BASES DU DIAGNOSTIC

se distingue peut-être du bruit diastolique du cœur, en ce qu'il s'enfend mieux; en outre, il a quelquefois un caractère de tintement plus facilement appréciable à Toreille nue qu*à Taide du stéthoscope.

En raison de la ressemblance générale existant entre les bruits cardiaques et les bruifs anévrysmaux, et de l'absence fréquente des monnares, il faut reconnaître que le diagnostic d'un anévrysroe thoracique repose souvent sur ce fait, qu'il est possible de distinguer deux centres de pulsations dans la poitrine*, celle-ci paratt, alors, renfermer deux cœurs. Fort souvent, cela va sans dire, d'autres signes d*aos€ultation facilitent le diagnostic.

Pour découvrir la pulsation anévrysmale, il est quelquefois utile d'appuyer une main, à plat, sur la partie antérieure du thorax, et l'autre entre les épaules. Si l'anévrysme est appréciable à la palpatîoD, on le reconnaît souvent ainsi, à h fin de l'expiration, bien qu'il cesse d'être perceptible pendant l'inspiration, et lorsque la poitrine est entièrement dilatée. Le même fait se rencontre, également, dans b debilitation du cœur.

Deux maladies différentes peuvent, par les pulsations artérielles eoDsidérables dont elles s'accompagnent, faire soupçonner, à tort, rexistence d'un anévrysme. Ces deux maladies sont l'insuflBsance aortiqoe ordinaire, et Tinllammalion goutteuse de l'aorte.

La première de ces aiïections n'est pas difficile à diagnostiquer; le pouls bondissant (throbbing)y qu'on retrouve dans une grande étendue du système artériel, les pulsations visibles des artères, l'exagéniiion des battements des vaisseaux du cou, le double murmure de l'aorte ascendante ou de la crosse de l'aorte, ne laissent pas place as doute.

Quant à Taortite goutteuse, j'en ai rencontré un exemple remarqua- Ue, il y a déjà bien des années. Les signes physiques de l'anévrysme étaient si nombreux, et les symptômes si remarquables, que l'existence d'un vaste anévrysroe de l'aorte me semblait presque absolument certaine. Le malade guérit et vécut pendant plusieurs années, et rien ne vint confirmer mes soupçons. Les accidents étaient probablement das à une inflammation goutteuse de l'aorte. Il y avait des pulsations violentes, limitées à la région supérieure du sternum et une difficulté de respirer si grande, dans la position horizontale, que pendant plusieurs semaines, le malade fut obligé de rester assis. N'ayant pas pris de notes, je ne me rappelle plus si l'on entendait des mur-

550 I» L'âNÉVRTSME de l'aorte THORAaQUI.

mores oq des bruits doubles de pulsation, mais les symptômes étaient de nature à me convaincre de Texistence d'un anévrysme aortiqua. Le plus souvent, lorsque l'action du cœur est régulière, sans que son énergie ait été modiliée, l'apparition de pulsations diastoliques, à la partie supérieure du sternum, ou dans les régions sous-claviculaires, indique la présence d'un anévrysme ; toutefois il Taut que les pulsations des carotides ne soient ni exagérées, ni appréciables à la vue, et que le bruit de reflux de l'insuffisance aortique n'existe pas. Je ne connais aucune autre affection pouvant donner lieu à cet ensemble de symptômes, à l'exception d'une tumeur cancéreuse, el cette affection est rare, fort heureusement pour le diagnostic pratique.

