KÉRATITE GRANULEUSE OU PANNUS

Fig

136. — Mode de formation d'une anse capillaire au bord de la cornée. Grossissement 350 diamètres).

tion des vaisseaux. C'est à His que nous devons l'explication de ce phénomène intéressant. Pour lui, les nouveaux vaisseaux proviennent d'une liypergenèse des cellules fusiformes de la tunique adventice des vaisseaux capillaires. Vers les quatre angles de la figure 136, on voit un amas conique des cellules sudogènes, qui constituent à la longue une cavité. Cette dernière se met en communication avec la cavité des vaisseaux, et le sang y pénètre. La formation des vaisseaux marche toujours de la périphérie vers le centre ; d'abord ils sont reclilignes, et s'anastomosent les uns avec les autres sous des angles presque aigus. Peu à peu les vaisseaux nouveaux augmentent de volume, s'écartent les uns des autres et deviennent tortueux.

La couche épithéliale de la cornée subit ici des altérations très notables. Par places, on la voit amincie par la disposition de plusieurs de ses rangées ; dans d'autres endroits, les cellules sont devenues opaques et hypertrophiées, irrégulières dans ses contours. Les modifications que subit la cornée à sa' surface dans la production néoplasique sont encore plus graves. Ici nous trouvons les mêmes éléments que dans la conjonctive granuleuse. Ainsi dans deux cas ofi j'ai fait l'excision des productions granuleuses développées sur la cornée, Remy trouva les mêmes éléments arrondis, granuleux, renfermant un ou plusieurs nucléoles, au milieu d'une masse volumineuse de protoplasma.

Etiologie. - Cette affection est le produit de l'infiltration ou de l'inoculation du pus granuleux dans les couches externes de la cornée ; c'est ce qui nous a engagé à donner à la maladie la dénomination de kératite granuleuse.

Je ne partage pas l'opinion de ceux qui croient que le pannus granuleux peut résulter simplement du frottement déterminé par les granulations ou des cicatrices conjonctivales contre la cornée. Les faits journaliers nous démontrent, en eflet qu aussitôt que les cicatrices commencent à se former sur les paupières et gué celles-ci deviennent plus rugueuses, mais exemptes de toute suppuration la cornée entre dans la période de réparation, et les vaisseaux diminuent au lieu d augmenter Le pannus atteint habituellement son maximum d'évolution au moment où les granulations conjonctivales sont molles, boursouflées et leurs papilles complètement charnues, vasculaires et non rugueuses

L'affection attaque d'ordinaire les deux yeux en même temps. Cependant J a, observe plusieurs cas dans lesquels la kératite granuleuse esl^reslée 1 mitée a un seul œ,l pendant plusieurs années et même pendant toute la vTe

D,«9nos .c ^.^iremiet. - La kératite, ou pannus granuleux, peu être tri acdement con ondue avec la kératUe phlycténulaire.q^i se t ansforme à la

Le diagnostic n'est pas difficile, quand les phlyctènes existent; mais, lorsqu'elles se sont déjà transformées en ulcères et que la cornée s'est vascularisée sur toute son étendue, le diagnostic ne peut être établi qu'en renversani la paupière supérieure pour reconnaître s'il y a ou non des granulations conjonctivales.

Dans la majorité des cas, le pannus granuleux est partiel, et il occupe la moitié supérieure de la cornée; lorsqu'on trouve le faisceau vasculaire situé dans la moitié inférieure, soit interne, soit externe seule, et lorsqu'en outre la conjonctive palpébrale est intacte, il faut se méfier même des granulations du cul-de-sac qui sont souvent fausses.

La kératite interstitielle, parencliymateuse à sa deuxième période, peut simuler le pannus ; mais, dans cette affection, les vaisseaux sont beaucoup. plus profonds, et les conjonctives bulbaire et palpébrale restent ordinairement intactes.

Pronostic. — En général, la kératite granuleuse doit être considérée comme une affection grave, tant au point de vue de sa durée que des complications auxquelles elle donne souvent lieu.

L'infiltration des couches superficielles et leur vascularisation sont habituellement bénignes, surtout si dès le début la maladie est soignée convenablement. La cornée, trouble et opaque dans toute son étendue, couverte de vaisseaux, peut s'éclaircir en grande partie et la vue revenir, même après que l'affection a duré deux ou trois ans.

