Comuller aoiii HasM
14 IMFLAIUIiTlON DU CCBUR ET DE 8B8 MEMBBIIIBS.
Les signes physiques de la péricardite dépendent de la présence , dans le sac péricardiaque, de produits de sécrétion inflammatoire ; aussi ne peuvent-ils noua servir de guide dans le premier stade de la maladie. En cela, la péricardite ne constitue pas une exception; dans toutes les affections thoraciquea les signes n'apparaissent que lorsqu'il s'est produit une lésion mécanique quelconque; l'exploration physique ne nous apprend donc rien au début. Il ne s'ensuit pas, cependant, que l'auscultation ne puisse, même à ce moment^ être pratiquée avec Truit ; souvent, en effet, l'absence de tous les phénomènes de l'endocardite ou d'une affection pulmonaire pourra faire soupçonner l'existence d'une péricardite.
Quelle est la durée de cette première période? Il est difliciiei peut-être même est-il impossible de le dire. Elle est assez coorte cependant, et les signes directs qui appartiennent au deuxième stade de la maladie permettent d'établir le diagnostic assez tôt pour tous les besoins de la pratique.
Nous devons au docteur Hayne une série importante d'observations de péricardite, et, pour quelques-unes d'enUre elles, le malade était sous les yeux du médecin avant l'apparition des signes physiques. Dans la première observation, ceux-ci ne se montrèrent que trois jours après les premiers symptômes de la péricardite, et cependant l'examen stélhoscopique fut pratiqué chaque jour avec soin. Les symptômes consistaient en une sensibilité épigaslrique considérable, qui augmentait beaucoup lorsqu'on appuyait sur la région péricardiaque, et en un sentiment de pesanteur très pénible au niveau du cœur; le choc cardiaque était très fort, mais régulior; le pouls battait 130 fois par minute; il était petit, filiforme, dur (wiry) et régulier. Le malade fut soumis au traitement de la péricardite aiguë, et les bruits de frottement ne devinrent sensibles qu'au troisième jour de la maladie. La péricardite existait donc, peut-être depuis trente-six heures, certainement depuis vingt-quatre heures, lors de rapparition des signes physiques. — Dans un autre cas, le même laps de temps paraît s'être écoulé entre le début de la maladie et la production du frottement. — L'impulsion du
PÉBICABDITfi. — SIGIIBS PHT8IQDB8. 15
cœuTy très forte, contratlait avec le pouls radial qui était fréquent et petit. Les bruits cardiaques étaient rapides, sans frottement, el rimpolsion commoniquait à l'oreille la sensation d'un choc très Tiolent; le frottement n'apparut qu'au troisième jour de la maladie.
Il s'écoula peut-être, dans ces cas, quarante-huit heures avant la sécrétion de la lymphe ; il est probable, cependant, que cette première période eut une durée bien moindre. Le docteur Mayne conclut que, dans l'état actuel de la science, il n'y a point de signe siéthoscopique pathognomonique, dans le premier stade de la péricardite, et il le regrette d'autant plus que c'est à cette période surtout qu'on doit espérer de voir réussir un traitement antiphlogistique actif. Cependant, nous l'avons déjà fait remarquer, cette absence des signes physiques, au début de la maladie, n'appartient point seulement à la péricardite ; les autres maladies thoraciques sont dans le loème cas, et ce serait beaucoup que de pouvoir établir le diagnostic de toutes les affections aiguës dans les trente-six heures qui suivent leur invasion. D'ailleurs, l'omission du traitement antiphlogistique actif, qu'on emploie encore si souvent au début des inflammations, ne serait peut-être pas très préjudiciable au malade.
Il découle de ceci un enseignement pratique ; c'est que, dans un cas où Ton soupçonnerait l'existence d'une péricardite à son début, Tabsence de tout bruit de frottement ne doit point faire conclure à l'intégrité du péricarde. Dans un cas où une péricardite vint s'ajouter à une inflammation de la plèvre gauche, j'ai pu constater qu'il s'était écoulé plusieurs jours avant que ce signe se produisît.
Enfin, si la maladie oiïre une grande intensité et un caractère danicrenx, il est presque certain qu'il y aura des symptômes d'une nalare particulière pour guider le médecin en l'absence des bruits de CroClement. Et, d'un autre côté, si l'on a afl'airc à une péricardite sèche, légère, le patient ne risque pas grand'chose à ce que la ma« lidie soit méconnue pendant un ou deux jours.
Les signes physiques de la péricardite peuvent être rangés dans l'ordre suivant :
1* Sensations de frottement perçues par la main; on peut les déligner, d'une façon générale, sous le nom de signes tactiles.
2* Bruits de frottement; ce sont les f murmures d'attrition > {dOtriiUm murmuré) de Hope*
3"* Matité étendue de la région précordiale, produite par Tépanchôment liquide.
A"" Phénomènes de frottement s'accompagnant ou ayant été précédés d'un murmure \ahulaire.
5"* Signes d'une compression excentrique, analogue à celle que produit l'empyème.
&* Signes d'excitation du cœur.
7"" Signes de débili talion ou de «paralysie cardiaque.
D*une façon générale, les phénomènes tactiles ou acoustiques ysrient dans les circonstances suivantes :
1* L'état de la lymphe épanchée ;
2* L'étendue qu'elle occupe ;
S"" L'existence ou l'absence du liquide ;
A* L'état stalionnaire ou les progrès de l'organisation de la lymphe ;
5^ Le travail d'oblitération de la cavité péricardiaque ;
6"* Les recrudescences de l'inflammation.
A ces conditions que j'énumérais dans mon mémoire original, ajoutons encore :
7^ Lu présence de l'air dans le sac péricardiaque ;
8* La distension de l'estomac par des gaz ;
0* La complication d'une pleurésie gauche ;
10*" La force et le volume du cœur;
11^ La complication d'une aflection valvulaire ancienne ou récemment développée.
De toutes les inflammations séreuses, la péricardite est celle ou les produits de sécrétion offrent les plus grandes variétés dans leur constitution physique; aussi les phénomènes dus au frottement dans celte maladie, sont^ils plus singuliers et plus variés que dans la péritonite et dans la pleurésie ; en outre, ils sont plus sujets à se modifier i des intervalles de temps très rapprochés. Les produits de sécrétion inflammatoire présentent toutes les formes que peut affecter un épanchôment de lymphe. Tantôt ils ont la dureté du cartilage, tantôt ils constituent une couche molle et difiluente qui recouvre le cœur à la façon d'un lacis, tantôt c'est un liquide séreux ou sanguinolent qui s*épanche en quantité variable ; d'autres fois encore, le cœur baigne
PÊUCABDITE. — SIGNES PHTSIQGE8. i 7
dans on liquide porulent et homogène, ou bien la surrace de l'organe est couTerte de petites masses verruqueuses qui lui donnent Taspect d*ane lipe à saillies très grossières (1).
A l'exception da bmit de cuir neuf de Collin et de quelques bruits de râpe, tous très intenses, les phénomènes de frottement sont en général singulièrement localisés, et on ne les entend que dans la région da cœur. Souvent, en plaçant le stéthoscope à un pouce seulement du point où ils ont leur maximum d*intensilé, on cesse complètement de les percevoir, bien qu'on entende encore distinctement les pulsations ordinaires du cœur (2).
Il va de soi, que la plus grande intensité des bruits se rencontre dans le cas oi l'induration de la lymphe est très considérable et lorsqu'il y a sécheresse des surfaces contigués. Les bruits de râpe et de frottement ont alors, quelquefois, une force extraordinaire, et il arrive souvent, à la première période de la maladie au moins, qu'ils se traduisent par une sensation communiquée à la main.
Parfois, cependant, les bruits pathologiques, bien que distincts, ne donnent pas l'idée d'une surbce aussi raboteuse ni aussi résistante; la sensation perçue est celle que produit le frottement de deux feuilles de papier ou de parchemin. Dans ce cas, la lymphe est sans doute encore molle« Enfin, dans un troisième ordre de faits, les surfaces de frottement paraissent être peu rudes et lubrifiées par une sécrétion liquide. Les phénomènes acoustiques sont alors si doux, si égaux, si délicats (genUe), qu'on est obligé, pour les apprécier compléta La productiou <l'unc fausse membrane très durc^ dans le cours d'une aflecium aiguc*, est importante, puisqu'on attribue en général Tinduration aux malades chroniques. J'ai communiqué à la Société pathologiifue quelques exemples 4mdnritiop pulmoniirc aiguë, dans Icsquek le poumon offrait la consistance qui appartient à ht pneomomc chronique. Le docteur Corrigan a rapporté des faits lemblables.
2 Le docteur Hope, à ce propos, est disposé à admettre que la localisation des Wvits c«t le résultat de leur faiblesse et, peut-être, de leur production à la partie fmUr'teure du c«ur, « car, lorsqu'un murmure qui a son siège à la partie an- » térieve du ciBur est intense, je ne vois pas pourquoi il ne se propagerait pas » ao loin. » {Op. et'/.] Dans mon mémoire original, j'ai constaté la transmismm de ces bruits à une partie limitée du thorax, excepté sous Tinfluence de rertaines conditions particulières, et j'ai cité un fait dans lequel ils se percclaient sur une étendue considérable de la poitrine. J'ajouterai qu'il m'est souvent arri^ de trouver la face antérieure du cœur tout aussi rugueuse que la face pMtéffieure, dam des cas où les phénomènes de froUcuicut étaient localisés. StiAC. 1
i8 INFLAMMAnOM DU COBUR ET DE SES MEMBRANES.
tement, de recommander au malade de retenir sa respiration pendant quelques secondes.
Qu'on ne s'imagine pas, cependant, que toutes ces modifications dénotent des formes différentes de la maladie. Dans la péricardite sèche, les bruits cardiaques, à ('exception de leur affaiblissement pro« gressif, ne sont, parfois, que très légèrement altérés. Ils peuvent, au contraire, présenter toutes les variétés possibles.
L'étendue de l'épanchement influe matériellement sur les signes de frottement. Dans beaucoup de cas au moins, la lymphe, avant de s'or* ganiser, se dépose également à la surface de la séreuse tout entière ; les bruits systolique et diastolique s'accompagnent alors de frottement, dans toute la région précordiale. Les cas où il est limité i une des parties du cœur sont communs. On peut les diviser en deux catégories :
Première eatégùrie. — Le frottement se montre dès le début de la maladie, mais seulement au niveau de l'une des portions du cœur. Cette disposition peut persister et la maladie parait se localiser d'une façon singulière, jusqu'à la guérison. Le phénomène acoustique correspond alors plus ordinairement aux parties latérales des ventricules, qu'à la base ou à la pointe du cœur.
Deuxième catégorie. — Après qu'on a perçu pendant quelque temps le bruit de frottement dans toute la région cardiaque, il se fait une adhérence à la pointe et sur les cAtés des ventricules : alors le bruit pathologique se limite ; il persiste, souvent longtemps, à la base du cœur.
Quoique € le bruit de cuir neuf > ait été mentionné d'une façon toute particulière par Collin, cette forme parait être la plus rare de toutes. Nous ne connaissons pas encore exactement les conditions requises pour sa production. Nous savons seulement que ce signe se ifattacbe à la péricardite sèche. Les autres formes des bruits de frottement sont beaucoup plus communes.
Signalons ici deux circonstances qui modifient ces bruits : Tuna est l'institution d'un traitement antiphlogistique local ; l'autre consiste dans une pression exercée sur le cœur.
Rien de plus remarquable que la rapidité avec laquelle le frotte* ment est' modifié par les applications de sangsues et de topiques vesicants ou emollients, sur la région précordiale. Les signes ne sont plus les mêmes après quelques heures : le bruit de râpe, même le
FÊR1GABD1T£. — SIGNES PHYSIQUES. 19
plos nide» qui donnait lieu à des vibrations perceptibles à la main, se change en un murmure doux et les phénomènes tactiles disparaissent. C'est là, dans quelques cas douteux, un moyen de distinguer faciiemeni les bruits qui appartiennent au péricarde de ceux qui sont produits par les valvules. Je n'admets pas que, pour une oreille exercée, cette distinction soit aussi difficile que Font prétendu certains auteurs. Cependant il y a des cas où Ton peut, à un premier examen, rester dans le doute : aussi, la coïncidence d'une péricardite partielle avec une maladie organique du cœur préexistante, est une combinaison embarrassante. J'ai observé, dernièrement, un fait de celle nature : le malade souffrait depuis longtemps d'une maladie du ooMir (très probablement une dégénérescence graisseuse). Je constatai m niveau du ventricule droit, un bruit de rftpe, et comme je ne poufais arriver à reconnaître si ce phénomène morbide était de date récente ou bien s'il élail déjà ancien, le diagnostic offrait réellement ue certaine difficulté. Ce bruit de râpe disparut au bout de quelque teaipe, au dire du médecin traitant, sous l'influence d'un vésicatoire d de quelques pilules mercurielles.
J'ai parlé des effets de la pression : si, au moment où le stéthoscope est appliqué, ou exerce une forte pression avec la main sur le cœur, ou si Ton appuie plus fortement la tète sur l'instrument, on enleiid souvent les bruils de frottement avec plus de force et de aellelé : ainsi, lorsque le malade est en voie de guérison, on peut rendre, jusqu'à un certain point, à ces bruits, la rudesse et l'éclat qalls présentaient dans les premières périodes de la maladie; on obtient encore plus facilement le même résultat, en priant un aide ë'appuyer avec la paume de la main sur la région du cœur, pendant i exaaiea stéthoscopique. Il va sans dire, que la modification ainsi •btenue, est en raison directe de l'élasticité de la poitrine. Elle est nrloul remarquable chez les enrants, les femmes et les sujets jeunes d bibles du sexe masculin (1).
Ce moyen peut être employé quelquefois, lorsqu'il y a doute sur la nature des bruits* Je n'en ai point fait le sujet d'une bien longue série d*observations* Mais il est certain que la compression agit,
1 Pcut-Î'trr attrihuern-t-on à celte maiiœmro, riiu'onvt'uient d'être pour le suaU<ii une catiso tie tlotileur; mais la plupart du temps, exiepté au début d une mflaiiimiitioii »urai(^ï', la pression sur le péricarde n'cutraiuc ui douleur, ai iucia^cnimU d'tuciuic c«pccc.
bien plus sur les murmures péricardiaques que sur ceux qui résultent d'une maladie valvulaire.
L'épancheroenl d*un liquide modifie tous les phénomènes de la péricardite. Il peut les supprimer lorsque déjà la maladie a duré pendant quelque temps, sous la forme sèche ; plus tard, il se résorbe et les signes reparaissent. Il modifie également les résultats fournis par la percussion, et retendue de la matité mesure la hauteur et l'abondance du liquide. Les accidents morbides de la pleurésie avec épanchement, et ceux qui appartiennent à la péricardite, s'éclairent réciproquement : dans la pleurésie» il y a, dès le début, accumulation de sérosité, et l'on constate les signes indiquant la présence du liquide, sans qu'il y ait eu antérieurement aucun bruit de frottement; il en est de même dans la péricardite, bien que ce soit plus rare; le sac peut être distendu par un épancheroent, sans qu'on ait observé de frottement.
Dans la péricardite comme dans la pleurésie, la présence d'un liquide épanché n'empêche pas nécessairement les bruits de frottement de se produire. Dans l'une et l'autre maladie, il est rare de les percevoir, lorsqu'il y a matité étendue; mais il n'est pas douteux que cette coïncidence singulière se rencontre, et je peux certifier qu'elle est plus commune dans la péricardite que dans la pleurésie. J'ai souvent vu le frottement persister pendant longtemps à la base du cœur, malgré un épanchement considérable qui s'était foit dans le sac. Il est d'autant plus utile dinsister sur ce point, qu'il a été admis par quelques auteurs, qu'on ne rencontrait pas de frottement dans la troisième période de la péricardite (1).
Dans un cas observé à l'hôpital de Meath , il y a quelques an* nées, et où la matité était très étendue, ce signe s'entendait quand le malade était couché sur le dos; il disparaissait dans la position verticale. L'explication de ce fait est facile. Le docteur Corrigan (2) rapporte un cas dans lequel le péricarde était distendu d'une façon si extraordinaire, qu'il atteignait la première cête. Quand le malade était assis, le bruit de frottement diminuait ; il disparaissait même quelquefois entièrement ; il était plus marqué dans le décubitus dorsal. Le cœur était recouvert d'une couche de lymphe
(1) Dubiin Jottnial of médirai itrif*Hcc, l'^sôric, \oI. VII, p. 278.
(2) Transactions de la Société paiholttyique de Dublin, décembre 1842.
I ÊfilCARDlTE. — SIGNES PHYSIQUES. 21
de consistance pulpeuse, et il exislait un épancbement liquide abondant dans le sac péricardiaque.
Aprts a?oir donné une idée générale des signes directs de la péricardite et des causes qui les modifient ordinairement, nous allons, aiaot de commencer l'étude de quelques phénomènes plus rares, éaannérer Tordre dans lequel se succèdent les signes physiques de la ■laladie et ses deux formes principales, savoir : la péricardite sèche et la péricardite qui s'accompagne, à une période quelconque de sa dorée, d'un épanchement liquide.
i* Féricardite siche^ simple. — Apparition des bruits de frotte- ■eni et des vibrations tactiles. Ces bruits, d'abord généralisés ou partiels, s'étendent, parfois, à toute la surface du cœur. Très doux au débot, ils peuvent acquérir au plus haut degré, le caractère de rudesse et de force, puis ils commencent à décroître et deviennent plus fai- Ues. Celte modification commence généralement à la pointe, pour pgner ensuite la base du cœur. Les phénomènes acoustiques cessent eafin ; pendant tout ce temps, la sonorité à la percussion de la répon précordiale est restée intacte.
2* Péricardite avec épanchement. — Les bruits de frottement se dévdoppent avec une intensité variable. Ils sont en général moins ibrts et moins rudes que dans le cas précédent. Bientôt ils disparaissent plus ou moins complètement; lorsqu'ils persistent, c'est surtout à la base du cœur. La matité diminue, et à mesure que la sonorité revient, les bruits de frottement se montrent de nouveau, plus faibles, cependant, qu'à la première période. Ils cessent tout à fait en laissant aux bruits du cœur leurs caractères physiologiques. Les phéno- ^ nènes tactiles peuvent exister ou manquer, soit au début, soit à la fin de la maladie ; jamais ils ne sont aussi développés que dans la péricardile sèche.
Dans ces deux cas, le diagnostic d'une adhérence plus ou moins complète du péricarde n'offre aucune difficulté ; il ne s'établit pas, cependant, sur des signes directs, mais sur l'existence même de h sécrétion d'une lymphe organisable, avec ou sans liquide, dans «■ sac séreux. Je doute très fort qu'il y ait un seul signe certain de l'adhérence du péricarde, et jamais je n'ai pu vérifier l'existence du double choc saccadé, auquel le docteur Hope accorde de la valeur. Il est certain que parmi les cas nombreux de péricardite observés k Meath-Hospital, où l'on étudiait avec le plus grand soin tous les
22 INFLAimATION DU COUR ET DE 8E8 MBMBRAMES.
changements sorvenos dans les brnits de frottement, il y en eut beaucoop qui se terminèrent par adhérences, platdt que par résolution; jamais, cependant, nous n*avons obserté pendant la convalescence, le signe indiqué par Hope. D'après les données que nous possédons sur Thistoire générale des inflammations séreuses, on peut conclurS que la résolution sans adhérences est très rare dans la péricardite terminée par guérison.
Nous pouvons maintenant passer à Texamen des autres causes qui modifient les bruits de frottement.
I. Du mélange des gax avec Us produits de sécrétion inflammatoire. — Il n*y a aucune raison pour que des gaz ne se développent pas dans le péricarde, comme cela a lieu quelquefois dans la plèvre et dans le péritoine enflammés. Je n'ai point la preuve inatomique de ce fait, mais j'ai la conviction d'avoir observé, au moins une fois, une péricardite avec pneumatose. Le malade, jeune homme d'un tempérament lymphatique, était atteint d'une péricardite aiguë qui avait débuté quelques jours avant que je le visse.' — A ma première visite, il présentait les signes ordinaires de la péricardite sèche avec épanchement de lymphe d'une consistance normale. Les bruits de firottement, forts et distincts, n'avaient rien d'inusité dans leur caractère, et le malade n'accusait que peu de douleur. Deux ou trois jours après, je le vis de nouveau et je constatai un changement notable dans son état. Ses traits exprimaient l'abattement et une fatigue extrême, qu'il attribuait à la privation absolue de som* meil, résultant de l'intensité extraordinaire et du caractère singulier " des bruits cardiaques. Tout d'abord, les bruits de frottement entendus à l'auscultation n'étaient point perçus par le malade; mais ils étaient devenus subitement, si éclatants et si étranges qa'il devint impossible pour cet homme et pour sa femme, qui habitait la même chambre que lui, de goûter un seul instant de repos. L'examen stéthoscopique fit reconnaître un ensemble de phénomènes acoustiques entièrement nouveaux pour moi, et dont il m'est presque impossible de donner une idée. Ce n'était pas le bruit de rftpe produit par la lymphe indurée, ce n'était pas non plus le bruit de cuir neuf de Collin, ni celui qu'on rencontre dans la péricardite avec maladie valvulaire; c'était la réunion d'un bruit de frottement avec de la crépitation à grosses bulles et du gargouillement, et à ces phénomènes se joignait un timbre métallique très prononcé. Jamais, dans tout le cours de
PÊaiGABOITE. -— SIGNES PHYSIQUES. 33
ma pratique, je n'ai observé un ensemble de bmits pathologiques aussi extraordinaire. L*estomac n*était pas distendu par des gaz, les pomnont et la plèvre étaient sains, mais la région cardiaque donnait, à la percussion, un son tympanique de pot fSMé. La seule expli* cation possible de ces accidents me parut être que le péricarde contenait des gaz mêlés à un épanchement de sérum et dé lymphe coagnlable.
An bout de trois jours environ, les signes de la présence de Tair disparurent, les autres phénomènes restant ce qu'ils étaient au débot de la maladie. La convalescence de ce malade fut lente et les bruits de firottement persistèrent plus longtemps que d*habitude (1). A la fia, cependant, la guérison ne laissa rien & désirer.
Je trouve, dans ce fait, un exemple d'une pneumo-péricardite «ûple. Nous ne savons encore rien sur ce sujet. En se reportant à Laeonee, on voit qu'il attribue à la- présence temporaire des gaz dans le péricarde une grande intensité des bruits du coeur; mais il ne parle pas de la production des gaz dans le cours d'une péricardite. Le docteur Hope doute que, dans les cas cités par Laennec, les gaz le fussent réellement développés dans le péricarde, et il attribue l'éclat particulier des bruits du cœur, à la distension flatniente de l'estomac, n est remarquable, toutefois, que dans le cas que je viens de rapporter, les signes et les svmptémes de la péricardite existassent à la lob; de toute évidence, il y avait de' l'air dans le péricarde, et i( ne
1^ Il est une circoustance particulière de ce fuit qui mérite d'être rapportée, car flk* prouve combien l'influence des émotions morales déprimantes peut rft-inler les proférés de la puérison, dans les maladies. Après la disparition des ^4 nomènes indiquant l'épancliement aeriform© du p<^rirarde, j'avais conçu l'espmr de voir le malade se rétablir promptement, mais les joun se succédaient sans ^■r le tmail réparateur parut faire de progrès. Va» bruits de frottement ne ae M<iditiairDt pai:^ mal^é tout ce que je pouvais faire. Je remarquai que le malade riait abattu et tri:!te, et j'appris de sa fcnimC; que j'interrogeai sur l'état mental et jk>o mari, que cehii-ci était tourmenté de Tétat de ses afTaires spirituelles et ^«'3 conservait de5 doutes sur des points nombreux de ses croyances religieuses. Je priai akirs un prêtre, aitssi distingué par sou talent que par son éloquenre, de i«*r mon malade. Olte entrevue fui suivie des meilleurs résultats; dès le lende* ■un, le frottement était plus doux ; une nouvelle entrevue eut lieu, et au troisième i^ir, tout signe morbi<le avait disparu. Je ne doute pas que chez ce malade, le travail d'organisation réparatrice n'ait été retardé par la préoccupation et la prosiraCtiNi nordcf .
2ft INFLAMMATION DU CCEUR ET DB 8E8 MEMBRANES.
faut pas oublier que les bruits du cœur s'entendaient à une grande dislance du malade.
Le docteur Graves a rencontré un cas de pneumo-péricardite par fistule du péricarde; ce fait a une grande valeur, car il nous fixe sur le caractère des signes physiques de cette complication.
Une femme, Agée de vingt-cinq ans, fut atteinte d'une hépatite aiguë qui se termina par suppuration. Peu de jours après, on re« connut, au niveau de la tumeur hépatique^ l'existence d'une amo* rite tympanique. Après douze jours, la malade fui prise de douleurs dans la région cardiaque, avec palpitations violentes et sensation de chaleur brûlante, au-dessous de la mamelle gauche. Le lendemain, on entendait dans la région précordiale des bruits de frottement de différente nature, et ceux-ci se compliquèrent bientôt de nouveaux phénomènes. Immédiatement sous la mamelle, on percevait de temps è autre, un tintement métallique particulier, qui donnait Tidée d'un liquide tombant goutte à goutte dans le péricarde ; il cessait lorsqu'on exerçait une pression sur le cœur. Au troisième jour de l'invasion de la péricardlte, le frottement devint appréciable A la main; les bruits prirent un caractère de craquement emphysémateux et masquèrent les deux bruits du cœur. Ces modifications, distinctes à la partie moyenne et en bas du sternum, se retrouvaient aussi à gauche de la mamelle. Le tintement métallique s'entendait mieux encore qu'auparavant, mais il n'était pas régulier. La veille de la mort, chaque battement du cœur s'accompagnait d'une résonnance métallique intense qui vint se joindre à la crépitation emphysémateuse et aux autres signes. Enfin, il existait un léger bruit de soufflet dans la région du mamelon gauche.
A l'autopsie, on reconnut que l'abcès du foie offrait deux ouvertures : l'une le faisait communiquer avec Testomac ; elle était placée au voisinage du pylore; Tautre s'était faite à travers le diaphragme, dans le point où il adhère au péricarde. Cette dernière perforation avait une étendue suffisante pour laisser passer le médius. Le péricarde était très enflammé et couvert d'une grande quantité de lymphe de diverse consistance.
