Excision du staphylôme

Procédé de Quadri \^*) .

Traitement. — Pour arrêter l'augmentation progressive du staphylôme partiel, on doit chercher à i^établir le plus vite possible l'équilibre dans la pression intra-oculaire. Et, comme celle-ci est concentrée sur le staphylôme, il suffît de pratiquer une excision de l'iris du côté opposé, pour que cet équilibre soit, rétabli, et que la pression interne soit en partie reportée vers le centre etf en partie vers le point où l'iris a été enlevé.

Cette opération donne d'excellents résultats; elle amène rapidement l'affaissement du staphylôme et éclaircit la vue.

Quadri conseille d'enlever la portion staphylomateuse de la cornée et de ramener les lèvres de la plaie cornéenne au contact (flg. 155 et 156).

§ IV. — Staphylôme opaque total de la cornée.

Cette affection est caractérisée par une proéminence considérable de toute la .

(•) A, lambeau du staphylôme taillé avec le couteau B.

(•*) A, lambeau du slaphylôme ; G, piace saisissant le lambeau A; D, ciseaux.

Fig. 157. — Staphylôme total sphérique de la cornée et de l'iris.

STAI'IIYLOMES DE LA CORNÉE. .305

cornée avec opacifîcation complète, ce qui donne à celte membrane l'aspect de la sclérotique.

Symptomatologie. — La cornée est remplacée par un tissu opaque, blanchâtre ou blanc grisâtre, distendu outre mesure, et formant une saillie tellement prononcée, que les paupières sont fortement dilatées et ne peuvent parvenir à la cacher. m V •

On reconnaît à sa surface des vaisseaux plus ou moins nombreux (Qg. 1.57), sans que pour cela le staphylôme soit enflammé ; mais il arrive quelquefois que le frottement exercé par les paupières ou les cils déviés provoque une irritation très violente, et des ulcères se produisent dans les parties les plus saillantes. Delà résulte une vive inflammation qui peut se communiquer aux membranes internes de l'œil et donner lieu à une hydroptbalmie.

La perception de la lumière se conserve pendant longtemps et, si la cornée était transparente, le malade verrait assez bien; mais à la longue, la pression intra-oculaire déprime fortement la papille du nerf optique en arrière; il y a excavation de ce nerf et perte totale de la perception lumineuse.

Les symptômes inflammatoires sont ordinairement accompagnés de douleurs

pén-orbilaires plus ou moins vives et de larmoiement. Quelquefois la paupière

mférieure se renverse en dedans et augmente les

souffrances du malade, Anatomie pathologique et pathogénie. — Le sta-

phylôme cornéen est en général constitué par du

tissu cicatriciel de nouvelle formation, tissu très

épais et très dense, développé à la surface de l'iris hernié à travers une large ulcération de la cornée. On aperçoit par places des amincissements considérables, dus aux ulcérations et aux perforations nouvelles. Wharton-Jones a démontré que le staphylôme n'est point le résultat d'une dégénérescence de la cornée, mais un produit cicatriciel nouveau qui s'est formé sur la surface de l'iris après la destruction de cette tunique. La surface postérieure du staphylôme est recouverte, dans une grande partie, de l'iris qui y a pris des adhérences intimes (fig. 158). Dans plusieurs endroits, on reconnaît encore les traces de la membrane' Hp noc.« . » l'on se rapproche de la sclérotique, on retrouve un ni . "'f

.nents de la cornée conservés Le crÎslaUir^ r.l? ^ ^'""^ intact, et sa présence, après Lestr^t o^^^^^^^^^^ T ''"''"^ transparent et dans le déve[oppeme;t L staph^ ^ En e^^^^ co-ée, joue un rôle important

lapiiyiome. t.n ellet, 1 humeur aqueuse qui s'accu-

{*) a, b, cornée cicatricielle ou pseudo-cornée ■ r i-is distendu et sans ouverture papiUaire. (Whart^n-loZ^iLÏ rlXt^LTv.ljf ^ OALEzowKi, 3e.édit, ^ '