Slgacs iomndu par la pgirg»««lo««

n nous manque, sur ce point, une série d'observations un pen considérable, et je n'ai que peu de chose à ajouter è ce qui a déjà été dit. Laennec et Hope se bornent è indiquer l'existence de la matité au niveau des tumeurs intra-thoraciques. Le docteur Walshe a traité ce sujet avec plus de soin; suivant lui, la percussion peat révéler, non -seulement l'existence d'un anévrysme de petite dimension, lorsqu'il occupe certaines positions, mais elle peut faire reconnaître si le sac anévrysmal contient des caillots en grande quantité, oê bien s'il est presque entièrement rempli de sang liquide. Il fut possible, dans un cas, de déterminer par la percussion la présence d'une dilatation vasculaire d'un volume égal aux deux tiers environ du calibre normal du vaisseau auquel elle appartenait. Il v avait, en même temps, frémissement (îhriU) et impulsion exagérée. La dîla» tation siégeait à l'angle droit de la crosse de l'aorte, là où celle-d se rapproche davantage des parois thoraciques. Le docteur Walshe admet qu'il est difficile de reconnaître une tumeur anévrjsmale de petite dimension, si elle occupe la partie postérieure do vaisseau ; ma» il croit possible de découvrir à l'aide de la percussion pratiquée avec soin, un anévrysme du volume d'une grosse noix, s'il siège entre les deuxièmes espaces intercostaux, à gauche et h droite (1).

Je ne puis me prononcer sur la possibilité de rixonnattre, par la percussion, si Tanévrysme contient du sang liquide ou des caillolf sanguins, en plus grande quantité ; mais j'ai rencontré des cas oA II

(1) Op. Cl/., p. U2, 549.

BRUITS ANÊVRTSMAUX. 551

tamear elle-même échappait à ce moyen d'exploration. La matité manquait, et il existait, cependant, des signes physiques et des symptômes ne laissant aucun doute sur le diagnostic. On a observé, dans des circonslances semblables, l'inégalité de la respiration, la dysphagie et même des hémorrhagies abondantes. L'absence de la matité à 11 percussion, dans un point limité, ne suffît donc pas pour faire rqeter la possibilité de la présence d'une tumeur intra-tboracique. Ajoutons que la matité et les pulsations simples ou doubles cessent parfois d'être perçues, là où elles se rencontraient d'abord, uns qu'il y ait guérison ; il suffît que l'anévrysme se porte dans une ■OBvelle direction. Ce phénomène appartient exclusivement, selon toute probabilité, aux anévrysmes faux.

Ces phénomènes comprennent : l"" les bruits propres ou de pulsaqui, de même (|ue les bruits du cœur à l'état physiologique, ne s'accompagnent d'aucun souffle ; 2'' les murmures qui se joignent fselquefois aux phénomènes précédents.

La fréquence des murmures dans les affections artérielles non aBéfrysmales, et dans les anévrysmes des membres, a fait admettre, d'une manière trop générale, qu'ils sont symplomatiques de la présence d'un anévrysme aortique, et que cette maladie ne peut exister, ai ces signes font défaut. Cependant ils manquent si souvent dans las anévrysmes thoraciques, que nous considérons leur existence comme exceptionnelle. Ces phénomènes, lorsqu'ils se produisent, aanblent être accidentels, et dus à des conditions physiques parti*' odières et variables.

Aq point de vue de l'existence ou de l'absence des murmures , m peut diviser les anévrysmes en trois classes :

1* Les bruits de souffle manquent entièrement; on ne rencontra qt'iin bruit de pulsation double ou simple.

2* Il existe un murmure se produisant au niveau de l'anévrysme Itt-même.

S* Le murmure émane du cœur : c'est ce qui arrive, lorsqu'un aiévrysme faux ou vrai se complique d'une altération des valvules aortiques.

Dans les faits de la deuxième catégorie, le bruit de souffle est li-

550 DE L*ANÉVRTSME DE L* AORTE THORAaQUE.

mares ou des bruits doubles de pulsation, mais les symptômes éUîe&t de nature à me convaincre de l'existence d'un anévrysme aortiqoa. Le plus souvent, lorsque Taction du cœur est régulière, sans que son énergie ait été modiûée, Tapparilion de pulsations diastoliquet, à la partie supérieure du sternum, ou dans les régions sous-claviciilaires, indique la présence d*un anévrysme ; toutefois il faut que laa pulsations des carotides ne soient ni exagérées, ni appréciables à la vue, et que le bruit de reflux de l'insuffisance aortique n'existe pas. Je ne connais aucune autre affection pouvant donner lieu à cet en» semble de symptômes, à l'exception d'une tumeur cancéreuse, el cette affection est rare, fort heureusement pour le diagnostic pratique.