Ce fait, important et unique dans la science , de pneumo-péricardite par fistule, est comparable aux pneumo-thorax par perforation de la plèvre pulmonaire. Ici, les gaz provenaient manifestement de
PÊBIGABINTE. — SIGNES PHYSIQUES. 2S
restonuie; ils pénétraient d'abord dans la cavité de l'abcès, et de là, dans le péricarde (1).
En comparant les denx faits que noos venons de citer, on ne peut goère conserver de doute sar la nature réelle de celui qui a été rMiriUi par nous. Dans les deux cas, les signes physiques se ressem- Uent beaucoup, et les différences qu'ils présentent, s'expliquent par la perforation qui existait chez la malade du docteur Graves.
A côté de l'histoire de cette malade, il faut placer l'observation flUTânte qoe je dois au docteur 6. BI'Dowel. Les pièces anatomiques aot été présentées à la Société pathologique de Dublin.
Un policeman, Agé de vingt-cinq ans, d'une constitution robuste, iatadmis à ThApital de Whitworth au mois de juillet 18&6 ; il se plai* gnait de toux et de quelques autres accidents qu*il rapportait de la bçon soivante : Un mois auparavant, il s'était exposé au froid en êlani son habit, au moment où le corps était couvert de sueur. Trois M quatre jours après, il survint un point de côté violent dans la partie iaftrîeure du thorax, à droite. Une saignée, qu'il se fit pratiquer, Miena do soulagement. Cependant, au bout de quelques jours, une donlear de même nature apparut, du c6té gauche. Une nouvelle ne fut suivie, cette fois, d'aucune amélioration. En mémo s, le malade présentait des transpirations profuses, de la toux, fodques douleurs dans la poitrine, mais pas de frissons. Les matières expectorées avaient une coloration foncée.
A l'entrée de cet homme à l'hôpital, où il fut reçu un mois après le début des symptômes que nous venons de relater, on ne constata ancun signe morbide dans la poitrine ; au bout de quelques jours, il fat pris, i droite, d'un point de côté qu'un vésicatoire fit disparaître; Bais bientôt après le malade commença à se plaindre d'une douleur âégeant à gauche, — douleur qui devint excessive et qui s'accompagnait d'une dyspnée considérable. Le jour suivant, voici quels
{f • J*ai d«nné cette observation, tirée de la Clinique médicale du docteur GraTes, €■ l'abréfeant beaucoup. On doit la ranger parmi les faits importants^ intéressants par leur rareté, et qui conduisent au diagnostic de formes morbides nouveUes, ou ée rertAiœs combinaisons de maladies déjà connues, mais dont on n*a point encore pofc les règles diagnostiques. Elle est, pour la pneumo-péricardite, ce qu'est r^èferration du docteur Beatty, pour Tanevrysme abdominal et celle du docteur âéaiBf , pour la dégénérescence graisseuse du cœur. (Voyex Dublin htapitni Aepmis, vol. IV et V.)
furent les signes et les symptAmes observés : Eipectoration abon* dante, purulente et fétide; haleine également fétide; dyspnée allant jusqu'à l'orthopnée; voix très faible, presque éteinte par moments; yeux hagards, pâleur et expression d'anxiété de la face; pools à 110 pulsations, foible; ua peu de toux. — ^ H y a eu, pendant la nuit, du délire et un peu de diarrhée. L'examen fait reconnaître l'existence d'une vaste cavité remplie d'air et de liquide, et placée à la partie antéro-inférienre du côté gauche de la poitrine. Dans ce point, on entend un tintement métallique, du bourdonnement amphorique et le clapotement d'un liquide, occasionné par les mouvements du cœur. On détermine l'apparition de ces bruits en faisant respirer le malade profondément ; les bruits normaux du cœur s'entendent, mais très faiblement; le murmure respiratoire manque d'une façon absolue. La percussion révèle une sonorité parfaite dans toute cette région. Le son est plus clair, qu'en arrière, dans la partie correspondante du poumon. Il n'y a, cependant, de matité dans aucun point de cette moitié de la poitrine. La respiration est faible au sommet gauche. — En arrière et à la base il y a de gros râles muqueux, et dans toute la moitié inférieure du poumon on entend un bruit de finotte* ment manifeste. Pas de vibrations thoraciques en faisant parier le malade; la voix étant trop faible pour les produire. — Adroite et en arrière, existent quelques râles crépitants fins. En avant, dans un point très limité de la région de la huitième côte et sous la mamelle, on constate un bruit soufflant (v>kif/ling)^ ressemblant à de la respi* ration caverneuse.
Les symptômes et les signes fournis par la respiration, et que nous venons de décrire, ne se modifièrent pas, à l'exception de la dyspnée qui parut céder aux opiacés ; le 26 juillet il survint do délire et le malade mourut dans la nuit, six jours après l'inyasion des accidents violents.
Autopsie faite douze heures après la mort. — En ouvrant le thorax, la première chose qui frappe les yeux est le péricarde largement distendu, et recouvrant le poumon gauche; en l'incisant on y retrouve les traces d'une inflammation violente. Ses parois sont très épaissies et une couche de lymphe, dure comme du mortier, en tapisse les deux feuillets. Le sac péricardiaque contient environ six onces de pus, ayant la couleur et la consistance du lait. Sa paroi droite est percée d'une ouverture fistuleuse arrondie qui conduit dans
rtBICABDITB. — SIGNES PHYSIQUES. 27
ca?ité anflrtctueuse, située au niveau de la scissure inférieure do lobe supérieur du poumon droit; cette caiîté contient le même fiqnide que le péricarde. Les deux poumons sont indurés à leur base, tant par des tubercules miliaires disséminés, que par un état de paeomonie. Les deux sommets sont sains. — La plèvre gauche tout entière est enflammée; elle est couverte de lymphe, mais il ne s'est point hit d'adhérences. En soufflant par la trachée, Tair s'échappe en bulles, à travers le liquide épanché dans le péricarde. — Au moment où celui-ci fut incisé on constata qu'il contenait deTair.
Rapprochons ce fait de celui qu'a cité Graves : dans l'un et dans Faotre, Touverture d'une fistule dans le péricarde fut suivie d'une péricardite violente et subite, et d'un épanchement d'air dans le sac féreax. Chez le malade du docteur Graves, les signes, bien qu'ils fussent singulièrement modifiés, étaient bien ceux de la péricardite ; chez celui du docteur ITDowel ils manquaient, et les accidents se rapprochaient beaucoup de ceux de l'empjème et du pneumothorax. Cette différence s'explique probablement par la plus grande quantité d'air introduite, et par la nature des produits de l'in- (lammation. Le cœur baignait dans un liquide crémeux, homogène et purulent; il est presque certain qu'aucun frottement n'était possible, car, au moment même de la perforation du péricarde, le pus contenu dans l'abcès pulmonaire avait dû recouvrir le cœur en Tenveloppant (1). On peut attribuer la quantité plus considérable de l'air épanché à la communication directe avec le poumon. Dans le lait du docteur Graves, au contraire, i*air provenait de Testomac, et ne pénétrait dans le péricarde, que par un trajet sinueux.
On doit en outre noter que les bruits du cœur, ctiez le malade du docteur H'Dowel, loin d'avoir augmenté d'intensité, s'étaient aflaiblis. Était-ce le résultat de Tinterposition de l'air, comme dans le pneumothorax, lorsque le murmure respiratoire s'entend à peine, même avant le retrait complet du poumon ?
'1 Le <loctciir Maync a rapporté un fait important cl dans lequel le sac périrarrfiaqiie contenait en\iron huit onces de pus séreux. îl n'y avait pas de fausse» Rto-mbrancK, et jamais il ne se développa de bniils de frottement. Je reviendrai •or ce fait. (Voyei le Dublin Journal of in^firni science, 1'« série, vol. Vif,
Ainsi, il peut se produire dans le péricarde deux espèces de bmils métalliques très différents par leur cause et par leur nature : le premier dépend de la présence de Tair dans le péricarde, et le second résulte de la distension d'un organe voisin par des gaz.
II. DUUruion de teslojnac par de$ gaz. — - On sait depuis longtemps que Taccumulation de gaz dans Testomac et, plus rarement, dans le gros intestin, change les résultats de la percussion dans le cas d*hépalisation pulmonaire, surtout lorsque celle-ci siège à gauche. Il en est résulté bien des erreurs. Les mêmes causes influent également sur tous les signes stéthoscopiques. Ainsi, les râles crépitants et muqueux de la bronchite el de la pneumonie, les bruits du cceur et les frottements péricardiaques, peuvent acquérir un timbre métallique très marqué. J*ai observé cette modification de tous les phénomènes acoustiques, dans un cas de pleuro-pneumonie double, avec péricardite sèche.
Cependant, dans la péricardite, les bruits de frottement sont simplement métalliques; il ne se produit aucun de ces phénomènes singuliers, tels que la crépitation emphysémateuse, et le tintement métallique avec bruit de gargouillement et de clapotement, qui se rencontrent dans la pneumo-péricardite. De plus, et il devait en être ainsi, ce caractère métallique n'est que temporaire et présente des intermittences irrégulières ; j'ai réussi à le faire disparaître instan* tanément par l'administration d'une potion carminative ou d'un lavement térébenthine, qui rendent aux bruits thoraciques leurs caractères normaux (1).
(1) Rien de plas incomplet que les détails fournis sur la pneumo-péricardite^ par les auteurs qui se sont occupés des maladies du cceur. Laennec ne dit rien de ses causes, excepté- dans le cas où elle résulte de la décompositioo cadavérique, et où elle se montre dans les derniers moments de la vie. Le docteur Hope doute que les faits cités par Laennec, appartinssent réellement à cette maladie. Ix)uis ne décrit pas la pneumo-péricardite^ et il ne cite pas d'exemple où il y ait eu perforation par ulcération du sac : il ne mentionne même pas ce fait. (Mémoire sur la péricardite.) Rostan se contente d'émettre l'idée que la sensation de fluctuation, observée par Sénac et CorvisaK, était due à cette cause patholoirique. « J'ai pu quelquefois reconnaître cette complication, dit Laennec, à une » sonorité exunférée de la partie inférieure du sternum, et au bruit de fluctuation » prtMluit par les mouvements du cœur et par les inspirations profondes. » Le même auteur considère comme un si^ne de pneumo-péricardite la possibilité d'entendre à distance les battements du cœur. Nous ferons remarquer cependant que ce signe maJU|uait dans les observations des docteurs Graves et M'I>owel. 11
PÊBIGAROITE. — SIGNES PHYSIQUES. 29
DI. Modifieaiions du bruit de frollemenl par une pleurésie du eôÊé gauche. — Ces modiflcations ne se rapportent point, à proprenent dire, aux phénomènes acoustiques de la péricardite;'ils consistent dans Tapparition simultanée de bruits semblables à ceux de cette ■ttladie, mais qui se passent dans la plèvre; aussi leur rhythme est dilTérent, et correspond aux mouvements du poumon.
Il est possible qu*il existe tel ensemble de circonstances oâ, lorsque la fdévre donne lieu dans ses mouvements ascendants et descendants à on brait de frottement double, il s*en produise un troisième par le choc do cœnr contre k plèvre correspondante. Il y aurait ainsi trois frottements. On se demandera également si le troisième bruit, qui se rencontre si rarement, n'est point quelquefois double : il en est quelfnefois ainsi, en effet, du choc du cœur; dans ce cas, il pourrait y neir qoatre bruits de frottement pleuraux. Enfin, il serait possible de trmiTer six bmits de frottement, lorsqu'il y a à la fois une péricardite et one pleurésie. De ces six bruits il y en aurait deux qui se rapporteraient aux mouvements de la plèvre, deux au double choc du cœur sor la plèvre, et les deux derniers seraient dus aux frottements intrapérieardiaques.
Noos avons observé, il y a plusieurs années, à Thdpilal de Meath un malade, chex lequel le choc du cœur contre la plèvre donnait lieu à des bmits pathologiques. Outre les signes ordinaires de la pleurésie, il y avait un bruit de frottement double, ascendant et descendant, et an troisième frottement qui s'accompa^^nait de vibrations sensibles i la main;. ce dernier phénomène était synchrone avec l'impulsion cardiaque ; il persistait pendant la suspension des mouvements res-
eiifUit dans le fait que j*ai rapporte. Il fie peut que^ dnns la pneiiiiiA-péricardite fiftnlcusr, les bruits du ecrar -n'augmentent pas d'intensité, parce que le sac pé« rkardiaque u*eftt pas distendu, ainsi qu'il doit l'être, lorsqu'il y a accumulation de çu dans k péricarde clos. Tel cas peut se présenter^ toutefois, où il se produira une ao^mentation de la pression du gaz, dans le sac péricardiaque, malgré rexistence d'ane ouverture (istuleuse. Bouillaud cite un fait qui appartient à M. Bricheleau, et daii9 lequel Tauscultation révélait, h la région précordialc, un bruit sem- Uabl« à celui que produit Teau, au contact d'une roue de moulin : ce bruit résultait, de toute évidence, des mouvements alternatifs du cœur. A l'autopsie, on trouva un épanchement dû à une péricardite chronique. La matière purulente était extrêmement fétide, et lorsqu'on ouvrit le péricarde, il s'échappa une bouITéc de ^11. La percussion du péricarde, praticiuce avant In ponction, donnait lieu au ému/ de fiot. {Traiié des maladies du cœur, i8S6, p. 332.)
30 INFLAMIIATIOH DU GOBOB ET DB BBS MBMBBANES.
piratoires et cesMit dès que le malade prenait la position verticale. A l'autopsie, on trouva une très petite quantité de lymphe non organisée à la face postérieure du cœur, et le péricarde n'offrait aucune des lésions qu'on observe habituellement, lorsqu'il y a des bruits de frottement manifestes, La plèvre était couverte d'une couche épaisse de lymphe, granuleuse à sa surface, et de consistance presque cartilagineuse. Nous ajouterons que le coeur avait subi un déplacement et qu'il était refoulé en bas par un emphysème déjà ancien.
Une autre cause encore peut multiplier les bruits pathologiques dans la péricardite, en dehors de toute affection de la plèvre. Il arrive que l'un des bruits du cœur se double. Cela se rencontre dans des maladies nerveuses, dans la cardite, et comme nous le verrons bientôt, au moment où le cœur est menacé d'une inflammation. Ce redoublement modifie rarement les bruits de la péricardite. J'ai, cependant, observé un cas où, en l'absence de tout signe évident d'une pleurésie, le rhythme du cœur était triple; le bruit cardiaque simple et le bruit double s'accompagnaient tous deux de frottement. C'était au dixième jour d'une fièvre rhumatismale ; les bruits de frottement, d'abord faibles, avaient pris le caractère d'un souffle doux ; des saignées générales et locales diminuèrent l'énergie de l'action du cœur, et ils devinrent plus distincts. Au bout de quatre jours, les bruits étaient simples et s'accompagnaient, pendant le décubitus, d'un tintement métallique qui cessait de se faire entendre lorsque le malade s'asseyait. Deux jours après, ces phénomènes s'évanouirent, et bientôt toute trace de la péricardite disparut.
Les causes du redoublement de l'un des bruits du cœur ne sont point encore connues, et l'on ne peut en donner une explication aatit* faisante.
La rapidité des mouvements fonctionnels du cœur ou des poumons varie infiniment; aussi comprend-on qu'il en soit de même du rhyllime des bruits pathologiques et de l'ordre dans lequel ils se succèdent : ils différeront chez chaque malade, et quelquefois même, chez un même malade, suivant le moment où on les observe.
IV. De l'influence de /a force et du volume du cœur. — Celte cause nouvelle de modificalion des bruits de frottement ne nous arrêtera pas longtemps. En général, toutes choses égales d'ailleurs,
PfiUGARDITE. — SIGNES PHYSIQUES. 31
rintensité des brails sera en rapport avec Ténergie des contractions canlîaqaes. Malgré la présence sur le cœur d'une quantité consider rable de Ifrophe, il peut se faire que le frottement soit faible, et ■aiqiie même complètement, en raison de la faiblesse et de TinsufB* saace des contractions musculaires.
le n'ai pas une grande expérience, quant à Tinfluence que peut avoir le volume du cœur, sur les bruits pathologiques dans la péricardîle, et je ne pense pas que la combinaison d*une dilatation du cœur avec une inflammation de ses membranes séreuses, modifie le cvactère de ces braits ; il paraît probable que, dans ce cas, on les perçoit dans une plus grande étendue. J*ai déjà dit que les bruits de frottemenl, même les plus forts, sont limités exclusivement à la répoa cardiaque, et j*ai fait ressortir toute l'importance de ce fait le diagnostic. Cependant, de ce que les bruits s'entendent dans
) étendue considérable, on ne doit pas conclure qu'il y ait agran« du cœur. Le bruit de cuir neuf peut se percevoir dans la poitrine, sans cette condition. C'est ce qui arriva dans deux <hKn aliens, qui ont été publiées, l'une par moi, l'autre par le docleir Wataon. Dans ces deux cas, le cœur était criblé de granulations semi-cartilagineuses.
Le docteur Graves a publié quelques remarques intéressantes sur les effets de l'accroissement du volume du cœur sur l'étendue dans laquelle on perçoit les bruits de frottement. Il rapporte un cas où il y avait à la fois dilatation hypertrophique du cœur et péricardile : les mouvements du cœur s'accompagnaient de deux bruits très forts, d'égale durée, mais d'une tonalité différente. Le premier était Ml bruit de #cte, le second était musical, il ressemblait tout à fait i celui qu'on produit, en frottant le doigt mouillé sur du verre. Ils s*enteodaient distinctement sous les clavicules, et n'existaient ai dans les carotides, ni dans les sous-clavières. En vingt-quatre heures, le bruit musical se changea en un bruit de cuir neuf très caractérisé.
Le cœur, hypertrophié et dilaté, était revêtu d'une couche de lymphe dont la partie la plus nouvellement épanchée occupait la base de l'organe ; les valvulefi, l'endocarde, les vaisseaux étaient sains; les deux plèvres contenaient une grande quantité de liquide. Le docteur Graves vit, dans cette particularité, une cause nouvelle de l'extension des bruits de frottement, par le refoulement du cœur contre les parois
32 IMPLAimATION DU COCUa ET DE SES MEMDAANES.
de la poitrine. Il est remarquable que le pouls ne s'éleva qu*au chiffra de 50 à 72 pulsations à la minute.
Sans nier que Texislence d'une dilatation du cœur puisse donner de l'extension aux bruits de frottement, je pense que cette extension dépend plutôt de la nature des bruits eux-roémeâ, que de la grandeur de la surface enflammée. On rencontre des bruits 1res étendus, sans aucune altération dans le volume du cœur, et il est très remarquable que dans le cas du docteur Graves, le bruit musical lui-même ne s'entendit pas à la pointe de l'organe.
Somme toute, je suis porté à croire que l'augmentation du volume du cœur ne donne de l'extension aux bruits de frottement, que parée que la surface malade est plus grande; de telle sorte qu'à moins de conditions particulières et différentes, les bruits morbides ne s'entendraient pas au delà de la région occupée, en réalité, par Forgane lui-même, qui a augmenté de volume. J'ai publié un fait dans lequel existait, en même temps qu'une péricardite, une hypertro» phie du cœur énorme. Malgré l'examen souvent répété de l'ap* pareil pulmonaire, jamais on ne découvrit de bruits de frottement ailleurs que dans la région cardiaque, et encore, on ne reconnut leur existence que la veille de la mort du malade. Tout semblait, cependant, devoir favoriser l'existence du frottement : non-seulement le cœur était considérablement agrandi, mais il offrait l'aspect que lui donne une péricardite hémorrhagique aiguë survenant dans le cours d'une maladie chronique. On trouva un épanchement de lymphe molle colorée par du sang, et des dépôts semi-cartilagineux abondants et très durs. L'action du cœur était très éner* gique et donnait Ueu à des vibrations manifestes. Ce point est important, car on aurait pu supposer que le défaut d*extension des bruits de frottement était dû à ce qu'une couche de sérosité liquide et récemment épanchée recouvrait les dépôts de lymphe indurée.
Nous avons vu que dans le fait rapporté par le docteur Graves, il y avait un vaste épanchement dans les plèvres, et cet auteur admet que cette circonstance a pu donner de l'extension aux bruits de frottement, en poussant le cœur contre les parois de la poitrine. D'après ma propre expérience, il n'en serait pas nécessairement ainsi, même dans le cas où le cœur est soumis à une compression énergique. — Je citerai bientôt deux observations d'empyèroe, l'un à droite, l'autre
PÊRICABDITE. — SIGNES PHYSIQUES. 35
i gauche, el dans lesquels il y avait déplacement excentrique considérable du cœur. Dans le dernier cas, il avait subi un déplace- Dent complet à droite, lorsqu'il fut atteint de péricardite; cependant, malgré une pression excessive, les bruits étaient parfaitement limités à la nouvelle région occupée par l'organe. Dans le cas d'empjèrae à droite, la compression était assez considérable pour déprinef le foie et en changer la forme ; la matilé s'étendait au delà de la ligne médiane; cependant le frottement était aussi tout à fait localisé.
Eafio, nous n'avons jamais remarqué que par la pression sur le MPor, qui rend les bruits morbides plus distincts, on augmentât l'étendue dans laquelle ces bruits étaient primitivement perçus.
Tout bien considéré, j'admettrais volontiers qu'on doit rapporter reitension des bruits dans la péricardite, plutôt au caractère particulier de ces bruits eux-mêmes, qu'aux effets d'une pression inlerne.
La dernière cause qui modifie les bruits de frottement est la présence d'une affection valvulaire. Cette complication rend le diagaoslic plus obscur, mais je crois que les auteurs ont exagéré la diiBcalié qui en résulte. En supposant l'existence antérieure d'une naladie valvulaire, les points suivants serviraient à établir le diagnostic :
1* Les caractères du bruit au moment de l'exploration.
T Ce bruit parait tirer son origine d'un point relativement très profond; c'est là aussi, qu'il parait avoir son maximum d'intensité.
3* Il n'est pas également, ou à peu près également, réparti sur toute la surface du cœur.
A* Il s'étend davantage au reste de la poitrine.
5* Il n'est pas double et l'un des bruits cardiaques ne s'accompagne souvent d'aucun murmure.
8* Il se propage fréquemment sur le trajet de l'aorte et de ses divisions primitives.
7* La sensation de froUement communiquée à la main, manque.
Quant à ce dernier caractère, il faut faire remarquer que le frémissement valvulaire a, comme les bruits valvulaires, un point où il est à son maximum d'intensité, et n'est pas disséminé sur une grande ftendue, comme dans la péricardite. En réalité, à part quelques cas
Ik INPLAMIfATION DU CCBUft ET M ilS MEMBRANES.
rares d*tiié?r;8flse variqueux, on peut déterminer salis peine Tendroit précis où le fréinissement est le plus marqué.
Il est peut-être plus difficile de décider la question quand la maladie siège à Torifice mitral et respecte rorifice aortique; il n'y a plus alors de transmission du bruit sur le trajet des vaisseaux ; cependant on doit arriver, par un examen altenlir de tous les pbénomèneSy à une conclusion juste, dans la presque totalité des cas où il j a doute.
J*di déjà Tait observer qu*on a dû confondre bien souvent les signes de la péricardite avec ceux d'une maladie valvulaire. Mais il est un ensemble de circonstances qui doit mettre le praticien à peu près complètement à l'abri de cette erreur : ces circonstances sont : Tapparilion brusque des accidents, la sensation de (iroltement perçue par la main (lorsqu'il existe), les variations subites que les accideats offrent dans leur siège, les modifications rapides sous Tinfluence du traitement, la production de signes morbides aux deux temps du cœur, et enfin, l'absence de tous les symptômes d'une affection organique antérieure.
Mais, lorsqu'on même temps qu'une péricardite, il s'établit un travail morbide dans les valvules, il est queiquei'ois difficile de le reconnaître, tant que durent les véritables bruits de frottement. Si la maladie valvulaire se traduit par un murmure, comme cela arrive souvent, il peut être masqué entièrement, et ne se manifester que lorsque le frottement a cessé. Avant que celte disparition soit complète, et lorsque les frottements ont déjà perdu beaucoup de leur force et de leur rudesse, un éprouve parfois de la difiiculté à démêler ces différents bruits. La question n a du reste d'importance que pour l'avenir du malade ; elle intéresse plutôt le pronostic que le traitement. Ce fait vient ù l'appui de cette maxime importante : que, dans les maladies aiguës, si le diagnostic des affections de tissus adj^icents est difficile ou impossible, il est souvent inutile pour le traitement (1).
L'apparition d'un murmure valvulaire, au début de la péricardite, ne me paraît pas avoir la valeur que lui attribuent Hope et le docteur
{V, Dans «foui «feu faits rapportés par îr «lortoiir Mn\iie, il n'y eut point «le tnnrmiirr avant l'apparition «tes bmits tic frottement, bien qu'à ce moment, le péricarde fut manifestement enflamme. I^e pliénnnièiK* morbide principal consistait dans rcxaKcralion «le l'action du cœur. < Ihthtm Journnl of metiivai tcifnce, 4" série, vol. VU.)
MmcAiiDitE. ^ sm^Es PHtrs^oei 85
Waltoa qui M font tin signe indifeet de la maladie. Je n'ai jamais ftt le mornnire tait alaire précéder le frottement, bienf qtie ces deux hrntt coexistent soatent (1), et je crois que dans les cas dont il s*agil, il faut admettre qu*il y atait endo^^péricardite.
Le doetevr Hope me semble avoir exagéré la fréquence de celte coDplicalion, on plutdt aîoir méconnu les cas nombretix où la périetrdile est simple et sans murmure valvulaire, soit pendant sa période d*acuitéy soit après Sa gnérison par adhérences. D*un autre côté, il tmt bien le reconnaître, la curalion de la pérlcafdlte n*est que trop •awent incomplète, le malade Conservant un bruit fiftvnlaire qui s'eit établi d'une façon permanente. Bien def années peuvent s'écouler avant que la maladie des valvules détermine tine gène notable de bdrcnlation; mais il n'en existe pas moins, depuis le moment de la fnérîson apparente de la péricèrdite, une affection incurable, h marche ianle et insidieuse*
Nous avons cependant constaté quelquefois la disparition progressive et définitive d*ou murmure qui a\ait persisté pendant longtemps, an premier temps, après la guérison d*une péricardite. Avions^^fmus ifaire à une rétrocession de rinOammation valvulaire, ou bien ce bruit de soufDe appartenait-il à la classe de ceux qui se lient à tm afliaiblisseroent du cœur? Cette dernière supposition nous semble la plus prohaUe.
