie, ce qui lui donne l'aspect d'un ulcère infundibuliforme. A partir de ce moment, tout danger a cessé : l'ulcère est complètement transparent, luisant à la surface. La rougeur et l'irritation de l'œil diminuent el disparaissent même, de sorte que si l'on ne fait pas attention à la différence de niveau et à une sorte de dépression qui existe à l'endroit où siège l'ulcère, on peut considérer l'œil comme guéri. Cette erreur est même commise journellement par tous ceux qui ne connaissent pas cette circonstance.

Les ulcères peuvent pourtant devenir profonds et entamer la substance propre de la cornée, et alors la sécrétion de la phlyctène se transforme en un véritable pus et une simple phlyctène se transforme en un abcès de la cornée.

Infiltration et opacité. — Tout autour de la phlyctène, la cornée devient terne, trouble, opaline, état qui est dû à l'infiltration de la lymphe coagulable et à la gêne de la nutrition. Cette infiltration devient quelquefois excessive, surtout chez les enfants scrofuleux ; elle se dissipe au fur et à mesure que l'état de la phlyctène elle-même s'améliore.

A la suite des phlyctènes profondes, des taches blanchâtres plus ou moins épaisses se forment sur cette même membrane, taches que l'on a désignées sous les noms d'albugo, de taies, etc. Elles disparaissent quelquefois chez les enfants sans laisser la moindre trace, comme Mackenzie l'avait remarqué. Mais il arrive bien souvent qu'elles sont consécutives à des cicatrices; alors elles persistent forcément pendant toute la vie.

Photophobie. — Un des signes les plus caractéristiques de la kératite phlyclénulaire est la sensibilité excessive des yeux pour la lumière. Les enfants sont

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toujours sujets h celte photophobie qui est par moments tellement vive, qu'ils cachent constamment les yeux avec leurs bras, ou en se couchant sur la figure. Consécutivement à cette photophobie, il survient une contraction spasmodique des paupières, tellement violente, qu'on est forcé de les écarter avec les élévateurs.

Cette photophobie n'est nullement en rapport avec le degré d'inflammation, mais elle est plutôt liée à un état nerveux des enfants lymphatiques et strumeux. Elle cause aux malades beaucoup de souffrance, surtout s'ils sont exposés aune lumière vive, souffrance qu'ils ne ressentent plus dès qu'ils sont enfermés dans une chambre sombre ou qu'ils ont les yeux fermés.

Douleurs. — Au moment de la formation des phlyctènes, les malades éprouvent des élaucements et des douleurs plus ou moins prononcés, qui s'exaspèrent toutes les fois que l'ulcère envahit les couches profondes; des accès névralgiques excessivement violents reviennent tous les soirs et toutes les nuits, et l'on a beaucoup de difficulté à les calmer.

Un larmoiement abondant accompagne les affections de la cornée, et en particulier les kératites phlycténulaires pendant la période de la photophobie. Ce symptôme est dû à l'exagération de la sécrétion de la glande lacrymale; il est provoqué, en effet, par l'irritation de la cinquième paire, son extrémité périphérique, se transmet à toutes les autres, et amène la sécrétion exagérée des larmes. Souvent ces malades sont comme enrhumés, et il s'écoule constamment une quantité considérable de sérosité par la narine correspondante à l'œil malade, ce qui est dû aux larmes qui passent en grande quantité par les narines. Ces malades éternuent fréquemment, soit à la suite de l'irrilation de la muqueuse nasale, soit par l'action réflexe du filet ethmoïdaldu rameau nasal de la branche ophthalmique de Willis.

Marche, durée. — La kératite phlycténulaire n'a pas une marche bien régulière : le nombre des phlyctènes et leur profondeur modifient sensiblement l'évolution de la maladie. Bien souvent les phlyctènes superficielles disparaissent au bout de quelques jours, soit spontanément, soit après un traitement approprié. Les phlyctènes ulcérées persistent beaucoup plus longtemps; dans les cas favorables, huit à quinze jours sont suffisants pour obtenir leur cicatrisation. 11 arrive aussi souvent qu'au moment où une phlyclène entre dans la période de résolution, une autre apparaît, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée Alors la durée de l'affection est plus longue, et sa marche est compliquée de récidives.

Les phlyctènes qui se transforment en abcès peuvent durer des mois entiers et avoir les conséquences les plus graves.

Diagnostic difrérentiel. - La kératite phlycténulaire ou lymphatique est très facile a reconnaître. D'abord, la maladie étant propre à la première en-

aulin.T '^^'V"??'' l^^^^q"'^^^ est appelé auprès d'un enfant

a emt de photophob.e excessive s'accompagnant de larmoiement, sans suppu-

en suivant 'r'''''''''- ^^"^^^^«^^ l'existence des phlyctènes sur la cornée en suivant les vaisseaux jusqu'au sommet du triangle qu'ils forment; on trou- V ra sur ce point, soit une saillie, lorsque l'affection est récente, soit une ulcération transparente et superficielle.

l^ahcès de la cornée peut être confondu avec la kératite phlycténulaire • mais labces est le plus souvent unique, tandis que les phlyctènes' sont multii^s;

de plus, les phlyctènes se rencontrent rarement chez les sujets d'un certain âee Les phlyctènes profondes et en voie de suppuration ne diflërent en rien des

Lorsque la cornée se vascuiarise sur une grande étendue, elle peut simuler le pannus granuleux, surtout si l'on examine le malade au moment où les phlyctènes sont déjà en partie effacées. Dans ce cas, on devra renverser la paupière supérieure, pour s'assurer s'il y a ou non des granulations. On confond encore plus souvent 1 ophlhalmie lymphatique avec l'ophthalmie granuleuse lorsque la conjonctive et la cornée ont subi au bout d'un certain temps des inhllrahons des plus marquées et un engorgement considérable des papilles Le diagnostic pourra être établi d'après les signes suivants : 1» l'absence dé suppuration, les yeux ne sécrètent habituellement que des larmes abondantes- 2° la conjonctive palpébrale n'est habituellement qu'injectée; 3° le cul-de-sac conjonclival présente des plis boursouflés, rouges et engorgés, mais non infiltrés dun liquide jaunâtre, granuleux; 40 des cautérisations souvent répétées ne font qu'aggraver la maladie.

Anatomie pathologique. — Comme nous l'avons vu plus haut, les phlyctènes se développent souvent entre la membrane élastique antérieure et la couche épilhéhale, ce qui résulte aussi des recherches de Donders et Muller ; la résolution spontanée et rapide de ces pustules sans opacité ni vascularisa'tion consécutive le démontre aussi. Dans un cas de phlyctène superficielle, j'ai enlevé sa surface antérieure, et l'examen au microscope ne m'a fait découvrir rien autre chose que des cellules épithéliales.

Les phlyctènes profondes se développent dans la couche élastique antérieure, qui se distend, se gonfle, se désagrège, et c'est dans celte même lame que les vaisseaux apparaissent.