Slgacs fouTBls par la pgirg»««lo«.

n nous manque, sur ce point, une série d'observations on pei considérable, et je n'ai que peu de chose à ajouter à ce qui a déjà été dit. Laennec et Hope se bornent à indiquer l'existence de la matRé au niveau des tumeurs intra-thoraciques. Le docteur Walshe a traité ce sujet avec plus de soin; suivant lui, la percussion peut révéler, non -seulement l'existence d'un anévrysme de petite dimensiMy lorsqu'il occupe certaines positions, mais elle peut faire reconnaîtra si le sac anévrysmal contient des caillots en grande quantité, a« bien s'il est presque entièrement rempli de sang liquide. Il fot possible, dans un cas, de déterminer par la percussion la préseAoa d*une dilatation vasculaire d'un volume égal aui deux tiers enviroB du calibre normal du vaisseau auquel elle appartenait. Il y avait, an même temps, frémissement (thrill) et impulsion exagérée. La dila» tation siégeait à l'angle droit de la crosse de l'aorte, là où oêHe-d se rapproche davantage des parois thoraciques. Le docteur WaUia admet qu'il est difficile de reconnaître une tumeur anévrysmale da petite dimension, si elle occupe la partie postérieure du vaisseau ; mab il croit possible de découvrir à l'aide de la percussion pratiquée avec soin, un anévrysme du volume d'une grosse noix, s'il siège entre les deuxièmes espaces intercostaux, à gauche et h droite (1).

Je ne puis me prononcer sur la possibilité de reconnaître, par la percussion, si Tanévrysme contient du sang liquide ou des caillots sanguins, en plus grande quantité; mais j'ai rencontré des cas oi la

(1) Op, cU.^ p. 242, 549.

BRUITS ANÊVRTSMAUX. 551

toneor elle-même échappait à ce moyen d'exploration. La matité manquait, et il existait, cependant, des signes physiques et des symptômes ne laissant aucun doute sur le diagnostic. On a observé, dans des circonstances semblables, l'inégalité de la respiration, la dyspbagie et même des hémorrhagies abondantes. L'absence de la matité à la percussion, dans un point limité, ne suffit donc pas pour faire rqeter la possibilité de la présence d'une tumeur intra-thoracique. Ajoutons que la matité et les pulsations simples ou doubles cassent parfois d'être perçues, là où elles se rencontraient d'abord, sans qu'il y ait guérison ; il suffît que l'anévrysme se porte dans une BOBTelle direction. Ce phénomène appartient exclusivement, selon toute probabilité, aux anévrysmes faux.

Ces phénomènes comprennent : l"" les bruits propres ou de pulsaqui, de même que les bruits du cœur à l'état physiologique, ne s*accompagnent d'aucun souffle ; 2'' les murmures qui se joignent quelquefois aux phénomènes précédents.

La fréquence des murmures dans les affections artérielles non anivrysroales, et dans les anévrysmes des membres, a fait admettre, d'one manière trop générale, qu'ils sont symptoroatiques de la présence d'un anévrysme aortique, et que cette maladie ne peut exister, ai ces signes font défaut. Cependant ils manquent si souvent dans les anévrysmes thoraciques, que nous considérons leur existence comme exceptionnelle. Ces phénomènes, lorsqu'ils se produisent, lamblent être accidentels, et dus à des conditions physiques particalières et variables.

ku point de vue de l'existence ou de l'absence des murmures , m peut diviser les anévrysmes en trois classes :

1* Les bruits de souffle manquent entièrement; on ne rencontra qi'iin bruit de pulsation double ou simple.

2* Il existe un murmure se produisant au niveau de l'anévrysme In-méme.

