TUBERCULOSE DE LA CORNÉE. — ULCÈRE TUBERCULEUX

Il est nécessaire de consacrer quelques lignes à l'afiection tuberculeuse de la cornée, récemment décrite par Panas, et que l'on confond souvent avec les ulcères infectieux, rongeants, serpigineux, etc.. '

Symptômes. — Celte lésion débute le plus souvent par une injection sclérale profonde, avec déformation du biseau cornéen, et infiltrations opalescentes de

la portion voisine de la cornée. Kn môme temps on observe des crises de douleurs ciliaires, de l'épipbora et de la pbotophobie.

Cependant la cornée peut être prise plus près de son centre sans que l'on soupçonne rien du côté de la sclérotique. L'infiltration est interstitiHle plus« blanche que celle de la kératite interstitielle classique et à marche plus rapide Au bout de peu de jours apparaît un point gris, puis blanc, qui semble être un flocon, pris dans la lame de la cornée. Ce point forme bouton, grossit, s'ouvre et l'ulcère est constitué. '

D'autres ulcères punctiformes, nés de la môme façon, se réunissent les unsaux autres et forment bientôt un ulcère serpigineux, profond, et anfractueux. L'infiltration disparaît alors ; l'ulcère peut en se creusant amener la perforation ; dans d'autres cas, il se forme un pannus vasculaire qui prépare la cicatrisation.' La réaction douloureuse et réflexe est toujours considérable.

Diagnostic. — La confusion se fait souvent avec les ulcères atoniques, nécro-siques, infectieux, etc.. Voici les deux caractères différentiels les plus im-portants :

1° La tuberculose débute par une opalescence interstitielle, dans laquelle se forment des taches laiteuses qui s'ulcèrent ensuite.

2° La suppuration de ces ulcères contient des bacilles spécifiques, qui peuventi par inoculation reproduire la tuberculose.

Pronostic. — Si la cornée seule est atteinte, l'ulcère doit être considéré comme rebelle, et devra entraîner des opacités persistantes; mais il y a peu à craindre.^ pour l'économie que le tuberculese généralise. Il est en effet démontré que les* sujets non phtliisiques qui ont présenté des ulcères tuberculeux de la cornée? ont guéri et ne sont pas devenus poitrinaires.

Traitement. — Indépendamment des indications communes à toutes lesaffections cornéennes à retentissement irido-ciliaire possible (antiphlogisliques, . mydriatiques, etc..) il faut gratter l'ulcère et le couvrir d'iodoforme. On obtienti ainsi des résultats surprenants. Quant au sacrifice de l'œil entier, il n'est autorisé que quand les membranes profondes ou les cavités de l'œil ont été ea-vahies.

Le traitement général antituberculeux (iode) a naturellement une grandeimportance.

Bibliographie. — Panas et Vassaux, Études expérimentales sur la tuberculose de lai cornée. (Société française d'ophthalmologie. Congrès de 1885). — Fontan, La tuberculose • de la conjonctive et de la cornée. (Recueil d'oplithalmologie, oct. 1886).

A. Blessures, — Les blessures de la cornée ne présentent pas beaucoup de ; gravité, surtout lorsqu'elles ne sont pas accompagnées d'altérations du côté de l'iris et des membranes profondes de l'œil. Les plaies linéaires et les piqûres » guérissent ordinairement avec la plus grande facilité, comme le prouvent tous i les jours les opérations que nous pratiquons sur celte membrane.

Lorsque la plaie est pénétrante et qu'elle intéresse toute l'épaisseur de celle

membrane, l'humeur aqueuse s'écoule sur-le-champ, et la chambre antérieure est supprimée pendant quelque temps, l'iris restant appHqué contre la cornée. Pourtant, si la plaie est linéaire et régulière, quelques minutes suffisent quelquefois pour son rétablissement.

Les conséquences des blessures sont beaucoup plus graves, lorsqu'elles sont produites par des débris de vitre ; dans ces cas, les plaies sont irrégulières et déchirées, et amènent la suppuration. L'iris fait hernie dans la plaie et donne lieu à des staphylomes et à l'obstruction de la pupille.

Physiologie pathologique des plaies de la cornée. — La question de la réparation et de la cicatrisation des plaies de la cornée présente un intérêt tout particulier pour un chirurgien, et il est intéressant de suivre au microscope les différentes phases qu'elle subit. Billroth (1) donne à ce sujet des détails intéres-

Fig. 145. — Prolifération des cellules dans une plaie coméenne.

sants. La figure 145 représente très bien ce processus. Selon cet auteur, la prolifération cellulaire après l'irritation d'un tissu par une incision s'observe ici le plus facilement.

On voit en a a la substance unissante, le ciment qui se trouve entre les bords de la plaie, dans l'épaisseur desquels a eu lieu une forte augmentation des cellules de la cornée. La substance intermédiaire s'aperçoit très bien. Elle consiste presque exclusivement en cellules; mais les cellules à elles seules ne pourraient pas déterminer l'adhérence entre les hords si elles n'étaient maintenues en contact par un ciment fibrineux.

Traitement. — La première condition que l'on doit chercher à remplir dans le cas de blessure de la cornée, c'est de mettre les bords de la plaie en coaplation et de réduire l'iris hernié, soit en le repoussant avec la curette, soil en faisant instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine. Lorsque, au contraire, la plaie est périphérique, il est alors préférable d'employer l'instillation du collyre

(I) Billroth, Éléments de pathologie chirurgicale générale, trad. Paris, 1868, p. 97. OALEzowsKi, 3* édit. ^9

d'ésérine neutre. La pupille, en se conliaclant fortement, entraîne l'iris dans la chambre antérieure.

Je suis opposé à la pratique de quelques auteurs qui conseillent d'cnlevei- (lun coup de ciseaux courbes la lumeur que forme l'iris dans la plaie, après l'avoir préalablement piquée avec une aiguille. Celte opération sur un iris gonflé et emprisonné dans la plaie pourrait avoir les conséquences les plus fâcheuses, et l'on doit y renoncer. Le malade gardera le lit, et un petit sachet de baudruche rempli de glace pilée sera maintenu en permanence sur l'œil fermé.

Il arrive quelquefois qu'un morceau de cornée détaché flotte au bord de la plaie et irrite l'œil; il ne faut pas hésiter dans ce cas à enlever d'un coup de ciseaux le petit lambeau flottant.