Étiologie. — Cette affection est la plus fréquente de celles que l'on observe chez les enfants de deux à quinze ans.

Pour Bazin (1), les pustules conjonctivales sont la première et la plus ordinaire manifestation delà scrofule. Ce sont, dit-il, des scrofulides bénignes exsudatives. Cette affection se rencontre souvent simultanément* avec une éruption scrofuleuse des oreilles, des narines, de la joue, avec un engorgement des glandes, etc., ce qui confirme l'existence de la cause scrofuleuse. L'air froid et l'humidité, le printemps et l'hiver favorisent son développement. La conjonctivite calarrhale, la rougeole, la scarlatine et la petite vérole, peuvent être considérées comme causes excitantes.

Pronostic. — lEn général, cette affectionne présente point de gravité et guérit sans laisser après elle de désordres graves. On doit néanmoins avertir les parents des enfants malades que si l'affection se prolonge et si les ulcères deviennent profonds, ils peuvent laisser des taches plus ou moins grandes sur la cornée. Dans des cas graves, la perforation et même la destruction de la cornée peuvent avoir lieii ; mais celte terminaison est heureusement très rare.

Traitement. — i. Atropine. — La première indication résulte de la nécessité de combattre la photophobie et la rougeur périkéralique. L'emploi de l'alropine est, dans ce cas, le moyen le plus efficace. Comme narcolique, cet agent calme les douleurs et la photopliobie en produisant l'anesthésie des nerfs ciliaires; de

(1) Bazin, Leçons sur la scrofule. Paris, 186], p. 503.

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plus, il agit puissamment pour accélérer la circulation, rétrécir les vaisseaux et faire disparaître la rougeur. Son action s'explique aussi par la propriété qu'il a d'amener la paralysie du muscle accommodateur et la diminution de la tension inlra-oculaire, ce qui est, pour le praticien, un point capital dans le traitement des afteclions de la cornée. Le collyre d'atropine doit être complèlement neutre; nous le prescrivons ordinairement à des doses plus ou moins fortes suivant l'âge de l'individu et le degré d'inflammation, comme on peut en juger par la formule suivante :

'^■ Eau distillée 10 grammes. I Sulfate neutre d'atropine 2 centigr.

Instiller dans l'œil malade toutes les deux ou trois heures.

Si les douleurs sont intenses et s'il y a beaucoup de pholophobie, on sera obligé quelquefois d'ajouter à ce collyre de 20 à SO cent, de chlorbydale de cocaïne.

2. Lorsque les phlyctènes ne sont pas ulcérées, ou que l'ulcération qui en résulte est superficielle, on devra avoir sur-le-champ recours à l'emploi de la poudre de calomel en insufflation, que l'on prescrit de la manière suivante :

^ Calomel à la vapeur, porphyrisé 5 grammes.

Laisser tomber dans l'œil un peu de cette poudre une ou deux fois par jour, au moyen d'un petit pinceau sec.

L'usage de la poudre de calomel produit un effet merveilleux; il facilite la résorption delà pblyctène, et combat laphotopbobie d'une manière très rapide.

Mais si l'ulcère est profond et suppurant, et si la rougeur de l'œil et la photophobie sont très vives, j'emploie avec succès la pommade à l'oxydejaune, quelquefois j'insuffle de la poudre de calomel mélangée avec une petite quantité de morphine.

^ Calomel porphyrisé 4 grammes.

S. Poudre pour insufUer dans l'œil.

Hydrochlorale de morphine porphyrisé 10 centigr.

Voici les formules de ces pommades, qui m'ont rendu souvent de grands services :

^ Oxyde jaune d'hydrargyre,

par voie humide 25 centigr

Vaseline 5 grammes.

Pommade que l'on introduit entre les paupières une foispar jour.

% Oxyde jaune d'hydrargyre. 10 centigr. j Vaseline 10 grammes.

Pommade que l'on introduit entre les paupières deux fois par jour.

3. L'application des sangsues sera ordonnée si l'inflammation gagne en intensité et se communique cà l'iris, ou bien lorsque les phlyctènes se multiplient et que la suppuration se déclare dans l'une ou l'autre d'entre elles. Le nombre des sangsues doit être proportionné à l'à^e et à la force du malade, et on les posera à la tempe tout près de l'oreille.

4 Si l'inflammalion el la rougeur sont très grandes au pourtour ou surla cornée elle-n,6me, on est quelquefois forcé de couper les faisceaux vasculaires au moyen du scanficateur. Mais, avant d'avoir recours à cette petite opération j essaye d abord 1 emplo, alternalir de l'ésérine et de l'atropine: le premier ôl ces med.caments dilate les vaisseaux, et le second les contracte. Grâce à l'action combinée de ces deux agents, la vascularisatioa diminue souvent

b Les kératites lymphatiques invétérées, et les kéralo-conjonctivites qui simulent les granulations, exigent un traitement tout spécial. On commence par suspendre pendant quelque temps l'usage du collyre d'atropine, qui dans celte période ne fait qu augmenter l'irntation. On suspend aussi l'usage de tous les collyres astringents auxquels les malades ont été souvent assujettis, et on fait des scarifications au bord de la cornée tous les deux ou trois jours

Mais le moyen le plus efficace que nous employons avec succès dans celle période de la maladie est l'emploi des douches de vapeur d'eau chaude à l'aJde d un appareil vaporisateur (fig. 128).

Fig. 128. — Appareil de Lourenço (*).

On applique une compresse double sur les deux yeux et on approche le malade à une distance de 20 ou 30 centimètres de l'appareil, le front appuyé contre la plaque (P) ; à ce moment il reçoit un jet de vapeur sur chaque œil. Le malade reste sous celle douche pendant dix ou quinze minutes, et il renouvelle ces douches une ou deux fois par jour, tantôt tous les jours, tantôt tous les deux ou trois jours. A l'aide de ces moyens on obtient souvent une amélioration des plus marquées. En y joignant la pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre, que l'on introduit tous les soirs dans l'œil, je suis parvenu à guérir la maladie qui a souvent résisté à tous les traitements pendant deux, quatre, six et môme dix ans.

(*) A, réservoir d'eau, qui se remplit par l'ouverture 0; S, soupape de sûreté; T, T", tuyaux très fins, par lesquels sort la vapeur d'eau; P, support avec une plaque qui sert de point d'appui pour le front.

6. Des vésicatoires derrière les oreilles peuvent être employés comme dérivatifs. Mais on doit en être sobre avec les individus prédisposés aux éruptions exanthémaleuses.

7. Quanl au traitement interne, il sera toujours proportionné au tempérament et à la constitution du malade, ainsi qu'au degré d'inflammation.

Dès le début, il est avantageux de prescrire tantôt l'éraétique, tantôt une purgation ; ces médicaments seront ensuite remplacés par des paquets composés de calomel, avec la rhubarbe ou la scammonée.