Fig. 158. - Staphylôme de l'iris et de la cornée (*).

mule et se reproduit conslammeut au devant du cristallin, ne pouvant pas trouver assez do place en arrière, se porte contre le stapliylôme et le distend. Au contraire, quand le cristallin est détruit, le liquide occupe sa place et la pression intra-oculaire n'a pas autant de force pour développer le staphylôme. 11 arrive fréquemment qu'au moment où la perforation de la cornée a lieu sur une large surface, par exemple dans l'oplithalmie blennorrhagique, la capsule éclate et le crislallin s'échappe à travers l'ulcération cornéenne. Wharton-Jones a constaté aussi un fait Ires intéressant : c'est que, quand la tumeur devient trop grosse, l'iris, ne pouvant se distendre outre mesure, se sépare de la choroïde et se déchire en lambeaux; on le trouve alors attaché à la pseudo-cornée par de petits morceaux isolés et réticulés.

Étiologie. — Les causes qui amènent la perforation partielle ou la destruction totale de la cornée contribuent à la formation du staphylôme. C'est ainsi que les abcès perforants, les corps étrangers implantés dans cette membrane, lesophthalniies purulentes, blennorrhagique et scrofuleuse, prédisposent à cette ailection. Selon Mackenzie, le staphylôme était beaucoup plus fréquent avant la propagation de la vaccine. Quant à moi, je crois qu'il serait bien plus rare si l'on faisait plus souvent des paracentèses dans les abcès de la cornée, au lieu d'attendre la perforation spontanée et la destruction de cette membrane sur une large surface.

Traitement. — Le staphylôme général de la cornée peut exister pendant long-

ROBEPX ETCOLUN

Fig. 159. — Staphylotome de Desmarres.

temps sans amener une trop grande gêne pour le malade; mais la difformité qu'il occasionne suffirait à décider le chirurgien à pratiquer l'ablation de la

tumeur. Cette indication devient urgente lorsque le staphylôme est enflammé et provoque des douleurs ou lorsqu'il occasionne des troubles de la vue dans l'autre œil par sympathie.

Divers procédés sont mis en usage :

\. Amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil. — Procédé de Desmarres père. — Le malade est couché sur un lit, un aide écarte les paupières avec deux élévateurs. Um' aiguille courbe, munie d'un fil, csl passée, d'après l'avis de Desmarres père, à travers la tumeur près de sa base; on maintient celte aiguille pendant quelques instants avec la main gauche, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler. Au bout de deux ou trois minutes, l'opérateur se sert d'un staphylotome (fig. 139) ou d'un couteau de Béer (fig. 160) qu'il enfonce à la base

Fig. 160. — Excision du staphylôme.

de la 1 limeur du côté externe, et le fait ressortir par le point diamétralement opposé; puis il fait marcher la lame droit devant elle jusqu'à ce qu'il ne reste plus, en haut et en bas, qu'un petit pont à diviser. C'est alors qu'il achève la division du pont supérieur avec le staphylotome. Pendant que l'aide rapproche les élévateurs, le chirurgien, d'un coup de ciseaux, coupe le pont inférieur.

Le grand avantage que l'on retire de ce procédé est qu'en traversant la tumeur avec un fil le chirurgien ne la quitte point, même dans le cas où, par suite d'un accident imprévu, on est forcé de laisser les paupières se fermer pour uii instant.

Un bandage compressif est appliqué sur l'œil et maintenu pendant tout le temps nécessaire jusqu'à la cicatrisation.

2. Procédé de l'auteur. — J'ai cru trouver plus de facilité en pratiquant cette opération de la manière suivante :

Les paupières une fois écartées et le globe de l'œil saisi avec une pince, je fends avec le couteau de de Graefe la tumeur dans son diamètre horizontal, en faisant la ponction et la contre-ponction au bord sclérotical. Je saisis ensuite l'une après l'autre les deux moitiés du staphylôme etje les enlève avec des ciseaux.