L'étude des signes acoustiques qui appartiennent è la contraction Duscnlaire du cœur peut- elle servir à éclairer le diagnostic de la péricardite? C*est là un sujet qui demande des recherches nouvelles; M arriverait probablement h quelques résultats importants. Ëxrstet-il, outre Tirrégularité des buttenients du cœur, des signes qui indiquent Textension de la maladie au tissu mdsculmre? Ln rcionoance Bi^tallique qui accompagne les contractions ventriculnires est-elle floe preuve quMl y ait myocardile au premier degré ? Les contractions i'un muscle produisent-elles, par elles-mêmes, des murmures? Enfin, ëans les périodes avancées de l'inflammation, les bruits musculaires peufent-ils s'affaiblir et disparaître complètement? Tels sont les points à élucider.
Noos avons souvent observé la disparition du premier bruit du
1, Il serait ulilc d'examiner si radhcreiicc du péricarde peut donner lieu, f^flktuit an certain temps, à des murmurer, par In ^r>n(> npportéi* à la liberté des U4u>tioa« tic* muscles.
cœur, dans les cas graves de péricardite. A rexception de Tirrégnlarilé de Taction de Torgane, les symptômes ressemblent alors beaucoup à ceux qu'on rencontre dans le typhus, lorsqu'il y a debilitation ou ramollissement cardiaque : si, dans ces deux états, la cause pathologique est différente, les conditions physiques du cœur sont identiques; c*est un affaiblissement de la fibre musculaire, dû, dans un cas, aux effets de rinflammation, et, dans l'autre, au relâchement des Qbres, avec ou sans dépôt typhoïde interstitiel.
Avant de passer aux signes fournis par la percussion, il convient de résumer, dans des propositions séparées, les conclusions à déduire de ce qui précède. Et, comme irn'est pas sans intérêt de constater les progrès qui ont été faits sur ce point de la pathologie, depuis la publication de mon mémoire (1S3A), je rappellerai d'abord les onie propositions qui contenaient le résultat de mes recherches, à cette époque, et je les ferai suivre de tout ce que l'expérience m'a appris depuis sur les bruits de frottement dans la péricardite.
I. Dans les péricardiles avec épanchemenl de lymphe, le frottement des deux surfaces rugueuses donne lieu à des bruits appréciables à Toreille et à des vibrations qui se transmettent à la main ; ces signes permettent de reconnaître la maladie, sans difficulté et sûrement, lors même que tous les autres signes manquent.
II. Plus les membranes séreuses sont rugueuses, et plus les phé" nomènes morbides sont manifestes.
III. Ils accompagnent les deux bruits du cœur, mais sont plus marqués au premier.
IV. On les entend, en général, exclusivement dans la région cardiaque.
V. Ces signes subissent diverses modifications dans leur caractère ; ils offrent parfois une grande ressemblance avec ceux qui appartiennent à une affection valvulaire étendue.
VI. Ils sont plus nets quand la région cardiaque a conservé sa soporité normale à la percussion ; cependant la présence d'un épanchemenl n'implique pas leur disparition complète.
Vil. Les frottements peuvent reparaître de nouveau, lorsque le liquide contenu dans le péricarde s*csl résorbé, ou bien lorsqu'il survient une indammation nouvelle.
VIII. Les bruits peuvent persitcr apivs que les phénomènes tactiles ont cessé d'être appréciables.
PÈRICABDITB. — SIGNES PHYSIQUES. 37
IX. Ils se modifient rapidement, et d'une façon notable, pur le traitement antiphlogistique direct.
X. En étudiant la marche et les variations que présentent ces sipies, on peut suivre les progrès de l'organisation de la lymphe plastique et de Toblitération de la cavité séreuse, juger des eiïets au traitement, et s'assurer exactement de Tétat du péricarde.
\l. On peut conclure de ce que nous venons de dire, que Tauscttltation a une utilité directe dans la péricardite, et que le diagnostic de cette maladie ne repose plus uniquement sur des signes négatiis (1).
Xil. Les symptômes vitaux de la péricardite aiguë, à Texception et la douleur, se rattachent plutôt à l'inflammation ou à l'excitation èi tissa musculaire du cœur, qu'à un état correspondant de ses memkranes interne ou externe.
XIII. La péricardite aiguë est souvent latente, au point de ne se révéler que par les signes physiques.
XIV. On voit la maladie pas<>er tout a coup de la forme latente à lae tonne remarquable par la violence des accidents.
XV. Les cas de péricardite peuvent se diviser en trois classes : o. Péricardite sèche, simple, avec peu ou point d'excitation mus-
cabire ;
6. Péricardite aiguë, avec épanchement liquide, s'accompagnant souvent d'excitation musculaire à un degré plus considérable;
c. Péricardite aiguë avec épanchement et accidents graves du côté du tissu musculaire ; ces accidents consistent en symptômes qui indiquent l'excitation d'abord, puis la paralysie des muscles cardiaques.
XVf . La mort dans la péricardite doit ôtre attribuée, en général, i la syncope ou à une fausse attaque d'apoplexie résultant de la paralysie du cœur.
XVII. Il est probable qu'on a exagéré les inconvénients de la pression exercée par le liquide épanché.
XVIII. L'affaiblissement du cœur peut résulter d'une atonie simple ou d*ane paralysie; il est dû parfois à une véritable myocardite.
XIX. Dans les formes les plus violentes de la péricardite, il y a souvent complication avec une autre maladie, locale, ou générale.
! Ihibiim Jommaiof mftf irai science ^ !»• s^He, toI. IV, 1834.
M INFLAMMATION W QOmti £T OK 6fi» MNSnANES.
XX. A la preroiéra période de la péricardite» Us (r^temenis pao« vent manquer complètement.
XXI. Cette première période est très courte ; il est donc impossible d'invoquer l'absence des bruits de froUement, au début de la maladie» comme une preuve de l'inutililé des signes physiques dans le dit* gnostic de la péricardite.
XXII. Le premier stade de la péricardite a une durée qui varie entre six el trente-six heures.
XXIII. L'absence des bruits de frottement, au début, a moins d'ini* portance qu^il ne parait au premier abord. En effet, si la maladie est violente et grave, il y aura des symptômes qui en révèlent l'existence; si, au contraire, elle est simple et légère, il n'y a point un grand intérêt à la reconnaître dès le commencement.
XXIV. La présence de l'air dans le sac péricardiaque, soit qu'il s^y soit formé (pneumo-péricardite), soit qu'il s'y soit introduit par une ouverture fistuleuse, modifie les bruits de frottement d'une façon particulière, et donne lieu à des craquements, à du gargouillement et à des bruits métalliques qu'on entend parfois à une grande distança du malade. Ce fait est conforme aux assertions de Laennec.
XXV. Dans la pneumo-péricardite, la résorption des gai peut rendre aux bruits de frottement leurs caractères primitifs.
XXVI. La distension flatulente de l'estomac donne parfois aux bruits de frottemeni, un caractère métallique manifeste.
XXVII. Les bruits qui se perçoivent le plus ordinairement dans une grande étendue de la poitrine, sont le bruit de cuir neuf de Collio et un bruit de râpe intense, produit par la lymphe indurée.
XXVIII. Il peut se faire dans le péricarde, sous rinfluence d'un état aigu, un dépôt de lymphe d'une consistance presque cartilagineuse.
XXIX. L'extension que prennent les bruits de frottement dépend plutôt de leur caractère propre, que de la compression eiercée sur le cœur, ou du volume de cet organe.
XXX. Cependant la pression sur la région cardiaque produit souvent une augmentation dans l'intensité des bruits de frottement et une netteté plus grande des phénomènes tactiles.
XXXI. Lorsqu'il y a complication d'une pleurésie gauche, il se produira jusqu'à cinq bruits de frottement : deux appartenant au cœur luvn)ôpie, deux aux mouvements ascendant et descendant
iê Iê piAvre» ti le dernier au choe do coeur coiHre cette membrane.
XIXII. Les bniiu de froitenieot peuvent ainsi affecter diflérents iliythaMS.
KKKIil. L'af nmdissement du cœur n'implique pas néGessairement qu'ea doive entendre les bruits de frottement dans des points plaeés au delà de la région occupée par Torgane.
XXXiV. Bien qu'il soit quelquefois difficile, à certaines périodes de la péricardite, de déterminer la nature exacte des bruits patholo* pqnes et de les distinguer des murmures valvulaires; celte difficulté, qui n'est jamais que temporaire, parait avoir été exagérée.
XXXV. Le diagnostic exact repose sur les points suivants : < — Le caractère des signes stéthoscopiques au moment de l'examen, — leur concentration en un point donné uû elles atteignent leur maximum tf*intensité, ou leur égale répartition, — leur siège superficiel ou profond,— leur extension plus ou moins grande dans la poitrine, — leur earaclère simple ou double, — leur transmission ou leur défaut de traasniisêioa sur le trajet des vaisseaux, — l'existence et la nature des piiénoaiènfs tactiles, — la constance ou les variations qu'ils offrent ëans leur nature et dans leur siège, et, enCn, les modifications que leur imprime le traitement.
XXXVI. On ne reconnaît, avec certitude, une adhérence du péri* carde, que lorsqu'on a suivi les phénomènes de l'épanchement et de l'organisation de la lymphe plastique.
XXXVII. L'adhérence du péricarde s'accompagne tout aussi bien d'noe atrophie que d'une hypertrophie du cœur; on la rencontre également dans des cas où la capacité du cœur est restée la même et on son tissu musculaire n'a subi aucune altération (1).
f Voyet le« ou^nifres de Hope, Walshe, ci de Darlh et Rofi^er^ où les principes eu tfi«icnn«tic difliérentiel ont été formulés. La plupart des caractères diaf^nostiques i«t été indiqués par moi dans des communications sur la péricarditc (Dublin J'Mirmnl of nu^icai fcimce, i" série, vol. III-IV, 4833-1834}.
J a%<»ue que j'éprouve un sentiment d'orjaieil naturel, lorsque je vois que mes traïauT sur le dia^mostic de la péricarditc ont obtenu l'approbation d'hommes trl« que le d(K*teur Hope et le docteur Forbes, qui jouissent d'une si ^ande aatnriié sur la matière. On me pardonnera de reproduire ici l'opinion de ces tlUivtres ohserrateurs.
I> docteur Forbes, en parlant du résumé qui termine mon travail, s'exprime aia«i :
« Les faits annoncés d'une manière si concise, dans les propositions qae nous
ftO IIIPLAIIMATION DU COBUft ET DE SES MBMBBANES.
Signes fournis par la percussion. — La percussion peut être pratiquée avec avantage à toutes les périodes de la péricardite et dans toutes les formes de la maladie. Ses résultats sont négatifs ou positifs. Négatifs, lorsque, comme dans la péricardite sèche, il eiiste peu de modifications dans la sonorité; positifs, quand, après un épan*
» ▼enoDK de rapporter ont une teUe importance en pratique, que Jo recommande » au lecteur d'étudier chacune d'entre elles avec attention. C'est un ^and bonheur » pour ceux qui ont été les premiers défenseurs de rauscultation, et que l'on a » quelquefois soupçonné de partialité^ de voir cette méthode d'exploration monter » au premier rang, et révéler son véritable caractère philosophique par des amé- » liorations et des découvertes successives ; au nombre des plus importantes, je » n'hésite pas ù placer celles qui sont dues au docteur Stokes, et que nous venoiM » de rapporter dans celte note. » (Voyez la traduction de l'ouvrage de LAennec, par le docteur Forbes, art. Péricardite.)
Dans son ouvrage classique sur les maladies du cœur, Hope s'exprime ainsi :
c Voici l'histoire de la découverte des différents murmures de l'endo-péricardite : » Après la découverte du bruit de cuir neuf, faite par Collin en i82d, le docteur » Latham découvrit, en 1826, un bruit de soufflet au premier temps et le rap- » porta à la péricardite rhumatismale. Il me communiqua ce fait dès la même » année, et je le publiai en 1831, en (goûtant que ce murmure n'appartenait » point exclusivement à la péricanlitc rhumatismale, mais à toutes les formes de » péricardite ; qu'il se rattachait quelquefois au deuxième temps du cœur tout aussi » bien qu'au premier ; qu'il ne se rapportait point à la péricardite, mais à la » coexistence d'une endocardite, et qu'enfin, il constituait le meiUeur et le premier » en date de tous les signes de l'inflammation du cœur. \jo docteur EUiotson avait^ » sans que je le susse, exprimé, en 1830, l'opinion que le murmure dont il s'agit » appartenait à l'endocardite. Aigourd'hui, il me revient sans peine à la mémoire^ » nombre de faits dons lesquels je notai l'existence de murmures « craquants » » c anormaux » « extraordinaires ». Je ne doute pas que je n'eusse eu alors afTaire » à des bruits de frottement. Il me fut impossible de les distinguer, car, n'ayant » pas, depuis dix années, rencontré un seul cas de péricardite aiguë qui se soit » terminé par la mort, les autopsies me manquèrent absolument. Nul doute que » si CoUin eût employé une dénomination plus heureusement choisie que celle de » bruit fie cuir neuf pour désigner les murmures d'attrition, on eût reconnu. » ceux-ci beaucoup plus tôt. Hien qu'à cet auteur appartienne l'honneur » d'avoir indiqué le premier cette catégorie de bruits pathologiques, et bien que » Broussfiis ait, comme nous le verrous bientôt, comparé le bruit dont il s'agit au » frottement du parchemin, c'est au docteur Stokes que revient, suivant moi, le » mérite d'avoir débrouillé ce sujet d'une manière sotisfaisnnte. \^Dublin Journal » of medical science, V série, vol. IV, septembre 1833). Le docteur Waston, » qui ne connaissait pas sans doute les recherches du docteur Stokes, a publié » également, le 11 avril 1835, dans la Gazette médicale, deux observations
PÊHICARDLIË. — SIGNES PHYSIQUES. 41
cbement, la malité s'étend au delà de ses limites normales, ou bien lorsqu'elle y rentre après la résorption du liquide.
n a été admis que, dans la cardite, l'étendue de la matité peut t'accroitre, sans qu'il y ait épanchemenl d'un liquide et par le seul laii d'une turgescence inflammatoire du cœur. Cela est au moins iMleax, il est permis d'afGrmer que les modiflcations de la sonorité, dans la péricardite, dépendent de l'abondance de l'épanché-
SuTant Hope, il sudit de la présence d'une demi-pinte de liquide foar accroître l'étendue de la matité, et le même auteur a remarqué fi'en comparant la matité que donne l'hypertrophie à celle qui est éae à un épanchement, celle-ci remonte plus haut dans la direction its ^os vaisseaux.
En raison de la nature presque toujours inflammatoire de l'épanckment qui produit la malité, celle-ci est précédée par des phéno- •ènes de frottement qui persistent quelquefois à un certain degré fcsdant que la sonorité de la région précordiale diminue. Puis le froUement disparaît ordinairement pendant quelque temps, pour se ■Mirer de nouveau lorsque, après la résorption du liquide, les surfaces enflammées reviennent au contact. Mais il y a des cas où le iroUeaient se modifie dans son intensité, mais persiste malgré Tépanchement. Il est comparalivement faible et limité à la base du ccear, tant que la malilé est très étendue ; il occupe une plus grande pirtie de l'organe quand le liquide a disparu. La sensation de frotte- ■ent est alors appréciable à la main, ou bien, elle manque absoluaeot.
La matité e&t complète dans toute son étendue, et nous ne connaisloos aucun caractère qui la distingue de celle que produit l'empyème OQ la solidification du tissu pulmonaire. On n'en reconnaît la nature fÊt par les circonstances qui l'ont précédée ou qui l'accompagnent. Quelques auteurs ont prétendu que l'existence d'une maladie du pouou de la plèvre diminuait la valeur de la percussion dans la péri-
• «rendo-pêricarditc dans lesquelles il décrit le bruit de frottement de va-et-vient » ^'il distingue nettement du bruit valvulaire coexistant. M. Bouillaud ne parait
• fm récUrocr la priorité en ce qui concerne les bruits de frottement, il se con-
• tente de constater qu'il avait observe le bruit de soufflet dans la péricarditc, a
• mmt époque où U ne connaissait, en aucune façon, les travaux des docteurs La-
• tluni, Hope et Stoke«. »
k2 INPLAMMATIOM OU COEUR ET DE SES MEMBRANES.
eardite. CetU assertion est contredite par Texperience. La combinaison d*ua épanchement péricardiaque avec les maladies qae Dont Tenons d'indiquer est rare, au moins dans ce pays ; et, d'un autre côté, les cas de péricardite avee un épanchement assez considérable pour simuler un eropyème ne sont pas communs. C'est en combinant les résultats fournis par la percussion avec les signes stéthoscopiques qui Us accompagnent ou qui les ont précédés qu'on arrive è leur donner leur véritable valeur. Ainsi, par exemple, qu'il se développe rapidement de la matité sans qu'il y ait eu les signes de la pneumonie ou de In pleurésie; si cette matité survient à la suite d'un bruit de froltement péricardiaque, on n'éprouve aucune difficulté à en déterminer la nature. — De plus, la matité dans la pleurésie se montre presque toujours d'abord en arrière, tandis que dans la péricardite, c'est à la région antérieure de la poitrine qu'elle a son point de départ. Il est vrai qu'un empyëme peut déterminer de la matité en avant, et qu*an épanchement péricardiaque peut donner lieu à de la matité en arrière; mais les considérations suivantes nous permettront d'éviter toute erreur.
L'empyème produit souvent de la matité dans la région antérieure de la poitrine; mais cette matité est toujours précédée d'une perte de la sonorité en arrière. Il est donc de règle, quand il peut y avoir doute entre un épanchement pleurétique et un épanchement du péricarde, de se décider pour cette dernière affection, si la région postéroinférieure de la poitrine est sonore à la percussion.
Dans l'une et l'autre maladie, la matité existe en avant. Elle a débuté en arrière dans l'empyème, tandis que, dans les cas, assez rares d'ailleurs, où un épanchement péricardiaque énorme détermine de la matité latéralement et en arrière, elle s'est montrée d'abord en avant.
Lors donc que nous rencontrons à la partie antérieure du thorax une matité qui s'étend de bas en haut sans qu'on puisse l'attribuer à une maladie pulmonaire, si cette matité coïncide avec de la sonorité de la région sou>$-scapulaire, on peut diagnostiquer un épanchement intra-péricardiaque.
La matité peut apparaître très rapidement et diminuer ou disparaître de même, dans quelques cas, et surtout lorsque la péricardite est liée à des affections essentielles, ou à des inflammations diffuses.
Je n'ai jamais rencontré d'épanchement assez considérable pour
fiiDuier Vempjme. DiD$ I0 c^ commumqué par le docteur Cor* ripo f h péricarde distendu remontait jusqu'à la preipiëre cAte , et eepwàuA le diagnoatic semble n'avoir présenté aucune difficidlé (1).
Signes froduiis par une prtision excentriqtu 0i apfréeiabUt 4 k vue. — Les remarques les plus importantes que je connaisse sur ee sujet sont celles d'Afenbrugger et de Louis; le premier de ces auteurs aifoale l'existence d*ane tumeur épigaslrique , le deuxième a rencootré la dilatation latérale de la poitrine comme dans l'empjf^me.
AYeobrugger s'exprime ainsi : « Scrobiculum cordis tumor occu-* » paly quem reoitenlià suft distingues facile a ventriculu flalibus > turgeote. 9 Cette observation est confirmée par Corvisart, qui cite IB CMS dans lequel six ou huit pintes de liquide s'étaient accumulées le péricarde ; il en résullail, non-seulement l'effacement du
1 « On objoctera peul-ètre, à riinpurtancc quo nous atUichoiis ici ù l'usage 4r la pcTTUwion, que lu péricardite est souvent compliquée de péripncunionie ou 4k plMuio-pueuiuouie, et qu'aion eUe ne saurait être d'aucune utilité, puisqu'il est impossible de sa>oir si robscuritc' de la sonorité préconlialc est Tcfldt d'na rpAorh^mcnt daiu le péricarde ou de toute autre cause. Cette objection est jvte toutes les fois que la pleurésie et la pleuro-pueuinonie sont doubles ou exîstml du côté frauche ; mais quand l'une ou l'autre de ces afTections siège du côté 4^ seulement, la percussiou de la poitrine, à la ré^on précordiale, a la même «•leur que dans le cas où la péricardite est simple. Or, ces eas ne sont pas très nre< ; 5ur dix-sept exemples de pi'ricarditi', compliquée de péripn«umonie at flbKncs par Morga^mi, Corvisart et M. Ik'rtin, six sont des pleuro-pueumonies en ce»tf )^uche, cinq des pleuro-pneumonics doubles, cl les dix derniers des pleun>-pneumonies du coté droit ; en sorte que chez le tiers des individus où la CMi^katioa existait, la percussion pouvait être de la plus ^ande utilité. Mais iasie de» trente-six observations qui nous occupent n'étaient |nis compliquées 4e pieuro-péripneumonies , eu sorte que la percussion de la poitrine aurait !« être pratiquée dans ces difTérents cas avec avantage, et qu'eu réunissant cai 4o«i«; observations aux six autres, on a dix-huit cas de péricardite sur trente-six,
4aB5 lesquels ce mode d'exploration devait donner les plus utiles résultats »
Lattis.)
Ut nêmc auteur ijoute plus loin :
• Qu'«>n n'oublie pas, d'ailleurs, qu'il ne s'agit pas de remplacer tous les signai 4e la péricardite par la percussion, mais seulement d'estimer la valeur de ce moyen flaa* lequel, h la vérité, le diagnostic de la péricardite ne nous semble pas suscei^iMe de certitude, quels que soient le nombre et le degré des autres sjmpkàmn. » (fUch^rches ttnatonto-itathohgiqws, p. 280.)
V«fts aosai, docteur Im», Joum. méd, de OuMin, V* série, vol. VII, 1835.
kU INFLAMMATION DU C(£UB ET DE SES MEMBRANES.
creux épigastrique, mais encore Tapparition danx cette région d'ane tumeur volumineuse. Cette tumeur, dure et résistante , était due à un refoulement du diaphragme par la pression qu'exerçait le liquide péricardiaque. J'ai moi-même décrit un effet analogue déterminé, au niveau du foliole droit du diaphragme, par la pression d'un em* pyème considérable.
Le signe qui nous occupera ensuite a été observé par Louis : c'est une dilatation de la région précordiale qui ne diffère de celle de l'empyème, que par la façon remarquable dont elle est circonscrite. Elle n'a été rencontrée qu'une seule fois ; la tumeur s'étendait du creux axillaire au bord des fausses côtes ; en avant et en haut elle remontait jusqu'à trois pouces à peine de la clavicule. A son niveau, il n'y avait point d'œdème des téguments , mais la pression déterminait de la douleur ; dans toute son étendue existait une matité absolue à la percussion, et l'absence du murmure respiratoire étail complète. La sonorité se retrouvait dans le reste de la poitrine, avec de la matité de l'épigastre et d'une partie de l'hypocbondre gauche; ces mêmes régions étaient douloureuses à la pression et légèremenl saillantes.
L'observation fut prise le huitième jour de la maladie, qui dura longtemps, et ne se termina par la mort, qu'après trois mois. Le péricarde contenait une pinte et demie d'un liquide qui avait refoulé le diaphragme; le cœur avait un peu diminué de volume, et il n*y avait aucune trace de déformation du thorax.
Bien que je n'aie jamais eu l'occasion d'observer cette dilatation, j'ai la conviction qu'elle n'est pas rare, et celte opinion parait être partagée par Louis. Peut-être, comme l'a remarqué le docteur Walshe, le péricarde étant en rapport moins intime avec les muscles thoraciques que la plèvre, la dilatation de la partie latérale de la poitrine n'est pas produite aussi tôt et d'une façon aussi constante, par le travail inflammatoire qui s'y développe.
Enfin, le docteur Graves a rapporté un exemple de déplacement du poumon gauche en haut, à la suite d*une péricardite avec épanchement considérable. Le malade, enfant de dix ans, fut pris des symptômes d'une péricardite dix jours avant son admission à l'hôpital ; il présentait les signes ordinaires d'un épanchemenl péricardiaque avec matité étendue, peu de netteté des bruits du cœur et absence de murmure. La matité commençait à un pouce au-dessous de la clavi-
PÊBICARDITE. — SYMPIÔMES. 45
cale poche et descendait jusqu'à la jparlie inférieure de la région cardiaque, et jusqu'au milieu et au bas du sternum. Le côté gauche paraissait être plus rempli que le droit, surtout au niveau du mamelon; mais la mensuration ne révéla aucune inégalité entre les deux dyiés de la poitrine. Le jour suivant, il survint du gonflement à la partie inférieure du côté gauche du cou, et lorsque le malade toussait, il s'j dessinait une tumeur. A la percussion, la région scapulaire rendait un son t;mpanique. Le péricarde, distendu par de la sérosité, était ao moins trois fois pliis volumineux que d'habitude, et complètement recouvert de lymphe.
Après avoir fait remarquer le refoulement du poumon gauche audessus de la clavicule^ le docteur Graves émet Topinion que, malgré les résultats négatifs de la mensuration, la région péricardiaque était réellement distendue ; c'est à cette particularité qu'il attribue l'augneotation de la résonnance des parties supérieures de la poitrine, d'après le principe du docteur Williams, que l'augmentation de la tension donne lieu à une augmentation de la sonorité (1).
J'ai observé également un cas dans lequel le poumon refoulé était placé à une hauteur considérable au-dessus de la clavicule ; il existait des épanchements dans le péricarde et dans la plèvre gauche. La tumeur, qui augmentait de volume pendant les efforts de la toux, persista pendant plusieurs jours : elle rendait à la percussion un son pulmonaire, on y percevait le murmure vésiculaire et des râles sibilants. — Le malade guérit. La tumeur était assez volumineuse pour produire , par sa présence, une déformation considérable du cou.
Maintenant que nous avons passé en revue les signes physiques de la péricardite, étudions ses symptômes vitaux et son histoire. Comme beaucoup d'autres maladies locales, elle se présente sous diverses formes et avec des degrés d'intensité diiïérents, ainsi que l'indiquent la gravité variable des lésions fonctionnelles et les souffrances du malade.
Au point de vue pratique, nous diviserons les péricardites en trois catégories :
1* Péricardite latente légère; 2* Péricardite latente grave ;
'!' y^H^ni* r Unique y vol. II.