Aussitôt que l'état des organes digestifs est amélioré, on ordonne le sulfate de quinine, comme le conseillent E. Barthez, Sanné et Jules Simon.

C'est ainsi qu'on parvient à enrayer les symptômes inflammatoires aigus, pour n'avoir plus à s'occuper que de l'état constitutionnel des malades. L'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer ou antiscorbutique. Le vin de Vial phosphaté, sont autant de moyens qui agissent efficacement contre la constitution scrofuleuse. Les préparations iodées devront être proscrites pendant tout le temps que la poudre de calomel sera insufflée dans l'oeil ; autrement, on s'exposerait à des accidents très graves du côté de la conjonctive (voy. Conjonctivite phlyclénulaire) .

8. Comme moyens hygiéniques, on doit prescrire le séjour au grand air. Pour garantir contre la trop grande lumière et pour atténuer la photophobie, les enfants seront obligés de porter constamment des lunettes noires en coquilles, très foncées, entourées de tafl'etas noir. On recommande au malade d'éviter de se coucher sur la figure ou d'habiter une chambre humide et par trop sombre. Un régime tonique, fortifiant, substantiel, est de rigueur. Je crois que c'est à tort que MM. Wecker et Landolt (I) recommandent le bandage compressif et le renouvellement fréquent des rondelles boratées, appliquées pendant plusieurs heures sur les paupières. Rien n'est plus préjudiciable au traitement de cette alfectiou, et nous nous y opposons formellement, car la compression prolongée des yeux dans cette condition ne peut qu'aggraver le mal.

9. Pour prévenir les récidives des kératites phlycténulaires, on doit prolonger pendant plusieurs semaines des douches de vapeur ainsi que l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre.

Bibliographie. — Serres (d'Alais), Annales d'oculistique, 1846, t. XV, p. 179. — Henley Thorp, Hijperesthésie oculaire et ophthalmie scroftlleuse {Arch. gén€r. de méd., 1857, 5« série, t. X, p. 562). — Montet, De la kérato-conjonctivite phlyclénulaire , thèse de Paris, 1866. — Draghicsio, Quelques considérations sur la kératite en général, et la kératite phlycténulaire en particulier, thèse de Paris, 1867.

La suppuration de la cornée, qui a été niée pendant quelque temps, à cause de l'absence des vaisseaux dans cette membrane, ne peut plus être contestée,

(i) Traité complet d'ophthalm., t. II, 1886, p. 121.

surtout depuis que Desniarres et Ch. Robin (1) ont démontré la présence des globules du pus dans les parties altérées.

Symptomatologic. — Symptômes anatomiques. — An commencement de la maladie, on aperçoit sur un point ou sur l'autre de la cornée une tache blanchâtre qui souvent n'est pas plus grosse qu'une pointe d'aiguille; cette tache s'étend en largeur et gagne les couches sous-jacentes en y formant une opacité blanchâtre plus ou moins étendue.

Les abcès de la cornée conservent habituellement une forme circulaire : tantôt c'est un cercle régulier et complet; tantôt c'est un demi-cercle ou un quart de cercle. Quelquefois la lésion s'allonge, prend la forme ovale, à bandelette, ou en coup d'ongle, comme Velpeau lavait signalé.

Dès le début de l'abcès, la surface de la cornée devient inégale, terne, chagrinée, ce qui est le résultat d'un soulèvement de l'épithélium. A mesure qu'il s'étend et que la quantité du pus augmente, la surface de la cornée offre une saillie plus ou moins prononcée, globuleuse, saillie occasionnée par un gonflement et un soulèvement des couches qui recouvrent l'abcès. La couleur de la tache change aussi : elle passe au blanc-jaunâtre, ou au blanc-grisâtre, pendant que le pourtour est d'une teinte laiteuse ou bleuâtre. Au pourtour de l'abcès, la cornée perd sa transparence sur un rayon plus ou moins large : il se déclare une sorte d'infdtralion séreuse, qui est occasionnée parla compression des éléments cornéens et la suspension de sa nutrition. La couche épithéliale antérieure est soulevée et troublée.

L'abcès de la cornée ne tarde pas à amener une inflammation et une injection sous-conjonclivale périkéralique très prononcée. Au commencement, cette injection ne se voit qu'au voisinage de l'abcès, sous forme d'un faisceau, comparable à ce qui existe dans les phlyclènes; mais bientôt la rougeur périkératique devient générale, et s'étend tout autour sur une bande circulaire de 4 à 5 millimètres de largeur. Ce lacis des vaisseaux est constitué par des capillaires excessivement fins et qui diminuent de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne de la cornée pour se rapprocher du cul-de-sac conjonctival. C'est là, en effet, un des signes caractéristiques qui distinguent les kératites et les irilis des conjonctivites.

La conservation de la transparence d'une grande partie des couches profondes, placées au-dessous de la collection purulente, permet déjuger si l'abcès est superficiel. Au moyen de l'éclairage oblique et à l'aide d'une forte loupe, on constate facilement la transparence des couches profondes.

Les abcès profonds se développent dans le tissu propre de la cornée, entre les deux couches élastiques, antérieure et postérieure ; ils s'étendent dans tous les sens. Ne pouvant pas se frayer un passage au dehors, le pus s'infiltre surtout en bas, et constitue une sorte de trajet fistuleux ou de collection purulente appelée onyx dans l'épaisseur de la cornée.

Ilypopyon. — Le pus se fraye souvent un passage en arrière; il perfore la membrane de Descemet et s'accumule en bas de la chambi'e antérieure, pour y former une tache blanche ou jaunâtre, dont la limite inférieure est un arc de cercle ouvert en haut, pendant que la limite supérieure forme une ligne horizontale. Cette tache n'est autre chose que Vhypopyon (fig. 128) ou collection de

(1) Ch. Robin, Leçons sur les humeurs normales et morbides du corps de V homme, 2c édition. Paris, 1874.

pus dans la chambre antérieure, qui se déplace à droite ou à gauche, pendant que le malade est couché sur l'un ou sur l'autre côté.

Les auteurs distinguent deux sortes d'hypopyon : le vrai, qui est dû à une colleclioii du pus et de la lymphe provenant de l'iris, du procès ciliaire enllammé, et Vhypopyon faux, qui n'est autre chose que le pus provenant d'un abcès cornéen ou irien ouvert.

Celte division nous paraît difficile à éiabhr et tout à fait superflue; il importe seulement de reconnaître s'il existe ou non une collection purulente dans la chambre antérieure, en quelle quantité et à quel degré sa résorption est probable. L'hypopyon est bien souvent, au début, si peu accusé qu'on a beaucoup de peine à le découvrir; il est caché derrière le rebord sclérotical. Avec le progrès de la maladie, la quantité du pus augmente et l'hypopyon devient apparent.