S* Le murmure émane du cœur : c'est ce qui arrive, lorsqu'un uévrysme faux ou vrai se complique d'une altération des valvules aortiques.

Dans les faits de la deuxième catégorie, le bruit de souffle est li-

552 DE L'ANÉVnYSME DE i/AORTE THORACIQUE.

mité au voisinage de Tanevrysme, el les signes de i*hypertrophie du ventricule gauche et ceux de Taffection valvulaire manquent. Si Toa a affaire, au contraire, à un cas appartenant à la dernière classe, on constate habituellement les signes de l'anévrysme concurremment avec ceux de Tinsuflisance aortique.

On verra quo je diffère d'opinion avec le docteur Hope sur lat caractères des bruits anévrysmaux : « Le premier bruit anévrysnial»» dit-il, c coïncide avec le pouls; il diffère du premier bruit do » cœur: c'est un murmure variable, il est vrai, dans son Uroim, » doux ou rude, suivant les circonstances où on Tobsene, mais ffà » reste un bruit de souffle ; ce murmure explique Tintensité pits » grande du premier bruit anévrysmal, lorsque ce bruit est plus D fort que le bruit systolique ventriculaire. ^

Mais il y a réellement deux espèces de bruits anévrysmaux, suivant qu'il s'y joint ou non des murmures. Si ceux-ci viennent à manquer, si le iHTuit est simple, il a la plus grande analogie avec le bruit de la systole ventriculaire. S'il est double, cette ressemblance est asaai grande pour qu'il soit difficile, sinon impossible, à un bon observa* teur, dont on banderait les yeux et dont on placerait soi-même le stéthoscope, de le distinguer des bruits ordinaires du cœur placé sons le coup d'une stimulation. Ceci est également vrai pour les anévrysmes vrais , ou pour les anévrysmes faux de l'aorte thoracique.

Ces remarques ne s'appliquent pas aux anévrysmes abdominaui, dont la pulsation, habituellement unique, s'accompagne, le plus sonvent, d'un murmure. Les caractères de ce dernier phénomène, lorsqu'il existe, sont ceux que le docteur Hope a si bien décrits : c C'est » un son grave, rauque, de peu de durée, commençant brusqœ- » ment et se terminant de même, souvent plus fort que les mur- » mures cardiaques les plus intenses (1). » Le même auteur signale les caractères variables du murmure dans les différents points de la tumeur, et le degré d'intensité el de raucité moindre du souflle, dans les anévrysmes abdominaux (2). Nous avons vérifié fréquemment l'exsctitude de ces deux assertions.

Nous ignorons encore les conditions qui donnent lieu aux murmures intrinsèques, propres à l'anévrysme ; mais il est moins difficile

2) Op. cit., p. 418.

BRUITS ANÊVRYSMAUX. 55S

de se rendre compte du murmure qui prend naissance au niveau du ecBor. Lorsqu'il y a maladie des valvules aortiques, le son se propage le long de l'aorte, et peut se multiplier et s'accroître au niveau de ranévrysme. Dès l'année 183A, en Taisant remarquer l'absence fréquente des bruits de souffle dans l'anévrysme, je disais que les faits manquaient pour expliquer l'apparition ou la non-existence de ces phénomènes, dans un cas donné. On devait, disions-nous, en chercber la cause dans les conditions où se trouve l'artère, soit du côté do cœur, soit au delà de Tanévrysme lui-même ; il se passerait là ce qu'on rencontre dans les murmures du cœur qui dépendent ordinairement de l'état des oriGces (1).

Le docteur Corrigan a proposé, depuis, une explication par laquelle il rattache le murmure anévrysmal à l'état de l'orifice aortique. Si cet orifice est le siège d'altérations capables de produire du souffle, eelui-ci se retrouve au niveau de l'anévrysme. Si, au contraire, le deuxième bruit cardiaque est normal, la pulsation anévrysmale n'est pas soufflante. On peut expliquer ainsi le murmure lorsqu'il y a à la fois anévrysme et maladie des valvules aortiques; mais on le rencontre dans l'anévrysme thoracique, même lorsque les valvules cardiaques sont saines. Il existe aussi, presque constamment, dans les anévrysmes abdominaux ; et, cependant, la coïncidence d'une altération du tissu da cœur ou de ses valvules est un fait très-rare dans cette maladie.