Mais on doit considérer comme très graves tous les cas dans lesquels la cornée a subi des modifications dans sa consistance, lorsqu'elle est devenue molle et a changé de forme, ou que des abcès perforants se sont produits. Dans l'un comme dans l'autre cas, la vue peut être à jamais compromise.

Traitement. — Dans le traitement de la kératite granuleuse, il est nécessaire de se conformer au degré et à l'étendue de l'inflammation, à la durée des granulations conjonctivales et aux moyens précédemment employés.

Nous différons complètement d'avis avec tous ceux qui professent que le pannus granuleux ne doit pas être soigné et que, pour le guérir, il ne faut s'occuper que des granulations conjonctivales, parce que, avec la guérison de ces dernières, la cornée reprendra, disent-ils, sa transparence. Dans un certain nombre des cas exempts d'inflammation, la guérison pourra être, en effet, obtenue uniquement par le traitement des granulations conjonctivales. Mais un grand nombre de faits, dans lesquels la cautérisation des paupières aggrave l'état de la cornée, démontrent que le traitement .des granulations est insuffisant.

Pour moi, l'état de la cornée peut seul indiquer s'il y a lieu ou non de recourir aux cautérisations des conjonctives palpébrales. Les cautérisations des paupières ne doivent être, en effet, pratiquées que lorsque tout état inflammatoire aigu a cessé dans la cornée.

Les indications que l'on doit suivre dans le traitement du pannus granuleux sont les suivantes :

1" Dans le pannus partiel commençant et non enflammé, on se contentera du traitement des granulations palpébrales selon les méthodes que nous avons exposées plus haut (i).

(1) Voyez Granulations.

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 277

2» Dans les cas d'inflammation plus intense de la cornée, il est nécessaire de recourir à l'excision du cul-de-sac conjonctival. Par ce moyen on arrête le développement des granulations, et on facilite la guérison de la kératite granuleuse (Ij.

3° Lorsque le pannus est partiel et très vasculaire et que les granulations palpébrales ne suppurent point, on doit faire des scarifications péricornéennes très souvent répétées sur les vaissseaux aboutissant à la cornée, comme Gusco Je pratique. Au bout de quelque temps, les vaisseaux s'atrophient et la cornée l'eprend sa transparence.

4° Dans l'élat d'inllammation vive de cette membrane, accompagnée bien souvent d'abcès, il faut suivre le traitement antipblogislique, appliquer des sangsues aux tempes et des cataplasmes sur l'œil, instiller fréquemment des gouttes d'atropine, ou alternativement l'atropine et l'ésérine. Quant aux cautérisations des paupières et à l'usage des collyres astringents, on devra les suspendre pour tout le temps que durera l'inflammation aiguë.

Si, au bout de quelques jours, la maladie n'est pas enrayée, je fais de larges scarifications sur les granulations palpébrales, et je les renouvelle tous les deux ou trois jours. Quelquefois j'excise des lambeaux de la conjonctive au pourtour de la cornée.

5° Un abcès peut survenir dans le courant d'une kératite granuleuse et se porter dans les couches profondes de la cornée; il est alors urgent de l'ouvrir m faisant une paracentèse.

60 Ce n'est qu'après avoir arrêté l'inflammation aiguë qu'on recommencera de nouveau les cautérisations palpébrales, soit avec le crayon de sulfate de cuivre, soit avec le nitrate d'argent.

7" Dans les cas de pannus invétéré et chronique généralisé, Furnari a propose de faire une tonsure complète de la conjonctive bulbaire tout autour de la cornée sur une étendue de 5 millimètres, et de cautériser ensuite toute cette surface dénudée ainsi que la cornée avec une forte solution de nitrate d argent.

Malgré l'utiUté incontestable de cette méthode dans certains cas, on ne pourrait pas pratiquer aujourd'hui cette opération de la manière proposée par 1 auteur sans exposer l'œil malade à des dangers sérieux.

