DES ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES DU COEUIL

c est, ac remansit , » peignent bien les progrès croissants de la ciyt« puée jusqu'à son maximum d'intensité, puis le déclin des accidents.

Du bruit de soufflet se montrant à la partie supérieure de Im poitrine, à gauche, — Les docteurs Latham et Hughes ont signaM ce phénomène dans le cours de certaines phtbisies tuberculeuses. Ils Teulent parler, sans doute, du bruit anormal indiqué dans mon oufrage sur les maladies de la poitrine, comme étant au nombre des signes tirés du système circulatoire et appartenant aux tubercules. Ce mure me parait avoir son siège dans l'artère sous-clavière. On a state un fait curieux : c'est sa disparition passagère, après une hémoptysie ou à la suite d'une application de sangsues. Le docteur Lathatn a rencontré ce symptôme chez des individus atteints d'une phlhnia manifeste; chez d'autres malades, l'existence de cette maladie était seulement présumée. Le murmure existait dans un espace limité, en haut, par le bord supérieur de la deuxième côte, en bas, par le bord inférieur du troisième cartilage costal; il s'étendait sur ces den côtes, dans une étendue d'un pouce. Ce signe consisterait, sui?ant l'auteur cité, en un bruit de soufflet doux, peu marqué, sjstoliqoe, et ne se percevant point au niveau de la région précordiale, ni snr le trajet de l'aorte ou des carotides.

Le docteur Hughes fait remarquer que ce murmure peut être dA à des maladies autres que la tuberculisation ; l'accumulation de produits quelconques dans les poumons , par exemple, l'épaississemenl . de la plèvre ou une tumeur du médiasiin; il lui assigne comme cause une compression mécanique de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Snivant lui, on ne l'entendrait que pendant l'inspiration; il coïnciderai! donc, d'une part, avec la systole ventriculaire , et, de l'autre, afee l'acte inspiraloire. Sans doute, le phénomène est plus distinct i ce moment; mais il est inexact d'affirmer qu'on ne Tentende que pendant l'inspiration. Il est beaucoup plus commun dans la phthisie que dans toutes les autres affections thoraciques qui peuvent le produire. On admettra, du reste, diflicilement la cause toute mécanique indiquée par le docteur Hughes : souvent, en effet, on le constate dès les premières périodes de la phthisie pulmonaire, et, ainsi que nous le disions il n'y a qu'un instant, ce symptôme parait et disparait quelquefois à de courts intervalles. En tout cas, ce murmure est un des symptômes collatéraux de la phthisie. D*après les résultats de nos observations, il appartient aux périodes moyennes oi

APPENDICE. bki

primitives de la maladie; nous l'avons vu cesser momenlanément après une attaque d'hémoptysie, et augmenter, de toute évidence, immédiatement avant Thémorrhagie.

Celte forme de murmure se rencontre quelquefois aussi dans la pleurésie aiguë du côté gauche, surtout s'il y a excitation du cœur. Elle se distingue nettement des bruits de frottement, quelque modifiés qu'ils puissent être, et consiste en un murmure systolique, fréquemment subdivisé en deux temps, et parfois intense. Plus marqué au moment de Tinspiration, il se continue pendant l'expiration, et même lorsque le malade retient sa respiration. Il peut disparaître complètement en moins de trenle-six heures. Nous n'admettons donc point que ce singulier bruit de souffle s'entende exclusivement pendant l'inspiration, comme le veut le docteur Hughes (1).

Redoublement du detixiime bruit cardiaque. — L'observation suivante mérite d'être rapportée; elle jette de nouvelles lumières sur ce point de la pathologie :