A6 INFLAMMATION DO CCEOR Et DB SES MEMBRANES.
8* Péricardite manifeste grave.
Les caractères principaux de la première de ces trois formes sont : la localisation, Fabsence d'une maladie essentielle, et, enflni le peu d'Intensité de Finflammation.
L'anatomie pathologique nous à appris que presque tous les ùt^ ganes sont susceptibles d'élre affectés de cette façon. I( est difficile, et même impossible, de reconnaître cet élat pendant la vie, parce qu'il ne s'accompagne pas d'aUérations fonctionnelles, tA de troubles généraux. Quelquefois, l'exploration physique le fait découvrir accidentellement, c*est ce qui arrive dans d'autres inflammations se* reuses. En admettant que, dans la péricardite, les taches laiteuses soient d'origine inflammatoire, il faut reconnaître que cette maladie atteint un grand nombre d'individus, mais à un degré si léger qu'on n'en soupçonne même pas l'existence, et que souvent elle n'est suivie d'aucune lésion des fonctions ou du tissu du cœur. En présence de faits très nombreux, reconnus à Tauscultalion, et où il ne s'agit pas seulement de taches isolées, mais où l'inflammation a envahi le péricarde entier, sans qu'aucun symptôme vienne donner l'éveil, on ne pfut douter que la péricardite ne soit une des maladies les plus communes qui affectent le corps humain, et qui passent inaperçues et sans produire de désordres.
Cependant ce serait une erreur de croire que l'absence des symptômes et le peu de gravité des signes physiques doivent faire considérer la maladie comme étant exempte de dangers. Tout au contraire, tant qu'il y a persistance d*un seul ^tgne morbide, le malade doit être surveillé avec soin; quelquefois, en effet, il se fail un changement subit, et la maladie passe, d'une forme en apparence légère et latente, à une forme grave.
La seconde catégorie comprend les cas latents et qui ne sont pas sans dangers; on peut les diviser en péricaniites compliquées et simples. La première forme est la plus importante ; il peut y avoir complication avec une intlommotion séreuse, telles que la pleurésie et la péritonite, se montrant sous In forme de maladies locales; dans d'autres cas, c'est une maladie essentielle et génénile qui complique la péricardite, la fièvre rhumatismale par exemple. Cette forme pourrait être désignée avec plus d'exactitude par le nom de péricardite latente secondaire.
La péricardite latente n'est révélée que par l'exploration physique;
PÉRICAEDITE. — SYIIPTÔMES. 47
or, ccMome l*épanclieinent de lymphe est souvent la seule altération foi se produise, les signes consistent seulement dans les phénomènes acoustiques et tactiles.
(7est là la variété qui se rencontre si souvent dans le rhumatisme. Et, bien que la péricardite puisse se montrer alors avee une grande acuité, qu'il y ait ou non endocardite, la forme latente est assez commune pour que, dans un rhumatisme articulaire aigu, on ne puisse affinner que le cœur est sain, sans pratiquer un eiamen stéthoscopique attenlif. Cela est tellement vrai qu'il est absolument indispensable d'examiner chaque jour le cœur des rhumatisants, lors même quails ne présentent aucun symptôme d*aiïeclion cardiaque, si Ton veut éviter d'être surpris par une péricardite imprévue.
Cette prédisposition à la péricardite dépend moins, cependant, de riiflaoïination rhumatismale, en tant que maladie de tissu, que de rélai morbide essentiel auquel nous donnons le nom de fièvre rhu- Mtismale. L'imminence de toutes les formes de la cardiie, dans le rhumatisme , est en proportion directe do la violence et de la persistance de la fièvre. Lorsqu'il y a apyrexie, le )icricarde échappe erdinairement à la maladie, même dans le cas d'arlhritis aigu. Dans Farthritis rhumatismal chronique, âiïeclion sur laquelle les reciterdies du docteur Âdams et du professeur Smith ont jeté de vives laiDières, il est rare que le cœur soit atteint, au moins d'une façon aiguë. Cette maladie, dans le cours de laquelle j*ai vu bien souvent les articulations se prendre en grand nombre et simultanément, n'aftecte pas la circulation ; le cœur reste libre et ne présente aucuns signes morbides, même dans les périodes ultimes de la vie.
A ce sujet, je puis rapporter deux observations, qui prouvent combien il est indispensable de considérer la lièvre rhumatismale comme nne maladie essentielle, existant en dehors de toute alTection articulaire. L'ttne de ces observations a été recueillie p.-tr moi en 1833, Faolre est tirée de la Médecine clinique du docteur Graves. Dans les deux cas, la péricardite se montra avant les accidents articulaires : ceux-ci ne parurent qu'au bout de dix jours chez mon malade, et après cioq jours, chez celui du docteur Graves. Chez le premier, lés symptômes étaient une douleur précordiale et de l'oppression avec nue dyspnée considérable, et de la toux qui produisait une exacerbation de la douleur. Le malade présentait en même temps les signes et les symptômes d'une pneumonie droite. Les accidents arthrit»-
us INPLAlllf ATION DU COEUR ET DE SES MEMBRANES.
qiies, proprement dits, ne se développèrent que le onzième jour : les articulations des membres inférieurs se tuméfièrent et devinrent douloureuses; il en fut bientôt de même de celles du membre supérieur gauche. Le malade succomba avec les symptômes d'une pneumonie et d'une péricardite. Dans l'observation rapportée par le docteur Graves, les symptômes et les signes physiques de la péricardite précédèrent ceux de l'inflammation articulaire; l'arthritis aigu ne se montra aux genoux, aux épaules, aux poignets et aux articulations tibio-tarsiennes qu'après la disparition des phénomènes de la péricardite. — La maladie parcourut les phases ordinaires d'un rhumatisme articulaire grave, qui eut une durée de dix ou douze jours. — Pendant tout ce temps, on examina chaque jour le cœur sans pouvoir y reconnaître le moindre signe morbide. — Le traitement mis en usage fut l'administration de l'opium à haute dose, suivant la méthode préconisée par le docteur Corrigan ; il réussit à merveille, et aucun des effets ftcheux du médicament employé ne se manifesta (1).
Nous n'avons point ici à nous occuper de la pathologie générale du rhumatisme. Nous devons cependant énoncer les propositions suivantes^ à propos des rapports existant entre cette maladie et la péricardite :
1* On rencontre communément la combinaison de la péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu ; cependant la maladie du cœur a des rapports plus étroits avec la Gùvre rhumatismale, qu'avec la phlogose des articulations.
2* La prédisposition à la péricardite est en rapport direct avec la violence et la durée de la fièvre.
3* Lorsqu'il y a inflammation aiguë des articulations, sans fièvrei la phlogose du cœur se montre rarement.
(1) Le docteur Latham w livre »ur re 5ujel à don réflexions importantes : t PcutHMi affirmer, dit-il, que l'endocardite et la péricardite ne dépendent pas du rhumatisme au même titre que les accidents articulaires, et que les deux ordres de phénomènes morbides ne tirent pas leur ori{?ine de la lièvre rhumatismale ?... J'ai tu quelquefois ; rarement il est vrni, la phloprose du cœur précéder, en apparence, les inflammations articulaires. 11 y avait de la fièvre, des palpitations et une douleur précordiale. Jusque-là. la maladie était fort obscure ; mais au bout d'un joar ou deux, les articulations se prenaient et l'on reconnaissait le rhumatisme ; à U douleur précordiale et aux palpitations se joignit alors un murmure ayant son siège dans Tendocarde, et il devint évident qu'il existait une endocardite dès le début do U maladie. » (Utham, pa^es 229-232.
PÊfilCABDlTC. ~ SYMPTÔMES. 49
A* La périctrdito se développe à toutes les périodes do rhomatinoe; elle précède même parfois les accidents ariicalaires ;
5* Dans le rhumatisme aigu, on rencontre toutes les formes et tous les degrés de la phlogose du péricarde, depuis la péricardite latente simple et sans épanchement, jusqu'aux péricardites les plus graveSi avec complication d'endocardite et de myocardite.
Les combinaisons de la péricardite et du rhumatisme aigu sont très variées ; cependant le clinicien peut séparer ces faits en trois groupes différents.
Dans le premier groupe, la maladie est latente, en ce gui touche Us symptômes; et l'exploration physique pouvant seule la faire re* connaître, on la constate souvent accidentellement.
Dans la seconde catégorie, la maladie, latente jusque-là, manifeste sa présence par l'apparition d'un groupe de symptômes nouveaux qui mire Tatlention du praticien. — Celui-ci reconcait alors que la péricardite, d'abord simple et plastique^ a revêtu tout à coup un ca« nctère beaucoup plus grave, et qu'il s'est fait un épanchement considérable. Ce changement subit doit toujours inspirer des craintes sérieoses.
Dans la troisième forme, enfin, la péricardite s'accompagne, à son débat, des symptômes évidents d'une affection du cœur : ces symr ptôokes, ainsi que l'a montré le docteur Mayne, peuvent avoir une (iarée de un ou de deux jours avant l'apparition des signes tactiles 1*0 acoustiques de la maladie. Comme accidents locaux, il n'est pas rare de rencontrer de la douleur et de la pesanteur dans la région cardiaque, eu même temps qu'une impulsion exagérée de l'organe. Le pouls est quelquefois régulier, filiforme et dur; quelquefois, au coo* traire, on rencontre comme premier symptôme l'irrégularité des con* iractions du cœur. Ce point est important à noter, car l'irrégularité '^a poub se rattache habituellement à l'affaiblissement du cœur dans îes périodes avancées de la maladie. En même temps, on constate ïoavent un état de phlogose des organes voisins. — C'est ainsi qu'il l»eut y avoir inflammation de la plèvre gauche, production de râles, •ie bronchite ou de pneumonie du môme côté, douleur à la pression rpigastrique, et vomissements qui nous prouvent qu'il y a action Tmpalhique exercée sur l'estomac, ou bien que cet organe est égale- Usent enflammé. Dans quelques cas, on voit, au moment où ces ^}luptômes se montrent, les accidents articulaires perdre de leur
STOEES. 4
50 INFLAMMATIOll DU CCBDB ET DE 8BS MEMBBANES.
intendté; mail ce flit n'est point ordinaire. Plds tienne (bis J*ai été amené à soupçonner l'existence d'une péricardite par la recrudescence de la fièvre, sans augmentation de la tuméfaction des articulations. La face du malade exprime Taniiété; il éprouve un senlitnetlt de défaillance qu'il rapporte à la région du cœur, et il a la sensation d'une mort imminente.
Le plus ordinairement, ces symptAmes s'accompagnent de frotte» ments péricardiaques ou des signes d'un épanchement séreux, et quel* quefois des uns et des autres à la fois. Ces signes varient, du restOi avec l'état du péricarde. Le bruit de souffle n'est pas constant; il paraît indiquer une complication d'endocardite.
Nous pouvons passer maintenant à l'étude des symptômes généraux qui appartiennent aux formes graves de la péricardite, indépendantes de toute complication de rhumatisme. Nous nous appuierons surtout sur Louis qui a étudié avec grand soin les symptômes de cette maladie (1).
La méthode adoptée pendant si longtemps par ceux qui ont écrit sur la médecine, et qui consiste à attribuer un ensemble particulier de symptômes à une maladie particulière, a été le point de départ de bien des fautes de diagnostic et de pratique. Aussi, avant d*essayer de décrire ou d'énumérer les symptômes de la péricardite» établissons, une fois pour toutes, qu*il n'en est aucun qui se rencontre constamment, et que l'ordre dans lequel ils ^e succèdent peut être très différent, suivant les cas où on les observe.
Le premier de ces symptômes, et en même temps le plus important, est une douleur ayant son siège au niveau du cœur, et s'accompagnent souvent d'une sensation de constriction ou de pesanteur dans la même région. Cette douleur est, habituellement, moins aigué que celle de la pleurésie ; elle est cependant parfois d'une intensité extrême, et peut se faire sentir jusque dans l'épigastre et dans la région ifiterscapulaire. — A ce symptôme se rattache étroitement la sensibilité à la pression dans la région épigastrique et cardiaque, avec ou sans œdème des téguments. — Quelquefois, la douleur est intense, déchirante, et le malade la rapporte d'abord à la partie moyenne du sternum ; elle a'accompagne d'une sensation de constriction douloureuse dans la poitrine.
(1) Hechfreh^anntnmO'pnthoioffiqufiSf art. PÉiiCAiDtTR.
PÊBICARDITE. — SYMPTÔMES. 51
Semblable à la douleur pleurétique par son intensité, et quelque^ Ims par son siégei la douleur de la péricardite en diffère, dans quel* qnes cas, en ce qu'elle n'augmente, ni par une profonde inspiration, ai par an cbaQgemedt de position. Elle ressemble aussi, parfois, à salle de Tangine de poitrine. Ainsi, dans un fait cité par Andral, le attlade était sujet à des exacerbations terribles de la douleur; celle-ci f'étendah au c6lé gauche de la poitrine tout entier et déterminait, un engourdissement du bras correspondant, et tantôt des sendooloureuses très pénibles dans le même membre. A trois diOérentes, il survint de la gène de la respiration avec batte» ■enta tamultueui du cœur; le pouls devint imperceptible et la tem-* pirainre de la peau s'abaissa fortement. Après l'accès, le cœur repreaail aa régularité. On trouva à l'autopsie des concrétions abondantes es lymphe coagulable dans le péricarde, distendu lui-même par une funtité considérable de liquide sanguinolent (1).
Cependant la douleur manque souvent, ou bien le malade n'accuse fna de la gêne dans la région du cœur ; il peut en être ainsi, même liffsqae d'autres symptômes violents et subits accompagnent l'invasion es la maladie. En général, on peut dire que la douleur fail plus soufam défaut lorsque la péricardite est compliquée d'une maladie essentislle on d'une affection locale.
Noos ne savons pas encore complètement à quoi nous en tenir sur la nature de la sensibilité de l'épigastre dans la péricardite. Le doc* lanr Mayne fait remarquer que ce symptôme est ordinairement très caractéristique, et qu'on doit le considérer comme le phénomène aorbide général le moins équivoque de la maladie. Sur onte cas ob- Mfféa par lui, il existait dix fois, et chez cinq malades il constituait h canse principale des souffrances. Il ne se montra pas à une .pé-> liede déterminée. — La sensibilité était plus grande quand on érigeait la pression de bas en haut et en se rapprochant du péricarde; elle était plus circonscrite que la sensibilité épigastrique fû accompagne les maladies abdominales. Cependant, sans affaiblir b valeur de ces remarques, il ne faut pas oublier que dans la pleu« riaîe aigué du côté gauche, l'épigastre est souvent douloureux ; nous lionteroDS que la gastrite aiguë est si rare qu'on n'a guère l'occasion es comparer ses symptômes avec ceux de la péricardite : cette
l^ Ciuiique méàicnle, \(\\. 1, ob*;. m. p. t.').
dernière afleclion pourrait, en raison de la sensibilité de IVpigastre i laquelle elle donne lieu, être confondue avec une maladie de Fettomac.
Le symptôme le plus important, après la douleur, est la gène de la respiration qui est souvent bruyante et accélérée ; malgré ce dernier caractère, il peut arriver que le malade n'accuse pas de dyspnée. Louis altache peu de valeur à la difficulté respiratoire comme signe de la péricardite, bien qu'il reconnaisse qu'il y avait de la dyspnée à un degré plus ou moins considérable dans tous les cas qu'il a analysés. — Il ajoute, toutefois, que ce symptôme acquiert de l'importance s'il s'est montré subitement, et s'il n'existe, en même temps, aucun signe d'une maladie aiguë du poumon. La même remarque a été faite depuis par le docteur Mayne. Le docteur Hope insiste sur la dyspnée qui s'accompagne d'une position forcée du corps, dont le malade ne peut s'écarter sans éprouver de la suffocation.
Eu comparant la pleurésie et la péricardite au point de vue de la dyspnée, on constate que la tolérance, par l'organisme, d'un épanchement abondant, est plus rare dans la péricardite que dans l'empyëme aigu. Dans l'empyème, il arrive souvent, qu'après quelque temps, la dyspnée, et l'accélération respiratoire elle-même disparaissent, et que la respiration devienne parfaitement calme, au moins pendant que le malade est au repos. C'est ce qui n'a jamais lieu dans les épanchements péricardiaques abondants, et la cause de cette différence ressort facilement de l'étude des conditions anatomiques et physiologiques dans ces deux maladies. Dans la pleurésie, la moitié de l'appareil respiratoire est seule affectée; l'autre moitié continue à fonctionner. Le poumon comprimé peut ainsi cesser d'agir pendant quelque temps, sans grand inconvénient. Mais, dans la péricardite, non-seulement l'organe entier est enflammé, mais il est soumis à une compression générale, et souvent le tissu musculaire est affaibli et i demi paralysé. Aussi, la dyspnée qui disparaît si souvent dans l'empyème, même avec un épancliement abondant, persiste presque toujours dans la péricardite.
On a accordé une grande valeur aux caractères du pouls, mais let résultats de la clinique établissent qu'il n'est pas un seul de ces caractères qui puisse être rapporté à une période ou à une forme particulière de la péricardite. — Voici les conditions que le pouls peut présenter :
PÉRICARDITE. — SYMPTÔMES. 55
i* Pouls petit, rapide, irrégulier au début de la maladie, avant Tapparition des signes physiques ordinaires.
2* Ralentissement notable du pouls au début de la maladie (1).
S* Le pouls ne présente d*autres modifications que celles qui résultent ordinairement de la Gèvre. Il peut être parfaitement égal et régulier. Cette forme est commune dans la fièvre rhumatismale avec péricardite sèche.
tr Pools régulier, rapide, extrêmement dur.
5* Pools régulier, rapide, faible, s'accompagnant d'une exagération de Taction du cœur.
6* Pools irrégulier, inégal, faible, avec une debilitation cardiaque considérable.
7* Mêmes caractères du pouls avec exagération de la force du oœor.
8* Pouls alternativement régulier et irrégulier.
9* Suspension ou disparition apparente du pouls, qui reparaît au boat de quelque temps.
Quant à Tirrégularité et aux intermittences du pouls, à la dislen- Bon des veines jugulaires, à la coloration violette de la face, au refroidissement et à rœdème des extrémités, qui se rencontrent dans les dernières périodes, il n*esl pas nécessaire de s'y arrêter longtemps. SoQs devons, cependant, faire remarquer que l'irrégularité et les iaterroittences que le docteur Graves a rencontrées avant tout autre agne direct de la maladie, indiquent, en général, que celle-ci est arrivée à une période avancée, que le cœur est affaibli, et qu'il existe one inflammation du tissu musculaire ou de l'endocarde.
Le système artériel est le siège d'un symptôme qui n'a jamais été Boté, bien qu'il ait une grande valeur; c'est l'exagération des battements des vaisseaux cervicaux. Je ne puis me prononcer sur sa fréfoeoee, mais je l'ai observé dans deux faits remarquables : l'un sera rapporté quand nous parlerons du traitement de la péricardite. Le. Balade était un adulte. — Dans le second cas, il s'agissait d'une endopéricardite bien nette chez un jeune garçon âgé de moins de dix ans. A son entrée, ce malade était dans un état de collapsus; le visage était pèle, le pouls radial extrêmement faible, et cependant les batte-
I , Ces cieux remarques sont du docteur Graves (observations sur la péricardite. U^tiftime clinique, 1843, p. 916).
ments artériels du coq étaient n visibles qu'ils attiraient Tattenlien même à distance. Les signes physiques consistaient, an début, en «t murmure double, à la base du cœur ; mais, au cinquième jour, on entendit à la pointe un bruit de frottement aigu, faible au premier temps, mais très distinct au second. — Bientôt après, ce bruit devint général avec ses caractères ordinaires; il s'accompagnait tonjonn d'un murmure valvulaire. Il se fit alors un épanchement dans le pA-* ricarde, et les battements artériels persistèrent. Les bruits de firoltement étaient plus distincts quand le malade s'asseyait. Cet enfant finit par guérir, après environ dix-huit jours de maladie. Dans les derniers temps, le bruit de frotlement prit un caractère musical, plus marqué au premier temps.
Ghes ces deux malades, il y avait des murmures valvulaires, et l'on doit se demander si lo surcroît d'énergie des carotides peut aider à reconnaître l'existence de l'endocardite dans des cas analogues. H est certain, au moins, que si le symptôme est récent, et si l'état du siyet indique l'irritation ou l'inflammation, l'exagération des battemrato des carotides coexistant avec la faiblesse des pulsations dans le reste dq système artériel, peut faire soupçonner une forme de cardita quelconque.
Considéré en lui-même, ce symptôme ne se rencontre, à ma cob* naissance, que dans quatre circonstances différentes. Sir Astley Cooper l'a observé dans la commotion cérébrale, il se manifestait surtout quand le malade s'asseyait; alors le pouls augmentait de force et dtt fréquence (1). On le rencontre aussi au début de l'inocclusion pev^ manente des valvules aortiques, et il peut alors être limité aux vaisseaux du cou. En troisième lieu, on le trouve dans une forme spétiale et fort curieuse de maladie chronique, que nous décrirons bientAt in eœtemOf et dans laquelle existent à la fois des palpitations du cœur, raugroentation des battements des artères du cou, et l'hyper-
(i) Voyez le» fj^i^-^ fitr la ehirurgie do sir Artloy Goopor. — l^ symptAme en qupslion c»l indiqué par sir kfX\ey Coop«»r commo un signe diïTércntiol de \h commotion et du la compression rérébralrs. On peut renrontrer dans la céréhrite uae aim^iuentation de puliations diis earotidi>» anal<»Kue à aiWv de» artiTes radiak« dans le panaris, et à celle de l'aorU' alMloiniiiale dans le cours de la lièvre frastrocntéritique i\o>r/. Stokes, Hwhervhrfi sur irilùujnostir tins nitr.mjsmPHy in IhiUin Journal of tntfdùal tcùmn», !'• série, vol. V). C'est là un état pathologique qu'on ne peut confondre avec la cardite.
FÊMICARDITK. — a¥liPT5|f«ft, ff
Intçtm ^ la Uif roîde et des globM ocoUires. Lo quatrièmq eti ail aalsi qm j'ai rapporté. On foit que la diagnoaiio différentiel ne prér aaot» paa da difficulté» surtout quand on, considère l'époque de la mMîo à laquelle le symptôme dont il s'agit Fa développe,
La doetaor Hope a noté les symptdmes suivants comme étant laa pins iipporlanta dans la péricardita arrivée à un degré de gravité aatrême : le rire sardonique, la contraetion des traits, la syncope, la pâleur, la diminution de la chaleur animale, la jactitation eontinuella, ■n Irooble, une angoisse et une frayeur insurmontables, les sueurs Croidaa, el enfin, par suite de la gène de )a circulation, le gonflement a la lividité de la face et des extrémités survenant quelquefois dans ks dome dernières heures de la vie. A ces symptômes, le même aur lav ajouta le délire et les convulsions qui se montrent dans le stade ritioM de la maladie.
Panai laa symptômes rares de la péricardite, les auteurs ont cité Teidlalion maniaque, la fonte subite de Tœil, et, enfin, la dysphagia. Laa den premiers accidents ne me paraissent pas liés à la péricardite fiaa manière évidente, mais il eat plus facile de comprendre qu'il fu aoit ainsi, de la dysphagia. Testa (1) a donné la relation de quelqias laits de ce genre, et ils méritent d'être étudiés avec soin.
Le premier fait est celui d'un homme qui fut pris d'une fièvre violente, de dysphagie et d'une grande difficulté pour ouvrir la bouche. Aa bout de six jours d'un traitement inefficace, le pouls devint plus •adéré malgré la persistance de la dysphagie et de la douleur de la forge. Deui jours après, il survint à la région parotidienne un gonlament qui disparut rapidement. Le malade mourut le dixième jour.
T|> L'ommire de Testa, Dcl/e mahiiie del cuotTy public à Bologne en 18H, en éééié ao Tire-roi d'Italie', le prince Engrène Boauharnais. Le style en est Im éâfiit, mais il eat riche en rcclierches, et il contient beaucoup de ffait« iniâaaui ei ifui, outre leur valeur^ comme observations de maladies du cœur, sont ■tmfs^aots |M>ur nous^ lorsque nous voulons nous faire une idée de la manière daat cci^ affections se comportent dans un pays chaud et chez des hommes d'une rare dill^rente. J'ai publié, en 1839, quelques extraits de cet ouvra^re, auxquels j'ai àimné la tonne usitée dans notre pays ; ils ont trait aux cas de cardite simulant eu aMêtiiotm de la gorge. {\oj&g Dubiin Journai of medical science, V série, tal. XIV.; A propos de ces faits, Testa s'exprime ainsi : « Nessuqo per altro, chio » sappifty à Catto finora distinta mcnxione del sinto à mi anginosi, U quali non solo
• >i uniscimo ai segui proprii dei cuorc infiammato, ma bensi li nascondono quasi
• alato sotto U solo apparecchio anginoso. » (Vol. Ill, p. 106.) Le chapitre conte- •aat m ebsenr«tioBS est intitalé : Dei pericarditici € carditiei anginari.
La gorge ne présentait pas la moindre trace d'inflammation; les pa«rois du péricarde étaient épaissies et indurées, et sa cavité remplie d'une grande quantité de pus fétide; le tissu musculaire et les membranes du cœur étaient fortement enflammés, les ventricules couverts de lymphe. Le diaphragme, le foie, la partie supérieure de Teslomac étaient également le siège d'une phlogose considérable, ainsi que tous les vaisseaux veineux et artériels placés dans le voisinage du cœur; enfin, il y avait un peu de pleurésie.
Le deuxième malade était une femme qui avait éprouvé, à la suite d'une fièvre quarte guérie par le quinquina, un tremblement violent des extrémités inférieures; elle fut prise de frissons, puis d'une chaleur intense avec douleur très vive de la gorge, et difliculté extrême de la déglutition. Le quatrième jour, elle fut conduite à l'hôpital ; son visage était très coloré, les parotides tuméfiées et les amygdales d'^n rouge vif. La respiration était difficile, comme celle des individus atteints d*angine ; la voix était faible et basse. — Il n'y avait pas de toux. — Impossibilité absolue d'avaler les aliments liquides ou les solides. On diagnostiqua une angine pharyngée avec laryngite légère. Dans les deux derniers jours, il y eut des alternatives de coma et de délire, et le jour de la mort la déglutition fut un peu moins difficile; le pouls était petit et tremblotant. Cette femme mourut le septième jour de sa maladie.