Mais au lieu d'exciser toute la conjonctive bulbaire et exposer ainsi à une grande re raction des paupières, il est préférable de faire une simple péritomie ou syndeclom.e, en excisant un lambeau de 3 à 5 millimètres de conjonctive bulbaire au pourtour de la cornée. «^uujoncuve

80 Les auteurs anglais et belges recommandent l'inoculation du pus biennorrhagique ou de l'ophthalmie purulente dans les yeux atteints de nannus P^nnger le premier, puis Van Roosbroeck, Warlomont et BaTer ont suc ess ^ vement employé cette inoculation dans le but de faire disparaître la vas a -

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Stout (2), de New-York, 1 inflammation provoquée par l'inoculation, dans un

\l\ înwf Jr'î^'"?^ Chirurgical de la conjonctivite granuleuse ^nSiSîitSf m^^^^'^'^^^^ -'^^^'^^ T^Un^nt of pannus , y

œil atteint de pannus, est toujours moins vive que dans un œil sain Pour notre part, nous no pouvons accepter celte méthode, à cause du danger qu'elle peut présenter dans le cas où les abcès et la nécrose de la cornée viendraient a se déclarer.

90 Le pannus granuleux peut être aggravé par un entropion et une rétraction cicatricielle des tissus qui constituent la paupière. 11 s'ensuit une sorte de phimosis palpébral.

Rien ne peut mieux combattre cette disposition vicieuse des paupières, que l'opération proposée par Richet ou celle de Pagenstecher, opération qui consiste à fendre l'angle externe palpébral aussi loin que possible, et à réunir la conjonctive avec la peau par deux ou trois points de suture. Cette méthode opératoire se trouve décrite à la page 71. En diminuant le frottement exercé sur la cornée par les cils et la paupière traversée en dedans, on facilite la guérison du pannus lui-même.

10°. Les leucomes centraux, adhérents ou non, rendent ordinairement la vue très trouble ; s'ils occupent les deux yeux, le malade reste complètement aveugle pendant tout le temps que dure la maladie. La pupille artificielle doit être alors pratiquée, soit en dedans, soit en dehors du leucome, même pendant la durée des granulations. Ces opérations guérissent très facilement et ont souvent une influence favorable sur la guérison de la kératite.

Bibliographie. — Folliu, Du perchlorure de fer dans la kératite pamiiforme [Archives ffénér. de méd., 1856, 6« série, t. VII, p. 424). — Furnari, De la tonsure conjonctivale et de S07i efficacité' contre les lésions panniformes de la cornée {Gaz. médicale. Paris, 1862, n" 4). — Lawson, Case of vascular cornea et granular lids {Royal Lond. ilosp. Reports, t. IV, p. 65 et 183). — Bader, On Syndectoiriie [Ophthahn. Hosp. Reports, vol. IV, p. 23). — Galézowski, Etude sur les granulations, etc. {Recueil d'ophth., T série, Paris, 1874, janvier). — Poucet, Les granulations oculaires et leurs microbes. Société française d'ophthalmologie. Séance du 29 avril 1886.

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE.

On appelle kératite diffuse ou interstiiielle une affection caractérisée par une opacification diffuse, occupant des points plus ou moins nombreux de la substance propre de la cornée. D'après Virchow, c'est une inflammation parencliymaleuse, dans laquelle les éléments constitutifs du tissu cornéen subissent une altération de nutrition.

Pour étudier cette maladie, on doit y distinguer les trois périodes suivantes : période d'infiltration interstitielle, période de vascularisation et période de résolution.

Ces trois périodes existent dans toutes les kératites, avec cette différence que, dans la kératite suppuralive ou phlycténulaire, il y a la période d'ulcération, pendant que dans la kératite diffuse la vascularisation existe sans ulcération. Mais la durée de la kératite diffuse est tellement longue, que les auteurs ont décrit les différentes périodes d'une seule et unique maladie comme des variétés distinctes.

Première période. — On voit apparaître au centre de la cornée une ou plu-

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 279

sieurs taches blanchâtres, opalines, diffuses, dont les contours se confondent insensiblement avec le tissu sain et transparent de cette membrane. Bientôt ces opacités gagnent en épaisseur, s'étendant à la surface et imprimant à la cornée un aspect tout particulier que Wardrop a comparé à la teinte de pierre à fusil. A mesure que cette opacité s'accroît, la cornée perd son luisant; la couche épilhéliaie semble rugueuse, sa surface devient inégale, mate, et comme chagrinée. Peu à peu les taches isolées se rapprochent et finissent par se confondre, toute la cornée devient blanchâtre, au point de masquer complètement la pupille etl'iris.A ce moment commence habituellement la deuxième période de la maladie. Mais ces opacités peuvent rester pendant toute la durée de l'affection sous forme de plaques isolées, parcourir toutes leurs phases et se résorber.