Un ecclésiastique, âgé de vingt-huit ans, offrait, depuis trois ans et demi environ, les symptômes d'une phthisie due à des fatigues excessives. La maladie, sous l'influence du traitement judicieux institué par le docteur Williams, et du changement de climat, ne suivit pas sa marche ordinaire : elle revêtit la forme indolente et chronique, dans laquelle on voit la désorganisation marcher lentement, les symptômes constitutionnels se modiûer et se suspendre, et les signes physiques de la maladie appartenir plutôt à la dilatation des bronches qu'à la présence de cavités ulcéreuses dans le tissu pulmonaire. Je vis ce malade, pour la première fois, à son retour d'Australie. La partie antéro-supérieure du poumon gauche offrait, dans toute son étendue, une matité relative plutôt qu'absolue . on y percevait de gros râles muqueux, et le mufmure vésiculaire était incomplet. Pendant le repos, le pouls, à 80 pulsations, était régulier et les battements du cœur étaient tranquilles. 11 n'y avait point de murmure, mais à la base le deuxième bruit cardiaque était manifeslement redoublé. Ce phénomène se percevait dans toute la partie supérieure et antérieure du poumon gauche : il manquait absolument ù droite de la ligne médiane, et les bruits du cœur étaient tout à fait naturels. Au niveau du mamelon on ne l'entendait que très-rarement et peu distincte-

ii) (iny's liottjutnl Hf^^rtf, vol. Vil, p. il\.

Sb2 DES ALTÉRATIONS PONCTtOllNELLES DU COBUl.

ment, et dans ce point il disparaissait entièrement, lorsque les battements du cœur étaient surexcités.

Le docteur Walshe (1) se demande comment on peut expliquer ce phénomène curieux, en admettant la théorie de la production du deuxième bruit par le jeu des valvules sigmoTdes. Il déclare qoe le bruit cardiaque peut être double à la base, et simple à la pointe di cœur. Nous n*avons jamais observé cette particularité. Tout le monde, du reste, est d'accord avec le docteur Walshe, quant à Tim^ portance du redoublement au point de vue de la théorie des bmiti du cœur.

Murmures anémiques du c($ur. — Le docteur Hughes fidi remarquer qu'on ne trouve jamais les murmures anémiques à k partie inférieure du sternum. Cette assertion est peut-être trop absolue. Je suis très-porté à croire qu'on entend quelquefois dans ce point la prolongation du premier bruit et même les murmures dans la fièvre. Le même auteur prétend n'avoir jamais rencontré de mur-> mures anémiques coïncidant avec un pouls lent et peu développé. Cette opinion doit être également discutée, en ce qui regarde lee phénomènes morbides dans les fièvres. En effet, les bruits de souffle se montraient, alors, le plus ordinairement, pendant la convalescence, lorsque le pouls avait perdu sa force et sa rapidité.

A propos du diagnostic comparatif des bruits de souille organiques et inorganiques, le docteur Hughes fait observer que lorsquH y a rétrécissement ou insuffisance, il y a modification et affaibUsse» ment de la force du pouls radial, comparée à celle de l'impulsioft cardiaque, c Bien que le choc du cœur, dit-il, soit bien distinct el

> fort, le pouls au poignet peut être pelit et faible; c'est ce qid

> arrive souvent. Hais dans l'anémie, lors qu'il n'existe pas un obstacle » physique et permanent à la circulation, les caractères du pouls » radial sont à peu près en rapport avec ceux de l'impulsioa di

> cœur. Il est donc évident que si le défaut de proportion entre le

> choc du cœur et la diastole artérielle indique l'existence d'une ) altération organique, la conservation de ces proportions est carae> » térislique d'un trouble fonctionnel (2). f

Il a déjà été démontré que, dans certains cas où existe une

(i) Op. Cl/., p. 211.

(2) Op. Cl/., p. 270.

altération fonctionnelle, Taction du cœur peut être énergique sans qve le pouls radial soit développé ; on observe également dans la lèvre la faiblesse extrême et même la disparition complète du pouls, eobicidant avec des contractions cardiaques énergiques. On ne conaalt pas encore complètement la relation qui existe entre les pbénonènes inorganiques cardiaques dans les fièvres, et les accidents eirdiaqaes ordinaires, anémiques ou nerveux. Il est certain, toutefois, fw dans ce dernier cas on rencontre, tantôt la conservation de la tone du pouls radial, avec la faiblesse de choc du cœur, tantôt Téoergie des contractions cardiaques coexistent avec un alTaibliSï'emenl singulier, et même avec la disparition des battements de Tarière itt poignet.