Il existait, à la fois, une péricardite et une pleurésie. Le péricarde était épaissi, et contenait une grande quantité de liquide purulent blanchâtre. — Il y avait aussi une inflammation du cœur.
Le même auteur cite deux autres cas de dysphagie coïncidant avec des affections du cœur et du péricarde. Dans un de ces cas, les symptômes consistaient en une cuisson très douloureuse de l'œsophage, toutes les fois que le malade cherchait à avaler, ne fût-ce qu'une gorgée d'eau. On ne reconnut aucune altération ni de la gorge, ni du cou. Il y avait de la fièvre, de la gêne pour respirer, du délire intermittent et une sensation de brûlure dans le thorax s'étendant depuis l'appendice xyphoïde jusqu'à la gorge; tous ces symptômes ne disparurent qu'au moment de la mort, qui survint le septième jour. Le pouls était petit, fréquent, intermittent, et le malade, qui était un adulte, se découvrait continuellement la poitrine, sur laquelle il ne pouvait supporter la moindre couverture, quelque légère qu'elle fût. Tout re{Mjs était impossible, et il existait des hallucinations. On trouva
PÊRICAKDITE. — STMFTÔliES. 57
its fausser membranes dans la plèvre, et le sac péricardiaque conte- But une grande quantité de pus séreux ; le cœur, légèrentent hypertrophiëy était ulcéré à sa surface. Le diaphragme et le foie (ce dernier tfait augmenté de volume) présentaient l'un et l'autre les traces d'une inflammation.
Le dernier fait est celui d'une péricardite avec épanchement séreoi : comme symptômes il y avait de la fièvre, une sensation profonde de brûlure dans la poitrine et dans la gorge, de la dyspnée, de h douleur dans le bras gauche, et un pouls irrégulier et mou.
J*ai rencontré la dysphagie dans les inflammations Ihoraciques, et les phénomènes accessoires semblaient prouver qu'elle résultait moins fine cause mécanique, une compression de l'œsophage par exemple, ^ d'une phlogose violente du conduit alimentaire lui-même ou des parties qui sont en contact avec lui.
Une femme, âgée de plus de soixante ans, très maigre, fut prise laut à coup, d'un lumbago aigu, après s'être exposée à un courant fair froid. Pendant trois ou quatre jours, elle ne prit point garde i cet accident, lorsque, tout à coup, la douleur quitta les lombes et re- ■onta dans la région interscapulaire. Quand je vis la malade, la respiration était précipitée, le pouls petit et filiforme, et tout mouvement de déglutition déterminait une sensation étrange. — Dès que le bol alimentaire ou la gorgée de liquide avait dépassé de quelques pouces le pharynx, le reste du trajet s'accompagnait d'une sensation de déchirure et de brûlure, qui cessait lorsque les aliments étaient «rivés dans l'estomac. Il n'y avait pas de régurgitation, mais la douienr déterminée par cette dysphagie était des plus violentes.
En examinant la malade, je trouvai de la matilé dans la partie inférieure du côté gauche de la poitrine avec égophonie dans une étendue de deux ou trois pouces (anglais) (1), à partir de la racine du poumon. Les battements du cœur étaient rapides, mais réguliers, et il n'y avait pas de signes directs d'une péricardite.
Le jour suivant, le cœur avait évidemment subi un déplacement; il battait violemment à droite et au-dessous du sternum; on le sentait à peine, dans la région qu'il occupe habituellement. Ses battements devinrent irréguliers, mais il ne se manifesta aucun autre symptôme d'one maladie cardiaque. Après quelques recrudescences de la pieu-
1 Le pied MiglaU est de 0"*,304. Il est divise en 12 pouces. Chaque pouce est àtmc de a",02&3.
résie, répanehement te risorba, mais, à chaque exaeerbadon, la dya» pbagie augmentait beaucoup. Une application de aangauet sur la légion malade, à gauche, déterminait toujours une diminution dans les accidents. Après la guirison de la pleurésie, les battements du cosur conservèrent leur irrégularité.
J'ai obsenré deux fois, dans la pneumonie, des symptômes qui se rapprochent de ceux qui ont été décrits par Testa. Dans le coots d'une phlogose étendue du poumon gauche, il survint de Taphonte sans aucun autre accident du c6té du larynx. Il s'agissait d'un genl^ leman d'une constitution vigoureuse que je soignais avec le docteur Graves. L*hépatisation n'arriva à résolution que très lentement, dès que la sonorité du thorax fut revenue, l'aphonie disparut. La ladie, dans ce cas, avait une forme très insidieuse.
Chez un jeune homme atteint de pAricardite, la voix offirit sivement des variations de timbre considérables. Elle ne reprit ses caractères normaux qu'après la disparition de tous les signes et syaip ptômes de la péricardite. Le liquide ne fut jamais épanché en très grande abondance. Les phénomènes que présentait le malade consitr taient en une matité légère, à laquelle se joignaient des bruits de frottement variés.
De tous ces faits, il semble résulter que le symptôme, que nous étudions en ee momoit, dépend plutôt d'une cause vitale que d'une cause mécanique. Il apparaît dans les premières périodes de la mav ladie, quelquefois même dès le début, alors que la distension du péricarde est peu considérable. A une période pins avancée, la dys» phagie peut disparaître; elle s'accompagne parfois d'accidents qui indiquent un trouble fonctionnel des organes placés hors la sphère de la compression. Enfin, en raison de la rareté de ce symptôme dans rhydro-péricarde et dans les empyèmes avec déplacement excmiriquê considérable, l'explication que nous avons donnée plus haut nous paraît devoir être adoptée.
n a été question d'un malade chez lequel, à la suite d'épanchements subits dans la plèvre et dans le péricarde, il se produisit un accident des plus singuliers : le refoulement en haui du pouinan qui formait^ au^êsue de la clavicule^ une tumeur volumineuse. Cette tumeur donnait une sanution de mollesse et d'élasticité, et, dans toute son étendue, on percevait le murmure vésiculaire, à l'aide du stéthoscope. La maladie céda à un traitement énergique, et la tumeur diar
PÊBICABDITE. >— SYMPTÔMES. 50
futil »Q boot de quelques jours, Is poumon K9uehe avait été soumis sibilement à une compression résultant du double épancbement, et cq^endant il ne se montra pas de djspbagie (1).
On peut se demander si les faits rapportés par Testa sont des exemples de maladies essentielles, ou bien s'il faut y voir des localisations inflammatoires, avec ou sans pblébite, et résultant d'un état pvogénique général. Il y a tout lieu de croire que cette dernière supposition est fondée, et que la péricardite faisait partie d'un groupe d*afieclions secondaires, Le gonflement des parotides, l'épancbement Ktide, sanieui et purulent contenu dans le péricarde, la phlogose du ëiapbragroe, de la plèvre, de l'estomac et du foie, sans parler des lésions des gros vaisseaux, et enfin les accidents nerveux, doivent faire mpposer l'existence d'une phlébite.
S*il en était ainsi, la dyspbagie ne pourr3it*-elle point résulter de risflaoimation du réseau veineui^ important. placé dans l'épaisseur du
f!i A Texception de Testa, aucuu des auteurs (iont je possède les ou>Tages, et fn «it ërrit sur le^ maladies du cœur, n'a sigrnalé la dyspha^e, comme symptôme et iisfUmmaUmi du péricarde ou de ia plèvre. J'ai eiaminé avec soin les ouvrages éi SéfUM:, Corvixart, Pcrtin, Laennec, Bouiilaud, Hope ci Andral. Testa fait allu- ■oo au cas de la femme de Polemarchus, qui est rapporté dans le cinquième livre ie» Épidémique.^; il est douteux qu'il soit applicable ù la circonstance. Celui du coarrier, dans Mor^raK"^ ^^^ P^us important ; nous le citerons ici, sans craindre d'être hUmé :
« Vir erat annorum ampliùs quadraginta, qui foro Cornelii Bononiam identidt*m ^entitabat |K'drs, res traditas hue illinc, et vicissim hinc illuc ferens. Is ram ss^pe vel ab itinere calens, biberet^ postremo praesertim tempore quo assiàmt Mtîebat,rheuniate ad fauces pravi, et fcbre correptus, in nosocomium admissus eft. Moi ibi de faucibus non amplius conquestus, suuni in ventre niorbum oniiiem ecae dirt»bal ; nulla tamen de re querebatur mapis, quam de spin.T ad lumbos é>torey quo ea sibi media dissecari videbatur. Erant propterea qui intestinorum lafUioiDaiiAiie laborare homiucm, rrederent : Valsalva autism in thorace eam esM, fvpurabatur. Erat autem pulsus debilis, bumilisque ; sed qui tamen ligatui, ut tiunt %iden*tur. Surjfcre, quasi nliturus, sirpc voluit. Per bapc intra tertium, an ^uartum ct quo in nosocomium venerat, diem confectus est. Venter nihil habuit ^Md lerundum naturaro non esset. In thorace autem ab altera potissimum parte iwMor «U^abat , in quo frusta natabant quasi membranularum albidissimanim ; al nihil ma^ri* ri'ferret, quam serum \accinuni, particulns retinens casei secundarii. Pluni? vasa raagis quam soient^ rul>ebant, nec multô id tamen. Pericardium lero fuit adeo distentum, ut %ix compunctum, aquie ejus qua erat plenissimum, quasi filuni ad non modicam altitudinem ejaculaverit. Cordis raucro plus » nibens, leviter inflammatus fuisse videbatur. » (Ub. U, De morbis ihnrocis ffui. mmt, med. IVI, art. 40.)
tissu cellulaire rétro-pharyngien? Le professeur Smith a fait remarquer que, dans bien des cas d'inflammations diffuses, les vaisseaux que nous venons d'indiquer, sont affectés au point de donner lieu à une suppuration occupant le tissu cellulaire lâche, depuis le pharynx jusqu'au médiastin; dans ce cas, il peut arriver qu'on ne constate point de tumeur pharyngienne, bien que la dysphagie et les autres symptômes de l'angine se produisent (1).
Doit-on placer au nombre des symptômes rares, ou plutôt, parmi les accidents de la péricardile, la destruction rapide du globe oculaire, telle que l'a décrite Corvisart? Cet auleur cite un cas de péricajrdite dans lequel le péricarde ne contenait pas moins de deux pintes d'un liquide séro-purulent ; une couche albumineuse épaisse tapissait le cœur. La maladie était d'une simplicité remarquable et semblait résulter d'un coup porté sur la région du cœur. Les symptômes généraux n'offrirent rien de notable, excepté la fonte presque subite et spontanée de l'œil droit. Celle-ci ne fut point précédée, et ne s'accompagna point d'un travail inflammatoire. Au moment où elle eot lieu, le malade était plongé dans une prostration extrême. Dans un autre cas de péricardite, qui se termina par des adhérences, l'œil droit devint le siège d'une ecchymose et s'enflamma pendant le cours de la maladie ; il n*est point dit qu'il y ait eu destruction de l'organe visuel. Dans la première observation, l'examen le plus attentif ne put faire reconnaître aucune affection cérébrale, et la fonte de l'œil est demeurée un fait inexpliqué.
Corvisart a invoqué le témoignage de Testa relativement A la perte de la vision dans le cours des maladies du cœur; mais les cas rapportés par ce dernier, n'ont rien de commun avec celui qui a été cité par le pathologiste français. Dans l'un d'eux, il parait y avoir eu une amaurose ; les autres sont des exemples de phlogoses superficielles ou profondes. Rien ne peut faire admettre que la perte de la vue ait été provoquée par la maladie du cœur.
Il est très douteux, pour ne pas dire plus, que la fonte subite de l'œil, notée par Corvisart, puisse être rapportée à la cardite ou i
(1) Voyez le travail important sur les abcès n''tro-phar>ii(riens du pharynx, par feu le docteur Carmichael 'Trnnsnrtion^ of the Association of tfip Colhge of Phyainana of Ireland, vol. 111). — Voyez aussi les Éléments de In pratique méfli" raie, par les docteurs Brijirhl et Addison, et un M^moirr sur les ahrès du pharynx, par M. Fleming iUuhlin Journal of medical science, !'• série, vol. XVII, 1840).
PÊRICABDITE. — OBSERYATIOffS. 61
ne aOection cardiaque quelconque : l'œil suppura et se vida sans iaflamoiation préalable (1).
Jamais, à ma connaissance, on n'a observé dans notre pays un acddeni semblable; cependant il se rencontre dans des cas de phlébite pomlente. Dans cette affection, et sans qu'on ait observé le noindre trouble du côté des organes de la vue, le malade perd subitement la Tae d'un œil ou des deux yeux à la fois. Bientôt on recoonait la présence du pus dans les chambres de l'œil, et si le malade vit assez longtemps pour cela, les tuniques se perforent et le globe oculaire s'affaisse par l'évacuation simultanée des humeurs de Tœil et de la sécrétion purulente. Le récit de Corvisart peut faire supposer Fexistence d'un étal typhoïde de l'économie ; ii est remarquable qu'il ae s*écoula pas moins de seize jours, entre le moment où le malade reçut UD coup et Tapparition de la fièvre et de l'oppression.
Il est donc impossible, selon moi, de ranger la fonte subite de l'œil au nombre des symptômes de la péricardite. Dans Tétat actuel de la science, cet accident ne peut être rapporté qu'à la phlébite et aux iSectioDS inflammatoires analogues.
Noos aurons bientôt à étudier une forme spéciale d'affection cardiaque qui s'accompagne d'une altération de l'œil bien différente.
Maintenant que les symptômes et les signes de la péricardite ont été passés en revue, nous étudierons avec avantage quelques observations de cette maladie.
Oas. I. — Péricardite sêche^ aiguëy survenant à la suite de la disparition d'une affection cutanée; apparition du bruit de cuir neuf quelque temps avant la mort.
Un jeune garçon de cinq ans avait été guéri d'une maladie cutanée de nature indéterminée. Quelques jours après, il tomba malade, et présenta les symptômes d'une fièvre inflammatoire; il se plaignait de la 5oif; des vomissements revenaient de temps à nuire; il y avait une toQi brève, la respiration était précipitée avec orthopnée; le côté fauche de l'abdomen était tendu et sensible au toucher, et le malade accusait une douleur qu'il rapportait au ventre. Lorsque je le vis pour la première fois, il était assis dans son lit, ses jambes relevées; sa respiration était haute, précipitée et diflicile. Les lèvres étaient livides,
I \'n\ci ïnuvmgv do 0>rTi<art, p. 17.
62 INFLAMMATlOIf DU CCBUR ET DE SES MEMBRANES.
la face œdémateuse, elles veines jugulaires distendues; pouls A ISO, petit, bondissant, mais régulier. Le choc du cœur était violent; il communiquait à la main une sensation 1res distincte de frottement; un bruit de frottement très fort accompagnait les dent bruits de oœur; il s^entendait à droite du sternum, sous les clavicules et le long du rachis. Hais, dans ces deux dernières régions, il n'était pas si rude et se rapprochait d'un bruit de souffle. A la percussion, la matité cardiaque avait une étendue insolite; le murmure respiratoire était partout puéril ; il était pur, à l'exception de quelques râles bronchiques légers et fugaces. Le malade mourut, le troisième jour de son séjour à l'hôpital. La veille, les veines jugulaires présentaient des pulsations évidentes ; la sensibilité abdominale avait beaucoup augmenté, et le bruit de froUement avait pris le caractère du c bruit de cuir neuf » de Collin.
Autoptie. — Le cœur était hypertrophié d'une manière générale, le péricarde couvert partout d'une couche épaisse et réticulée de lymphe rougefttre ; il n'y avait ni adhérences, ni liquide dans le sac. — Les valvules mitrales el aortiques étaient légèrement épaissieSi un peu opaques, mais saines. On ne put pas examiner les autres organes.
L'existence d'une péricardite sèche, qui s'accompagne de symptômes aussi intenses, est un fait digne d'être noté. Il est rare de rencontrer cette forme de la péricardite, excepté dans les cas où It maladie est légère ; et il est probable que la violence des accidents était due, chez ce malade, à l'altération du cœur qui existait antérieurement.
Nous étudierons bientôt un autre exemple de péricardite sècbe, avec hypertrophie du cœur ; les symptômes avaient également une intensité peu ordinaire.
Lorsqu'il y a une matité étendue de la région cardiaque avec QM bruit de frottement s'entendant dans une grande étendue de la poi* trine et qui ne diminue pas d'intensité (comme dans le cas où il s'est fait un épanchement de liquide), mais qui augmente au contraire, i mesure que la maladie fait des progrès, on peut admettre qu'on a affaire à une péricardite sèclie, qui s'est développée chez un siyei atteint d'une hypertrophie du cœur (1).
.'!) On n'a point oublié quo le docteur (irates, Han» so? remarques sur l'cx-
PÊIICAIDITE. — OBSERVATIONS. 68
Ob8. n. — Périeardiie sèche aiguës hypertrophie $i dilatation
du c<Bur.
Un hooiliie Igé iê tingt ans, et qui Tenait de né réublif d*tinô renemblaiit à une fièyre gastrique, mais qui s'était ftccônl- I d'une dôttléttt* intense au niveau de la partie inférieure du ly fut admis à l'hôpital. Il présentait les symptômes suivants : ièvre inflammatoire; — pouls petit, fUble et rapide; — respiratioa précipitée et difficile; — sensibilité à la pression sur la poitrine; «-» douleur dans la région thoracique inférieure. — A l'exception d'une Mtité occupant la partie antérieure du côté droit du thorax, il n'exislail «ttcim signe physique d'une maladie de poitrine. Le jour suivant, la dooietir s'était fixée à la partie inférieure du côté droit; A8 respi-
tfrian des bruiU dans la péricardite, insiste sur Taugmentation de volume du tmmr comme cause de cette particularité. Nous avons dgà dit que nous avions h conviction que l'étendue dans laquelle on perçoit les bruits pathologiques^ se npforle plnt6t à leur tiature qu'au développement exagéré de l'organe cardiaque. Cependant, dans les réflexions que me suggéra ce fait en 1834, J'avais émis l'idée fM cet accroiitenienl du volume pouvait devenir une cause de l'extension des knHift. Voici comment je m'exprimais : « La matité de la région cardiaque s'ex-
• pliquait, d*unc manière satisfaisante, par rhypertrophic considérable de Tor-
• gane : cette condition anatomique, l'excitation à laquelle le cœur était en proie ■ et l'âge du malade peuvent rendre compte de l'étendue anormale dans laquelle
• •■ percevait les phénomènes stéthoscopiques de la péricardite. » {Recherrhe.f .fM' et dia^no^Uc de la péricardite, — Dublin Journal of medical science, V* série, fol. IV, 183ft.)
L'histoire la plus complète et la meilleure de la péricardite, dans le premier ft le deuxième Age, se trouve dans l'ouvrage du docteur Churchill sur les maladies des enfants. — Chez les jeunes enfants, la maladie ne parait pas revôtir une fvrme particnllère. Ses symptômes, ses signes, ses caractères pathologiques sont lr« mêmes que chei l'adulte. On a rapporté plusieurs cas de péricardite latente f huri de* enfants; mais ou ne peut pas dire que cette forme soit plus commune rWi t*ux, qu'à un âge plus avancé. 11 est probable, toutefois, que les formes «implt-s de la maladie sont souvent latentes chez l'enfant. — Le docteur Lees en â donné un exemple, chez un sujet de quatre mois. 1^ diagnostic était fort L'enfant paraissait être en proie à une forte douleur interne ; son aspect ait un état de maladie : il succomba après des convulsions prolongée*, et ta seule lésion pathologique qu'où trouva, fut une couche épaisse de lymphe verdâtre recouvrant les deux feuillets du péricarde. Il n'y avait ni tout, ni gène de la respiration. (Voyez les Trnnsactiont de la Société jmihologique de Dublin ; janvier IBAI.) L'ouvrage de Billard « Maladies des enfants w pourra également itrt consulté, ainsi que le grand ouvrage de Cruveilhicr.
rations à la minute; — pouls irrégulier. — La respiration était devenue complètement thoracique, et cependant on ne pouvait reconnattre' aucun signe d*une maladie pulmonaire. Le jour qui précéda sa mort, le malade fut pris d'un point douloureux très violent, dans la région mammaire gauche. Le pouls devint de plus en plos irré* gulier et intermittent, et Ton découvrit pour la première fois des bmita de frottement intenses au niveau du cœur ; ils se communiquaient manifestement à la main. La mort survint au huitième jour.
A Vautopsicy on constata une augmentation de volume considérable du cœur qui s*ètait porté à droite et qui déplaçait le poumon. Le péricarde offrait à la fois les signes d*une maladie chronique, et ceux d*un état aigu. Une bande cartilagineuse, large d'un pouce, unissait le cœur au feuillet externe du péricarde, un peu au-dessus de la pointe de Torgane. La surface interne du sac présentait une apparence mamelonnée due à des dépôts de consistance demi-cartilagineuse, sur lesquels s'étendait une couche de lymphe molle d*un rouge foncé. Les valvules étaient saines, les poumons ne présentaient qu'un engorgement cadavérique.
La véritable nature de cette affection ne fut reconnue que le jonr qui précéda la mort. Ce fut la première fois que je me hasardai à porter le diagnostic de péricardite, en me fondant sur les signes physiques seuls, et ce fait me servit de base pour des recherches nouvelles (1). Il date de 1830. J*y ai déjà fait allusion, dans cet ouvrage, en parlant de l'extension que donne aux bruits péricardiaques Taccroissement de volume du cœur, extension qui peut iaire croire à une maladie valvulaire. Il est fort probable qu'il y eut, dans ce cas, deux attaques de péricardite, et que la dernière dura de six à sept jours. L'autopsie révéla l'existence d'une ancienne péricardite, à laquelle semble avoir succédé une péricardite hémorrhagique aigué.
J'ai également cité ce fait pour prouver, que le bruit de frottement peut être limité à la région cardiaque, lors même qu'il y a hypertrophie de cet organe.
Il est inutile de nous arrêter plus longtemps à la péricardite simple, dont les caractères sont auJourdMiui bien connus; mieux vaut étudier la maladie lorsqu'elle se combine avec d'autres affections.
(\ ) H^rhetrh^i mr //• dingnfïstir tie In fn-riranltte IhiUiti Jourunl nf ntet/ùai srinirp, V^ mtu*, \o|. |V. p. IH:{4. Olis. I .
PÈRICARDITC. — OBSERVATIONS. 65
Mâisyifanl d'aborder celte partie de notre sujet, rapportons quelfMs obtermlioos dues au docteur Mayne, et qui prouvent qu*il peut mtân un éptncheroent dans le péricarde, sans qu'il y ait production iê hrmilM de Grottenient. Les faits de cette espèce sont rares, et cette casdition dépend de la nature de la sécrétion et du poli de la surface ■lerae da péricarde. — Dans le cas cité par le docteur H'Dowel, le froUemettl ne put être constaté : le cœur baignait dans un liquide pamleot, el Ton peut admettre qu*à partir de Tinslant où b fistule se produisit, il fut recouvert d'un liquide lubréfiant très aboiN daal. — Peut-être aussi, dans quelques péricardites subaiguês, avec épattcbement d'un liquide presque entièrement séreux, le signe dont il s*agil ne se produit-il qu*au moment où les surfaces opposées se retroovenl de nouveau en contact, après la résorption du liquide cpSDché.
Le docteur Mayne a cité deux observations, dans lesquelles il n'y tau point de frottement. Dans l'une, l'épanchemenl péricardiaque éiait, dès la première exploration, assez abondant pour produire de la Hialité précordiale. La femme qui fait le sujet de celte obserlation, était malade depuis quarante-huit heures; il est probable fa'ao début on eût pu découvrir quelques bruits de frottement. Les ivinplômes consistaient en une irrégularité bien marquée des batte- ■entsdu cœur, et en un choc cardiaque extrêmement faible el parfois iaperceptible. Les deux bruits étaient distincts ; ils ne s'accompapaient d'aucun souffle, ni d'aucun frottement. Le péricarde contelait, en grande abondance, un liquide séro-purulent ; il en était de nième des deux cavités pleurales. A la surface du cœur, on remariait des fragments de fausses membranes.
Dans la deuxième observation, il est presque certain que les bruits de frottement manquèrent à toutes les périodes de la maladie. Il s'agissait d'une anasarque aigué, suivie d'une inflammation diffuse du usstt cellulaire du cou, de la poitrine et de l'abdomen. Les parties ■alades étaient très sensibles ; le pouls était petit et rapide, la fièvre bien marquée, avec le type typhoMe. Le malade se plaignait d'une {éoe légère dans la région du cœur, mais le stéthoscope ne fit rien reconnaître de particulier dans ce point. Les battements cardiaques riaient irréguliers et faibles, sans frottements et sans bruits anor* maux. La roort arriva deux jours après l'apparition de l'inflammation diffuse ; en examinant le péricarde, on reconnut la présence de sept
OU huit onces de pus séreux ; il n'y avait point de fausses membranes. Le péricarde était vascularisé par plaques disséminées.
Le docteur Mayne fait observer que, dans ce cas, les phéaomèiies stéthoscopiques manquèrent d'une façon absolue. — Il explique ce fait par l'absence de toute sécrétion de lymphe (1).
Il nous est permis maintenant d'étudier quelques exemples de péricardite avec complication de diverses maladies, locales on générales.
Obs. III. — Péricardite aiguë avec pneumonie et arthritis (2).
Un homme, âgé de trente-cinq ans, fut reçu à l'hôpital, au dixième jour de sa maladie, avec les symptômes d'une pneumonie compliquée d'arthritis. Il avait été pris d'abord d'une douleur à la région précordiale avec de l'oppression, une dyspnée intense et de la toux. Vingtquatre heures après, il survint une inflammation articulaire des extrémités inférieures et du bras gauche. Le jour de son entrée à l'hôpital, le malade semble être sur le point de mourir : la face exprime l'anxiété et l'affaissement, — la respiration est laborieuse, — la toux, fréquente, s'accompagne d'une expectoration muco-purulenle qui s'est teintée de sang pendant la nuit précédente ; les genoux sont enflammés et douloureux; douleur sourde à la partie inférieure du sternum, avec exacerbation par la toux et par la pression exercée sur l'épigastre, — pouls à 06 pulsations, faible, petit, mais régulier; antérieurement, la poitrine est sonore à la percussion ; dans la partie atérale et inférieure droite existe un peu de matité et un râle crépitant très-abondant, qu'on rencontre également à gauche dans le point correspondant.
(1; Voyez les obsorvations du docteur Ma) m* sur h pérkttrditf. (DMîn Journal of medical si:ience^ vol. Vil.)