Il existe une forme particulière de kératite diffuse qui sejprésente dès le début comme un anneau blanchâtre, situé à égale distance du centre et de Ja péri-

phérie (fig. Presque en même temps que ce cercle apparaît vers le centre, les autres parties se troublent et se ternissent, et l'œil devient très sensible à la lumière.

La première période peut durer un temps relativement assez long sans amener aucune souffrance ni aucune réaction inflammatoire : le malade s'aperçoit d un trouble de la vue, qui augmente progressivement. Mais, si on l'examine de plus près, on ne tarde pas à constater une rougeur scléroticale plus ou moins étendue qui est constituée par un lacis de vaisseaux très fins, capillaires, situés dans la sclérotique elle-même, pendant que la conjonctive n'est que congestionnée

Dès le début il existe presque toujours de la photophobie et un larmoiement plus ou moins accentué, qui augmentent surtout vers le soir

Deuxième période (fig. 138). - Dès que l'infiUration a pris un certain développement et que les éléments cornéens ont subi un gonflement plus ou moins notable, les nerfs cornéens subissent une compression. L'irritation se transmet au pourtour de la cornée, et les vaisseaux de cette région se difatent et s'injectent considérablement. Bientôt ils envahissent la substance propre de cette membrane et s avancent vers le centre. La kératite diffuse vasculaire constitue ainsi la deuxième période de la maladie.

Les vaisseaux de la cornée sont profonds et leur nombre est très grand ; ils

sont tellement serrés les uns contre les autres qu'on pourrait prendre les tacbes rouges quds forment pour des «■•panchements sanguins interL ne ai Tl

examen a I eclanagc obl.que avec un verre grossissant a permis de dé ouv de n„n,breux va.sseaux. Dans d'autres cas, le volume des vaisseaux est Cs

l-'jg. 138. — Kératite interstitielle, deuxième période.

^^Tom'^L'"- ^^""^ ''""''^ ''^P'"' sclérotique jusqu'au centre de la cornée (lig. iS^). Mais en comparant cet(e vascularisation avec celle qu'on trouve dans les kératites superficielles, on reconnaît aisément que les vaisseaux sont ici plus 1ms et moins tortueux; leur couleur est aussi plus rouge, rouge écarlate.

La deuxième période inflammatoire dure habituellement beaucoup plus longtemps que la précédente, et il se passe souvent des mois entiers avant que !a période de résorption arrive.

Fig. 139. — Kératite interstitielle vasculaire invétérée.

Les symptômes phtjsiologiques sont ici des plus accentués; les malades souûrent beaucoup, non pas des douleurs, qui sont peu intenses, mais d'un larmoiement constant, excessif, qui occasionne des rougeurs considérables des paupières et même des érosions à la joue. La pholopliobie est peu accentuée, mais des exacerbations se manifestent souvent : les malades éprouvent la plus grande aversion pour la lumière. Ils sont condamnés pendant des semaines entières à habiter une chambre obscure, et comme, dans la plupart des cas, les deux yeux sont pris simultanément, la vue est pendant longtemps complètement abolie.

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 281

Troisième période. — La résolution conslitue la Iroisième période. Petit à petit les taches disparaissent ; en même temps le nombre des vaisseaux diminue ; l'œil perd sa teinte rouge et la cornée reprend sa transparence. Cette troisième période demande aussi de trois à quatre mois avant que la guérison complète soit obtenue.

Complications. — La kératite diffuse est toujours due à une cause conslitutionnelle, qui s'attaque souvent à plusieurs membranes à la fois, ce qui peut donner lieu à des complications du côté de la cornée, de la sclérotique, de l'iris et de la rétine.

Cornée. — Les opacités constituent quelquefois des plaques jaunâtres, presque écailleuses, qui s'organisent à la longue et forment des tacbes indélébiles, lesquelles peuvent, selon Riberi, être considérées comme un produit froid.

Sclérotique. — Le tissu cornéen est analogue à celui de la sclérotique; c'est pourquoi l'intlammaLion de l'une se communique à l'autre et vice versa. Consécutivement à l'inflammation de la sclérotique, celle-ci s'amincit au pourtour de la cornée et prend une teinte bleuâtre ou grisâtre.