En général, dans toutes les blessures de la cornée, on examinera avec soin s'il n'y a pas de corps étrangers dans la plaie, et si la blessure ne porte pas sur d'autres membranes, ce qui rendrait nécessairement le pronostic beaucoup plus grave.

B. Brûlures. — Les brûlures de la cornée produitessoit par des explosions de substances chimiques, soit par de l'eau ou de l'huile bouillantes ou de la chaux vive, etc., présentent les plus graves dangers. Après de pareils accidents, la cornée se trouble ; elle se recouvre d'une eschare épaisse, blanche, suivie d'une suppuration qui peut entraîner la destruction de cette membrane et de l'œil lui-même ; ou bien l'eschare, une fois tombée, est remplacée par le tissu inodulaire, qui n'est autre qu'un leucome plus ou moins large.

Pronostic. — On doit être très réservé au point de vue du pronostic de ces accidents, surtout pendant les cinq ou les huit premiers jours ; ce n'est qu'à partir du moment où l'eschare se détache et que le reste de la cornée devient clair et transparent, qu'on peut regarder la conservation de cette membrane comme à peu près certaine.

Traitement. — Il faut d'abord laver soigneusement et à plusieurs reprises avec une solution de sublimé à la dose de 1 gr. pour 5000 gr. d'eau, le cul-desac conjonctival, ainsi que la cornée, afin d'éloigner toutes les parcelles de caustique et de corps étrangers. Ensuite on fera usage, en instillation, du collyre d'atropine, de cocaïne ou d'ésérine, selon la forme et le siège de la blessure. Les médicaments seront incorporés dans de la vaseline. En même temps on appliquera constamment sur l'œil, et aussi longtemps que possible, des compresses imbibées d'eau glacée.

Dans des cas plus graves, des saignées locales pourront être avantageusement employées.

G. Corps étrangers. — Aucune membrane de l'œil n'est plus exposée aux blessures que la cornée. Les corps étrangers de toute sorte, des morceaux de charbon qui tombent de la cheminée des machines à vapeur, des paillettes de fer et d'acier, des grains de poudre, des éclats de capsule, de petits morceaux de verre, des éclats de pierre, des barbes d'épis de blé, des coques de millet, s'y implantent et y restent attachés plus ou moins longtemps.

Selon la force avec laquelle ils ont été lancés et l'acuité de leurs bords, ces corps pénètrent plus ou moins profondément. Le plus souvent on les ti'ouve à la surface de cette membrane, sous forme d'un petit point saillant. Si ces petits fragments aigus et anguleux s'attachent avec tant de ténacité à la face anté-

rieure de Ja cornée, c'est qu'ils sont implantés, comme dit Bowmaun, dans Ja lame élasiique antérieure, où ils se maintiennent emprisonnés.

SiimptomcUologie. — Si le corps élranger est très petit et n'est pas très saillant à la surface, il n'occasionne au malade qu'une gêne légère. Peu à peu l'irritation s'accroît, les vaisseaux péricornéens se développent, l'œil devient rouge, et en examinant la cornée obliquement et au grand jour, pendant que le malade est placé auprès de la fenêtre, on ne larde pas à découvrir le corps étranger, quelque soit son volume; il forme ordinairement une légère saillie à la surface, que l'on aperçoit en faisant promener l'œil dans tous les sens.

Quelquefois le corps élranger est entouré d'un anneau blanchâtre, dû à la suppuration commençante; cet anneau apparaît ordinairement quelques jours après l'accident et peut servir à reconnaître la durée de la maladie.

Certains corps étrangers forment une saillie sensible à la surface de la cornée; ^ pointus et anguleux, ils provoquent des douleurs excessivement violentes à chaque mouvement des paupières. Dans d'autres cas, l'œil s'habitue au corps étranger, et sa présence n'occasionne qu'une légère irritation pendant des mois et des années.

En somme cela a lieu dans les cas des demi-coques de millet, fixées à la cornée par succion.

J'ai extrait, à la fin de décembre 1886, une demi-coque de millet implantée sur la partie inférieure et externe de la cornée droite chez une malade âgée de cinquanle-deux ans. Elle gardait ce corps étranger depuis un an, e^ c'est en soufflant dans une cage qu'il s'y était introduit. Elle en souffrait très peu-

sur la cornée.

lœil était par moments rouge et sensible à la lumière. On vovait à l'endroit malade une petite tumeur saillante, arrondie, luisante, entourée d'un cercle vascula.re très distinct. Ce qui est digne de remarque, c'est qu'après avoir enlevé la coque de millet, j'ai pu découvrir sur l'endroit ulcéré, en dedans de la coque, un autre cercle vasculaire communiquant visiblement avecle cercle vasculaire externe. Ces deux cercles vasculaires maintenaient, comme ou voi^^ la nutrition de la partie ulcérée de la cornée (fig. J46).

Traitement. - Il est nécessaire de procéder le^plus vile possible à l'extraction du corps étranger. Mais, pour arriver plus facilement \ ce résulté on doit

d'abord instiller dans l'œil quelques gouttes de la solution de cocaïne pour le rendre complètement anesthésié.

Les corps étrangers superficiels sont enlevés de la manière suivante : le malade est assis la tôte appuyée contre le mur, et le chirurgien écarte la paupière supérieure avec l'index de la main gauche et la paupière inférieure avec le potuce de la même main ; en exerçant une légère pression sur le globe, il le rend fixe, et à ce moment il pratique l'extraction du corps étranger au moyen d'une aiguille.

Nous conseillons de se servir des aiguilles aimentées pour détacher les paillettes de fer implantées dans la cornée. Souvent on a cherché à les enlever avec de l'aimant, surtout quand on avait affaire à un morceau d'acier ou de fer.

Pi'océdé de Desmarres père. — Quelquefois le corps étranger est situé si profondément dans cette membrane, qu'on pourrait craindre de le faire tomber, pendant l'extraction, dans la chambre antérieure. Pour prévenir cet accident, Desmarres père a imaginé le procédé suivant : de la main gauche il traverse la cornée avec une aiguille à paracentèse derrière le corps étranger, pendant que de la main droite il dégage celui-ci par une petite incision pratiquée sur la cornée avec un couteau à cataracte. Lorsque le corps étranger ne se détache pas facilement et n'est qu'ébranlé par cette incision, on cherche alors à l'enlever avec une pince line à dents.