La quantité du pus peut augmenter progressivement jusqu'à ce que la moitié ou les deux tiers de la chambre antérieure soient remplis; ce pus devient concret, épais; il s'organise, se fond avec l'iris et constitue des fausses membranes qui obstruent la pupille et amènent des irido-choroïdites.

Plus un abcès est profond, plus il trouve de difficulté à se frayer le passage au dehors. La collection purulente intercellulaire devient alors plus abondante, et l'irritation qui s'ensuit augmente de plus en plus jusqu'au moment où le pus s'écoule au dehors ou dans la chambre antérieure.

Sous l'influence de l'irritation croissante, l'œil devient de plus en plus rouge, la conjonctive s'enflamme et donne lieu à une suppuration catarrhale, avec chémosis séreux au -pourtour de la cornée. Bientôt il se déclare une stase veineuse dans tous les vaisseaux ciliaires antérieurs, et comme ils communiquent avec les vaisseaux palpébraux, il en résulte un œdème palpébral plus ou moins intense qui dénote l'aggravation de la maladie.

Vlcère. — Les abcès superflciels étant placés soit dans la membrane de Bowman, soit immédiatement au-dessous d'elle, ne lardent pas à s'ouvrir et à se transformer en une ulcération. L'ulcération de la cornée est donc la seconde phase des kératites suppuratives; elle peut occuper une surface plus ou moins grande suivant l'étendue de la suppuration et la profondeur à laquelle le pus se trouve logé. Au point de vue de leur forme, on a divisé les ulcères de la cornée Qnulcères par abrasion, ulcères annulaires et ulcères en coup d'ongle, de Velpeau Ils ont

tous la môme origine et sont consécutifs à un abcès plus ou moins étendu qui s'est ouvert en avant en laissant la surface de la cornée plus ou moins dénudée ou ulcérée. Nous ne pensons pas qu'il faille attacher beaucoup d'importance à ces différentes formes : la forme aiguë ou chronique de ces ulcères est la seule qui doive être étudiée d'une manière particulière.

Ihilcération aiguë apparaît pendant les premiers jours qui suivent la perforation et l'ouverture de l'abcès. Une dépression se manifeste au centre de la cornée, ou bien à sa périphérie; elle correspond à l'endroit oii il a existé préalablement un abcès. Cet ulcère est à bords irréguliers et frangés (flg. 130), le fond affecte une coloration jaunâtre ou grisâtre, qui gagne de proche en proche en profondeur. Tant que l inflammation de la cornée n'est pas arrêtée, l'ulcère s'étend de plus en plus ; l'épithélium est détruit au pourtour, et la vascularisation est fortement développée dans les tissus qui entourent la cornée.

Ulcération chronique. — La seconde variété des ulcères, ou plutôt leur seconde période, est un ulcère qui, d'aigu et progressif, est devenu chronique et stationnaire. L'inflammation s'arrête, l'injection des membranes voisines diminue ou môme disparaît complètement, et si l'on examine de près une pareille ulcération, on ne tarde Fig. 130. — Ulcères de pas à constater que ses bords ont changé d'aspect : la cornée vus de d'irréguliers et frangés qu'ils étaient, ils sont devenus profil (*). émoussés, lisses et brillants ; le fond de l'ulcère s'est vidé

et se présente alors sous forme d'une facette plus ou moins lai'ge. C'est surtout à celte période d'ulcération qu'on aperçoit les vaisseaux développés dans la cornée elle-même et qui, partant de la conjonctive, viennent jusqu'au pourtour de l'ulcère lui-même. Ce sont les vaisseaux nourriciers de la partie altérée, que la nature tient en réserve pour préparer la cicatrisation de celte partie.

Les ulcères peuvent avoir pour origine une irritation permanente occasionnée, soit par le frottement des cils, soit par l'action de la lithiase et des corps étrangers. D'ordinaire ces abcès ne sont pas profonds, et ils se vascularisent au fur et à mesure de leur formation.

Dans certains cas rares, une altération de nutrition s'observe, soit à la périphérie, soit au centre de la cornée. Le tissu propre se gonfle, s'épaissit, et une saillie se montre à la surface; l'épithélium, quoique altéré, se maintient, mais sa superficie est comme chagrinée. Il y a alors une sorte d'infiltration des couches cornéennes sans suppuration. J'ai observé quelquefois cette infîltralionchez les personnes atteintes d'affections des voies lacrymales dans les paralysies de la septième paire. La guérison n'a pu êlre obtenue qu'à partir du moment où larmoiement et paralysie avaient disparu.

Symptômes physiologiques. — La pliotophobie est un des symptômes les plus constants et tout à fait caractéristiques des abcès de la cornée ; elle est surtout

(*) a, phlyctène faisant saillie à la surface de la cornéte ; 6, ulcère profond consécutif à un abcès c, ulcère en voie de cicatrisation.

marquée pendant la phase du début, lorsque l'abcès n'est point ouvert et se trouve encore dans sa première période et en voie de formation. Ici le pus a beaucoup de peine à se frayer un passage au dehors, et cette difficulté tient à la densité trop grande du tissu cornéen. De là la compression des nerfs cornéens par le pus emprisonné, compression qui donne lieu à la photophobie ainsi qu'à des douleurs excessivement violentes.

Le larmoiement, plus ou moins considérable, est aussi un des signes constants des abcès cornéens aigus.

Les névralgies ciliaires s'observent dans la majorité des cas d'abcès cornéens ; elles sont surtout violentes le soir et la nuit; dans la journée, le malade jouit d'un calme relatif. Ces douleurs sont surtout développées dans les branches circum-orbitaires, et j'ai pu m'assurer que, lorsque l'abcès occupe la partie inférieure de la cornée, il provoque des douleurs dans la joue correspondante; cette région devient même sensible au toucher et souvent œdémaliée. Dans les'abcès situés à Ja moitié supérieure de la cornée, j'ai remarqué que les douleurs ont leur siège habituel dans le sourcil, quelquefois dans le front, rarement dans les autres branches de la cinquième paire. L'œil lui-même et surtout la cornée deviennent sensibles, et les mouvements des paupières exaspèrent les douleurs Mais celte sensibilité locale n'est pas conslanle, et il arrive môme le plus souvent que les malades n'accusent qu'une sensation de gravier ou de corps étrangers Tous ces symptômes s'amendent à mesure que le pus s'écoule et que l'abcès passe de la forme aiguë et inflammatoire à la forme ulcérée et chronique ^ Mais il y a une variété d'abcès de la cornée qui se forment sans que le malade s en aperçoive, qui marchent et se développent sans donner lieu à aucun symptôme inflammatoire. Ce sont les abcès indolents ou asthéniques. On les rencontre surtout chez les individus chétifs, scrofuleux, chez lesquels tous les tissus soni flasques ; la cornée elle-même est moins résistante; ses fibres se laissent plus facilement distendre par le pus, et bien souvent ces sortes d'abcès s'étendent plutôt a la surface qu'en profondeur.