Iris. — L'iritis est une des complications les plus fréquentes. Elle se rencontre tout aussi bien cbez les enfants que chez les adultes. Des synécbies postérieures en sont la conséquence, et cela d'autant plus facilement que dans certaines variétés de kératite interstitielle l'atropine n'est point absorbée par la cornée et ne dilate point la pupille.

^ Rétine. — L'inflammation gagne rarement les membranes profondes de l'œil ; si cela arrivait, il faudrait craindre pour la vue des malades. Ainsi, en 1864, appelé en consultation par le docteur Elleaume, j'ai pu constater, cbez un garçon de douze ans, la présence sur un œil d'une kératite diffuse, qui ne tarda pas à envahir l'autre œil et, presque dès le début de la maladie, de ce dernier, un décollement de la réline s'était déclaré à la partie supérieure et

Fig. 140. - Kératite pareuchymateuse [coupe verticale) (*).

uZZ!^ZtJ^rTir ""'T''"' " ^"«^ à 1^ «"ite de ces

Kératites étaient probablement de même nature.

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 241.

édit., p. 367.) gmentesae .olume , grossissement : 18 diamètres (Vircliow, PaMo/. cellul.,

Amtomie pathologique et pathogéaic. ~ Des reche.ches microscopiques su, ces affeclions ont elé faites par Virchow (i). Dans un cas de kératite diffuse ,1 a trouvé que les vaisseaux péricornéens étaient gonflés et dilatés par le san. Dans une coupe perpendiculaire à la surface de la cornée (flg. 140) on pouvait constater que l'opacité ne portait que sur une zone limitée, commençant tout près de la membrane de Descemel, et qui s'étendait vers le centre, se rapprochant jusqu à une courte distance de la surface externe ; ici elle continuait horizontalement sa marche pour descendre du côté opposé.

A un plus fort grossissement, Virchow a découvert que l'altération portait spécialement sur les cellules étoilées, qui étaient plus volumineuses et moins transparentes dans la partie malade. Le contenu des cellules est devenu opacfue (fig. 141). ^

Fig. 141.— Kératite parenchy mate use (coupe horizontale) (**).

Quant à la couche épithéliale, elle parait subir aussi des modifications notables, puisque, d'après Stellwag von Carion (2), on y trouve des amas exsudatifs et de nouvelles cellules épiLhéliales récemment formées.

La physiologie pathologique de la kératite interstitielle est intéressante à étudier. La maladie est le résultat du défaut de nutrition qui se déclare progressivement dans les différentes portions de la cornée. Il est probable que les nerfs cornéens sont les premiers affectés, ce qui fait interrompre l'endosmose et l'exosmose sous l'influence desquelles la nutrition se fait dans celte membrane à l'état physiologique. Il en résulte une irritation qui provoque le développement des vaisseaux dans cette membrane, et le sang qui y arrive entretient la nutri- | lion pendant tout le temps de la maladie. A mesure que les nerfs commencent

(1) Virchow, La pathologie cellulaire, 4^ édition, Irad. franc., Paris, 1874, p. 367.

(2) Stellwag von Carion, Die Ophthalmologie. Erlaugen, 1853^ Bd I, p. 87,

(**) A, corpuscules de la cornée à l'état à peu près normal ; B, mêmes corpuscules augmentés de volume; C, D, corpuscules cornéens augmentés de volume en môme temps que leur contenu se trouble ; grossissement 350 diamètres (Virchow, Pathol. cellul., i' édit., p. 369).

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 283

à fonctionner, la transparence revient à l'organe et les vaisseaux se rétrécissent et disparaissent complèlement.

C'est par le temps froid et humide que la maladie se déclare habituellement et plus particulièrement chez les sujets anémiques et lymphatiques. Chez eux la température de la cornée s'abaisse sensiblement, les nerfs s'altèrent et le trouble interstitiel prend naissance.

Étiologie. — La kératite diffuse est spécialement propre au jeune âge; on l'observe rarement chez les personnes qui dépassent vingt-cinq ans.

La constitution lymphatique prédispose d'une manière exceptionnelle à la maladie. La diathèse scrofuleuse et la syphilis héréditaire sont considérées comme des causes constitutionnelles.