Dans le cas où il aurait pénétré et serait tombé, malgré toutes les précautions, dans la chambre antérieure, on attendra quelques minutes pour laisser à la chambre antérieure le temps de se remplir de nouveau, et l'on fera une ponction large de 3 à 4 millimètres dans l'endroit le plus rapproché du corps étranger. En s'échappant avec force par cette plaie, l'humeur aqueuse l'entraînera au dehors. Si cette manœuvre opératoire reste infructueuse, on doit procéder à l'excision de la partie de l'iris sur laquelle il reste implanté.

Après l'extraction du corps étranger de la cornée, on fait appliquer des compresses d'eau froide sur l'œil qu'on laisse, autant que possible, au repos. L'instillation de quelques gouttes d'atropine sera indiquée, lorsque la cornée est légèrement trouble et suppure à l'endroit de la blessure.

Bibliographie. — White Cooper, On Wounds and Injuries of the Eyp, p. 98. — Lawsoii, De L'extraction des corps éiran^ers de la comité {0,,/it/i. Hos/j. liei'0>-i.i, t. IV, partie, p. 36; et Ann. d'oculist., 1860, t. LXII, p. 54). — Legouest, Tr>nté de chuwgie d'armée, 20 édit. — Yvert, Trtnté di-n blessures de l'œil. — Boucher, ContrihuHon à l'élude des corps étrangers de la cornée. {Recueil d'ophtalmologie, décembre 188i.)

TAIES, LEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON.

Des cicatrices de la cornée plus ou moins profondes consécutives aux abcès, blessures, etc., se présentent sous forme de lâches blanchâtres de dilTérenles dimensions. Ces taches ou cicatrices ont reçu des dénominations très variées, selon le degré de Iransparenco conservée et selon qu'elles occupent une plus ou moins grande épaisseur de la cornée. C'est ainsi que les taches supeificielles et peu apparentes portent le nom de taie, de néphélion, de nubéole ou de nuage;

TAIES, LEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. 293

les taches de moyenne épaisseur sont appelées albugo, et les taches profondes portent le nom de leucome.

Au point de vue pratique, il nous suffira d'étudier les taies et les leucomes comme étant les opacités-types, et nous ne nous occuperons pas de l'opacité moyenne, qui ne diffère pas beaucoup de la dernière forme.

A. Taies ou néphélion. — C'est une opacité légère, qui n'occupe que les couches superficielles de cette membrane, et notamment la membrane de Bowman et les couches tout à fait externes de la substance propre de la cornée.

Silures à la périphérie, les taies de la cornée restent le plus souvent inaperçues, tandis qu'on les remarque plus facilement lorsqu'elles se trouvent situées en face de la pupille.

Elles se montrent d'ordinaire comme un petit nuage blanchâtre ou bleuâtre en face de la pupille noire ; tantôt le centre de la tache est plus opaque; tantôt, au contraire, elle est partout uniforme et se distingue à peine à l'œil nu.

Plusieurs procédés sont mis en usage pour reconnaître l'existence de ces opacités superficielles :

1" On fait mouvoir l'œil du malade dans tous les sens, et pendant ce temps on regarde de tout près dans la direction de la pupille ; au moment où une opacité, même la plus légère, se trouve en face de la pupille, cette dernière, au lieu d'être noire, apparaît grisâtre.

2° En projetant la lumière de la lampe par l'éclairage oblique, on découvrira les opacités même les plus faibles.

3° Par l'éclairage direct, au moyen d'un miroir ophthalmoscopique, le fond de l'œil se présente rouge, mais avec un miroitage particulier propre aux opacités de la cornée. Ces opacités projettent une ombre sur la rétine, changent de place pendant les mouvements de l'œil et produisent le phénomène du miroitage. Dans certains cas on voit les vaisseaux de la papille trembloter et flotter dans tous les sens, ce qui n'est qu'un effet d'optique.

Les taies de la cornée, même les moins épaisses, peuvent gêner d'une manière très sensible la vision, ce qui tient à la dispersion des rayons lumineux par les opacités à demi transparentes. Donders a démontré qu'une tache très petite et complètement opaque, placée en face du centre de la pupille, ne produira souvent aucun trouble dans la vue, tandis que des opacités très légères et presque invisibles à l'œil nu produisent souvent des phénomènes notables d'amblyopie, pouvant simuler des affections profondes de l'œil.

Les taies delà cornée sont pour nous le résultat de la cicatrisation, soit d'une plaie Iraumatique, soit d'un ulcère. Ces taches sont indélébiles.

Mais certaines opacités qui ressemblent beaucoup à des taches cicatricielles sont simplement le produit d'une infiltration interstitielle. Elles se composent souvent des stries parallèles ou rayonnements, qui sont le résultat de la rétraction et du plissement de la membrane de Descemet.

La durée du trouble dont lœil malade est atteint, l'absence d'ulcération des vaisseaux, ainsi que de toute photophobie, permettront de distinguer ces taches les unes des autres.

Les taies de la cornée peuvent être entourées, quand elles sont récentes, d'une zone exsudative qui se résorbe au bout de quelque temps ; au contraire, les taches cicatricielles ne disparaissent jamais, puisqu'elles sont constituées parle tissu fibreux, cicatriciel, opaque, comme l'ontdémonlréles recherches microscopiques.

B. Leiicomes. — Les cicalrices qui s'étendent à une certaine profondeur ou à toute 1 épaisseur de la cornée sont ordinairement blanches, opaques, et nous leur donnons le nom de leucomes.

Lorsque les leucomes sont larges et situés vis-à-vis de la pupille, ils interceptent complèlement les rayons lumineux et suppriment la vision. Placés au contraire en dehors de la pupille, ils ne gênent que peu ou point les malades

Les leucomes auront donc une importance d'autant plus grande qu'ils occupent une place centrale ou périphérique. D'autre part il est très utile de savoir SI le le.icome est adhérent à l'iris, s'il est enflammé, cicatrisé ou ulcéré

L'eclau-age o!)lique et le reflet de la lumière projetée sur sa surface permettront de résoudre toutes ces questions, d'établir en conséquence un pronostic plus ou moins favorahie, et d'indiquer le Irailement.