On a attribué le murmure à la compression du sac; il se produinût alors de la même façon que dans une artère volumineuse et saine, si une pression en diminue le calibre, sans être assez considérable pour Teff'acer complètement. Hais on reconnaît, par comparaison, la fréquence plus grande du murmure dans les anévrysmes abdominaux; or, la compression y est bien plus didicile. Dans un cas d'anévrysme de l'artère innominée, que nous citerons bientôt, la tumeur n'amena pas de déplacement de la clavicule, mais la pression était si considérable, que l'os était creusé d'un sillon profond, et la trachée était fortement repoussêe du côté opposé. Cependant il n'y eut jamais de murmure.

Nous ignorons donc encore les raisons .de la production ou de l'absence du murmure dans les anévrysmes. Ce signe n'a pas, d'ailleurs f une très-grande importance , au moins pour les anévry>mes

(1) Recherchet ftur le diagnostic et la jHUholofjie des nnèvnfsmes {Dublin me^ flieni Journal y vol. V, p. 418.^

55ft DE L*ANÊVRYSMB OB L* AORTE THORACIQUE.

thoraciques. Si, cependant, on rencontrait, comme signe physiqw unique, le murmure rauque et brusque (abrupt) décrit par le do©* teur Hope; ou bien, si les signes morbides étaient limités à une por» lion restreinte de Tartëre, il y aurait de fortes raisons pour soupçonner l'existence d'un anévrysme.

J'ai rencontré deux cas, et tous les deux chez des femmes oé un murmure fort et circonscrit existait sur un point de l'aorte, sauf qu'il y eût anévrysme. Dans un de ces cas, il s'entendait a la partit inférieure de la région dorsale, où il était limité exactement, dans um hauteur d'un pouce, le long de la colonne vertébrale ; il était extrêmement intense. La malade était une femme d'un Age moyen, débilitée, et d'un tempérament nerveux. A la palpation, on ne trouvait aucune pulsation dans le thorax ou dans l'abdomen ; la partie inférieure de la poitrine était sonore à la percussion ; le cœur était sain, et les signes ordinaires de l'anévrysme faisaient défaut. Le bruit de souflle différait de celui qu'on rencontre dans cette dernière maladie; il avait un timbre musical, et une intensité telle, qu'il devenait pénible à l'oreille. Bien que toutes ces circonstances fussent en oppositioa avec l'idée d'un anévrysme, nous avions de grandes inquiétudes. Cette femme guérit lentement, sous l'influence du changement d'air et d'une médication tonique.

Dans le second fait, nous avions affaire à de la chloro-anémie, avec cette particularité, que le murmure était singulièrement limité. On le percevait à la jonction de la troisième côte droite avec le sternum ; il s'accompagnait d'un battement distinct et de la sensatioa vibratoire de la varice anévrysmale (1). Il n'y avait pas de murmure au cœur, ni dans les vaisseaux cervicaux. La malade, jeune fille de dix-huit ans environ, guérit complètement par l'usage du protocarbonate de fer.

Chez ces deux malades, le murmure siégeait dans l'artère; il s'agissait de pulsations artérielles localisées, s'accompagnant d'un murmure extraordinaire, et sans lésions organiques.

Le docteur Hope a signalé un signe nouveau, pouvant, selon lui,

(1) Voyez iiii cas <lo rétrécissement de l'aorte par le <lorteur Nixon {fhib/in tnf*rlirnf Journal, >(»!. Y). 11 e\i'<lait une petite tumeur alxlomiuaie offrant des pulflations et un bruit de souffle musical. Cette tumeur disparut avant la mort. On n'en découvrit jamais la cause.

