KÉRATITE GRANULEUSE OU PANNUS

La kératite granuleuse est ordinairement superficielle : elle occupe les couches les plus externes de la cornée ; le pus granuleux s'y infiltre, atteint les cellules épithéliales, qui se gonflent et se désagrègent à leur tour; bientôt des vaisseaux apparaissent dans la moitié supérieure de la cornée. Leur présence en grand nombre imprime à la kératite un cachet tout particulier, qui a valu à la maladie le nom de pannus ou de kératite vasculaire.

Symptomatologie. — Cette affection est caractérisée dès le début par un engorgement du limbe conjonctival péricornéen et par un soulèvement par places de l'épithélium à la partie supérieure de la cornée. Le pus granuleux traverse les couches épithéliales, s'infiltre dans la membrane élastique antérieure ainsi que dans les couches superficielles propres de cette membrane, et y constitue des amas blanchâtres. La tunique cornéenne perd sa transparence, devient opaque, blanchâtre, légèrement terne et dépolie.

A partir de ce moment, on aperçoit à sa surface des dépressions plus ou moins nombreuses, luisantes, présentant de véritables facettes.

Au voisinage de ces facettes, on trouve de nombreux points opaques, blanchâtres, qui sont le résultat de l'inoculation du pus granuleux dans l'épaisseur de cette membrane, ce qui amène des troubles notables dé nutrition. Les nerfs cornéens sont irrités d'une manière continue; cette irritation, en se transmettant à la région périkératique, y développe une circulation plus active, plus énergique ; des vaisseaux nombreux ne tardent pas à se développer, d'abord à la partie supérieure de la cornée et puis successivement sur toute l'étendue de cette membrane.

Dans cette forme de kératite, les vaisseaux suivent l'infiltration granuleuse et constituent la seconde période de la maladie, période vasculaire. La kératite granuleuse devient ainsi vasculaire, et les vaisseaux occupent la couche sousépithéliale ainsi que la couche sous-jacente; ils se développent d'habitude d'une manière très lente, et, quoique nombreux, ils sont si petits que souvent on ne peut les apercevoir qu'à l'aide d'un verre grossissant.

Mais à mesure que l'irritation des nerfs cornéens augmente, les yeux deviennent plus sensibles à la lumière, et il survient un larmoiement considérable. Le trouble de la cornée tend aussi à se généraliser; des taches nouvelles plus épaisses se dessinent çà et là, et la vascularisation s'accroît. Cette vascularisalion semble communiquer avec les vaisseaux de la conjonctive, et l'on remarque quelquefois au bord supérieur de la cornée une rougeur tellement vive, qu'on serait tenté de prendre celte rougeur pour uneformation de bourgeons charnus;

KÉRATITE GRANULEUSE OU PANUS.

d'où la dénominalion de pannus crassus, dont se servent les auteurs anglais.

La kératite granuleuse peut occuper très longtemps une partie limitée dans la cornée sans être suivie d'aucune réaction. Les malades éprouvent tout au plus du larmoiement et de la pesanteur dans les paupières. Mais, sous l'influence de causes diverses, la maladie passe à l'état aigu : l'inflammation gagne toutes les couches infiltrées, qui s'injectent et s'opacifient graduellement; la photophobie, le larmoiement et même des douleurs névralgiques ciliaires se manifestent. Cet état aigu peut durer longtemps, donner lieu à une inflammation telle, que même des points suppurés apparaîtront par places, et rendront la maladie excessivement dangereuse. Ces complications provoquent de très fortes douleurs qui s'étendent jusqu'aux branches sus et sous-orbitaires.

Le pannus, d'abord partiel et superficiel, peut envahir les couches profondes et s'étendre sur toute la cornée, qui devient déplus en plus opaque ; l'épithélium s'hypertrophie; les vaisseaux augmentent de volume et deviennent sinueux : alors la cornée a plutôt l'aspect de la sclérotique que de la membrane transparente.

A cette période, la cornée peut pourtant reprendre sa transparence, quoiqu'il soit rare que tous les vaisseaux disparaissent ; la vascularisation devient tellement fine qu'elle ne compromet pas beaucoup la transparence, et la vision s'accompKt d'une manière satisfaisante.