Les recherches de Hutchinson (1) ont démontré qu'il existe des relations entre la diathèse syphilitique et la kératite diffuse. Selon cet auteur, le signe caractéristique de la syphilis héréditaire observée chez ces enfants est la conformation vicieuse de l'appareil dentaire. Ainsi les dents incisives présentent au centre des

Fig. 142. — Conformation des dents chez les Fig. 14:3. — Dents incisives chez

enfants syphihtiques. les enfants syphiliques, d'après

Hutchinson.

saiUies coniques qui s'usent avec l'âge, et le bord de ces dents se creuse et se courbe (fig. 142 et 143).

Ces faits ont été confirmés par mes propres observations ainsi que par des recherches de mon éminent confrère et ami, le professeur Fournier.

Mais la kératite diffuse peut se déclarer à la suite de la syphilis acquise chez les individus atteints d'iritis ou d'affections profondes de l'œil. Chez d'autres malades, la syphilis est héréditaire dans la deuxième ou troisième génération.

Les sujets faibles et chétifs, les enfants lymphatiques et les jeunes filles, au moment de l'apparilion de leurs règles, peuvent être atteints de cette affection.

La dentition joue un grand rôle dans le développement de la kératite interititielle chez les personnes nerveuses, lymphatiques, faibles, chétives et débiitées, comme nous avons eu l'occasion de le démontrer (2). On voit, en effet, rès souvent apparaître celte maladie chez les enfants au moment de la secondé ientition, lorsqu'elle se fait lentement et péniblement et que l'irritation plus ou

(1) Hutchinson Opy/^. Hosp. Reports, vol. I, p. 191, et 226; vol. H, p. 54 et 258.

(2) Galezowski,Swr les a/fections oculo-dentaires {Journal d'opfithahnologie. Paris 1872. . oOo). ' '

moins inlenso des nerfs denlairpc i

•r • ► ■ . X "■"-'^^^''es se transmet par action réflexe aux nfMf«

ciliaires et a la cornée. ^"^^ao aux neii.s

La môme chose a lieu vers l'àee de vinoi •

2 ,a .o...e .cuiuon, ^.0,^;» i:^^;;;^;^::^^^^^^^^^

Ce Lrava,! est souvent très pénible, et se prolonge pendant dr^^ mois e d a ,nfes es personnes nervenses, lymphatiques, ché.ives, subissent une h i,a. o„ ja. ^ es nerfs dcnta.res pendant deux ou trois années conséeutives, et c te i "ïtat"

-l'es: eTo': --'^ ^^-"'^ ^--"'or;

A part les causes prédisposantes, il faut encore signaler quHrmes causes evri taïUes, telles que l'action du fro.d et de l'hum.dité, L blessiret^L ::2rns

Durée ponos^ic. - La kératite interstitielle peut être considérée comme ben.gne : el e guent ordinairement en ne laissant que peu ou point de traces L^s sa durée est tellement longue, que les malades perdent souvent aUence : t p ferent se soumettre à des traitements tout à fait irrationnels et opposés à la nature de la malad.e, traitements qui ne font qu'aggraver le mal. C'est pourquoi d es du devoir du chirurgien de les avertir de la durée probable de cette iteratite et des conditions indispensables pour la guérison.

La kératite interstitielle simple dure habituellement quatre à six mois elle envahit le plus souvent les deux yeux à la fois. Mais il peut arriver qu'un œill soit pris d abord et ce n'est qu'au bout de quelques mois que la maladie se dé- ■ clare dans 1 autre.

Cette affection n'a pas une marche régulière ni une durée aussi définie s'il survient des complications du côté de l'iris ou de la choroïde.

Traitement. — Pour combattre une maladie qui dépend en grande partie de la constitution, il faut s'occuper sérieusement des moyens capables de la modifier favorablement.

^ Mais en même temps on ne doit pas négliger le traitement local, que réclame l'état de la cornée à ses différentes périodes.

En se conformant à ces deux genres d'indications nous formulerons pour le traitement les règles suivantes :

1° Relever graduellement la température de la membrane affectée.

2° Améliorer la santé générale du malade, augmenter ses forces, son appétit et relever son moral.

^ 3° Surveiller la marche de chaque période et combattre .avec une grande énergie toute complication qui surgit du côté de] l'iris ou des membranes internes.