G. Taches métalliques. — On observe quelquefois à la surface de la cornée dos taches luisantes, d'un blanc nacré et qu'il est impossible de confondre avec les autres. Elles sont le plus souvent occasionnées par des dépôts de sels métalliques, d'acétate de plomb, de nilrato d'argent, de chaux, etc. Ces substances, déposées dans le fond d'un ulcère, se recouvrent d'une membrane cicatricielle qui les empêche de s'en détacher.

Les taches métaUiques que j'ai eu le plus fréquemment l'occasion d'observer avaient été occasionnées par l'usage de l'acétate de plomb en insufflation ou en collyre, pendant que la cornée était ulcérée.

D. Dégénérescence grise ou dépôt oculaire dans l'épithélium COrneen. — Dans le diamètre transversal et au milieu de la cornée, on trouve quelquefois une opaciié gris-jaunâtre, dilfuse et disposée dans la partie correspondante à la fente palpébrale. Ces opacités se rencontrent très rarement, elles existent dans les deux yeux à la fois; le reste de la cornée conserve sa transparence. La maladie se déclare lentement et sans accidents inflammatoires. Chez un de mes malades, cette affection élait accompagnée d'une choroïJile atrophique; un autre malade ne présentait aucune trace de lésion dans les membranes internes ni externes de l'œil. J'ai décrit le premier cette aflTection, et démontré qu'on peut en obtenir la guérison en faisant une dilatation de la surface opaque.

E. Gérontoxon, arc ou cercle sénile. — C'est aussi une sorte de leucome caractérisé par une opacification d'une bande circulaire àda périphérie de la cornée, opacité qu'on observe surtout chez les individus âgés.

Le cercle ou arc sénile se trouve situé à un millimètre du limbe conjonctival, et il est en général plus développé en haut qu'ailleurs; souvent il n'existe que dans la parlie supérieure de la cornée. Ses bords se perdent insensiblement dans le lissu sain de la cornée; sa teinte est jaune-grisâlre ou jaune-blanchâtre.

Le gérontoxon se rencontre le plus souvent sur les deux yeux, il n'occasionne ni douleurs ni irritation. De plus, placé à la périphérie de la cornée, il ne peut en aucune l'açon gêner la vision.

Quelques auleurs ont cherché à démontrer la corrélation qui existerait entre le gérontoxon et la dégénérescence graisseuse des fibres du cristallin, mais celte corrélation n'a pu être en aucune façon démontrée. Ce qui est habituel, au contraire, d'après les recherches de Michel Peter, c'est la coexistence du cercle sénile et de l'alléralion athéromateuse ou crétacée de l'aorte; le plus fréquemment aussi, dans ces cas, il y a de l'athérome ou des plaques calcaires

TAIES, LEUCOMES, TÂCHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON 295

dans les valvules sigmoïdes et dans diverses parties du système aortique (1).

Anatomîe •patholoijique. — Les recherches microscopiques ont montré des altérations très variées dans les points où existaient des opacités de la cornée. Les laies superficielles sont ordinairement occasionnées par la production du tissu cicatriciel dans la membrane de Bowman et les couches superficielles de la substance propre. Les leucomes, au contraire, sont plutôt dus à l'accumulation anormale des noyaux dans les cellules. Souvent le nombre des cellules diminue par la destruction ulcérative, et elles sont remplacées par du tissu lamellaire intcrcellulaire, contenant des sels phospbaliques et calcaires, ainsi que des globules gi'aisseux. Les dépôts métalliques contiennent des sels d'acétale de plomb, de nitrate d'argent, de chaux, etc., déposés, soit dans le tissu intercellulaire, soit dans les cellules elles-mêmes. La substance propre de la cornée présente dans plusieurs de ses couches des granulations graisseuses.

Ces recherches microscopiques faites 'par Canton, His, Arnold et Ch. Robin, ont prouvé que le cercle sénile est constitué par des masses graisseuses, qui ont remplacé les cellules cornéennes, ainsi que le tissu lamellaire (fig. 147).

Étiologie. — Les laies et les leucomes sont ordinairement dus à une perte desubslance occasionnée par un abcès ou une blessure. Quand un abcès a été suivi d'une perforation de la cornée, l'iris se met alors en contact avec le trou cornéen et y contracte des adhérences ; d'où résulte le leucome adhérent;

Quelquefois les taies proviennent du défaut de pjg. 147. Coupe de l'arc sénulrition, comme on l'observe h la suite des nile, montrant les granukératites interslitietles, prolifératives, etc. latlons graisseuses qui se

Les taches situées à la périphérie de celte membrane ont souvent une forme ronde, se confondent avec la sclérotique, et sont consécutives à la.propagation de l'inflammation de la sclérotique à la cornée.

Pronostic. — Il est habituellement facile de se prononcer sur les opacités décentes, profondes ou superficielles ; on reconnaît d'une manière sûre si la tache est cicatricielle et défmitive, ou si elle est encore récente et exsudative.

L'âge de l'individu et la durée de l'opacité jouent un grand rôle dans sa dis position, c'est ainsi que chez les enfants scrofuleux et lymphatiques, les taches, même très étendues, peuvent se résorber avec le temps et disparaître complètement. Chez les enfants nouveau-nés, les taches non adhérentes, même très épaisses, disparaissent avec l'âge, de sorte qu'on n'en trouve plus de trace. Le travail inflammatoire et l'existence des vaisseaux doivent faire espéj-er la résorption de la tache en partie ou en totalité, mais elles disparaissent d'autant plus facilement qu'elles sont plus superficielles et de date plus récente. Je les ai vues pourtant guérir après deux ou trois années de traitement.

Il n'en est pas de même des taches anciennes: celles-ci sont ordinairement

déposent dans les cellules de la cornée et leur prolongement (Polaillon),

(I) Michel Peter, Clinique médicale de la Pitié, 1874, t. 1.

constituées par du tissu cicatriciel indélébile. Leur pronostic est fâcheux : elles no peuvent plus être résorbées.

Traitement. - Il est impossible de faire disparaître des tnies et des leucomes vénlablement cicatriciels. Mais la nature d'un grand nombre de ces lâches est très difficile à défmir : ainsi quelques-unes paraissent être cicatricielles et durent des mois et des années, et pourtant disparaissent sous l'influence du Irailement ; d'autres, au contraire, qui soni vasculaires et présentent toutes les probabilités de résorption, s'organisent et deviennent définitives.