Deux points de suture réunissent les bords de la plaie. Le résultat de cette opération est des plus satisfaisants ; les bords de la plaie, se réunissent habituellement par premi ère intention, etsouvent sans provoquer la moindre souffrance.

Complications. — Dans quelques cas, une hémorrhagie intra-oculaire repousse tout le corps vitré et remplit l'intérieur du globe ; à la suite de cet accident, il se déclare un phlegmon donnant heu à des douleurs très violentes. Ces symptômes inflammatoires durent de dix à quinze jours; mais la cicatrisation complète n'a lieu qu'au bout de trois à quatre semaines.

Richet a essayé, dans un cas, d'enlever, après l'excision de l'hémisphère anté-

rieur, le corps vitré, la rétine et la choroïde. Il s'en est suivi un phlegmon qui n a pas empêche d'obtenir un beau moignon. C'est un exentérateur dont se servent actuellement beaucoup les auteurs allemands 3. Excision avec sutures. [Procddé de Critchett.) - Le malade est endormi au

moyen du chloroforme, et les paupières sont écartées avec le blépharostat. Quatre ou cinq aiguilles fines et coui'Ijes, munies de fils de soie, sont passées à la base du slaphylôme à distance égale l'une de l'autre et laissées sur place (fig. 161). Ces aiguilles forment ainsi une sorte de barrière pour les membranes internes de l'œil et l'empêchent de se vider après l'excision de la tumeur. Le chirurgian lait ensuite, avec le couteau de Beer ou de Graefe, une incision de 5 millimètres à peu près au point d'attache du muscle droit interne, et, introduisant dans la plaie une paire de ciseaux, il excise le staphylôme tout entier au devant des aiguilles, en donnant à la plaie la forme elliptique. Le staphylôme et le cristallin une fois enlevés, une partie du corps vitré s'échappe, l'œil s'affaisse. C'est alors qu'on tire les aiguilles. Après avoir rapproché les bords de la plaie, on lie les fils entre eux (fig. 162). Au bout de huit à quinze jours on peut enlever les sutures. Critchettles laisse même pendant quelques semaines.

Celte méthode présente des avantages incontestables; en appliquant les sutures, on prévient les hémorriiagies intra-oculaires ainsi que les phlegmons. Le moignon est très bien conformé pour supporter un œil arlifîciel.

4. Ligature. {Procédé de Borelli.) — La base de la tumeur est traversée par

deux épingles qui se croisent sous un angle droit (fig. 163 et 164). Un fil de soie très solide est passé derrière les épingles et autour du staphylôme et y est fortement serré. Les bouts des fils sont fixés sur la joue au moyen d'un morceau de taffetas d'Angleterre. Un bandage compressif est ensuite appliqué, et la tumeur étranglée tombe ordinairement au bout de trois jours, la cicatrisation complète a lieu dans l'espace de huit à dix jours.

Bibliographie. — Sichel, Considérations anatomiques et pratiques sur le staphylômp. de lacornée et de l'iris [Archives génér. de méd., 1847, p. 315; et Ironograpliie, p. 376). — Wharton-Jones, London Med. Gaz., vol. XXI, p. 847. — Bowinan, Lecture^ on the parts concerned in ihe oiiera'ions on tlie eye, p. 4. London, 1849; et Annales d'oculist., t. XXX, p. 43. — Borelli, Traitement du stnphylôme de la cornéepar la ligature modifiée {Cong és d'aphthalmtilogie de Bruxell-s, 1857, p. 438; et Bulletin de thérapeutique. Paris, i858, t. LIV, p. 531). — Glus. Arcoleo, Nuovo pro-esso di stafilotomia per la cornea. Palerrao. — Crilchett, De Vexcision du staplnjlôme {Opldli . Hospit. lieports, vol. IV, n" 18 ; et Annales d'oculist., t. L, novembre et décembre 1863).