Nous Admettons que, dans des cns de périrardite subai^ë, lorsque l'épanchément «'st presque eoniplëtement si'reui, ou bien lorsqu'il se produit dès le d^bul une «écrétion purulente, les siirnes de frottement peuvent manquer. OpiHidaiit ce sont Itt des faits exceptionnels, et l'on ne saurait } trou\er un anrument coBtrc l'utilité du diuifuostie physique de la péricardite. Us bruits de frottement cocvisteut parfois a\ec la matité ; de plus, il est impossible d'aflinncr d'une fa^-tm absolue qu'ils n'ont jamais existé, à moins (|ue le malade n'ait été examiné dtni le débat de raflertion ; aussi le nombre de cas où Ton peut assurer que ce si^e manque est-il extrêmement pistil .
(2; Le mot arthritis est partout employé par Stokes comme s>nou>nie d'i tion articulaire. {Sotr tin trad.)
PÊBICABMTB. — OBSERVATIONS. ô?
Les SOBS du ccsur ont un caractère particalier et variable, suivant h pbce DÛ l'on applique le stéthoscope ; au côté gauche du cœur, fls s'accompagoent d'un bruit ressemblant à un bruit de râpe inàslmct; mais à la partie inrérieure et latérale du sternum, il existe m frotiement extrêmement intense, pendant la systole et la diastole. Dans la soirée, le malade, qui a pris quelques stimulants, présente n éUi de réaction générale. Le jour suivant, le pouls est à 88, parbileineBl régulier et un peu serré ; il n*y a plus de douleur au bas im slMniun, excepté pendant la toux. Le choc du cœur est naturel , et la sonorité à la percussion persiste dans la région stemaie inférieure. Les bmits de frottement et de râpe n'ont pas varié depuis hier, Bttis un phénomène nouveau et très-remarquable se produit : tous les fMtre ou cinq battements, le caractère des bruits se modifie, et cela régularité telle qu'il en résulte un rhythme parfait. Ce phéesl lié aux mouvements respiratoires : ce bruit est plus rude d phtt intense, pendant l'inspiration, plus faible et ressemblant davantage à un bruit de souffle, pendant l'expiration. Le lendemain, éattoème jour de la maladie, les phénomènes cardiaques ont subi, depuis la veille, une modification manifeste; le bruit de frottement est devenu parfaitement clair et distinct au côté gauche du cœur; il samiae à droite, où il est remplacé par un double bruit de souffle pfan oa moins marqué, comme il a été dit plus haut, suivant qu'il ce&mde avec l'inspiration, ou avec l'eipiralion.
Trois jours après, on sentait un léger frémissement au niveau du coar; k bruit de frottement n'avait plus le caractère râpeux, et toute la région cardiaque était sonore à la percussion. Le jour suivant, il B*y avait pins de frottement dur, et il restait seulement un murmure doable. A ce moment, l'état général du malade était devenu beaucoup Bieilleur; cependant peu de jours après, les symptômes pulmonaires rtparareni, en même temps qu'un redoublement dans les accidents et b péricardite. La mort survint quelques jours après ; — l'autopsie ne pnl être faite. Le traitement consista en saignées locales et dans Tadminislration des contro-stimulants, du colchique el du mercure. Dans ce cas, bien que le témoignage de l'autopsie manque, il y a pM de donte sur la nature de la maladie et sur les altérations phyâfoes du péricarde. Nous avions évidemment affaire à une péricaréile sèche, et, comme cela arrive souvent, il existait une complication : le peomon droit était sérieusement atteint, et les articulations étaient
le siège d'un travail inflammatoire persistant. Nous examinerons bientôt jusqu'à quel point le fait d'une complication peut expliquer la péricardite où il ne s'épanche que de la lymphe. Il est, en tout cas, fort remarquable que, dans la plupart des cas où j'ai observé cette forme, les malades présentaient des inflammations de divers organes et de diflerents tissus.
Le malade dont il vient d'être question, ofl'rait des phénomènes stétboscopiques exactement semblables à ceux qu'on rencontra dans les faits rapportés plus haut, et où le diagnostic fut confirmé par l'autopsie. Jamais il n'y eut malité de la région précordiale, le choc du cœur ne cessa pas d'être appréciable, et il s'y joignit, pendant tout ce temps, une sensation de frottement. Toutes ces conditions semblent indiquer qu'il n'y avait pas de liquide dans le péricarde. — Pendant les progrès de la maladie, on observa dans le caractère des bruits nne modification remarquable que nous avons sipalée : le changement d'un bruit râpeux, rude, en un murmure doux qui semblait être produit par le glissement, l'une sur l'autre, de surfaces lisses et polies. — Mais il y a deux autres circonstances qu'il est important de relever.
Notons, en premier lieu, le changement de siège du bruit de râpe. On se rappelle qu'il était d'abord plus distinct au côté droit du cœnr, et que bientôt après il fut plus marqué à gauche, dans le point où existait auparavant un bruit semblable au bruit de soufile double. Je considère ce fait comme ayant une grande importance, lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic entre la péricardite et les maladies des valvules. Il peut arriver, comme je l'ai souvent observé, que dans les aflections val* vulaires étendues, le bruit de râpe se change en un bruit de souffle, lorsque, sous l'influence du repos ou du traitement, on est parvenu à modérer l'action du cœur, et qu'il reparaisse avec ses caractères primitifs, s'il survient une excitation des fonctions cardiaques. Mais dans le cas qui nous occupe, il y eut d'abord modification des carac* teres du bruit, puis changement dans son siège; ces phénomènes s'expliquent facilement par l'extension prise par la maladie et par les altérations qui s'étaient produites sur difl'érents points du péricarde. Cette manière de voir est corroborée encore par le peu d'étendue de la surface de la poitrine où l'on perçoit les bruits, à moins d'une surexcitation violente. Je ne connais pas un seul cas de maladie valvolaire où l'on ait vu, dans l'espace de vin^t-quatre heures, le roar« mure quitter le côté droit pour se porter au côté gauche du cœur.
PÉBICABOITE. — OBSERVATIONS. 69
En second lieu» noos trouvons la modification imprimée par la rpspîniUon aux bruits de rrottemenl. Ceux-ci devenaient plus distincts pendant l'inspiration, et semblaient être produits par des surfaces de glisseroenl plus inégales; pendant Texpiration, ils étaient moins maailestes et se rapprochaient beaucoup d'un murmure souillant. Le malade venait-il à retenir sa respiration ,*le bruit de frottement avait loe intensité moyenne et son rhythme particulier disparaissait, preuve certaine que ce bruit était produit par Tacte respiratoire.
Obs. rV. — Arthritis aiguè\ péricardite, pleuro-pneumonie double; guérison.
Françoise Kelly, âgée de vingt«quatre ans, d*une constitution îigoorense, fut prise, le 25 mars 1833, des symptômes d*une arthritis grave, qui avait envahi le plus grand nombre des articulatioas. La fièvre inflammatoire était intense, mais il n*y avait aucune espèce de douleur dans la poitrine. Jusque-là, la santé de la malade avait été excellente. Au bout de six jours, elle fut admise à rbôpital de Meath, où je la trouvai en proie à une arthritis générale, bien qu'aucune articulation ne fût le siège d'une inflammation excessive. La malade avait une fièvre intense, le pouls était plein, iori, régulier; pas de douleur dans la poitrine, pas de toux, ni de dyspnée. Le cœur battait avec force, et Von entendait un léger bruit ii froiitment pris de la pointe.
On prescrivit de larges saignées générales et locales; le traitement pv le tartre stibié Ait continué pendant près de cinq jours, puis iaspeodu à cause des vomissements et des selles. Le septième jour de son séjour à Thôpital, je trouvai la malade en proie à une fièvre violente ; elle se plaignait de douleurs vives dans les articulations qui étaient cependant peu tuméfiées. Le pouls était plein et dur, battant 130 fois par minute ; la respiration était à AO. L'augmentation de la lèvre, sans aggravation des accidents articulaires, me fit soupçonner ^Iqoe inflammation viscérale. Je dirigeai mon attention vers le c«or, sans découvrir aucun signe certain de maladie.
Le jour suivant, cependant, il devint évident que l'inflammation pgnait le péricarde et le poumon gauche. De ce côté, la poitrine éiait mate à la percussion^ en bas et latéralement, le murmure respiratoire était faible partout. En outre, on percevait en avant et en bas on frottement plenrétique très distinct. Le point de départ de ce
70 INFLAMMATION UU COKUR KT Dfi SES MEMBRANES.
frottemenl ne pouvait être douteux, il était synchrone avec la respiration, et cessait complètement lorsque celle-ci était suspendue.
Les bruits du cœur s'accompagnaient d*un bruit de râpe très fort. Celui-ci était intense à la base, et on l'entendait & peine â la pointe du cœur. Il n'existait pas sous la clavicule, ni à la partie postérieure du thorax, bien qu'on y perçût facilement les bruits cardiaques. Il n'y avait aucun frémissement à la main. *— La face exprimait une anxiété extrême, pas de douleur dans la poitrine, — sensation de défaillance dans la région du cœur et palpitations très pénibles; — prostration considérable, mais pas de syncope; — crainte d'une mort prochaine ; la respiration était précipitée sans être difficile; pouls & ISA, dur et vibrant, mais régulier. La malade avait mal dormi et nous demanda un narcotique. (Prescript. : sangsmesj calomel et digitale.)
Le jour suivant, quoique les symptômes généraux se soient évidemment améliorés, le bruit râpeux s'étend à la région cardiaque tout entière.
Au dixième jour, l'anxiété et la sensation de défaillance ont beaucoup diminué; la respiration est plus facile, pouls à 110, mou et plein; impulsion du cœur moins forte; urine rare et très colorée, le mercure n'a rien produit. Le bruit de frottement continue è s'entendre dans toute la région du cœur, mais il a perdu de sa rudesse et se rapproche d'un bruit de soufile; le côté gauche est touuours mat; la poitrine n'est point examinée en arrière.
Onzième jour. Le bruit de frottement a cessS à la pointe, mais il existe toujours & la base du cœuf, où il s'accompagne d'un frémissement manifeste. Au-dessous des deux omoplates, on perçoit un bruit de frottement pleural très évident, distinct, et le côté droit est devenu mat à la percussion. (Vésicatoires, frictions mercurielUâ.)
Douzième jour. Amélioration générale; la sensation tactile du frottement au niveau du cœur a disparu presque complètement; elle ne se sent plus qu'à l'extrémité stemale de la troisième côte. Pas de changement dans l'état des poumons.
Treizième jour. Toute senMtion de frottement a disparu. Nous n'examinons pas la poitrine pour ne pas déranger la malade. Pas de ptyalisme.
Quatorzième jour. La malade est moins bien. La maladie des poumons ne tend pas à la résolution ; le bruit de râpe reparaît à la base
PÊRICARDITE. — OBSERVATIONS. 71
do cœur, à droite, dans un point que Ton peut recouvrir avec le stéthoscope. Nulle part ailleurs on ne le retrouve ; il n'existe pas non plus de bruit de souffle. Je fais appliquer des san^ues au côté droit et reprendre le tartre stibié. Je m'y décidai d'autant plus volontiers que, pendant toute la maladie, Tappétit s'était maintenu et que la langae était restée nette. Pendant six jours, la malade prit six grains fémétiqae dans les vingt-quatre heures, et les symptômes pulmonaires s'amendèrent progressivement. Cependant la région du cœur devint mate h la percussion dans une plus grande étendue, le bruit de rèpe continuant à occuper la base. Cette matité diminua ensuite ^radaellement, et le 22 avril, la sonorité normale de la région précordiale avait reparu ; la congestion pulmonaire avait cessé presque eamplétement. Le 2A avril on notait ce qui suit :
Les fonctions du cœur sont revenues à l'état physiologique. En arrière et latéralement, il y a toujours un peu de matité à droite, ainsi qi'un léger frottement.
Quelques jours après, la malade entrait en pleine convalescence, et l'examen le plus minutieux du cœur ne révélait plus auctin phéno- ■ène mori)ide.
Éludions maintenant la péricardite liée à certains états pathologiques ou mécaniques.
Ots. V. — Péricardite survenant dans le cours d'un empyéme aigu du côté droit; refoulement du diaphragme et déplacement du foie.
Patrick Murphy , âgé de quarante ans , est admis à l'hôpital de Meath le 22 mars 18S3. Le 15 du même mois, il avait été pris d'un firissoii suivi d'une douleur aiguë dans le côté droit. A son entrée, il le plaint d'un point très douloureux à droite; la douleur augoMDte par la toux et les mouvements respiratoires; l'expectoration est rare, muqueuse et séreuse ; ÔA respirations à la minute, pouls i 100 pulsations, petit et dur; langue très sale, rouge sur les bordff et à la pointe; soif, sensibilité épigastrique.
La percussion fait reconnaître que le côté droit de la poitrine est mat en avant et en arrière, surtout dans sa partie tout à fait inférieure ; dans ce point la peau est d'une sensibilité extrême. Ce côté donne à la mensuration un pouce de plus que l'autre ; on n'y constate pas de vibrations à la main, pendant que le malade parle, contraire-
72 INFLAl^MATXON Dl CUtXR £T DE SES MEMDRANES.
roent à ce qui existe partout ailleurs. A la partie supérieure de la poitrine, la respiration est faible, et il y a une égophonie douteuse sous les omoplates. Le foie déborde les côtes d'un pouce et fornne ainsi une saillie très sensible à la pression : décubitus sur le côté malade.
On adopta un traitement actif : saignées générales et locales» larges doses de calomel et d'opium, le tout sans aucun effet sur la maladie, car le 2A, la matité s'était étendue, le côté droit était tou* jours plus dilaté que l'autre, et les espaces intercostaux étaient soulevés. Le 20, les deux côtés sont d'égale dimension, mais les autres symptômes n'offrent aucune amélioration. Le mercure donné à de hautes doses n'a produit aucun effet appréciable. Le jour suivant, la matité a dépassé le sternum, et la respiration de la partie supérieure du poumon a pris le caractère bronchique. Nous observons aussi, pour la première fois, un sillon bien marqué entre les fausses côtes et la partie supérieure de la tumeur hépatique. Le 31, le malade a beaucoup souffert de l'orlhopnée, pendant la nuit, et, à l'heure de la visite, il peut à peine respirer lorsqu'il est couché. Le sillon hépatique est plus marqué et le foie est évidemment repoussé à gauche; AO respirations; pouls à 92, petit, faible, mais parfaitement régulier,
La région précordiale est sonore à la percussion ; le choc du cœur se sent à peine, et la main perçoit un frémissement évident. Le cœur bat avec rapidité, mais très régulièrement, et Ton entend distinctement un bruit anormal qui tient le milieu entre le craquement du cuir neuf et le bruit de râpe. Le malade déclare qu*il n'a éprouvé aucune douleur dans la région précordiale, mais seulement un léger malaise depuis deux jours. Le lendemain, il était évident que la mort était prochaine; il y avait un peu de délire, et le pouls devint intermittent pour la première fois. — Le sillon hépatique, si bien marqué les jours précédents, était devenu presque inappréciable ; le bruit de frottement était le même que la veille. Le malade succomba peu de temps après la visite.
Autopsie. — En ouvrant l'abdomen, on trouve que le bord du lobe droit du foie descend jusqu'à Tombilic; le lobe gauche remplit riiypochondre correspondant, et le sillon horizontal est placé presque parallèlement à la ligne médiane qu*il croise, cependant, un peu. Le tissu de la glande hépatique est mou, de couleur rouge, et l'on remarque que le sillon, placé entre la surface inrérieure du diaphragme et la face convexe du foie, est peu considérable.
PÉRICARDITE. — OBSERVATIONS. 73
Efl enlevant le foie, sa face diaphragmatique nous offre un aspect smgalier : elle a cédé à la compression du diaphragme qui est devenu CMvexe en bas, et s*est creusée d'une concavité considérable dans biloeUe la partie droite du muscle s*embo!te exactement. — Après noir vidé la cavité abdominale, cette portion du diaphragme, distendue el refoulée par Tépanchement Ihoracique, forme une saillie à coBvexiié inférieure qui contraste d'une façon singulière avec l'autre partie qui a conservé sa disposition naturelle. Il existe quelques adhéfCBces entre la face supérieure du foie et le diaphragme.
La cavité pleurale du côté droit contient plus de neuf pintes (1) d'un ifBÛée opaque, de la couleur du petit-lait ; elle est tapissée dans toute MO élendoe d'une couche épaissede lymphe ayant un aspect floconneux. Le poumon, comprimé et plissé, est adossé contre le médiastin ; son iabe inférieur fait une légère saillie, et il est séparé du diaphragme fÊt im espace considérable. A la partie antéro-supérieure de ce pou* iM», on trouve une cavité du volume d'une noisette, et remplie d'un fB épais et d'un brun jaunâtre. La plèvre la recouvre extérieurement. il'oQvertnre do péricarde, toute sa surface est couverte d'une lymphe nogeètre et disposée en petites masses ou granulations irrégulières; i a'y a point d'adhérences. Le cœur est extrêmement rude a sa superficie, particulièrement au voisinage de la pointe; c'est là que pendant la vie le bruit de frottement avait été le plus intense et qu'il reasemblait le plus à un bruit de râpe. La portion inférieure de rHéun est le siège d'une vascularisation très marquée, et sa mem« knne muqueuse est ramollie.
L'observation citée sous le numéro II est un exemple de péricardite sèche survenant, à l'état latent, chez un sujet atteint d'un enpyème du côté gauche avec déplacement considérable du cœur. Dans le fait qui nous occupe actuellement, il s'agit de la même ■aladie se montrant à la suite d'un épanchement pleurétique aigu èi côté droit avec déplacement étendu du foie. Dans l'un et l'autre c», la maladie fut reconnue, et Tautopsie démontra l'exactitude du tiifDostic; cependant il n'existait aucun des symptômes ordinaires de la péricardile, et les malades n'avaient jamais accusé de malaise dans la région du cœur. Le diagnostic fut établi sur Vapparition tmm frémiêiemeni appréciable à la main et lié aux phénomène$
•i) La piate, mesure de capacité, correspond à 0 lit. 173.
lu INFLAMMATION DU CCBDR ET DE SES MEMBRANES.
8tétkoscopique$ relatés^ alors que rien de iemblable n'exiitaii quelque temps auparavant.
Chez ces deux malades, on pat arriver à diagnostiquer une péri* cardite générale, sans qu'il existât ni modification nouvelle dans l'action du cœur, ni changement dans le pouls, ni douleur, ni matité précordiales. Il est évident que les remarques faites à roccasion ém premier malade, rendirent notre diagnostic beaucoup plus sir, chei le deuxième. Il ne fut cependant pas tout à fait le même dans les deux cas. Dans le premier, la coïncidence de la disparition gradoelie du bruit de frottement, partout excepté & la base du cœur, avec la conservation de la sonorité de la région précordiale, nous fit admettre une oblitération étendue du péricarde. Dans le deuxième, la persistance des phénomènes avec leur étendue et leur intensité première, nous permit d'annoncer qu'il ne s'était fait aucune oblitération de la cavité du péricarde. L'exactitude de notre diagnostic est prouvée par les détails des observations.
Dans l'observation V, il est trois points qu'il faut noter, ce sont :
1* L'apparition de la péricardite à la dernière période de la maladie;
2"" Son développement dans un organe placé sous l'influence d'une pression excentrique;
3° L'absence de la douleur et des troubles fonctionnels du cœur, — symptômes ordinaires de la péricardite.
Dans l'observation suivante, la péricardite se montra en même temps qu'un empyème de la plèvre gauche.
Obs, VI. — Vaste empyème de la plèvre gauche^ dexiocardte; péricardite aiguë latente; bruit de frottement intense; dispa^ ritian de ce bruit à la suite de l'oblitération presque complète du péricarde. t
Lennon, âgé de vingt-huit ans, fut apporté à l'hôpital au commencement du mois de janvier 18 — , en proie à une dyspnée intense. L'examen fit reconnaître un empyème considérable du côté gauche; le cœur battait è droite du sternum sans bruit anormal quelconque. Les symptômes dataient de quatre mois, et depuis on mois le malade s'était aperçu du déplacement du cœur.
Le 1"' février, le malade fut confié à mes soins; le déplacement du cœur existait toujours, mais ses battements ne s'accompagnaient
PÊIICAIDITE. — OBSERVATIONS. 75
immeun imtl anormal^ appréciable. On employa le mercure et les iircolîqiies. An boat d'une semaine , une distension flatulente du natrt commença à tourmenter beaucoup le malade.
La 10, je me livrai à un examen minutieux de la poitrine. Il ne l'était bit aucun changement ni dans les phénomènes stéthoscopifMs, si dans l'impulsion du cœur; mais, le 12, comme je plaçais ■a amn, par hasard, sur le cœur déplacé, je fus étonné de sentir un fcéflnstement Irte net dans toute l'étendue de la région précordiale ; ee frémissement donnait la sensation de deux surfaces très rudes frottant violemment l'une contre l'autre. A l'aide du stéthoscope, on reconnot que les bruits variaient au niveau des différentes portions Ai cmar. A la base, ils étaient semblables aux frottements des péri* cardites sèches ordinaires, mais à la pointe, ils ressemblaient tout à Eût au iruii de râpe de Laennec ; leur maximum d'intensité avait son âéfe entre le bord supérieur de la troisième et le bord inférieur de b quatrième c^te. En outre, il sufiSsait d'éloigner le stéthoscope du esnr, d*un pouce et demi, pour que tous ces phénomènes cessas- KBt, bien qu'on continuât à percevoir distinctement le bruit des contractions de l'organe. Le pouls battait i30 fois par minute; il était petit, mais régulier ; le frottement existait aux deux temps du oarar; la dyspnée était très forte, mais le malade n'accusait aucune çêne que l'on pût rapporter au cœur. On appliqua des sangsues en grand nombre sur la région cardiaque, et on prescrivit l'usage de la digitale.
Le 13, le frémissement a diminué ; le bruit perçu est analogue au donirfe bruit de râpe; l'impulsion du cœur est plus faible; pas f angmentation de la matité à la percussion.
A partir de ce jour jusqu'au dix-septième, les phénomènes acoustiques et tactiles dus au frottement disparurent progressivement ; il lafiait questionner le malade avec insistance pour lui faire admettre fill souffrait un peu au niveau du côté droit du sternum.
Le 18, le frémissement et le bruit de frottement ont disparu, excepté sur un point de la grandeur du stéthoscope, et situé à la base <• ecenr et & droite.
Le malade mourut le 22.
Aulapsie. — La cavité pleurale gauche est le siège d'un empjème chronique étendu. Elle contient environ quatre pintes d'un liquide séro-purulent. Dans la plèvre droite, on trouve à peu près une pinte fui liquide séreux parfaitement clair, sans aucune exsudation de
76 INFLAMMATION DU CtJKLR ET DE SES MEMBRANES.
lymphe. Le péricarde parait avoir augmenté de volume, il a perdu sa demi- transparence, et on ne peut plus le faire glisser sur le cœur. En rouvrant, on trouve qu*à Texception d*un petit espace, au niveau de la base du cœur, là où le bruit de Trotlement s'était fait entendre en dernier lieu, sa cavité est complètement oblitérée par de la lympiie nouvellement épanchée, rougeâtre, molle, mais très consistante. En essayant de séparer les deux feuillets du péricarde par une traction, il se forme une grande quantité de lamelles perpendiculaires & la surface du cœur. A la face antérieure des ventricules, vers la pointe, la réunion est complète. L'épanchement de lymphe était moins abondant là que dans les autres points du sac péricardiaque. A l'origine des gros vaisseaux, surtout à droite, les deux feuillets du péricarde ne sont pas unis, mais chacun d*entre eux est recouvert de lymphe très consistante ; ils offrent Tapparence que présentent deux surfaces ta • pissées d*un enduit visqueux et qu'on vient de séparer subitement.
Ce fait me semble très important; il fut le premier où le diagnostic d'un épanchement de lymphe à la surface du péricarde fut véri6«i par l'autopsie. Un empyème avait produit un déplacement considérable du cœur, et le malade n'accusait aucune sensation pénible dans la région qu'occupait l'organe le plus récemment affecté. Le diagnostic fut basé sur l'apparition brusque du frémissement et d'un bruit analogue au bruit de râpe, chez un malade en traitement, et chez lequel ces signes morbides n'existaient point auparavant.
Pendant le cours de l'observation, j'acquis la conviction qu'il s'était fait une adhérence du péricarde partout, excepté à la base du cœur, et j'ajoutai cette circonstance au diagnostic. Je me fondais sur les résultats du traitement qui amena la diminution rapide des signes, sauf en un point déterminé, la région du atur ayant conservé sa sonorité d la percussion. C'était là une preuve évidente que la disparition de signes n'était pas due à un épanchement et la netteté avec laquelle on sentait le choc du cœur venait encore combattre l'idée d'un liquide épanché.
Dans les deux cas que nous venons de citer, on serait peut-être tenté d'attribuer la forme latente de la péricardile à son apparition dans les derniers temps de la vie. Je ne pense pas que cette opinion soit fondée, car j'ai vu se développer et guérir la péricardite dans le cours d'un empyème à marche extrêmement chronique, siégeant à gauche, et cela longtemps avant la mort. En voici un exemple :
PÊRICARDITE. — OBSERVATIONS. 77
ÔBS. YII. — Empyèmc chronique de la plèvre gauche; déplace^ ment du cœur; péricardile intercurrente à forme latente.
La 10 décembre 18 — , une femme, âgée de vingt-six ans, fut prise, è la suite d'un refroidissement, des symptômes d'une pleurésie aiguë dicôlé giuche. Les accidents duraient depuis neuf jours, lorsque la nabde fut admise à Tbôpital de Meatb; elle présentait les symptômes et les signes ordinaires d'un épancbement pleural considérable. Le cœur battait à droite du sternum et à Tépigastre, mais ses bruits étaieni normaux. Au quatorzième jour, mon ami, le docteur Thomas Brady, qai soignait cette malade, découvrit, pour la première fois, un bniit de frottement péricardiaque au niveau du cœur déplacé. Quelfies-ans des élèves assurèrent que ce signe existait déjà depuis quelfies jours. Du reste, il n'y eut rien de nouveau dans les symptômes; le pools n'avait pas changé de caractère, il était à 06, petit, faible, et, pendant tout le cours de la maladie, il ne présenta aucune irré« ^larité. Le jour ou l'on découvrit le bruit de frottement, on voyait le corar battre à Tépigastre ; les bruits cardiaques s'entendaient à la fulie antérieure de la poitrine, mais ils avaient un caractère sourd loot particulier; il semblait qu'ils fussent amortis par l'interposition iTan corps mou. — A droite, le long des cartilages des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, on entendait distinctement un ^ble bruit de frotten!ent intense, surtout au niveau de la mamelle, et persistant lorsque la respiration était suspendue. Les deux bruits étaient suivis d'un autre, fort et aigu; le tout pourrait être exprimé ainsi : piou-piou-pi, — Il n'y avait pas d'autre symptôme de péri* ttrdile.