En présence des difficultés du diagnostic, on doit chercher h faire résorber celles des opacités qui n'occupent pas toute l'épaisseur de la cornée, et qui ressemblent au produit inllammatoire, surtout chez les sujels jeunes.

Parmi les méilicaments qui ont le plus d'efficacité contre les taches de la cornée, nous devons recommander surtout l'insufflation de la poudre de calomel porphyrisé seule ou associée au sucre candi, et la tuthie préparée, qu'on laisse tomber dans l'œil deux ou trois fois par jour, pendant plusieurs semaines. On remplace ensuite la poudre par la pommade au précipité rouge ou par les collyres suivants :

2i Eau distillée 10 grammes.

lodure de potassium . 1 à 2 —

Eau distillée 2 grammes.

Laudanum de Rousseau. . l —

C'est Gastorani (de Naples) qui a mis en usage le collyre à l'iodure de potassium concentré, ainsi que la poudre de sulfate de soude porphyrisée en insuffla lion (I).

Lorsque les opacités sont le produit de dépôts de chaux, on doit employer le collyre contenant une solution concentrée de sucre, comme l'a conseillé GosseUn.

La plupart de ces moyens ne peuvent agir que comme stimulants. G'est en frottant en effet la cornée, qu'ils activent sa nutrition, accélèrent la circulation dans les vaisseaux péricornéens, et facilitent ainsi l'absorption des taches exsudatives.

Bourrousse de LafFore est parvenu à faire disparaître des opacités anciennes au moyen des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent, faites trois ou quatre fois par semaine.

Sœllberg Wells recommande l'usage de la pommade suivante :

^ lodure de potassium 5 centigr.

Précipité jaune 10 —

Axonge fraîche 4 à 8 grammes.

(Wells.)

L'électricité et le galvanisme ont été appliqués par Turck, Quadri, Fano et Kubs pour la guérison de certaines taches de la cornée. Malgré quelques succès, nous ne pensons pas qu'on puisse recommander ce moyen douloureux, incertain dans ses résultats et d'une application difficile.

Les taches métalliques, lorsqu'elles sont superficielles, peuvent être enlevées par la dissection : la cicatrice qui s'ensuit est souvent tout à fait transparente ou si peu opaque qu'elle gêne très peu la vision.

Bowman et Dixon ont rapporté des cas remarquables de guérisons obtenues par l'abrasion. Malgaigne, Gûltz, Szokalski et Desmarres père ont recommandé

(I) Pour que cette poudre soit porphyrisée, elle doit être laissée à l'air pendant quelque temps et effleurée. (Sarradiu.)

STAPIIYLOMES DE LA CORNÉE. 297

beaucoup celte opération. Pour pratiquer la dissection, on doit se servir d'un outeau à catai^acle et d'une pince capsulaire à griffes très fines ; on saisit morceau par morceau le dépôt métallique, el, en le disséquant, on l'enlève de la surface cornéenne.

Le docteur Ilothmund (de Munich) a proposé de faire sous la conjonclive, à quelques millimètres du bord de la cornée, des injections d'eau salée tiède, dans la proportion de d à 4g rammes pour 30 grammes d'eau. Après cette injection il se forme un chémosis qui disparaît sous un bandage compressible, et avec lui les taches cornéennes paraissent se dissiper.

Lunettes slénopéiques. — Les opacités, même très légères, lorsqu'elles sont situées en face de la pupille, produisent la dispersion de la lumière. Donders a proposé, pour remédier à cet inconvénient, d'employer des lunettes sténopéiques, composées d'un diaphragme métallique en forme de coquille, muni d'un petit tube central fin, qui, en ne laissant arriver à la cornée qu'un petit cône lumineux, le fait passer sans dispersion tout droit à la réline. Serre (d'Alais) se servait, dans le môme but, de lunettes panoptiques, formées de plaques mélalliques munies de trous fins au centre. Ces lunettes rendent l'image perçue par la rétine beaucoup plus nette, et les malades peuvent voir les objets les plus fins; malheureusement elles ne peuvent leur être de grande utilité, à cause du champ de vision très restreint.

Pupille artificielle. — Un autre moyen beaucoup plus efficace que le précédent, permettant de faire voir plus distinctement, c'est la pupille artificielle, qui consiste dans l'établissement d'une nouvelle pupille en face de la partie transparente de la cornée. Par ce moyen, non seulement on éclaircit immédiatement la vue, mais on active aussi jusqu'à un certain point la résorption des taches cornéennes, comme cela avait été démontré par Panas et Pauchon.

Tatouage. — Une indication non moins importante est celle qui consiste à faire disparaître la difformité occasionnée par la présence d'un large leucomc. Ces taches, souvent larges et d'un blanc nacré, déparent la physionomie et la rendent disgracieuse.

Pour parer à cet inconvénient, il est nécessaire de colorer les leucomes cornéens pour les rendre moins apparents, en introduisant dans le tissu cicatriciel de l'encre de Chine, au moyen d'un procédé opératoire particulier auquel on a donné le nom de tatouage.

Cette opération se pratique de la manière suivante : on délaye de l'encre de Chine avec un peu d'eau, pour former une pâte à demi liquide et on l'étend à l'aide d'une spatule sur la partie de la cornée que l'on doit masquer, puis à l'aide d'une aiguille à tatouage (fig. 148) on fait cinq à dix piqûres sur la partie recouverte d'encre. La cornée est ainsi criblée de piqûres superficielles dans lesquelles l'encre de Chine s'introduit pour y donner une coloration noire qui se confond tout à fait avec la pupille et fait disparaître la difformité.

Sur l avis d'Abadie, Wecker pratiqua le premier cette opération. Rava prétend 1 avoir tentée, bien avant ces deux auteurs en 1861, mais l'acide lannique et le suilate de fer dont il se servait amenaient des accidents inflammatoires et il

Aiguille à

tatouage.

renonça à la méthode. Dans les leucomes adhérents nous avons quelquefois prati.iué la synécbolotnie antérieure. Celto opération s'exécute à l'uide d'un petit couteau ou serpette mousse que l'on introduit à travers une petite plaie cornéenne entre l'iris et les leucomes, après quoi on détache ces derniers.