Dts murmures qui se produisent aux derniers instants de la tie. -^ Ce phénomène a été signalé par le docteur Latham. « Dans » ces cas, dit-il, les accidents ultimes avaient une marche lente » et prolongée; on peut dire que le murmure, bien qu*il se montre » quelques jours avant la mort, n'apparatt que lorsque déjà Tœuvre de » la destruction de Tindividu est commencée (1). > Le docteur Latham attribue la production de ce murmure à une coagulation du sang, et cette explication est probablement la véritable. Nous avons rapporté on (ait, dans lequel un bruit de souffle se développa peu de temps avant la mort, chez un cholérique ; il existait un caillot allongé s*étendaot de la cavité du ventricule dans Taorte. Le murmure dont il iTagit peut cependant être dû à des causes différentes. Ainsi, dans im cas communiqué au docteur Latham, un bruit de soufflet se développa peu de temps avant la mort, chez un malade atteint d*une affection cérébrale; les deux bruits cardiaques s'accompagnaient de souffle. Au premier temps il revêtait un caractère particulier, comparable i Taboiemeut ou au cri déjeunes chiens. A Tautopsie, on ne trouva point de coagulation sanguine, mais le ventricule gauche était contracté sur lui-même à un point extrême (hypertrophie concen-* triqot). Les valvules étaient saines. Peut-être chez ce malade avait-on affaire à nne endocardite qui s'était développée dans les dernières périodes de la vie?

De Vinfluence de la position du corps sur la fréquence et sur tinergie du contractions du omur. *— La comparaison entre la fré«

(!) Op. cit., yoX. !, p. 67.

54ft DES ALTÉRATIONS FONCTIONNEUES DU CttOB.

quence da pouls dans la position verticale et dans la position borixoo* taie du corps peut faciliter jusqu'à un certain point le diagnostic des altérations organiques et des altérations fonctionnelles du cœur. Les recherches du docteur Graves ont prouvé que Tinfluence de la position sur le pouls est moins marquée, dans le cas d'hypertrophie du coeur que lorsque celui-ci a conservé ses proportions normales. Suivant cet auteur, chez les individus sains, il y a de 6 à 15 battements du coanr en plus, lorsque le sujet est placé dans la position verticale. Si le poab est à 60 pulsations, l'augmentation n*est guère que de 6 à 8 battements ; elle va en croissant comme la fréquence du pouls au momeel de Texpérimentation. C'est ainsi, par exemple, qu'en déterminant, par un exercice modéré, l'accélération du pouls jusqu'au chiflire de 100 pulsations, il n'est pas rare d'observer une différence de 20 i 30 battements, lorsqu'on fait varier la position du malade. Le poob serait plus fort dans la position horizontale ; c'est dans cette position, par conséquent, que se rencontrent à la fois le inaximum de force el le minimum de fréquence du pouls. Le docteur Graves explique par ce fait TefiBcacilé de la position horizontale dans la syncope. Les mêmes différences s'observent également dans bien des ma* ladies, y compris les fièvres ; mais le docteur Graves a constaté qu'elles manquaient dans six cas d'hypertrophie du cœur, et cependant les malades étaient, au moment de l'examen, dans un état de debilitation qui rend plus sensibles les modifications produites par le changement de position. Chez quatre de ces malades, l'autopsie révéla l'existence d'une hypertrophie cardiaque avec dilatation. Lorsque le malade se redressait de lui-même, il se produisait une légère accélération, qui ne durait guère plus d'un quart de minute (1).

(1) Le docteur Thomson, daus son Traité de V inflammation, fait remanfocr qn*il y a une difTérencc considérable dans la fréquence du pouls, suivant que k siget est debout ou couché ; cette différence existe dans l'état de santé, mail surtout dans l'état de maladie. Le docteur Graves reconnaît la justesse de rettf remarque, et il ^oute : « Les auteurs qui ont traité des effets de la dii^tale sv les or|i^anes de la circulation signalent, comme un fait anormal et inexplicable, les différences que présente le pouls dans les différentes positions du malade; ils semblent ignorer que ce phénomène existe à un degré raoindrt% ches an indiTidus en bonne santé, et au même degré dans le cours d'un grand nombrt de maladies. La digitale^ outre son influence <lébilitante très-prononcée sor l'or ganisme entier, et plus particulièrement sur le système nerveux, parait étrr douée de la faculté spéciale de diminuer l.i fréquence du pouls ; mais il n'y a riei

Voici les conclusions du docteur Graves, au sujet de l'influence exercée par le changement de position, sur la fréquence du pouls :

c l"" Les différences les plus grandes se rencontrent chez des malades atteints de la fièvre et chez les individus débilités par cette maladie ou par toute autre cause. Cette différence peut être de 30, AO, et mèroe de 50 pulsations par minute, suivant que le malade est couché ou debout.