BRUITS ANÊVRYSMAUX. 555

Cure présumer Texistence d*un anévrysroe, lorsque la tumeur est placée immédiatement en arrière du cœur, qu'elle repousse en avant. D y aurait alors une double impulsion saccadée (double jogging impulse)^ semblable à celle qui se produit quand le cœur est placé ea avant de la colonne vertébrale, ou lorsqu'il est bridé par des adhérences du péricarde. Suivant le même auteur, lorsque cette double impulsion s'accompagne d'un murmure manifestement indépendant de toute lésion valvulaire, on diagnostiquera un anévrysme placé derrière le cœur. Dans un fait cité, l'impulsion cardiaque était très-vigoureuse , double, composée d'un choc diastolique et d'un choc systolique, ayant l'un et l'autre un caractère saccadé. Tous ceux qui examinèrent le malade furent d'accord sur l'existence d'une hypertrophie considérable du cœur, qui pouvait seule expliquer une impulsion aussi violente; on ne trouva cependant qii*une légère augmentation de volume de l'organe ; les cavités gauches étaient le siège d'un épaississement peu marqué ; les cavités droites, au contraire, étaient dilatées, sans que le tissu musculaire y At hypertrophié en aucune manière.

Le docteur Hope admet, cependant, que lorsque le cœur est soumis à une compression considérable, ses bruits peuvent être moins forts. Ce fait a été observé par le docteur Todd, dans un cas où le cœur était poussé en avant et en dehors, et comprimé contre les eàies par un anévrysme énorme de l'aorte thoracique; les bruits cardiaques étaient modifiés de façon à faire diagnostiquer une hypertrophie concentrique (1).

Nous ne pouvons admettre que la double impulsion saccadée du docteur Hope, avec ou sans murmure, indique la présence d'un anévrysme placé derrière le cœur. Un diagnostic basé sur ce phénodiène serait bien incertain, même en l'absence des signes indiquant que le cœur est déplacé et porté en avant de la colonne

(1) « J'admets \ulontiers, » dit le docteur Hopc^ « que dans le cas où la com- » pression est très-f^'ande, il puisse y avoir diminution dans Tintensité des bruits s cardiaques. Lors de mes premières expériences sur le cœur de l'àne, mis à nu, s Je remarquai qu'une forte pression du stéthoscope sur les rentricules faisait » invariablement diminuer les bruits ; ce qui s'explique par la génc apportée à la m contraction du cœur et à l'extension des falvules. Les faits démontreront ulté- • rieurement si la diminution de l'intensité des bruits du cœur se rencontre > tontes les fois que cet organe est fortement comprimé par un anéf rysme placé s à sa partie postérieure. » {Op. cit.)

556 DE L'aNÉVRYSMë de L' AORTE TRORACiQCE.

vertébrale, ou qu'il e^iiste des adhérences du péricarde. Ce que la docteur Hope appelle les chocs saccadés n'est pas, par soi-même, très-clair; mais nous savons qu'on observe un double choc du cœur (choc systolique et diastolique), sans qu'il y ait anévrysme, et même dans des cas où il n'y a aucune maladie du système circulatoire. Nous n'admettrons pas non plus, avec le docteur Hope, l'existence d'un murmure précordial , qu*on ne peut confondre avec un mur* mure valvulaire; mais on peut reconnaître, avec lui, que, « lors- » qu'il ne se produit aucun murmure dans la région précordiale,

> si l'on en perçoit un dans la région dorsale, et si l'on rencontre » le double choc saccadé du cœur et de la matité en arrière, il est

> presque certain qu'on a affaire à un anévrysme. »