Traitement local. — Comme il est impossible d'enrayer la maladie, nous devons plutôt chercher à activer sa marche, ce qui pourrait abréger la durée de chaque période. C'est ainsi qu'en élevaiit graduellement la température, nous pouvons faciliter le développement des vaisseaux dans la cornée et arriver successivement à la résolution d'épanchements interstitiels.

1. Le moyen le plus efficace pour élever la température de la cornée malade est l'administration de douches de vapeur d'eau chaude, au moyen de l'appareil vaporisateur de Lourenço.

Voici la manière dont le malade devra prendre ces douches. Il est assis devant une table sur laquelle se trouve l'appareil qui lance la vapeur par les deux jets.

KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 285

Une compresse double ou triple d'épaisseur, et préparée sous forme d'un masque, est imbibée dans la solution suivante chaude et fixée sur les yeux :

^ Eau 100 grammes. [Extrait de belladone 2 grammes.

Extrait de jusquiame. . 3 — |

Le malade s'approche alors de l'appareil de telle sorte que chaque œil puisse recevoir un jet de vapeur. 11 reste dans cette position pendant un quart d'heure, vingt, trente minutes jusqu'à une heure, et renouvelle ces douches une ou deux fois par jour selon la gravité de la maladie.

A mesure que la vascularisalion s'accentue sur la cornée, on diminue la durée des douches, et même on les administre à des intervalles plus longs, mais on les continue jusqu'à la guérison complète, ce qui ne demande pas moins de quatre à six mois.

2. L'instillation du collyre d'atropine à deux, trois ou quatre gouttes par jour sera indiquée surtout pendant la deuxième période, où il faut craindre des complications du côté de l'iris. Mais on devra suspendre le collyre, dès qu'on verra qu'il se déclare une irritation dans la conjonctive.

3. Si la maladie s'accuse par des symptômes d'inflammation intense avec douleurs, larmoiement, etc., elle peut nécessiter l'application de deux à quatre sangsues à la tempe selon l'âge de l'individu. Dans le cas de douleurs très vives et persistantes, on fera des frictions sur les paupières et au pourtour des orbites avec la pommade morphinée, et au besoin on pratiquera des injections hypodermiques.

4. Les collyres astringents et les caustiques de toute sorte doivent être absolument proscrils, car ils ne pourraient qu'aggraver le mal. Des scarifications péricornéennes peuvent être employées avec avantage dans des cas où une vascularisation trop intense se trouve limitée à un seul segment de la cornée.

5. Vers la dernière période, on peut employer la pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre, mais on y renoncera si l'on voit qu'elle augmente fortement l'irritation.

6. On doit surveiller la marche de la dentition, et soit qu'il y ail des dents cariées, ou que l'évolution des dents présente quelque irrégularité, on doit remédier immédiatement à tous ces accidents.

Traitement général. — Il doit surtout se rapporter à la constitution du malade, à son tempérament et aux causes diathésiques si elles existent.

7. La première condition de la guérison est la nécessité d'être constamment au grand air ; le malade doit sortir tous les jours et se promener pendant une ou deux heures. Mais comme les yeux sont sensibles à la lumière, on lui fera porter des lunettes aussi foncées que possible, entourées tout autour de taffetas noir.

; 8. Le malade sera assujetti à un régime tonique fortifiant, préparations ferrugineuses et iodées à l'intérieur. Les sirops amers, tels que le sirop antiscorbutique, le sirop de brou de noix, l'huile de foie de morue, sont administrés avec beaucoup d'avantage.

9. Souvent les malades débilités et nerveux sont sujets aux attaques nocturnes de fièvre intermittente larvée, avec des insomnies, des douleurs de tête et des transpirations abondantes. Quelques doses de sulfate de quinine peuvent être prescrites très avantageusement.

iO. On doil aussi rechercher la cause syphilitique héréditaire ou acquise et! prescnre, en conséquence, le traitement mixte antivénérien. L'ioduro d ' assunn pris a 1 inténeur combiné avec le vin ou le sirop de quinquina doi.; être porté a des doses progressivement ascendantes depuis 25 à 0 ;eni

fwe'de'cet;:" r' '''''' '''''''' ^~ "es.': L usage de cette préparation doit être combiné, soit avec des embrocation..

d onguen t mercunel sous les bras et aux aines, comme Macnamara le cons

soit avec 1 emploi de calomel associé à la craie, à la quinine et au soda.

^ Calomel 2 centigr.