Contre le gérontoxon dû à une dégénérescence graisseuse, il n'y a rien à faire ; mais on devra se rappeler que dans les opérations que l'on pratique sur la cornée,' il faut s'éloigner autant ([ue possible du point où cette lâche est le plus marquée; autrement on s'exposerait à provoquer la suppuration et même la perte de la cornée.

Bibliographie. Desmarres, Mémoire sur la kéraiectomù', ou abrasion de la cornée dans les opacités anciennes de cette membrane {Ann. d'ocuL, 18'i3, t. X, p. 5). — Szokalski, Von den Trûlningon der Hornhaut. etc. (Archiv lûr phys. Heilit., XUl, Bd. VI, H. 5 et 6)]

— Donders, Ueber die Anwendung der von Donders erfundenen sienopeisclim HHllen {Archiv f. Ophth. Bd. I, Abth. I. 1854, p. 261). — Gosselin, Archives génér. de méd., novenil)re 1855, p. 513 et Clinique chv urgic'ile, Paris, 1879, t. II, p. 338. — Bourrousé de Laffore, Des tnche^ de la cornée H îles moijens de les fairf disparaître. Paris, 1860.

— Wecker. Ann. d'oculist., ianvier 187->,p. 73. — Rava, Del tatuaggio. Sassari', 1872, in-8. — Pauchon, De i'iridectumie curative dans les opacités de la comé'^ {Jo-n nul d'nphthal»,., Paris, 1872, p. 235 et 31i). — Dieu, Un nouvel instrument pour le tatouage de la cornée, {liecueil d'ophtalmologie, janvier I8 4). — Hubert, Des taches de la cornée et de leur traitement. Société française d'ophtalmologie, 28 avril 18d6.

On donne le nom de staphylôme à une déformation et à une distension de la cornée provenant de la propulsion de cette membrane en avant.

Le staphylôme peut être partiel ou total, pellucide ou opaque; le premier est le plus souvent occasionné par une cicatrice de la cornée sur laquelle Tiris a contracté une adhérence. L'un et l'autre peuvent se présenter sous deux formes, conique ou sphérique.

§ I. — Staphylôme conique.

Cette affection est caractérisée par une distension du centre de la cornée en forme de saillie conique.

Pendant longtemps l'ectasie de la cornée ne présente aucune opacité au sommet, ce qui fait qu'on la laisse passer inaperçue; mais à mesure que la maladie fait des progrès, la saillie augmente, devient opaque et s'ulcère au sommet.

Symptomutolugie. — Pour reconnaître cette atïection, on doit examiner l'œil malade de profil, ainsi que de face, à l'œil nu et à l'éclairage ophthalmoscopique.

Vu de face, lorsque le malade est placé près d'une fenêtre, on constate au centre du cône un reflet de lumière de forme triangulaire et très étincelant. Un autre signe non moins important du reflet cornéen est le changement de volume de l'image de la fenêtre qui est toute petite au centre, tandis qu'elle est beaucoup plus grande sur les parties latérales.

A. l'aide de la kératoscopie on obtient des résultats des plus concluants.

De profil et au grand jour, la cornée se présente sous une forme conique bien prononcée (fig. 149). M

En projetant la lumière réfléchie de la lampe au moyen de l'ophthalmoscope, on aperçoit an milieu du fond de l'œil une ombre ronde, qui, en se déplaçant pendant les mouvements de l'œil, rend ce dernier miroitant.

Lorsqu'on examine la papille du nerf optique à l'image renversée, on voit celle dernière changer de forme, s'élaler ou s'allonger au moindre mouvement de la lentille, ses bords se doubler et se détacher, ses vaisseaux se déplacer indépendamment des mouvements de la pupille. Quelquefois on voit les vaisseaux réiiniens subir des mouvements oscillai oires et tremblotants comme dans un décollement de la rétine.

La conformation conique ne reste pas stationnaire, elle tend de plus en plus à se développer; le sommet devient opaque et s'ulcère, et la vue s'altère de plus en plus ; enfin, les malades arrivent à ne voir que de très près et avec un grand effort; souvent ils deviennent presque complètement aveugles. C'est une sorte d'astigmatisme irrégulier qui se déclare, et qui donne lieu à une amblyopie considérable. Quelques malades accusent de la diplopie et de la polyopie monoculaires.

Lorsque l'on comprime le centre de la cornée à travers la paupière, on s'aperçoit facilement qu'elle est très peu résistanle et qu'elle plie sous le doigt. C'est une preuve évidente de l'amincissement de cette membrane et d'une diminution notable de sa résistance à la pression interne dans la direction de l'axe optique.

Par suite de la distension considérable du centre de la cornée, son diamètre antéro-postérieur est relativement plus allongé, ce qui augmente le degré de myopie. Les verres concaves corrigent jusqu'cà un cerlain point cette myopie et éclaircissentlavue; mais on ne trouve aucun verre qui puisse dissiper le Irouble.

Dans un degré plus prononcé de convexité de la cornée, le trouble de la vue devient tellement prononcé que l'acuité visuelle descend à 1/20 ou 1/SO de la force normale. La myopie devient excessive et s'accompagne de polyopie et d'irritation considérable à la lumière; souvent à cette période il y a une photophobie intense.

^ La saillie exagérée que présente le centre de la cornée expose l'œil à s'enflammer; on voit dans ces cas des abcès et des ulcérations très étendues au centre du slaphylôme; leur cicatrisation amène quelquefois la guérison du staphylôme.

Anatonve pathologique. - H n'est pas douteux que le staphylôme pellucide ne soit dû à un amincissement de la cornée, surtout dans toute sa partie centrale. Les recherches faites sur un fragment de la cornée que j'ai eu l'occasion d exciser m'ont démontré que la cornée, même près de la sclérotique, était d'un tiers moins épaisse que dans l'état sain.

Une autre altération non moins importante à signaler, c'est la déformation que subit la courbe de la cornée. En examinant au microscope la partie

Fig. 149. — Staphylôme pellucide de la cornée. — Vu de profil.

excisée, nous avons puconslater, qu'elle est toule bosselée, irrégulière (fig. 150).