Des bndu et des elicies doobles ûmmm r«BéYrjrnac*

Nous avons insisté déjà sur un fait qui a échappé à Laennec : c'est l'existence fréquente, dans les anévrysmes thoraciques, d'un premier et d'un second bruit, ressemblant beaucoup aux bruits cardiaques. On ne peut donc admettre, avec cet auteur, que les bmits de l'anévrysme diffèrent de ceux du cœur en ce qu'ils sont simples. J'ai reconnu les bruits et les impulsions doubles, dans les anévrysmes, dès l'année 1833, et. Tannée suivante, je publiai un cas d'anévrysme de l'artère innominée, dans lequel ces phénomènes étaient notés ; je ne sache pas qu'ils aient été mentionnés auparavant. Depuis lors, ce sujet a été traité par H. Guérin, et par le docteur Bellinghtm; il a été, de la part de ce dernier, Tobjet d'une longue série de recherches (1).

Quelques-unes de ces remarques ont été appliquées par l'auteur i l'étude de la théorie des bruits du cœur. En ce qui a trait aux anévrysmes, voici les conclusions auxquelles il est arrivé :

1° L'anévrysme de la crosse de l'aorte est caractérisé par un bruit double, et non par un bruit unique. Ces deux bruits ressemblent beaucoup à ceux du cœur : ils constituent ce qu'on peut appeler les bruits normaux de l'anévrysme.

2'* Le double bruit normal de l'anévrysme de la crosse aortique

,1) fiCs mémoires du docteur Rellingham sont inst'rés dan^ le XIX* volume de la Presse medicate de Dubtin^ 1848 (Dubtin médical Press).

BRUITS £T CHOCS DOUBLES DANS L'ANÊVRTSMb*. 557

dépend da frotlement du snng sur la membrane qui tapisse les parois du sac et ses orifices; il n'existe pas d'autre mode de production.

3* Le deuxième bruit normal de l'anévrysme de la crosse aortique est produit par le san,^ de Taorte et des gros vaisseaux qui en nais* sent, au moment où il reflue dans le sac, par un mouvement de régurgitation.

A° Le premier bruit, le second bruit anévrysmal, ou bien Tun et l'autre de ces bruits, peuvent être remplacés par un murmure ayant parfois le caractère d'un bruit de souffle, de scie ou de lime. Ces phénomènes doivent être considérés comme les bruits anormaux de l'anévrysme de la crosse de Taorte.

$° Le premier bruit anévrysmal est bien plus souvent masqué par un murmure que le deuxième; la force avec laquelle le sang est poussé dans le snc étant plus grande que celle qui Ty h\[ refluer, au moment de la diastole ventriculaire.

6** Les bruits anormaux de Tanévrysmo de la crosse aortique, de même que les bruits normaux, reconnaissent pour cause le frottement du sang contre les parois et les orifices du sac : ces bruits anormaux ne sont que Texagération des bruits normaux ; ils s*exjgèrent parce que le frottement est plus grand.

7° Lorsque Tanévrysme de la crosse aortique fait saillie à Texterieur, non-seulement il y a toujours deux bruits, mais il existe soutent une double impulsion, appréciable au toucher.

8* Le deuxième mouvement impulsif de Tanévrysme de la crosse aortique est dû à la même cause que le deuxième bruit; on ne rencontre ni Tun ni Tauîre de ces phénomènes dans Tanévrysme de Taorte abdominale ou de ses branches.

9° Le phénomène connu sous le nom de frémissement cataire^ observé, soit dans un anévrysme, soit sur le trajet d'une grosse artère, n'est que le pouls de la régurgitation aortique en grand : ce phénomène indique, par conséquent, la régurgitation du sang dans les ventricules, dans un sac anévrysmal, ou bien dans une artère volumineuse ou dilatée.

10° En raison de la ressemblance remarquable existant entre les bruits normaux ou anormaux de l'anévrysme de la crosse aortique et les sons physiologiques ou pathologiques du cœur, il est très-probable que, dans les deux cas, le mécanisme de leur production est le même.