> 2* Après le premier quart d'heure, celte différence diminue ordinaireinent; mais tant que la position qui y a donné lieu est conservée, elle persiste à un degré considérable.

> y Chez les individus peu débilités, la différence est bien moindre ; souvent elle n'est pas de plus de 10 pulsations.

> i" Lorsque le malade reprend la position horizontale, le pouls retombe rapidement à son premier chiffre.

d'anormal à ce que l'on observe une grande diflerencc dans les résultats de l'exploration cardiaque, faite pt^ndant que le malade est couché, assis, ou debout; en effet, lors«iu'on donne la di^ilalo à des doses suffisantes pour olitenir le ralentissement du pouls, on produit toujours de la debilitation et de la surexcitation ■cr\euses et ces comiitions e\pli(|uent la différence dans le rhythme du pouls.

Est-il utile d'ajouter que je ne puis expliquer, même à laide d'une conjecture plausible, rinUuence si prrnnde du changement de position sur la fréquence du pouls. Toutefois il est assez singulier que Humboldt ail observé quelque chose de semblable sur le eanir de la grenouille, Si'paré du corps de ranimai après la ligature des gr(»s vaisseaux. Dans une de ces expériences, le rsur fut placé liorizoutnlcnient sur un morceau de verre ; après douze minutes, le chiffre des contractions était descendu à 12 par minute. Le cœur fut alors suspendu peri»endiculairement, et doux minutes après, le nondire d.'s pulsations était remonté à 20. Baer, dans sou ou\rage, l'fhrr Eniwirkrhtiifj's Cn'xchichte thr Thiers*, etc., etc., a fait une remarque curieuse, c'est qui» dans lincubatiou artificielle, si l'on place les u'ufs en les faisant reposer sur un bout, le g( rme ne tarde pas à périr. Baer ne cberelie point à expliquer ce fait, mais il en tire une eiplication très-admissible et très-remarquable de la forme des (eufs qui ne Mot point ronds, mais o\ales; cette dernière forme, en effet, empêche quils ne prennent dans le nid une position fatale pour le fœtus qu'ils contiennent. « Quelipies œufs sont n)n(ls, ceux de certains reptiles, par exemple ; mais je ne ronnai't aucun oiseau dont les n»ufs ne soient plus ou moins o\ales. 11 serait intiress4nt de rechercher la cause <le ce phénomène, et de se rendre compte des raisons <le la difference remarquable existant <lans les effets de la position, entre le fœtus humain pendant la vie intra-utérine, et l'homme adulte. Cdiez le fœtus, U position ren\erst''e ou demi-ren>ersée [xemi-invn'ird) du corps e-^t naturelle; pour l'adulte, elle ne saurait être supportée si elle se prolonge. »

KTOKF.S. 35

S&6 DES ALTÉRATIONS PONGTIOMNELLES DU GCBUR.

» 6* Chez quelques sujets, les différences sont plus considérables entre la position horizontale et la position assise qu'entre celle-ci et la station ; •chez d'autres, c'est le contraire : on peut donc prendre comme moyenne la fréquence du pouls dans la position assise.

> 6^ Chez les individus convalescents de la fièvre ou d'une maladie aiguê> il est fort utile pour le médecin, de s'assurer comparativement de la fréquence du pouls, en examinant le malade successivement, dans la position horizontale et dans la position verticale. Plus la différence est grande, plus la debilitation est forte, et plus on doit être réservé s'il s'agit de permettre au malctde de rester assis pendant un cer^ tain temps ^ surtout si le pouls ne revient pas à son degré normal de fréquence, lorsque le malade se recouche (1). >

(1) De Vinfluence de ïa position sur le cœur et sur le pouls ^ par R. J. Graves, M. D., etc. (Dublin Hospital Reports, vol. V). Ces observations confirment les remarques faites par sir Astley Cooper (voy. ses Le(;ons sur la chirurgie) relativement à raccroissement de la rapidité du pouls, dans les cas de commotion cérébrale, lorsqu'on fait passer le malade de la position horiiontale à la position verticale.