^ Abcès des moissonneurs. - Une forme toute particulière d'abcès de la cornée sobserve chez les cultivateurs pendant la moisson; la gravité de cette forme est excessive Ces abcès sont très probablement occasionnés par des débri! des barbes d'épis de blé qui s'attachent à la cornée et provoquent une suppû ration te lement abondanle, qu'en dépit de tout traitement la cornée se détruit

ur une large étendue, et l'œil tout entier se perd ensuite. Tantô ce sc^it de abc s phlegmoneux. tantôt des nécroses. Rechercher le corps étranir pour 1 enlever est une condition indispensable pour obtenir la guéiLn ^

'''^''':'''!r- 7 "^""^ "^^"^ la marche habituelle des

abcès de la cornée; Ils se forment, se développent et s'ouvrent soit en av^^^^^ soit en arrière. Lorsqu'ils s'ouvrent en avam ,i " ^«"i. son en avant,

la cornée, qui est d'abord ai^ure Iflan ''é ^''n'" "^'^'"^^^^ d'ulcére chronique. La corl se vascl " .^'T t ''''''''' petit à petit le vîde en rempla ant les parU dé . '"^^^^ ^'"'''^"^ ^^'"P''^ formation. La cicatrisation se'fai nsuUe et tl T "^"^^"^

Mais les choses ne se pas !nt n.T . ' ^.^'«seaux disparaissent.

GALEzowsKi, 3« édit Hciic, puis elle

s'opacifie de plus en plus, el quelques jours suffisent pour que la membrane soif détruite par la suppuration. On voit alors cette membrane se transformer en une masse blanche, crémeuse, dont les lambeaux se détachent peu à peu. I.a destruction totale de la cornée est la conséquence forcée de cette intlaminatioii ; l'iris se projette en avant et forme avec les débris de la tunique cornéenne une sorte de tumeur irrégulière que l'on appelle staphyloma racemosum. Il y a là une sorte d'inilammalion phiegmoneuse, amenant l'étranglement des fibres coi néennes, qui subissent une pression et une distension exagérées. La membraiif de Descemet, n'offrant plus assez de résistance à la pression interne, s'engage dans le fond de l'ulcération pour y former une sorte de peUicule transparente, de la grosseur d'une tête d'épingle. C'est la hernie des couches postérieures de la cornée à laquelle on a donné le nom de kératocèle.

La kératocèle est le signe précurseur et imminent de la perforation ; vingtquatre heures après son apparition, la pellicule se déchire et l'humeur aqueuse tout entière s'échappe par cette ouverture. La perforation de la cornée arrive ordinairement d'une manière très brusque, pendant un accès de toux, un élernument etc., quelquefois au moment même où l'on cherche à écarter les paupières. C'est pourquoi on doit procéder avec une attention extrême à l'examen de la cornée malade, chez les enfants, en se servant des élévateurs plutôt que des doigts pour écarler les paupières. Le malade sent immédiatement un liquide très chaud s'écouler sur la joue, ce qui n'est autre chose que l'humeur aqueuse dont la température est plus élevée que celle de la peau. Cet accident est suivi de la cessation complète des douleurs. Avec l'écoulement de l'humeur aqueuse, la chambre antérieure disparaît complètement pour quelque temps : au fur el à mesure qu'une nouvelle quantité d'humeur aqueuse y arrive, elle s'écoule au dehors par l'ouverture qui existe dans la cornée. La chambre antérieure n'est pas rétablie aussi longtemps que le trou de la cornée persiste ; cet état porte le nom de fistule de la cornée. Tant que la fistule n'est pas fermée, l'iris ou le cristallin reste appliqué contre l'ulcère. L'iris peut s'engager dans l'ulcération et amener consécutivement une hernie de l'iris et une adhérence à la cornée, ce qui est appelé synéchie antérieure.

Le contact de l'ulcère perforé avec le cristallin peut avoir d'autres conséquences ; la sécrétion purulente etflbrineuse fournie par l'ulcère cornéen est déposée à la surface de la capsule antérieure, et y occasionne une lâche blanche, épaisse, plus ou moins ronde, qui s'organise définitivement après la fermeture de la fistule et le rétablissement de la chambre antérieure. Cette opacité capsulaire est ronde, d'un blanc crayeux, et ressemble beaucoup aux cataractes capsulaires congénitales. La présence de l'ulcération ou la tache ancienne sur la cornée permet seule de différencier ces deux formes (1).

L'intlammation suppurative de la cornée peut être accompagnée d'une iritis, et l'on voit alors surgir des adhérences entre l'iris el la capsule. Pourtant ces irilis ne sont pas très graves ni même aussi fréquentes qu'on pourrait le supposer. C'est surtout dans les abcès profonds que cette complication se manifeste, de même que chez les personnes scrofuleuses et syphilitiques.

Diagnostic différentiel. - Les abcès superficiels de la cornée peuvent être facilement confondus avec les phlyctènes. L'existence simultanée de plusieurs

(I) Voyez Cataractes capsulaires.

ABCES DE LA CORNEE OU KERATITE SUPPURATIVE. 259

abcès dans la cornée doil faire penser à la kératite phlycténulaire ou herpétique. Pourtant il ne faut pas oublier que ces deux maladies ont beaucoup d'analogie entre elles, et que les phlyctènes simples se transforment assez souvent en abcès chez les enfants scrofuleux.

Les abcès ulcérés et superflciels sont facilement confondus avec des iritis. Dans ces deux maladies, la rougeur est, en effet, la même, et comme, en somme, le reste de la cornée conservera sa transparence, le diagnostic précis ne pourra être établi que si l'on examine avec une extrême attention toute l'étendue de la cornée pour déterminer s'il existe ou non des inégalités et des érosions à la surface. Certaines iritis amènent des affections de la cornée, et vice versa. Il est alors plus difficile de juger laquelle des deux maladies est la principale et laquelle est la secondaire. Pour résoudre cette question, on examinera quels sont les symptômes qui prédominent, si ce sont ceux de l'iritis ou ceux de la kératite, et si l'abcès est assez grand pour expliquer tous les désordres dont le malade se plaint.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Les auteurs allemands ne sont pas encore d'accord sur la provenance du pus de l'hypopyon, et tandis que Weber(i) a pu toujours constater la perforation de la membrane de Descemel, et par conséquent la provenance du pus de la cornée, d'après Arlt (2), le pus ne se forme pas dans la cornée, mais par l'intermédiaire de l'iritis. Il est difficile de comprendre celte dernière appréciation, et nous sommes de l'avis de Roser et de Weber, que dans la grande majorité des cas, l'hypopyon n'est autre chose que le pus provenant directement de la cornée.