Neuf jours s'écoulèrent, et les bruits de frottement du côté droit H le long du sternum étaient devenus encore plus distincts. Cepenliaot leur intensité diminuait, à mesure que l'on se rapprochait du côté gauche. Dans ce point, ils finissaient par disparaître, et on ■e percevait plus que les bruits du cœur amortis, comme nous TiTons dit plus haut, mais sans frottement. En arrière, ceux-ci ne s'accompagnaient d'aucuns phénomènes d'attrition ; la percussion ne révélait point la présence d'un épanchement péricardiaque. Dans les sept jours qui suivirent, il n'y eut pas de modifications; puis le frotiemeot cessa presque d*èlre appréciable; on ne le retrouva qu'au arveau du cartilage de la quatrième côte, et les bruits cardiaques
78 INPLAmUTlOll DU COEUR ET DE &E8 MEMBRANES.
perdirent leur caractère sourd. — A partir de ce moment, les signes de la péricardite ne repamrent plus, bien que le malade ait vécu encore quatre mois.
Nous venons de rapporter (rois cas où il y anit combioaiton d'un empyème et d'une péricardite ; chez les trois malades, la péricardila était sèche, et son existence ne fut révélée que par les signes pbysi* ques. — Elle n'eût point été soupçonnée, tant la maladie était latente, si on ne Teût découverte accidentellement en surveillant par l'auseultation les progrès de la pleurésie. Cependant le cœur était comprimé; chez deux de ces malades, il était refoulé à droite, et chez le troisième, il devait subir un degré de compression considérable, puisque l'épanchement avait été suffisant pour déplacer le foie.
Cette forme latente de la maladie s'explique par la loi générale qui veut qu'une maladie préexistante, qu'elle soit générale ou locale, empêche le développement des symptômes des affections nouvelles qui viennent s'y joindre.
Enfin, il faut noter la durée remarquable des bruits de frottement, dans la première observation. Pendant sept jours de suite, on les re* trouva d'une manière continue, et il est probable qu'ils ont eiisté deux ou trois jours de plus. Jamais je n'ai vu la fausse membrane mettre autant de temps à s'organiser ; cette lenteur ne peut s'expliquer que par l'état du malade qui présentait les symptômes d'un empjème, avec expectoration abondante et troubles constitutionnels graves.
Obs. VIII. — Abcès gangreneux aigu du poumon; pêrieardiie.
Je n'ai rencontré qu'une seule fois celte combinaison. Il s'agissait d'un homme de quarante ans qui mourut après quinze jours de maladie. Les symptômes avaient été ceux d'une pneumonie aigué; à l'entrée du malade à l'hôpital, l'expectoration et l'haleine révélaient l'existence d'une suppuration putride du poumon. Le côté droit était mat à la percussion, partout, excepté à la racine du poumon ; là, on retrouvait les signes ordinaires d*une caverne. Le pouls était faible; malheureusement le cœur ne fut pas examiné avec assez de soin. Le malade mourut le jour de son entrée.
Autopsie. — Le poumon droit est le siège d'une inflammation purulente, et contient un grand nombre de petits abcès dont quelques-uns sont tout à fait superficiels et recouverts par la plèvre* Le
PÊUCABDITI. — OBSEBYATIONS. 79
bbe tapérienr esl à l'étal d'hépalisation rouge : dans la portion pastéro-inférienrey on découvre une caverne dont les parois sont langrenées elqiii contient un liquide fétide très-abondant; beaucoup im pl«s petits abcH sont entourés d'un tissu noir. Le péricarde est citîèreiDenl recouvert d'une couche de lymphe finement granulée. Ia appliquant la main sur le cœur, on éprouve la sensation que iÊÊÊÊt la langue d'une vache. Les reins offrent les altérations de la ■abdie de Bright au dernier degré.
n Caodrait un plus grand nombre d'observations pour nous perwUre d'établir que l'inflammation du péricarde, lorsqu'elle se comkioeavec une maladie chronique du poumon, est toujours latente; mm il en est probablement ainsi. On doit donc s'attendre à renttmtrer la péricardite sous cette forme dans le cours de la maladie liberciilease chronique, et ce fait est confirmé par les résultats «Bqoels le docteur Law est arrivé dans sa pratique (1). — Il est frobaUey en outre, que la péricardite, lorsqu'elle complique des maesaentielles, est plus ou moins latente; c'est ce qui a lieu, sans dans le typhus, dans les maladies éruptives, les inHammations les érysipèles, les fièvres phlébitiques ou puerpérales, au degré et même à un degré supérieur que dans la fièvre rhu- ■alisiDale.
Le fiait suivant est tiré de la clinique d'Andral. Un jeune homme de dix-sept ans fut atteint d'une variole qui suivit sa marche ordilaire jusqu'au septième jour. Au moment où les pustules étaient ea pleine suppuration, survint subitement de la dyspnée : il n'y avait ai lou, ni expectoration sanguine. Aux huitième et neuvième jours, rémption resta stationnoire; puis quelques pustules devinrent noires, d'antres se remplirent de sérosité rougeâtre, et, dans leurs intervalles,
1 , Dans un cas de phthisie rapporté par Louis {Recherches anaiomico'pathO' iftfiqmes sur la phthisie, obs. 19), la péricardite survint pendant le dernier mois <fe la vir. I^ pouls était fréquent, iné};al, irrégulier, «luelquefois intermittent, et It Cnrre de l'impaUtion du cœur avait augmenté. L'invasion de la péricardite se M CO Biéfiie temps que ceUc d'une pleurésie au côté droit, et à l'cxceptiort du cmrtere du pouls, il n'existait aucun symptôme apparent d'ime aflectîon du rvor. — \o^Qi aussi Andral {Maladies de poitrine, obs. 5). — Consulter les întttMartionJt de in Soeiêté pathologique de Dublin, janvier 184i. Le docteur Law t rapporté une série de cas de péricardite, avec combinaison d'affections yiJBiwiiiLi aignés ou chroniques. On reconnut la péricardite surtout à ses signes «oHiiqiiet a I
60 JNPLAMMilTlON DC CCKUB KT DK SES MEMnRANES.
des pétécliies livides apparurent. La dyspnée augmenta, et b moit survint le dixième jour.
 Taulopsie, on ne trouva qu'un épanchement séro-purulenl dans le péricarde^ et une injection très -vive du granfl cul-de-sac de l'estomac.
Combinaison de la péricardiU et de lanévrysme de Vaorie. — * La coexistence de ces deux maladies est rare, et il n*y a pas lieu de s'en étonner (|uand on songe à la rareté des inflammations aiguéi dans les cas d'anévrysme. Ainsi s'explique la fréquence de la mort par ouverture du sac dans une cavité séreuse. Jamais je n'ai rencontré la complication dont il s'agit; le fait suivant, communiqué par sir Pli. Crampton à la Société pathologique en 18A5, ofl're quelque intérêt.
Un soldat qui avait servi sous les tropiques, présentait, depuis quelque temps, des symptômes qu'on rapportait à une pleurésie. Il fut pris subitement d'une vive douleur dans la poitrine. Le docteur Tice, qui le soignait, découvrit , sous la mamelle droitei une tumeur pulsatile. Peu de jours après, sir Philip Crampton examina le malade et constata l'existence d'une tumeur ofl'rani des battements, et qui repoussait le grand pectoral droit en haut et en avant. Le mouvement d'expansion était très-fort, tandis que le choc du cœur était faible; on n'entendait qu'un seul bruit cardiaque, probablement le premier. On diagnostiqua un anévrysme aortique avec od épanchement liquide probable dans la plèvre gauche.
A l'autopsie, on trouva un vaste anévrysme faux, communiquant avec Taorte par une ouverture assez grande pour admettre le pouce. L'anévrysme naissait de la seconde portion de la crosse aortique ; il adhérait en avant aux parois thoraciques. Le périoste d'une des côtes avait été détruit. Le cœur n'était pas hypertrophié, mais le péricarde, très-enflammé, était rempli de liquide.
Voici un nouvel exemple de péricardite liée à une maladie chro* nique de la poitrine, et s'accompagnant de symptômes obscurs et douteux. La circonstance la plus intéressante, c'est qu'à une période avancée de la maladie, on n'entendait qu'un seul bruit cardiaque. Personne plus que moi ne comprend le danger, je dirai même l'inconvenance qu'il y a dans la discussion d'une observation, à supposer une erreur ; cependant il m'est impossible de ne pas admettre que le bruit dont il est question dans la communication à la Société
PÊBICARDITE. — COMPLICATIONS. 81
ptthoIogiqaOy était le second et non le premier ; je m'appuie sur les drcoDsIaoces soifantes :
1"* Je n'ai jamais observé la disparition du second bruit, dans les cas d'anéfrjsme aortique.
2* J'ai rencontré la Taiblesse et même l'extinction complète du premier bruit, dans la péricardite. Il est donc fort probable que dans le cas dont il s'agit, c'était le second bruit, et non le premier, qu'on étendait. Celui*^i avait disparu en raison de la faiblesse et de la ëani-paralysie des ventricules ; ainsi se produisaient les mêmes signes physiques que dans le ramollissement typhoïde ou la debilitation du
Combinaison de la péricardite et du typhus. — De la rareté des ifeclions secondaires des tissus blancs dans le typhus , on peut coDcInre, à priori, à la rareté de la péricardite dans cette maladie. Le cœur jouit, au point de vue de l'inflammation, d'une immunité singulière, si on le compare aux autres organes placés sous l'infeence du poison typhique. Ainsi, sur quatre-vingt-six cas de mort iwenus dans les fièvres graves et qui sont rapportés par Andral, treiie fois seulement le cœur présentait des lésions, et il est fort douteux qu'on puisse en trouver le point de départ dans un travail inflammatoire. J'ai observé une seule fois la combinaison dont il s'agit, mais mes souvenirs ne sont point assez présents pour que je puisse en donner les détails. Cependant, fout en admettant la rareté de la péricardite dans le typhus de notre pays, nous savons que, dans d'autres affections à caractère typhoïde, on rencontre cette maladie sous h forme latente: ainsi, dans les inflammations disséminées, dans les états pyogéniques aigus, dans les maladies plilébîtiques, dans les fèvres puerpérales, dans les varioles aslhéniques {low form)^ et dans fautres affections ayant le cachet typhoïde.
Après ce qui a été dit précédemment, il est inutile de nous arrêter phs longtemps sur ce sujet.
Péricardite traumatique. — Il n'y a pas de raison pour croire que les signes physiques de la péricardite soient modifiés, lorsque la ma* Udie résulte d'une violence directe, tel qu'un coup on une blessure. Cependant j'ai observé un cas dans lequel les phénoniùnes de frottement se sont développés d'une façon anormale. Un homme reçut, h peu de distance, un coup de feu dans le côté gauche de la poitrine, en annt. Le fusil était chargé de petit plomb qui s'éparpilla sur une
STOKIS. li
82 INFLAMMATION DU CGBOR ET DB SBft MEMBRANES.
surface considérable ; quelques grains ne pénétrèreni pas au delà d« la peau. La plupart de ces petites blessures anient leur siège dans la région cardiaque; la peau était tachetée de petits points noirs» au-dessous desquels on sentait un grain de plomb. Le malade souf^ frait surtout de Timminencede syncopes et de prostration nenreuse. Il était évident, cependant, que ces accidents ne pouvaient se rapporter à une cardite, car ils existaient depuis le moment même où le malade avait recule coup. Pendant deux ou trois jours, il n*f eut pas de signes d'une péricardite; mais, au bout de ce temps, quand lecollapsos et la prostration nerveuse eurent cessé, on reconnut, k la région da cœur, Texistence de phénomènes physiques d'une nature particulière. Il n'y avait pas de matité à la percussion, et l'on ne saurait mieux dépeindre la nature des signes perçus, qu'en disant qu'ils cousistaieni en bruits de frottement parfaitement distincts et séparés les uns des autres; chacun d'eux, bien que très- circonscrit, donnait l'idée d'un dépôt cartilagineux résistant. Ces signes durèrent plusieurs jours* le frottement disparaissant dans quelques points pour se développer dans d'autres. Il n'y eut point de symptômes généraux, et à peine un peu de douleur locale. Le malade guérit rapidement. Il n'est pas douteux que le péricarde n'ait été atteint, et que l'inflammation, au lieu de s'étendre, ne se soit limitée sur quelques points. Jamais je n'ai rencontré rien de semblable dans la péricardite idiopathique.
TnUieiBCBt.
Les principes qui régissent le traitement de la péricardite sont, d'une façon générale, les mômes que dans la pleurésie ; cependant il arrive très«souvent qu'on agisse plus énergiquement que dans le cas d'une inflammation de la plèvre. L'importance de l'organe fail redouter des dangers plus grands ; on met en usage des moyens actifs, et l'on oublie les risques auxquels on s'expose, en affaiblissant outre mesure l'organisme entier et les muscles du cœur. Ce traitement est, en général, inutile et dangereux, surtout en ce qui concerne les émissions sanguines trop copieuses, ou trop souvent répétées.
Dans l'étude de ce point de thérapeutique, il faut distinguer les cas de péricardite violente et primitive, et peut-être aussi ceux où la maladie se montre brusquement dans le cours d'une fièvre rhumstismalei des cas où l'affection du cœur fait partie d'un groupe d'in-
■ PÉBIGAHIHTK. — TlAlTfiMEllT. 83
moltiplesy el de cetli où elle ne eonsiitue ^'«ne maladie ■tereurrente de pea d'iotenâté. Dans ces derniers cas, la hardiesse du traitement trahit souvent la timidité du praticien ; troublé par la crainte que loi inspire la àialadie qu*il vient de découvrir, il s'occupe pfais de son nom que de sa nature et de l'état du malade* C'est ainsi fi*on fini souvent bien du mal, car la debilitation qui résulte du tnilemeDt chaafe une péricardile sèche, et comparativement légère, m una inflammation de mauvaise nature et qui s'accompagne d'un épancbement.
n est en outre important de faire remarquer que si les principes da Inûleflient des formes violentes de la péricardite sont semblables à ceux de la pleurésie aiguë, sthénique, l'analogie n'est pas complète. En effet, le même traitement cesse d'être applicable, bien plus tôt dans la péricardite que dans la pleurésie. Dans l'une et l'autre maladie BOUS avons à lutter, il est vrai, contre une inflammation grave d'une laembrane séreuse ; mais, dans la péricardite, il s'agit d'un appareil phs important et plus compliqué, et c'est là une cause particulière de dangers. Le moment arrive bientôt ou, soit par la phlogose, soit par la paraljsie, soit sous l'influence de ces deux causes réunies, le cœur s'affaiblit, le malade court le risque de mourir d'une syncope : aussi la continuation du traitement débilitant peut produire les résultats les plus funestes. Il est donc évident qu'on ne poussera pas, dans la pcfficardite, le traitement déplétif aussi loin que dans la pleurésie, fielle qu'ait été son utilité, au début de la maladie.
Les résultats fournis par l'exploration physique ont une grande im-* portance pour l'institution du traitement. Tant querimpulsion du cœur cooterve son énergie, tant que ses bruits n'offrent point une diminutien progressive dans leur intensité, tant que la force du malade reste iatacte, les dangers, dont nous venons de parler, ne sont point encore à redouter. Cependant il ne faut pas oublier que l'affaiblissement du œur peut, comme celui du diaphragme et des muscles intercostaux dans la pleurésie, se montrer subitement. Dans la pleurésie, cet décident est peu important, mais ici il offre de grands dangers, m menaçant de paralysie un organe qui est la source môme de la îîe.
J'ai la conviction que dans la péricardite, la terminaison fatale doit être attribuée quelquefois à la continuation du traitement antiphlofislique an delà do temps voulu. Le praticien ne voit dans la maladie
su INPLAlfMATION D0 CCKCR ET DE 8IS MBMBBANES.
qu'une inflammation séreuse ; il oublie les effets de b phlogosa dei fibres musculaires, et la réaction qui se produit sous Tinfluenoe des pertes de sang considérables (1).
Supposons maintenant une péricardite simple, au début, et chei un malade peu affaibli : somme toute, il est utile de pratiquer une saignée du bras, mais il ne Taut la répéter qu'après mûre réflexion. On mesurera la force du cœur, non-seulement par l'état du pouls radial, mais par l'énergie de l'impulsion cardiaque, et surtout par les caractères du premier bruit. Si le choc du cœur est vigoureux, si le bruit systoUque n'a pas diminué d'intensité, on pourra user plus hardiment de la lancette ; mais si, au contraire, après une première saignée, l'impulsion a manifestement perdu
(4) Le docteur Hope insiste fortement sur Timportance d'un traitement antî* phlogistique énergique et appliqué de très-bonne heure : « La perte de quelques heures^ au début de la maladie^ peut être irréparable^ et les hésitations ou Tindécision du praticien décident parfois du sort du malade. Si la maladie est rérente et si l'état des forces le permet, il faut pratiquer d'abord une large saignée ; l'incision de la veine doit être grande, et le malade sera saigné debout dans le but de déterminer l'inuninence d'une syncope. Aussitôt que ce dernier eHèi a disparu et que la réaction se montre, et c'est ce qui a lieu dans un tempt qui varie de dix minutes à deux heures, on fait sur la région précortliale une application de 25 à 60 sangsues. Ces évacuations sanguines, tant locales que générales, seront répétées à deux ou trois reprises, et même davantage, suivant l'état du malade, si, la première fois, la douleur n'a point disparu complètement. Elles seront pratiquées à des intervalles de huit a douze heures, ou mieux, aussitôt que le pouls et l'action du cœur indiquent un conunencemcnt de réaction.
a Cependant il n'est pas toigours utile d'avoir recours à un traitement anstt actif. J'ai vu une seule application de sangsues, faite largement et de bonne heure, ou bien des ventouses scarifiées, suffire pour faire disparaître tout symptôme inquiétant. Si le malade, en raison de son &ge, d'une constitution délicate ou de la période avancée de la maladie, ne peut supporter une perte de sang considérable, mieux vaut avoir recours à des saignées locales : celles-ci doivent enlever une vingtaine d'onces de saug à la fois, par des ventouses, ou bien par des sangsues, nu nombre de 25, 30 ou 60. Lorsque la médication dépléti\e a été portée trèsloin, ou que la maladie est arrivée à une période très-avancée, si la persistance de la douleur et les autres symptômes indiquent la nécessité de tirer encor« do sang, j'ai remarqué qu'en en enlevant une quantité moindre par des ventouteSy on obtient des effets plus inarqui's que par les sangsues, ilc fait s'explique probablement par la rapidité plus grande de récoulement du sang.
» Je ferai remarquer, en dnninaut, que, malgré In nécessité de tirer du sang aussi largement que je ^ions de le dire, lorsque les circonstances le permettent remploi du mercure fait ce**erf en vertu de son action ; l'indication ilen émissioiMi
PÉRICAROITE. — TBAiT£MKNT. 85
de sa force, si le premier brait s'est aiïaibli, il ne faudra reveoir à la aignée féoérale qu'avec beaucoup de circoospection.
Aa point de vue de la répétition des saignées, la force des contractioBS dtt cœur n'a de taleur réelle que s'il ne s'est pas produit» par iaterrallesy un aCTaiblissement passager. Lorsque l'énergie contractile dacorar ne s'est pas modifiée, et lorsque l'action de l'organe est restée régulière, on à pen près régulière, on peut en déduire qu'il est utile de pratiquer une nouvelle saignée, tout en faisant entrer en ligne de compte les indications tirées de la période è laquelle la maladie est arrivée, de l'âge et de la force du malade. Mais les saignées locales doivent surtout nous inspirer de la confiance : il nous semble prérérable alors de faire des applications successives de sangsues, en comn^nçant par vingt ou trente, et en en diminuant progressivement le nombre. On peut faire deux ou trois de ces applications dans les vingtquatre beores, en ayant soin de recouvrir la région précordiale de cata-
§Êm^mae», asseï TÎte pour que la quantité totale du sang enlevé soit vainement bien comsidéraàle.
• Je suis cooTtincu que cette médication, dont Tactirite peut paraître excèsmt tout d*abord, a réeUement pour résultat définitif de ménager les forces du ■alade ; U maladie est f aincue d'un seul coup, et il devient inutile de prolonger K traitement déplétif : or, cette prolongation est la cause principale de T épuisement de Torganisme. ■ [Op. cit.)
Sans Touloir nier que les règles formulées par le docteur Hope soient utilement applicables dans certains cas, il ne faut point oublier l'interprétation que pensent donner à ces préceptes, quelques-uns de nos confrères, dont Tesprit ne s'est pas débarrassé suffisamment de la doctrine erronée de Tinflammation, doctrine qui a été si longtemps l'opprobre de nos écoles de médecine et de chirurgie. n est beaucoup de praticiens qui ne seraient pas à même de distinguer, comme le docteor Hope, les cas où il convient d'adopter une médication «ussi énergique; ils igranrent que ces cas sont exceptionnels^ et il leur suffit de saYoir qu'ils ont iffHre à one péricardite. Le docteur Wood a émis, à ce siyet, des idées cxcelkales. Après avoir signalé la stimulation du cœur, qui succède souvent a des pertes sanguines abondantes, il tgoutc : « Ces raisons ne sont pas des arguments Arigés contre les émissions sanguines, mais seulement contre l'abus de ces Leur emploi doit être subordonné aux mêmes règles que dans les autres ations séreuses. On cherchera, par la depletion du système sanguin, à la qualité stimulante du sang et à obtenir un effet sédatif, sans aUer l'à déterminer la réaction. La théorie qui veut qu'on risque tout dans la crainte de voir se former des adhérences, ne doit être d'aucun poids dans l'esprit dn praticien. » (Voyez le Traité sur la pratique de la médecine. Philadelphie, 1849, art. Péricardite. — Consultez aussi l'ouvrage du docteur Toéd wr (a goutte et le rkmmidisme, 1843, p. 197.)
plasmes chauds entre chacune d'elles. En même temps, on cherche à obtenir le plus tôt possible les effets du mercure sur rorganisme; il est probable que la méthode du docteur Graves est la meilleure pour cela : il donne une dose entière de calomel (10 i 20 grains) (1) è de longs intervalles. « Si, dit le docteur Graves, un individu est » atteint d'une péricardite aiguë, les efforts les mieux dirigés échoiifr- « ront rapidement, àmoinsqu'on ne parvienneà placer l'économie aoos
> l'influence du mercure. On trouverait la preuve de cette assertion » dans le nombre considérable depéricajrditesquej'ai traitées, soit en » ville, soit à l'hôpital, et dans la comparaison des résultats obtenus » ainsi avec ceux qui ont été rapportés par les meilleurs médecins ]> allemands et Trançais qui exercent dans les hôpitaux du continei^ » Lorsque les péricardites, même les plus violentes, sont traitées » par les saignées copieuses, les applications répétées de sangsue » et radministration prompte du calomel, on perd peu de malades. Si, » au contraire, le praticien s'en tient uniquement aux émissions
> sanguines; si, dès le début, comme je l'ai vu faire, il applique un » vésicatoire sur le cœur ; s'il diffère l'emploi du calomel, ou $'U » fadminiêire d des doses insuffisantes ^ il aura tout lieu de regretter ^ les effets du traitement; le malade succombera, ou bien il sera j» condamné aux souffrances qui résultent des adhérences du pérî- » carde, des affections valvulaires ou des autres accidents qui succè- » dent à la péricardite lorsqu'elle est mal traitée (2). »
Ce mode d'administration du mercure est prôné par le docteur Johnson dans le traitement des maladies des climats tropicaux; on donne une dose d'un scrupule (5), une ou deux fois par jour. Le malade ne doit pas faire usage de liquides froids ou acides, ni de fruits; seulement il boira en quantité de l'eau d'orge chaude* La saturation mercurielle s'obtient ainsi sans douleurs abdominales, et il est remarquable que le premier effet produit soit la diminution de la fièvre et de la fréquence du pouls. Le docteur Graves dit encore que, par cette méthode, il a guéri seize malades sans qu'aucun effet flicheux en soit résulté pour l'organisme. Il fait remarquer, en outre, que, dans les cas négligés dès le début, si le mercure ne produit pas la diminution de la fièvre et le ralentissement du pouls,
({) ÏJt tfnin (aiifrUi») corn^ftpond ii 0,061 frratiiiues.
(2) Ctitucal Mêdicme, p. 803.
^3) Lt> scrupule équivaut à 1,29 Kraniincs.
PÊRICAKDITE. — TRAITEMENT. • 87
c'est oa mauvais sigœ; si la fièvre augmente, c'est encore plus fâ* cheux. Le docteur Graves pense, et je suis d*accord avec lui, que ce fésultat «al dû à une aggravation de la maladie et non pas à Faction du médieameoty comme on l'a souvent supposé.
Daaa la deuxième période de la péricardlte, on doit avoir recours fvliNil aux véiîeatoires ; cependant on peut revenir aux sangsues d»qiit fois que l'excitation du cœur reparait. Plus tard, lorsqu'on a'a aucun danger immédiat ii redonter, et s'il existe un épanchement liquide, on obtiendrait sans doute de bons résultats de l'application répélée de la teinture d'iode sur la région précordiale. Cette suppoatioD est fondée plutôt sur l'efficacité que nous accordons à ce moyen dans la pleurésie, que sur notre expérience personnelle de son utilité dans la péricardite.
L'emploi de la digitale dans la péricardite ne donne aucun résultat, tanl que le cœur est placé sous le coup d'une excitation inflammatoire : ce médicament peut être dangereux dans les périodes avancées daaialadiejorsqu'il y a debilitation de l'organe. Il est un cas, cependant, où la digitale pourrait être administrée : c'est celui où, après la ccoalion de la fièvre et la disparition des signes physiques de la péri • cardite, le cœur se contracte avec une énergie anormale, soit qu'il existe un murmure valvuiaire, comme cela arri\e quelquefois, soit que cetle complication manque. C'est dans ce dernier cas surtout ^'on retirera des avantages de l'administration répétée de la digitale i petites doses. Si ce médicament était mal supporté, on pourrait le remplacer par l'acide hydrocyanique.