Pathogdnie et dtiologie. — Cette affection est presque toujours congénitale; elle dépend de la conPormalion et de la structure anormales de la cornée. Avec le développement de l'œil, la cornée, chez ces individus, se distend et s'amincit

d'une manière ti-ès sensible. L'amincissement notable de cette tunique fait qu'elle ne présente pas de résist.'ince à la pression intra-oculaire et qu'elle se distend de plus en plus. Mais à mesure que la cornée s'amincit, la transsudalion de l'humeur aqueuse à travers ses parois se produit plus rapidement, ce qui explique, selon Bowman, pourquoi la cornée n'éclate pas, et pourquoi aussi elle n'augmente pas de volume. Sichel et d'autres auteurs ont voulu rattacher la cause de cette maladie à l'ulcère de la partie centrale et à un ramollissement lent du tissu cornéen. L'observation nous montre que les taches et les ulcères n'existent pas toujours au sommet du staphylôme. Je pense même que l'ulcère n'est que le résultat de la saillie exagérée de la cornée qui, par suite du frottement contre les paupières, s'irrite plus facilement.

Le staphylôme pellucide se développe rarement dans l'âge mûr; il se rencontre le plus fréquemment chez les enfants et les adultes qui n'ont pas dépassé viugt-cinq à trente ans. J'ai eu l'occasion de l'observer chez un garçon de six ans, et la mère déclara que l'enfant ne voyait pas bien depuis sa naissance. Le docteur von Ammon l'a rencontré une fois chez plusieurs personnes de la même famille, et l'affection était congénitale. J"ai opéré deux sœurs atteintes de staphylôme conique dont l'une était myope et l'autre hypermétrope.

Les staphylômes coniques pellucides peuvent être acquis, mais ils sont très rares. Très souvent la maladie existe aux deux yeux; mais habituellement un œil est moins atteint que l'autre.

Pronostic. — Il est assez grave et, lorsque la maladie est arrivée à un degré très avancé, peu de moyens réussissent à l'enrayer, si ce n'est l'opération.

Traitement. — Pendant longtemps on s'attaquait à l'iris pour corriger la vision dans le staphylôme conique et pour arrêter le progrès du mal. C'est ainsi qu'on a fait longtemps et sans résultat la pupille artificielle. Plus lard Bowman proposa de faire une double iridéns (fig. 151) dans les deux points opposés de la cornée, dans le but de transformer la pupille en une fente, ce qui rendait la vue un peu plus nette.

Depuis de GraeFe, on cherche à réduire le sommet du staphylôme, en enenlevant une certaine portion, puis en y pratiquant la cicatrisatiou.

Procédé de de Graefe. — De Graefe a cherché à réduire le staphylôme en enlevant une couche superficielle du tissu cornéen pour y former une ulcération et une cicatrice. A cet effet, il enfonce dans la cornée, près du sommet du

(*) a, membrane de Bowman hypertrophiée, opacinéeet ulcérée; 6, tissu propre de la cornée; c, niembraoe de Descerait (d'après une préparation de Remy).

Fig. 150. — Coupe transversale de la cornée. — Staphylôme conique, montrant que la cornée n'a pas partout la même épaisseur (*).

STAPIIYLOMES DE LA CORNÉE. 301

cône et parallèlement à sa surface, un couteau lancéolaire, et taille un petit lambeau superficiel cornéen de 3 milliniètres un peu en dehors du cône et sans entrer dans la chambre antérieure; puis d'un coup de ciseaux il enlève ce

Fig. 151. — Double iriJésis pour le staphylôme conique.

pelit lambeau. Le surlendemain de l'opération on commence à cautériser les bords de la plaie avec un crayon de nitrate d'argent mitigé, et l'on renouvelle celte cautérisation lous les trois jours pendant quinze jours. Après chaque cautérisation, on applique le bandage compressif. A la suite de cette opération, il se produit du tissu cicatriciel, qui, en s'épaississant, rétracte le reste de la cornée et diminue sa courbure.

Mais la nécessité d'employer la cautérisation pendant deux ou trois semaines laissait une très grande irritation dans l'œil, et prolongeait souvent le traitement d'une manière désespérée. C'est pour cette raison que Bowman a cru utile de recourir au procédé suivant :

Trépanation de la cornée. — Procédé de Buioman. — Pour obtenir une perte de substance régulière et bien limitée, Bowman se sert d'un instrument qui ressemble beaucoup à une tréphine ou trépan; c'est pourquoi l'opération porte le nom de trépanation de la cornée.

Cet instrument, qui a été construit par Weiss, se compose d'un pelit tube comme dans le trépan; la lame est munie d'un arrêt destiné à limiter la profondeur de la section. Une vis fiiit avancer l'arrêt jusqu'au bord du trépan. Col lin a modifié ce trépan en y ajoutant un ressort destiné à produire une rotation instantanée comme dans la sangsue artificielle (fig. 152). Selon Bowman, il est préférable d'exécuter ce mouvement de rotation avec la main, parce qu'on pourra le faire avec plus de précision

A l'aide de ce trépan, on enlève une rondelle de la cornée au sommet du staphylôme, de telle grandeur que l'on désire, en se servant des lames de différentes dimensions, et on laisse ensuite la plaie se cicatriser toute seule. L'observai ion démontre que la cornée se cicatrise avec la plus grande facilité et sans accidents, après quoi le staphylôme guérit complètement, la cornée reprend la forme sphérique et la vue revient.

Quelquefois l'iris va prendre adhérence avec le bord de la plaie circulaire, mais alors on peut débrider l'adhérence en iniroduisant une aiguille dans la chcimbre antérieure, ou bien en faisant plus tard une pupille artificielle.

Fig. 152.

Tréphine

de la cornée.

Procédé de l'auteur. - J'ai communiqué au congrèsde Londres et plus tard à la Sociélé (le chu>urgie mon procédé opératoire.

Le malade étant couché, et les paupières écartées, je taille un petit lambeau corneen tout près du sommet du cône, la base du lambeau étant dirigée en haut Ce lambeau est taillé avec le couteau de de Graefe large de 3 à o milimèires Kn sai ' sissant alors ce lambeau avec une pince, je l'excise avec des ciseaux en donnant a cette excision une forme semi-circulaire. Après l'opération je fais instiller une goutte désénne plus de vingt fois et j'établis une très forte compression pendant dix a quinze jours, en ayant soin de ne pas ouvrir l'œil avant cette époque

J'ai pratiqué 22 fois cette opération et je nai eu que deux (ois l'adhérence de l'iris ayant nécessité une excision ultérieure de cette dernière. La vue ordinairement revient, au point que les malades peuvent lire les caractères les plus fins de l'échelle typographique.