D'après Bowmann, les abcès se forment habituellement dans la substance propre de la cornée, soit immédiatement au-dessous de la membrane élastique antérieure, soit plus profondément. Les globules du pus ont été constatés par Robin dans le détritus provenant de l'abcès. Ce pus distend et désagrège la couche lamelleuse, déchire ses fibres et produit le gonflement de cellules" voisines. Celles-ci se mortifient à leur tour, subissent une dégénérescence graisseuse, et la nature cherche à les chasser de l'organisme. De là les infiltrations du même liquide puriforme dans les lamelles déclives, jusqu'à ce que l'abcès s'ouvre, soit en arrière, soit en avant. Dans le premier cas, il y a ce qu'on est convenu d'appeler omjx ou /lypoj^yon; dans le second, c'est un ulcère de la cornée. Ces désordres amènent une exagération de la force nutiitive- les vaisseaux péricornéens se dilatent ; des capillaires de nouvelle formation se développent dans la cornée, comme le démontre Ranvier (3), arrivent peu à peu jusqu'à l'ulcère et réparent petit à petit les tissus détruits. Les vaisseaux sont situes, soit dans la lame élastique antérieure et proviennent de la conjonctive soit dans la substance propre de la cornée et proviennent de la capsule scléroticale de Ténon et de la sclérotique elle-même. Consécutivement à ce travail nutritif exagéré, la régénération des parties altérées de la cornée se fait rapidement et souvent sans laisser la moindre trace. Dans d'autres cas, la cicatrisée qui s ensuit est moins transparente que le reste de la cornée, et se présente sous forme de taie ou de leucome.

(1) Weber, Archiv von Graeff, VIII, A. I, p Zn

(2) Arll, Archiv, Bd. XVI, A, I, 1S70, [). 9.

(3) Ranvier, Leçons d'aiiatomie gctiérolt : Cornée. Pari.s, 1881.

Castorani (i) a démontré que la cornée se cicatrise souvent sans laisser de taches consécutives et que celte régénération est plus active à sa périphérie qu'à son centre. A mesure que la cicatrisation avance, les vaisseaux de nouvelle formation diminuent dans la cornée, puis disparaissent complètement. Mais tant que la cicatrisation n'est pas complète, j'ai pu constater qu'une partie des vaisseaux se conserve sur cette membrane.

On s'est demandé depuis longtemps si la cornée est susceptible de régénéralion réelle, et si son tissu propre peut se reproduire. Stellvvag von Carion répond à cette question d'une manière très catégorique : les recherches microscopiques qu'il a faites sur plus de trois cents cas d'ulcères régénérés ne lui ont jamais permis de constater la transformation de l'exsudation en un lissu cornéen identique dans sa structure avec celui du tissu sain. Je pense pourtant que cette opinion est trop absolue, et que, là où la transparence est rétablie, la cornée est bien réellement régénérée. Pour mieux juger de la nature de l'altération que subissent les éléments cornéens dans les différentes périodes delà kératite suppurative, nous croyons utile de rapporter ici quelques figures microscopiques faites à ce sujet par Classen(2).

La figure 131 représente une coupe de la cornée d'un homme âgé de soixante ans, dans la partie voisine, à la base de l'ulcère. On y voit toutes les périodes de transformation que subit un noyau normal jusqu'à sa transformation en cellules du pus et en corpuscules amorphes qui restent entassés librement entre les lamelles de la cornée.

'au

Fi'T. 131. Coupe de la cornée à la base d'un ulcère. Fig. 132. - Coupe de lo cornée " suppurée.

La fi"ure 132 représente la cornée suppurée qui a été macérée dans une solution de chlorure d'or. Le dépôt finement granuleux s'est introduit dans les

(1) Castorani, Sur le traitement des taches de la cornée [Comptes rendus de l'Académie

^^72rClassen'^Co»'«ea/en/zrtn(iMn^ {Arch. f. Ophthalm. de Graefc, Bd. XIII, Ablh. II, S. 453).

ABCÈS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUPPURATIVE. 261 parois des cellules étoilées de la cornée, ainsi que dans les fibres conjonctivales qui unissent les cellules les unes aux autres. Selon Gohnheim et Talma, les cellules propres de la cornée ne prennent pas de part directe à rinflammation, et il n'y a que les leucocytes qui, en s"introduisant dans cette membrane, y produisent du pus. Je pense que l'une et l'autre opinion sont vraies, et que de même que les leucocytes, des éléments propres de la cornée se transforment en une masse purulente.

Quant à la nature et au mode de production d'ulcération, on ne peut l'expliquer que par une destruction des éléments cornéens et leur élimination en parties ou en masses. Pour Follin(l), l'ulcération n'est qu'une gangrène moléculaire du tissu cornéen, et il n'est pas douteux selon moi, qu'une paralysie des nerfs Irophiques prédispose à cette gangrène.

Étiologie. — Les causes des abcès de la cornée sont très variées ; les unes sont locales, les autres générales, constitutionnelles.

Parmi les causes locales, nous devons signaler toutes les conjonctivites aiguës ou chroniques, le catarrhe du sac lacrymal et les granulations. Sous l'influence d'une irritation plus ou moins violente dont la conjonctive est le siège, la nutrition de la cornée subit quelquefois une telle modification qu'elle ne tarde pas à s'enflammer et donne lieu à un abcès.

Nous devons ajouter à ces causes toutes celles qui proviennent d'une irritation locale, soit par un corps étranger, soit par les lithiases de la conjonctive ou les cils déviés qui frottent constamment cette membrane. L'atteinte de la cornée par une petite pierre, un éclat de bois, une paille, une barbe d'épis de blé, sont autant de causes pour l'abcès.

Les causes constitutionnelles sont en général moins connues.

Cette affection se développe souvent chez les personnes débilitées par les maladies chroniques des poumons, les pneumonies des vieillards, etc., comme une évolution ultérieure d'un herpès fébrile. Nous avons soigné, avec le docteur Rémond, une malade atteinte d'un abcès grave de la cornée à la suite d'une pneumonie double. Chez plusieurs autres de mes malades, la même cause a pu être constatée. Bien souvent les abcès se développent dans la convalescence des affections pyohémiques, puerpérales, typhoïdes, après la rougeole, la scarlatine et surtout pendant ou après la petite vérole.

Selon Wells (2), on les voit apparaître dans le choléra et le diabète. Demours (3) cile des cas d'abcès de la cornée à la suite de la fièvre intermittente ou putride. Les personnes scrofuleuses ou à tempérament lymphatique sont prédisposées à cette affection. On la rencontre souvent aussi chez les sujets très âgés. Quelquefois elle règne épidémiquemeut chez les jeunes enfants, comme von Grœfe et Roser l'ont observé. Le refroidissement prédispose aussi aux abcès de la cornée, comme l'avaient signalé les anciens auteurs.

Durée et terminaison. — La durée des abcès de la cornée est très variable ; elle dépend de la profondeur et de l'étendue de l'ulcération, de l'âge du malade et des complications qui surgissent. La guérison des abcès superficiels demande de six semaines à deux mois. Ceux qui se développent dans les couches

(1) Follin, Traité de pathologie externe. Paris, 1869, t. I, p. 117.