Poudre de quinquina lo —

Bicarbonate de soude lO centigr.

Sucre en poudre 15

De deux à trois paquets par jour. (Macnamara.)

11. Parmi les eaux minérales, il y en a un certain nombre qui par leurs prin- cipes actifs, tels que arsenic, iode, brome, etc., peuvent agir efficacement. C'estt pourquoi nous conseillons l'usage de l'eau de Saint-Nectaire, dont l'efficaciléé est incontestable dans cette forme d'affection. Le docteur Dumas-Aubergier (1)1 a obtenu de nombreuses guérisons par celte eau, prise intérieurement et sous* forme de douches oculaires.

Bibliographie. - Galligo, Sw la kératite provenant de syphilis héréditaire (Ann. doculist., 1860 p 185) - Hutchinson, Ophth. hosp. Reports, vol. I, p. 191 et 226; et: vol. 11 p. 54 et 258. - Watson, On the interst. keratitis of inherited syph. [Ophthalm. . nosp. Hep., 1864, n° 3, p. 291). — Lourenço, Sur un nouveau procédé de traitement des affections oculaires au moyen d'un vaporisateur. Paris, 1872, p. 119). — Boncour Du traitement des kératites par les douches de vapeur 1872.- Bulletin de la Société de f chirurgie 1872. — Alfred Fournier, Leçons sur la syphilis, 1873, p. 632. — Galezowski, Recueil d opthalmologie, 1877.

ARTICLE VIII

KÉRATITE PONCTUÉE.

La kératite ponctuée est caractérisée par l'apparition sur la cornée de points* opaques, nombreux et très fins, disposés d'une manière toute particulière, ett qui souvent ne peuvent être aperçus qu'avec une forte loupe.

Elle se présente sous deux formes : superficielle et profonde ; l'une et l'autre ' ne constituent pas, à proprement parler, de maladie à part: elles sont lai conséquence ou le symptôme d'autres maladies.

A. Kératite ponctuée antérieure. — La surface de la cornée est parsemée d'un grand nombre de points, d'une teinte blanchâtre, placés en face de la . pupille. Situés d'abord dans la membrane élastique antérieure, ils ne tardent pas à se développer en surface et en profondeur, et se transforment en une kératite diffuse. Gomme on le voit, cette maladie n'est qu'une variété de la kératite diffuse, plus superficielle et en même temps plus bénigne.

(1) Dumas-Aubergier, Du traitement spécial à Saint-Nectaire, Clermont, 1869, p. 190.

TUBERCULOSE DE hk CORNÉE. — ULCÈRE TUBERCULEUX. . 287

Le traitement ne diffère en rien de celui qui a été indiqué pour la kératite diffuse.

B. Kératite ponctuée postérieure. — Elle est caractérisée parla présence de petits points brunâtres situés dans la partie postérieure de la cornée, tout près de la membrane de Descemet, Ces petits points sont liabiluellement disposés en grappe triangulaire, dont le sommet est dirigé en haut vers la pupille, tandis que la base se rapproche du bord inférieur de la cornée (fig. 144).

Fig. 144. — Kératite ponctuée.

Ces opacités ne paraissent augmenter ni en nombre ni en profondeur, et le reste de la cornée conserve sa transparence. Chez une de mes malades, atteinte d'une choroïdite atrophique, j'ai pu observer cetle affection pendant plus de cinq ans, et j'ai pu me convaincre qu'elle n'a subi aucun changement.

La kératite ponctuée ne me paraît point idiopathique ni inflammatoire, comme les autres kératites, et ne doit être considérée que comme un des symptômes accessoires et secondaires de l'inflammation des membranes vasculaires de l'œil. Je l'ai vue se développer constamment, soit à la suite d'une iritis séreuse, soit d'une iridocyclite ou d'une irido-choroïdite. Avec la guérison des maladies de l iris ou de la choroïde, les opacités de la cornée disparaissent toutes seules.

Bibliographie. — Ammon, Graefe u. Walther's Journal der Chirurgie u. Augenheilkunde, vol. XIII, p. 114. Berlin, 1829. — Wedl, irc/iti; f. Ophthalmologie, Bd. Il, Abth. 2, pl. Il,flg. 14. — S'icheï, Iconographie, texte : Kératite poiiitillée ou ponctuée, -p. 63, et obs. 21, 23, 31 et 38.