Signalons enfin un dernier procédé opératoire d'une indication rare décrit récemment par Ch. Abadie (1) sous le nom de Staphylotomie.

Bibliographie. - Bowman, De la cornée conique, etc. (Ophth. Hosp. Reports, t. II, 1859) - De Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. XII, Abth. H, p. ^Vo. - Mayer, Gazette des hopitoux, 1869. — Galezowski, Congrès d'ophlhulmologie, 4e session 1872 Paris, 1873, p. 180. '

§ II- — Staphylôme sphérique pellucide ou cornée globuleuse.

Cette affection est caractérisée par une distension globuleuse et générale de la cornée, avec conservation parfaite de sa transparence, et par une augmentation excessive de la chambre antérieure (fig. 153).

Ordinairement la sclérotique et les autres parties de l'œil conservent leur aspect normal, et la vue se maintient dans toute son intégrité pendant de longues années, cet état étant presque toujours congénital.

Diverses altéralions peuvent pourtant se rencontrer dans ce cas :

Quelquefois la distension ne s'arrête pas à la cornée, mais elle envahit aussi toute la région ciliaire de Iti sclérotique qui est amincie, se distend et se recouvre d'une

tig. 153. — Ectasie teinte bleuâtre. Ordinairement alors l'œil tout entier subit spheriquo etpellu- , . i. • ,• -,

cide de la cornée. même desorganisation; il augmente de volume, le corps vitré se ramollit, la cornée prend une extension excessive et fait même sailhe entre les paupières. Cet état est appelé généralement 6m- 'phthalmie.

Sous l'influence d'une distension progressive, la cornée perd un peu de sa transparence et se trouble à son centre : on y aperçoit alors de petites taches arrondies et opaques.

On rencontre souvent quelques altérations du côté de l'iris, qui présente à son bord pupillaire des adhérences plus ou moins marquées. Par suite de liquéfaction du corps vitré, l'iris est quelquefois très visiblement tremblotant et refoulé en arrière. ^

(I) Galezowski, Revue de chirurgie, 10 décembre 1885, p. 1039. — Ch. Abadie, Staphylotomie {Annales d'oculisliqiies, janvier 1885).

Le cristallin peut présenter des opacités dans le segment postérieur, et j'ai va la cataracte se compléter vers quarante ou cinquante ans. Les membranes internes subissent quelquefois des moditicalions notables. Souvent le corps vitré est fortement liquéfié. J'ai été témoin d'un cas où, à la suite d'une simple incision de la cornée, l'œil tout entier s'est vidé. La réline est parfois décollée; parfois aussi, il y a une atrophie de la papille, avec ou sans excavation.

Traitement. — Le seul moyen, selon Grilchett, est l'opération de la pupille artificielle. Wells dit en avoir retiré de bons résultats. Selon moi, le meilleur parti à prendre, c'est de ne pratiquer l'opéralions que lorsqu'il existe une complication, soit du côté de l'iris, soit du côté du cristallin.

§ m. — staphylôme partiel opaque.

Symptomatologie. — Le staphylôme partiel et opaque s'observe le plus ordinairement dans la partie inférieure de la cornée ; il se présente sous forme d'une saillie sphérique, conique, irrégulière ; on y remarque en général une courbure différente de celle du reste de la cornée.

Cette saiUie est blanchâtre, ou blanc nacré, souvent inégale et rugueuse à la surface, luisante, quelquefois même dépolie et sèche. Les vaisseaux sillonnent habituellement la surface de cette tumeur, et aboutissent à des points inégaux et ulcérés.

Lorsqu'on examine attentivement la chambre antérieure, soit de face, soit de profil, on découvre qu'elle est notablement diminuée du côté du staphylôme, et que l'iris se trouve entraîné vers la cornée et y adhère complètement. Cette adhérence de l'iris se fait aux dépens du bord pupillaire ; dans d'autres cas, la pupille est en partie ou en totalité cachée derrière l'opacité cornéenne.

Pendant longtemps la vue peut être jusqu'à un certain point conservée ; mais, avec le temps, le staphylôme augmente de volume, et si l'on ne porte pas rapidement remède à l'accroissement progressif du mal, la diiïormité ne tarde pas à s'étendre au reste de la cornée et à la transformer en un staphylôme général.

Examinons maintenant le mécanisme de la production du staphylôme partie dans l'endroit d'un leucôme adhérent.

Nous croyons que c'est par suite de l'adhérence qui s'établit entre l'iris et le tissu cicatriciel, que la résistance dans cette partie de l'œil diminue sensiblement.

Dans l'œil normal, la pression inlraoculaire est concentrée tout entière sur le centre de la cornée, vers le point A (fig. 15i), et pendant la contraction des

muscles m, n la pression s'exerce dans Fig. 154. -Schéma du staphylôme opaque, la direction de l'axe optique AR. Mais

aussitôt que la résistance diminue dans l'endroit du staphylôme, la pression m ra-oculaire se déplace du point A vers G, et, n'y trouvant ilus assez ■de résistance, elle distend le tissu cicatriciel et augmente le taphylôme

BieiitrtI les parties voisines de la sclérotique y prennent part; le cercle ciliaire se distend, s'altère, contribue au développement d'une sécrétion exagérée, qui ne tarde pas à amener l'augmentation du volume de l'œil, rhydrophthalm'ie et la perte de la vue par excavation du nerf optique.

Le slaphylôme partiel opaque provient, comme on voit, de l'adhérence de l'iris à la cicatrice de la cornéenne. J'ai vu pourtant, dans un cas, le staphylôme partiel provenir d'un leucome et sans aucune trace d'adhérence du côté de l'iris.

Anatomie -pathologique. — Eu examinant le tissu cicatriciel du slaphylôme, on trouve que son épaisseur est habituellement plus grande que celle de la cornée saine. Bien souvent j'ai trouvé à l'endroit du slaphylôme une épaisseur trois fois plus considérable que dans l'état normal. Dans un cas de staphylôme opéré par moi, le docteur Legros a constaté la distension des fibres lamellaireset la disparition des cellules cornéennes. L'iris est ordinairement confondu avec cette tumeur, de sorte qu'il est impossible de le détacher. Le cristallin: reste transparent : mais on trouve quelquefois une tache blanche au centre de la capsule.

Fig. 155. — Incision du staphylôme. Fig. Procédé de Quadri (*).