Les auteurs ne nous apprennent rien, ou presque rien, sur l'emploi de la médication stimulante dans la péricardite; cette médication est cependant absolument indispensable dans bien des cas, et l'on a perdu beaucoup de malades, faute d'y avoir eu recours en temps opportun. J'ai été frappé de ce fait, dès l'époque où je me suis livré à nés recherches sur l'état du cœur dans le typhus. Il est certain que, dans toute péricardite grave, lorsque la violence des accidents initiaux est passée, il faut y regarder de près, et ne point laisser échapper le moment où le cœur affaibli doit être soutenu et fortifié.
Les caractères suivants doivent faire reconnaître la debilitation in cœur dans la péricardite :
1* La faiblesse, les intermittences et l'irrégularité du pouls, surtout lorsque ces symptômes n'existaient pas dès le début et si la fai-
blesse du pouls coïncide avec raiïaiblissemeni ou la disparition da choc du cœur.
2° La turgescence des veines jugulaires, avec ou sans pulsations.
3*" La modification progressive des bruits du cœur, surtout si c'est le premier bruit qui s'affaiblit ou qui s'éteint : cette distinction est importante, car la persistance du deuxième bruit nous indique que la disparition du premier résulte de la Taiblesse des ventricules, et non de la présence d'un épanchement liquide.
A"* Les symptômes généraux de l'affaiblissement de la circulation : tels sont, la pAleur, le refroidissement de la peau, l'œdème des extrémités, la tendance aux syncopes, succédant ou non à des efforts musculaires (1).
En tlièse générale, on peut dire qu'il n'est aucune inflammation locale qui contre-indique, d'une façon absolue, l'administration du vin, lorsque l'état général du malade réclame l'emploi de cet agent thérapeutique.
11 est deux maladies particulièrement dans lesquelles les praticiens font preuve, sur ce point, d'une grande timidité : la cérébrite et la péricardite. Dans la première de ces maladies, cependant, l'administration du vin peut être utile, et dans la deuxième elle est impérieusement commandée lorsque les évacuations sanguines ont été poussées trop loin. Lorsque apparaissent les signes de l'affaiblissement musculaire, tels qu'ils ont été décrits plus haut, lorsque le cœur est débilité avant l'invasion de la péricardite, lorsque enfin l'organisme est placé sous l'influence d'un état de prostration ou d'un état typhoïde, il faut prescrire l'usage du vin, sans s'inquiéter des conditions physiques du cœur. Cette pratique est absolument sans danger et peut être suivie des meilleurs résultats. En voici un exemple :
(1) Nous étudierons d'une fa<;on complète les modifications des bruits et d« choc du cœur^ au point de \ue de l'administration des stimulants^ dans les autres maladies, lorsque nous nous occu|)erons de raflaibli^sement du cœur, avec ou sans altération organique. Déjà nous avons démontré toute Timportance pratique «|u'il y a à s'assurer de l'état du cœur dans la lièvre. — Consultez les Hecherchei ifur i'usfujr du vin et sur VHat du cœur dans le typhus (I)uhiin Journal ofmetk' rai srirurt'f T* série, vol. XV, 1839). — Ouisultez aussi le Mémoire du doctev Hndstui sur /rt rnpjtorts' f.n'sfmit rntrr le délire et certains états du arur dattJi ia fièvre ojt. rit., vol. XX, 1842^. 11 est évident que les mêmes principes sont applicables à d'autres formes morbides.
PÊBICARDITE. — TRAITEMENT. 89
Obs. IX. — Deyx attaques de cardite rhumatismale survenant dans t'espace de sept mois; accès intermittent de palpitations nerveuses en apparence. Administration du vin. Guérison.
Cne jeoDe Temme fut admise dans mes salles, au mois de décembre 1850, pour une arthritis aiguë. Il y avait une grande prostration, et les articulations étaient très-douloureuses. La pression exercée sur le cœur donnait lieu à du malaise; cette circonstance, «a laquelle se joignait une légère prolongation du premier bruit, était le seul phénoaiène se rattachant à une affection du cœur. Quelques jours iprèsy un bruit de frottement devint perceptible i la base du cœur; la prostration avait augmenté. Le traitement avait consisté jusque-là dans Tisage du mercure uni i Topium, et dans l'application de quelques sasgsues sur les articulations. Le jour où la péricardite fut reconnue, 8B prescrivit du vin, d'abord à faibles doses, puis en plus grande fiantité : cette médication fut suivie des meilleurs résultats. L'état et la malade s'améliora de jour en jour, et au bout de très-peu de loops les bruits de frottement ne s'entendaient plus que lorsqu'on oerçait une forte pression sur le cœur. La malade sortit guérie, nais conservant encore un léger murmure à la pointe du cœur. Qaalre mois après, elle rentra à l'hôpital, en proie à une atiaque ■enreuse qui avait débuté par du délire, et qui s'accompagnait fone violente surexcitation du cœur; on ne découvrait, du reste, signe de cardite. Cet état dura quelques jours seulement. Au d'août, la malade fut admise de nouveau dans nos salles. A la loite de l'impression de l'humidité et du froid, la flèvre rhumatismale avait reparu, des articulations en grand nombre étaient gonflées et douloureuses ; il y avait en outre une douleur au cœur, des palliations et une dyspnée très-forte. La percussion fit reconnaître une exagération de la matité dans la région précordiale; dans cette ■toe région s'entendait un bruit de frottement intense, qu'on retrouvait dans toute la partie antérieure du thorax et aussi dans sa partie pMtérieure, à gauche seulement; les contractions du cœur étaient violentes, et cependant les pulsations ne ressemblaient point à celles et Thypertrophie. Le pouls, saccadé, battait cent huit fois par miaale. Les carotides offraient des battements visibles et intenses. On fit une seule saignée, suivie de l'application de sangsues à la région cardiaque, et de l'administration du calomel et de l'opium. Bientôt
86 montrèrent les symptômes d'un aflaiblissement considérable ; les bruiu de frottement continuaient cependant à Atre très-forts, et la douleur précordiale avait à peine diminué* On prescrivit alors un petit nombre de sangsues sur le cœur, et en même temps on donna quatre onces de vin. Le jour suivant, il y eut une amélioration évidente dans les symptômes généraux et locaux. On continua l'usage du vin, qui semblait agir réellement comme un sédatif du cœiir enflammé. Quelques jours après, les bruits de frottement avaient entièrement disparu et la guérison était complète.
Ce fait prouve bien l'efficacité du vin dans certaines conditions de la péricardite : il est fort remarquable qn*è deux reprises différentes, au moment où l'on administra les stimulants, le cœur se contractait avec vigueur et semblait surexcité, bien qu'il y eût un état trèsmarqué d'affaiblissement général. Il y a donc, au moins, deux circonstances oA l'on peut donner du vin dans la péricardite : lorsque la maladie est simple et que la contractilité musculaire fait défaut; et, en second lieu, lorsqu'on a è combattre une péricardite secondaire ou compliquée s'accompagnant d'une debilitation générale ou tjphoîde, lors même que les signes d'un affaiblissement on d'une paralysie du cœur manquent. Dans un cas semblable, l'usage du vin n'est point contre-indiqué par Veocistence de contractions vigoureuses du comr^ d'un pouls bondissant et de battements des artères carotides. La présence de murmures liés à l'endocardite et de date récente ne doit pas non plus nous empocher d'avoir recours à ce moyen de traitement. Souvent, en effet; l'état général que nous venons de décrire se retrouve dans le cours de l'endocardite^ sans péricardite, et le vin rend les plus grands services.
On comprend la fréquence des cas où l'on peut administrer le vin à petites doses, malgré l'existence d'une endocardite, en songeant au nombre des péricardites qui succèdent à une maladie générale ou essentielle, ou qui font partie d'un groupe d'affections inflammatoires. Sans pnrier de la complication ordinaire d'une flèvre rhumatismale, on voit la péricardite se rattacher à des inflammations disséminées sur divers organes, aux érysipèlcs de mauvaise nature, à l'état pyogénique, comme dans les cas remarquables publiés par le docteur E. H'Dowel (1), à la pneumonie typhoïde, et enfin à la forme
'1) Duhlin Journal of wnhrnl xri^nre, !'• «iric, >ol. IV, 1854.
PtBICARDITE. — TRAITEMEirr. «1
4$ deliriiim tremens donl il a été question plus haut, et qui s'accompagne û souvent d'nn typhus ou d*un état typhoïde. Il ne nous serait fn difficile d'allonger cette liste; mais ce que nous avons dit surira. Deux CM particuliers méritent, cependant, une mention spéciale, ai raison delenr fréquence : c'est l'apparition dé la péricardite chez ils indifidna goutteux, i constitution usée, ou bien au début de la dégénérescence graisseuse du cœur. Dans ces conditions, on com- ■at aoiivent, en pratique, les fautes les plus graves : la maladie prinitifo panse inaperçue, et l'on croit que le malade jouissait d'une konne aanté, au moment de l'invasion de la péricardite. Les émis- MK sanguines, d'une part, la suppression des stimulants, de l'autre, ianneni Uoii bientôt à des accidents qui révèlent le véritable état éis choios, et souvent trop tard, pour qu'on puisse y remédier. Le pnlkîen qui n'a pas su vaincre la terreur que lui inspire la médicHioo atimulante, terreur qu'un enseignement erroné lui a inculquée et longue date, est incapable de traiter une maladie générale oiu ■èaw HBO inflammation locale secondaire.
Lorsqua la maladie n'est révélée que par lea signes d'une péricardite sèche, sans fièvre et sans excitation du cœur, il suffira le plu tonvent de prescrire des émissions sanguines locales, modérées; Bttîs i la plus petite apparence d'une excitation cardiaque , qu'elle s'aecompagne ou non de signes nouveaux d'une affection siégeant sait tm dehors, soit i l'intérieur du cceur, il ne faut pas hésiter à appliquer des sangsues, puis des cataplasmes, sur la région précor- Aak. En un mot, on doit traiter la maladie cardiaque exactement comme on traiterait une affection articulaire. J'ai rarement employé le mercure dans la péricardite rhumatismale, lorsque les symptômes ftiieut peu intenses, ou bien lorsqu'ils manquaient complètement, et fM le ponis avait conservé sa régularité; le fait seul de l'exisleace d*une péricardite sèche n'exige pas une modification particulière dans le traitement de la fièvre rhumatismale. On retirera de irands avantages de l'emploi des cataplasmes ; ce moyen de traiteaMit est applicable ici d'une façon toute particulière. En effet, le Bttlade n'cprouf e point les douleurs auxquelles ces topiques donnent Ken par leur poids, dans les péricardites idiopathiques avec accidents violents.
Mon expérience personnelle est à peu près nulle au point de vue de l'alBcacité du traitement spécifique, dans la péricardite goutteuse
OU rliumalismale, car j'ai toujours répugné à le mettre eu usage. Lorsqu'il existe de la fièvre ou de la surexcitation du cœur, on ne doit employer le colchique et le quinquina qu'atec beaucoup de prè> caution; l'opium, donné à assez fortes doses, a moins d'incooTénîents. Le docteur Latham vante beaucoup ce médicament lorsque la maladie s'accompagne de douleurs très-vives et simulant l'angine de poitrine (1).
Enfin, il peut arriver, aussi bien dans la péricardite primitive que dans la péricardite secondaire, qu'il y ait persistance d'un épanchament séreux plus on moins abondant, lorsque les accidents ont perdn leur violence première ; cet état est analogue i Tempyème chronique qui succède à la pleurésie aiguë. On mettrait alors en usage les mercuriaux doux, qu'on ferait suivre de l'emploi des préparations iodées, à l'intérieur et à l'extérieur; les applications vésicantes et les autres médicaments destinés à combattre l'inflammation trouveront égala- ^ ment ici leur place comme moyens acyuvants propres à faciliter k résorption du liquide. C'est dans les cas de cette espèce qu'on poorrail penser à la ponction du péricarde, conseillée par Sénac et pratiquée par Desault, et, dans ces derniers temps, par Schuh.
Je n'ai personnellement aucune expérience au sujet de cette opération ; elle paraît être à la fois plus dangereuse et plus difficile qaa la ponction de la plèvre. Mais on peut espérer que le moment n'est pas éloigné où, comme la paracentèse du thorax , elle perdra an grande partie les dangers et les difficultés qu'elle présente aujourd'hui (2).
(1) Voyei les Lirons sur la métiecine clinique y etc., vol. I.
(2) Chci un malade opéré par le docteur Schuh (de Vienne], les symptômes de r hydro-péricarde étaient arrivés au point de rendre la suffocation imminente. Ua
trocart fut introduit entre les troisième et quatrième côtes, très-près du bord di^ sternum et en dedans du point où passe l'artère mammaire interne : tout d'abord il ne s'écoula que quelques gouttes de sang, et Ton porta une petite bougie à travers la canule jusque sur 1rs gros vaisseaux dont on sentit distinctement les pulsations. 1/ opération fut répétée immédiatement entre la quatrième et la râquième côte ; une certaine quantité de sérosité rouge&tre s'échappa lentemeet par la canule (voy. la Revue médico^hirurgicale, vol. XXXYU, p. 537). Il parait que l'opération fut suivie immédiatement de soulagement, et qu'à la fia du troisième septénaire, l'épancbement du péricarde avait disparu. Il m*eit impossible de décider s'il y avait hydropisie partielle du péricarde, ou bien épanchement résultant d'une péricardite. Ce fait n'a, du reste, que peu d'importance, eiceptc au point de vue du siège de la ponction. Le docteur Kamwagen (de
PÊRIGARDITE. — TRAITEMENT. 93
Traiiemmi de la périeardile rhumatismale. •— En prenant en (MHidératioa les Térilables rapports qui relient entre elles la fièvre ikmatismile el les différentes formes de la cardite, il semble prokUe que rarement la péricardite rhumatismale réclame le traitement Klif de la péricardite idiopalhique. Que l'on admette ou non Tas- KrtMHi de Bouillaud qui considère, dans l'arthrilis, le cœur comme ne irticolaiion supplémentaire, il est évident que les inflammations Ctfdiaqaes sont régies par les mêmes lois que les aflections articu' Ures. Gomme celles-ci, elles peuvent présenter toutes les formes de fiilaaBaiaiion et tous les degrés de gravité. On retrouve également, uns la phlogose du cœur, les variations qui marquent la succession fa aeles morbides dans le rhumatisme. Enfin, comme les articulafiias, qai échappent aux atteintes de la maladie, le cœur peut i*êlre point touché. Nous ne savons pas la raison de cette immunité tes certains cas. Nous ne savons pas davantage pourquoi les inflammioiis cardiaques précèdent quelquefois les accidents articulaires, iMdis qa*ils peuvent leur succéder, ou bien se développer en môme Imps.
Li péricardite rhumatismale fait donc essentiellement partie des abctions locales secondaires du rhumatisme, et son traitement est namis aux mêmes lois. Plusieurs auteurs ont signalé Timportance et Bème la nécessité absolue de pratiquer chaque jour Texamen du cnr, dans le cours du traitement de la fièvre rhumatismale. Mais le praticien ne saurait être trop convaincu que cet examen n'est point destiné seulement à reconnaître les signes de l'inflammation du péri* carde, quelle que soit leur importance, mais aussi à rechercher s'il l'exisloail point une excitation du cœur, avec coïncidence ou non fine affection extra ou intra-cardiaque. En d'autres termes, l'appasubite on l'existence, déjà ancienne, d'une excitation des
CraafUdt ) npporte deux observations dans lesquelles l'opération fut suivie d'une ■léfiormtioa immédiate ; il y eut même, dans un de ces cas, guérison définitive. (%a le dernier de ces malades, on retira trois pintes et demie de liquide, et icttdiDt l'opération Tair pénétra dans la cavité du péricarde. La con\alescence Kiit 'établie au bout de cinq mois (voy. British and foreign mefiiral Reinew, f«l. XII, p. 250). Aucun de ces Toits ne parait satisrnisant^ et le temps qui « ^nula entre le moment de Toiiération et celui de In piérison est bien prolong, H l'on admet l'évacuation de l'épaucliement par la ponction. Le diagnostic entre IVdropÎAie f^implo de la pl'vrc et cello du pi*ricardo n'c^^t pas toujours exempt ée dilBcaltri.
94 INFLAMMATION OU CŒUR ET DE SBft MEMBRANES.
fonctions du cœur» doit faire prévoir une attaque dé péricardité, et nous révèle b nécessité de pratiquer des émisaîoBs sanguines locales^' lors même qu'il n'y aurait ni bruits de frotteAient, ni murmure val* Yulaire.
On peut admettre aussi que, dans le cours de la fièvre rhumatismale ou d'une affection générale de même nature, tout état anonnal du oœur doit éveiller les soupçons. Voici quelques-unes des circoo* stances qui peuvent se présenter :
l"" L'exagération de l'impulsion du cœur, sans état correspondait du pouls, et sans murmures ayant leur siège en dehors du coeur, ou dans la cavité cardiaque.
2'' La surexcitation du cœur et du pouls, avec apparition, pour la première fois, d'un bruit de tintement accompagnant la contractiott ventriculaire.
3*" La diminution subite de la force et de la rapidité des batte* ments du cœur : le pouls peut avoir conservé sa force ordinaire*
à"* L'irrégularité subite des battements du cœur, sans autre sigse morbide.
5° Le redoublement de l'un des bruits ; ce phénomène n'est pas rare; il affecte le plus souvent le deuxième temps, et je Tii vu disparaître quelquefois, lorsque le malade prenait la positioa assise.
6"" La prolongation du premier bruit : ce signe parait dépendre d'une modification de la contractilité musculaire, plutôt que de l'euslence d'une affection des valvules.
Il est à peine utile d*ajouter que ces conditions pathologiques ne sont pas toujours suivies de l'apparition, au complet, des symptôoMS et des signes de la péricardite ou de l'endocardite ; il est certaiOi toutefois, qu'elles indiquent une tendance morbide, et elles se montrent coïncidemnient avec un état particulier de l'organisme, dans lequel il n'est pas rare de voir se produire des affections du cœur. Les accidents que nous venons d'énumérer précèdent souvent Tapparition des signes de ces affections et peuvent céder par un traitement antiphlogistique local.
Voici comment on peut, en pratique, classer les faits dans lesquels se montrent des signes physiques manifestes :
1* Péricardite sèche, sans excitation du cœur et sans murmure valvulaire.
PÉRlGAROITB« — - TBAITBIIBNT. 95
2* Péricardite sèche avec excitatioD du cœur, mais sans mumiiire nhiilaire.
3* Péricardite sèche avec excitalion du cœur el rourmare valvuwÊn,
i* Péricardila avec excitation du cœur, murmure valvulaire, et 9|iies d'un épancfaement liquide à marche progressive.
L'ordre dans lequel nous venons d'énumérer ces faits indique leur ÎBfMirtaoce relative et le degré d'activité du traitement qui leur con-
La péricardite rhumatismale eiige-t-elle un traitement particulier? Cdte question est restée jusqu'ici sans réponse. La mesure dans bfeelle il convient d'intervenir est déterminée par le caractère de l'attaque rhumatismale » par la période de la fièvre à laquelle la nladie intercurrente s'est montrée, par la force et par l'état du ma- Ue. Dans les deux dernières formes indiquées, il est en général utile fadmioiftrer le mercure, que l'on poussera jusqu'à la salivation : oOe médication a pour but d'empêcher la production d'une altératÎM chronique des valvules, et de combattre la violence de rinflam- ■tfioo péricardiaque. Dans la plupart des cas, il est avantageux de tener de l'opium, mais je n'ai jamais vu le colchique produire de kas effets, soit dans la péricardite, soit dans l'arlhritis rhumatis- ■aies, tant que la fièvre inflammatoire persistait.
AppeadUce àk la «ectlMi précéëeatc.
I. Signes physiques. — Parmi les formes les plus rares de ces phénomènes, on doit compter le tintemdnt (clinikind sound) décrit fm le docteur Walshe. Voici ce qu'il dit à ce sujet : c On entend
* ((uelquefois des sons qui ont un caractère de tintement particulier » (on ou deux à chaque battement du cœur); ils ne diffèrent des
> iltérationsdes bruits valvulaires qu'en ce qu'ils ne sont point syn-
* chrones avec ces derniers, et qu'ils ne se montrent que très-irré- » gulièrement. J'ai pu reconnaître d'une manière satisfaisante que
> ces bruits se passaient dans le péricarde, et qu'ils étaient du.s très* » probablement à la séparation ( sans frottement) des deux feuillets » du péricarde réunis par un produit d'exsudation (1). > Le doc-
! Traité pratique (ha o flection i flu /kjmwow, ffn cœur et (Vautres organea, ttôl, f. 230.
96 INFLÂlUfÂTlON DU CCEUR ET DE SES MEMBRANES.
(ear Walshe ajoute qu'il n'a jamais rencontré ce bruit qu'aa niYeao des gros vaisseaux.
Ce phénomène n'est pas commun ; son irrégularité et le défaut de coïncidence avec les bruits valvulaires suffisent pour qu'on ne puisie le confondre avec le redoublement d'un des bruits du cœur (ordinairement le deuxième), que nous avons signalé dans les pages qui précèdent.
II. Effets produits sur le cœur par Vadhérence du péricarde.'^ A l'époque où je faisais, à ce sujet, une communication à la Société pathologique de Dublin, et où j'écrivais les remarques contenues dans cet ouvrage, jignorais que les idées que j'émettais avaient été adoptées et publiées déjà par deux auteurs distingués, le docteur Barlow et le docteur Chevers. En 1SA3, le premier de ces deux praticiens aflSrmait que non-seulement l'oblitération du sac péricardiaque ne produit pas nécessairement l'hypertrophie et la dilatation du cœur, mais qu'elle tend à produire l'atrophie de cet organe (1). On trouvera le travail du docteur Chevers dans le IX' volume de Guy*8 koê* pilai Reports. Le docteur Walshe fait remarquer également que la formation de fausses membranes à la surface du cœur parait être quelquefois suivie de Tatrophie cardiaque (2).
Les recherches les plus récentes sur l'adhérence du péricarde sont de M. Forget. Cet auteur ne se contente pas d'admettre que l'adhérence du péricarde constitue un état pathologique sérieux et capable de gêner Taccomplissement des fonctions du cœur; il pense qu'on peut reconnaître son existence par une étude attentive del'historique et des diverses circonstances de la maladie. Il signale d*une manière spéciale : l'' les battements tumultueux et confus du cœur (3)| succédant aux signes ordinaires de la péricardite, ou bien coexistant avec des maladies diverses qui n'expliquent pas les troubles de la circulation ; *1^ la petitesse, Tinégalité et rirrégulnrité du pools, qui indiquent la difficulté avec laquelle le cœur se contracte complètement; 3* l'anxiété précordialc, la dyspnée et la tendance aux syncopes qui résultent des causes ci-dessus indiquées; A*" les accidents ordinaires produits par un obstacle î\ In circulation, tels que
;i) Modiral Gnzeiir, 1847.
2) 0/>. ri7., p. 452.
'3; 11 > n <lnn*» \v W\W uni' hwW d'improssioii, cfmfnpiï au lieu do rnufUxHÎ,
PÊBICARDITE. — OBSERVATIONS. 97
r«edèaiey la cyanose, etc. Suivant l'auteur que nous citons, on peut Cagoosliquer une adiiérence générale du péricarde, lorsqu'à la suite dt la disparition des bruits de frottement de la péricardite, Tacte tedioniiel du cœur s'accomplit continuellement d'une façon tumuliMBse et irréguliëre.
Je ne pense pas que H. Forget ait beaucoup ajouté à nos connais- OBces sur ce point de la pathologie cardiaque. En se reportant aux praposiiions contenues dans mon mémoire original, on verra que le JbfiOiUc des adhérences, fondé sur l'étude des phénomènes de frotiMWot, date déjà de loin. Il est certain que, dans quelques cas de péricardite, le cœur se calme à la suite de l'organisation de la lyapbe, tandis qu'il s'établit quelquefois une irrégularité perma- MBie dans l'accomplissement de ses Tonctions. Mais M. Forget n'a pu démontré que l'irrégularité et que l'action tumultueuse puissent Un allriboées aux adhérences, les symptômes indiqués par lui pou- «H se rencontrer en dehors de toute maladie antérieure du périanle. Lorsqu'il y a inflammation d'un organe aussi complexe que le cœur, bien des causes peuvent donner lieu à l'irrégularité de ses iMKtions : tels sont l'affaiblissement au début de l'hypertrophie ■laaiiiialoire, la formation de coagulations sanguines dans les cavités cvdiaqoes, ou bien une endocardite chronique en voie de dévelop-
M . Forget, pour diagnostiquer l'adhérence du péricarde, s'appuie priadpalement sur la coïncidence de la disparition des bruits de taHemeiit avec l'aggravation des troubles fonctionnels du cœur : il hà remarquer que les battements cardiaques qui se rattachent à une alBdion valvulaire sont moins confus, moins tumultueux, et qu'en (y ils s'accompagnent presque toujours d'un bruit de souflle qui ilue un phénomène pathognomonique : ce dernier signe manque^mà^ au contraire, dans les adhérences du péricarde. En résumé, suilat le même auteur, lorsqu'à la suite d'une péricardite qui s'est accompagnée de bruits de frottement, ceux-ci disparaissent, si le cœur hl loroultueusement, l'absence de tout murmure valvulaire doit faire fiigBostiquer une adhérence du péricarde (1).
De ce qui a été dit plus haut, on arrive forcément à conclure
■I; Précù théorique cl pratique des maladies du oxur, par L. Forgcl; Stra»- Uvg, 1850.
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que, d'une part, il peut y avoir oblitération complète oa preaqoê complète du péricarde sans qu'aucun des phénomènes cardiaques indiqués par M. Forget se produise, et que, d'autre part, les signes qu'il donne ne sont concluants qu*en ce qui concerne la disparition du frottement.
Enfin, les recherches du docteur Gairdner lui ont fait reconnaître que l'adhérence du péricarde, qui ne s'accompagne, tout d'abord, d'aucune complication , détermine quelquefois une hypertrophie énorme du cœur; dans d'autres cas, non -seulement cet effet ne se produit pas, mais l'adhérence ne peut, en aucune fdçon, lutter contre l'atrophie du cœur, résultant d'une maladie chronique (1).