Dans d'autres cas moins heureux, la suppuration se déclare dans un point quelconque delà cornée, gagne successivement les couches de plus en plus profondes et ne tarde pas, si le chirurgien n'intervient pas, à amener la perforation et la hernie de l'iris avec le staphylome ou la synéchie antérieure.

Fig. 136. - Coupe do la cornée dans la kéraUte granuleuse (Classen).

r.ALEZOWSKI, 3e édit.

- vrai, mais non moins grave que la précéîéoplasiques granuleuses au bord supérieur it progressivement du bord supérieur vers peuvent envahir toute la cornée si l'on ne

Une troisième complication dans une kératite ancienne, invétérée est une iridochoroïdite, suivie de névralgies intenses, périorbitaires, dont nous parlerons plus tard lorsque nous nous occuperons des maladies de Vwis et de la choroïde

Sous l'influence de l'inflammation très prolongée dans toutes les couches de la cornée, cette membrane peut subir une transformation notable dans sa structure et perdre beaucoup de sa résistance. La pression interne amène alors une modiflcation sensible dans sa courbure, la rend globuleuse, staphyloma- (euse, compromet en général, très sensiblement la vision.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Lorsqu'on examine sur le cadavre la cornée atteinte de pannus, on trouve les couches épithélialcs épaissies et infillrées. Selon Stellwag von Carion, les cellules épithéliales ressemblent aux cellules de l'épiderme ; elles sont polyédriques, aplaties, et leur contenu est trouble et granuleux. Les noyaux sont volumineux et très souvent doubles.

La couche élastique antérieure, de même que la couche des cellules propres de la cornée située immédiatement au-dessous, est très souvent altérée ; les cellules, gonflées au début, se détruisent plus tard en grande partie, et il ne reste plus que les noyaux très nombreux accumulés, soit sur les parois des vaisseaux de nouvelle formation, soit dans le tissu intercellulaire (fîg. 43o).

En réalité le plus souvent, dans le pannus ancien, l'épilhélium antérieur et la membrane de Bowmann ont presque complètement disparu. Les couches antérieures de la cornée sont infiltrées de cellules embryonnaires, et celles-ci, réunies parfois en amas globuleux, reproduisent entre les lames de la cornée l'aspect des granulations conjonctivales. Tantôt ces granulations sont discrètes, et des traînées de cellules jeunes sont séparées et comme étouffées par des tractus cicatriciels : c'est le fait du pannus ancien, chronique, à facettes, dans lequel il y a peu de vaisseaux.

Mais dans le pannus crassus ou charnu, la poussée embryonnaire est beaucoup plus active, plus profonde, plus généralisée; la surface cornéenne forme un lit embryonnaire, semblable à un fond d'ulcère; les vaisseaux apparaissent de toute part, et la structure caractéristique de la cornée est absolument rendue méconnaissable par cette .néoplasie envahissante.

Dans des cas suraigiis, ou bien lorsque les phénomènes irritatifs n'ont pu être enrayés, les complications iridiennes et ciliaires surviennent par propagation du mal, les cellules lymphatiques infectieuses s'infillrant jusque dans ces régions de l'œil.

Les récentes découvertes sur les micrococci de la granulation, découvertes dont nous avons parlé à propos de la conjonctivite granuleuse, ont aussi un grand intérêt à propos du pannus. Dans un travail des plus remarquables et accompagné de figures très intéressantes, Poncet a récemment exposé au Congrès annuel d'ophthalmologie (1) comment les cellules embryonnaires, chargées [du micrococcus spécifique, pénètrent dans toute l'épaisseur de la cornée; comment on retrouve ces microbes dans la membrane de Descemet, dans l'épithélium postérieur, et jusque dans l'iris et le corps ciliaire.

Nous avons expliqué comment nous envisageons la propagation de la maladie de la conjonctive à la cornée. Il reste à étudier la pathogénie de la forma-

(1) Poncet, Les granulations oculaires et leurs microbes. Société française d'ophthalmologie. Séance du 29 avril 1886.