(2) Wells, A treati.se of the diseases of the eye, p. 102.

(3) Demours, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 205.

profondes ne guérissent qu'après plusieurs mois, et laissent même après celtfpériode des ulcères chroniques qui se cicatrisent difficilement.

La terminaison des abcès superficiels est favorable; presque toujours la cuérison complète a lieu sans aucune trace cicatricielle, surtout chez les enfants Les abcès et les ulcères plus profonds laissent à leur suite des taches indélébiles : ce sont des taies ou des leucomes. Une perforation de la cornée produit souvent des adhérences de l'iris avec la cornée, et peut même amener un staphylome.

Pronostic. - Les abcès de la cornée guérissent ordinairement assez facilement, aussitôt que le pus s'est frayé une issue au dehors. Mais plus l'abcès présente de difficulté à s'ouvrir, plus la cornée court de risques de destruction; c'est pourquoi il est du devoir du chirurgien de surveiller l'état de ces abcès et leur évolution et d'évacuer le pus, s'il y a lieu.

Les abcès larges et profonds, accompagnés d'hypopyon, sont habituellement plus graves, surtout si le pus épanché dans la chambre antérieure est épais et concret, et s'il augmente en quantité. Ce qu'il y a de fatal dans les abcès larges, c'est qu'ils ont la tendance à s'étendre en surface. Comme conséquence fâcheuse', on doit craindre : hernie de l'iris, staphylome partiel ou total de la cornée, leucome large adhérent ou non de la cornée, phlegmon interne. Les abcès phlegraoneux, indolents ou aslhéniques, ceux qui s'observent chez les cultivateurs à l'époque de la moisson, sont excessivement graves; ils amènent le plus souvent la destruction de l'œil. La cicatrisation de la cornée suppurée ne peut se faire qu'au moyen de tissu cicatriciel opaque, ce qui constitue un vrai leucome.

Traitement. — Le traitement des abcès de la cornée doit varier selon que l'abcès est superficiel ou profond, qu'il est ulcéré, simple ou compliqué d'affections des autres membranes, que l'inflammation est vive et aiguë, accompagnée de très fortes douleurs, ou qu'elle est chronique et indolente.

A. Abcès et ulcères superficiels. — 1. L'instillation de collyre d'atropine dans l'œil, quatre à cinq fois par jour, doit être faite dès le début. Ce médioamenl aura pour effet de rétrécir le calibre des vaisseaux péricornéens et décongestionner l'iris en dilatant la pupille; il agira par conséquent comme moyen antiphlogistique. L'expérience nous a appris, en effet, que l'atropine agit sur les nerfs vaso-moteurs et rétrécit le calibre des vaisseaux.

Voici la formule la plus usitée de la solution d'atropine :

!^ Sulfate neutre d'atropine.. 2 centigr. | Eau distillée 10 grammes.

Lorsque la sensibilité est trop grande et l'œil, trop douloureux, on emploie, alternativement avec l'atropine, le collyre de cocaïne à la dose suivante :

Eau distillée 10 grammes, j Chlorhydrate neutre de cocaïne... 0"^5

On instillera de ce collyre quelques gouttes quatre fois dans une heure, le matin, dans la journée et le soir.

2. L'application de cataplasmes de fécule de riz ou de pomme de terre sur l'œil, des compresses imbibées dans de l'eau chaude, peuvent être utilement employées deux ou trois fois par jour. On ne laissera pas ces cataplasmes ou ces compresses sur l'œil malade moins d'une demi-heure à une heure. Sans attacher une actioi spéciale à cette médication, nous pensons qu'elle favorise

ABCÈS DE LA CORNÉE OU KÉRATITE SUPPURATIVE. 263 la maturité de l'abcès et qu'elle calme les douleurs. Les compresses trempées dans des solutions narcotiques souvent remplissent ce but mieux que les cataplasmes. Nous employons en conséquence les fomentations chaudes suivantes :

Extrait de jusquiame

Extrait de belladone 2 —

3 gram. Eau 150 grammes.

S. Chauffer ce mélange avant de s'en servir.

3. Lorsque les douleurs sont très vives et le globe de l'œil très fortement injecté, il est nécessaire d'appliquer des sangsues à la tempe, de faire des frictions sur le front et les tempes avec la pommade mercurielle et belladonée, ou bien des frictions sur la paupière supérieure et au-dessus du sourcil avec la pommade morphinée. Ce dernier moyen calme mieux que tout autre les névralgies et la photophobie. Voici les formules de ces pommades :

^ Hydrochlorate de morphine 25 à 50 centigr.

Vaseline 10 grammes.

(Galézowski.)

:f Onguent napolitain 10 grammes.

Extrait de belladone 5 —

Laudanum de Rousseau . 1 •—

(Desmarres père.)

Axonge.

Macnamara prescrit des frictions sur la paupière avec un mélange de belladone, de morphine et de haschich, et S. Wells conseille les injections souscu anées de morphine.

4. Ordinairement l'abcès se vide au bout de cinq ou six jours; l'ulcère qui s'ensuit devient moins douloureux et la maladie entre dans la phase de réparation ; la rougeur est moins vive, quoique des vaisseaux apparaissent sur la cornée.

5. On termine le traitement par des insufflations dans l'œil de poudre de calomel porphyrisé, que l'on continue pendant trois à quatre semaines.

B. Abcès aigus et profonds. — 1. On cherche à diminuer l'inflammation par les moyens que nous avons indiqués plus haut; mais si la maladie ne cède pas et que les douleurs et l'inflammation augmentent, on devra appliquer à la tempe, dés le troisième ou le quatrième jour, un nombre de sansgues proportionné à l'âge et à la constitution du malade : une sangsue aux enfants audessous de cinq ans; trois au-dessus de douze ans, et cinq aux adultes. Ces déplétions sanguines seront renouvelées au bout de quelques jours, si le mal continue à s'aggraver.

2. Les purgatifs salins ou drastiques seront administrés tous les trois ou quatre jours, et le malade sera tenu à la diète et enfermé dans une chambre sombre^ En sortant au dehors, il portera des conserves d'une teinte neutre foncée, entourées de taffetas noir.

3. Paracentèse et kératotomie. — Il arrive pourtant que le pus corrode successivement les couches de la cornée les unes après les autres et menace de la détruire. Donner issue au pus emprisonné dans l'épaisseur du tissu cornéen est alors une indication d'urgence, que l'ôn ne doit pas négliger.

Lorsque l'abcès est profond et situé près de la membrane de Descemet, s'il est en outre accompagné d'hypopyon et de violentes névralgies, on fera d'abord instiller pendant une heure de 4 à 6 gouttes de cocaïne et on sectionnera ensuite la cornée dans toute l'étendue de l'abcès. C'est cette même méthode que Sœmisch avait décrite sous le nom de kératotomie. L'opération est pratiquée au moyen du couteau de de Graefe (fig. 133), avec lequel on fend la cornée de part en part;

264 MALADIES DE LA COnNÉE,

on donne autanl ,,„e possible à la plaie une direction verlicale de ba, en haut ou hor,zo„tale de droUe a gaucbe. On fait la ponction près d'un bord delà la" et on ressort le couleau à lautre bout de l'abcès. A p ine a-t-on retire ec

Fig. 133, — Couteau de de Graefe.

leau que rhumeur aqueuse s'échappe avec violence et entraîne le pus d'byoppyon

bltt:- Y """""^ t''™"™ f^»»' 'rès vive, qui'cTde a^

ijoul de quelques minutes.

mt^ail ^"'^^"'^ ''^^y'' d'^^r«Pi"« toutes les cinq

m nutes pendant un quart d'heure et on applique ensuite un bandage compres s.f qu, on laisse en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures.

A partir de ce moment, toute inflammation disparaît et la maladie entre dans la période de réparation. La cessation des douleurs, la diminution rapide de la rougeur, le rétablissement de la transparence de la cornée dans les parties voisines de 1 abcès sont les signes de celte amélioration. L'ulcère consécutif à 1 abcès présente pendant quelques jours les bords frangés, qui ne tardent pas à se couvrir d épithélium et à se vasculariser au pourtour.

Quant aux paracentèses faites dans les parties saines, soit vers la circonférence de la cornée, soit en faisant pénétrer l'aiguille au-dessous de l'abcès dans une partie encore transparente de la cornée pour diminuer la tension de celte membrane, comme cela est conseillé par quelques auteurs, elles nous paraissent irrationnelles et doivent être rejetées comme inutiles et souvent même dangereuses.

4. Les abcès ulcérés deviennent vasculaires avant de se cicatriser, et ces vaisseaux sont nécessaires à la réparation. Mais cette vascularisation acquiert souvent une telle intensité qu'elle constitue à elle seule un symptôme morbide essentiel de la maladie. On combattra cet accident, soit au moyen de collyre d'atropine, soit en activant la circulation dans les vaisseaux par l'instillation alternative du collyre d'atropine et d'éserine. L'atropine est instillée quatre fois par jour et l'ésérine deux fois. Voici la formule de ce dernier collyre :

^ Eau distillée lo grammes, j Sulfate neutre d'ésérme 2 centigr,

5. Quelquefois les vaisseaux aboutissant à l'abcès sont tellement nombreux qu'il est indispensable de recourir à des scarifications péricornéennes. On les

Fig. 134. — Scarificateur de Desmarres.

divise, soit sur la cornée elle-même, soit près de son bord h l'aide d'un scarificateur de Desmarres (fig. 134).

Dans certaines formes d'ulcères profonds et chroniques, Velpeau conseillait de toucher légèrement leurs bords avec un pinceau trempé dans une solution faible de nitrate d'argent.

6. Les vésicatoires au bras, à la nuque, derrière l'oreille et aux tempes, ont été toiu" à tour vantés ou condamnés. Nous partageons l'opinion de Barthez et Sanné, qui reconnaissent que ces moyens peuvent être quelquefois efficaces ; mais, chez les enfants scrofuleux, atteints d'eczéma à la face ou aux oreilles, ils doivent être proscrits.

Critchett emploie avec succès un séton filiforme, appliqué à la région temporale, surtout dans les cas d'ulcères anciens, vasculaires, qui ont résisté à tous les traitements et qui conservent une tendance marquée à la récidive. A cet effet, il forme un pli de 2 centimètres 1/2 dans la peau de la région temporale qu'il traverse à sa base avec une aiguille armée d'un fil de soie. Ce fil est lié par ses bouts pour former une anse libre qu'on laisse sur place pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant plusieurs mois.

7. Chez les individus scrofuleux, les inflammations de la cornée sont souvent entretenues par une éruption sur la face et les ulcères des narines. C'est pourquoi il importe de combattre ces complications au moyen des pommades mercurielles, du badigconnage avec la teinture d'iode ou le nitrate d'argent; quelquefois il est préférable de saupoudrer la surface ulcérée avec la poudre de calomel. Voici la pommade pour les narines dont l'usage nous a fourni le plus d'avantage :

Précipité rouge 50 centigr. 1 :^ Vaseline 10 grammes.

Camphre 5 — I

8. Dans les abcès larges et profonds, accompagnés d'une quantité très grande de pus dans la chambre antérieure, lorsque la kératotomie reste sans résultat, il est nécessaire de pratiquer une iridectomie dans la partie voisine de l'hypopyon, surtout lorsque la paracentèse est restée sans résultat heureux. La cautérisation du bord de la plaie au moyen d'un thermo-cautère peut aider la guérison. Le lavage de la chambre antérieure avec solution de sublimé peut être aussi utilement appliqué.

9. Parmi les moyens internes qui ont une action favorable dans le traitement des abcès et des ulcères de la cornée, le sulfate de quinine joue un rôle très important. On l'administre vers le soir cà dose de 30 à 60 centigrammes et l'on renouvelle ces doses tous les jours ou tous les deux jours.

10. Quelquefois les abcès et les ulcères de la cornée sont entretenus par les affections des voies lacrymales. La guérison de ces dernières amène la guérison de l'altération de la cornée.

11. Dans les fistules et les hernies de l'iris qui occupent le centre de la cornée, l'instillation fréquente dégouttes d'atropine et la compression de l'œil au moyen d'un tampon de charpie et d'un bandage compressif facilitent la réduction. Lorsque la hernie est située à la périphérie de la cornée, on doit avoir recours l'instillation d'ésérine. La compression, au moyen d'un bandage compressif, sera maintenue durant un temps très long, pour que la réduction complète et la cicatrisation de la plaie puissent avoir lieu.

Dans certaines hernies très étendues de l'iris, la réduction peut quelquefois n'être pas obtenue par la compression, et un staphylome général de la cornée est à craindre. Il est alors préférable de faire une excision de l'iris dans la partie opposée à la hernie, et appHquer ensuite pendant quelque temps le bandage compressif.

12. A la suite des abcès et des ulcères de la cornée, il se forme des taches Quelques-unes d entre elles disparaissent à la longue, ce sont les taches due'i aux infillrations inLerslitielles. Le meilleur moyen résolutif est l'insufllation de la poudre de calomel. Si ces taches ont couvertes des ulcères chroniques, on est oblige de les cautériser avec le tliermo-caulère.

13. Le traitement tonique fortifiant, l'usage des préparations iodées et ferrugineuses a 1 intérieur, une bonne nourriture fortifiante, un régime tonique, des promenades modérées en plein air; tout cela peut agir efficacement pour amener la guerison et prévenir le retour d accidents analogues.

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