On verra que le docteur Bellingham explique le second bruit et le

55S DE L'AfltVRTSlfE DE L* AORTE TRORACIQUB.

second choc de ranévrysme par le reflux, dans le sac aneurysmal, du sang des grosses artères naissant de la crosse aortique; cette explication est en rapport avec ce Tait, que ces phénomènes, quelque marqués qu*ils puissent être, sont plus faibles et moins prolongés que le premier bruit et la première impulsion de ranévrysme. Ils ne dépendraient donc pas d'une cause active, et seraient dus au simple reflux d'une certaine quantité de sang dans le sac, au moment de la diastole ventriculaire, reflux indépendant de la contractilité ou (te l'élasticité du sac, et d'un acte vital de l'artère. Le poids de 11 colonne sanguine qui reflue agit seul. H. Bellingham explique l'absence du bruit et du choc doubles, dans l'anévrysroe abdominal, par le défaut d'un mécanisme analogue à celui qu'on rencontre pour les anévrysmes de la crosse aortique.

Le docteur Lyons a donné une expUcation diff'érente des mèmet phénomènes. Il les attribue à l'action de deux forces actives agissant isolément : la systole ventriculaire, d'une part, produirait le premier choc et le premier bruit ; la systole artérielle, d'autre part, pousserait dans le sac une quantité de sang nouvelle, moins considérable. Selon lui, pour qu'on rencontre le deuxième choc et le deuxième bruit, il faut que le âac ait une forme particulière; et ces phénomènes se pro* duiraient d'autant plus sûrement que la tumeur ou le sac serait plus sphérique. Aussi les symptômes dont il est question existent-ils plus fréquemment dans les anévrysmes faux. Dans ce cas, l'impulsion communiquée par la systole de l'artère est rendue plus manifeste par un effet d'hydrostatique. Mais, dans les anévrysmes de forme allongée, et en fuseau, surtout lorsque la tunique moyenne n'est pas rompue, comme cela arrive dans les anévrysmes vrais, les parois du sac, légèrement écartées, réagissent simultanément avec le reste de l'artère, et le deuxième choc ne se produit pas. Le deuxième bruit n'a rien de constant ; son existence dépend de l'état de la surface interne de l'artère.

Pour éclaircir le point en litige, il nous manque encore un travail un peu complet sur les signes distinctifs de l'anévrysme faux et de ranévrysme vrai, et sur la loi de la production des pulsations doubles, dans les artères non anévrysmales (1).

(1) Den mouvements et des bruits des anévrysmes^ par Robert D. Lyou, M. B. {Duàiin quarterly Journal of medical science^ \ol. IX, 1850).

Les docteurs Lyons et Delliiigham sont d'accord sur rcxistence d'un bruit unique, dans les anévrysmes abdominaux ; nous rc\iendons sur ce point lorsqu'il

BBUITS ET CHOCS DOUBLES DANS L'ANETRTSME. 559

Le docteur Lyons s'est livré à quelques recherches sur la modification apportée par la position du corps, dans les bruits des anévrysmes.

Kra question de ceUc maladie. Les remarques suivantes du docteur Lyons sont importantes, au point de vue de notre si]gct :

« Si donc, l'anévrysme vrai affecte la forme sphérique plus rarement que » fanevrysmc faux, l'absence du deuxième choc peut servir à faciliter le diafrnostic » entre ces deux formes, surtout si l'on rencontre en même temps la douleur

> moins forte, attribuée par Stokes et Gendrin à Tanevrysmc vrai. L'explication

• que j'ai donnée des impulsions et des bruits de Tauévrysme thorocique est 9 presque identique avec celle qu'en donne Gendrin, bien que cet auteur signale » également Texisteuce de ces phénomènes dans les anévrysmes de l'abdomen. » Je ne connais, cependant, aucun fait d'anévrysme abdominal où l'on ail observé

> moe impulsion double ; j'ai parlé plus haut de quelques cas dans lesquels ou a m entendu des bruits doubles. On peut, ce me semble, expliquer de la manière

• suivante l'absence du deuxième choc, et dans la presque totalité des cas, celle » du deuxième bruit, dans les anévrysmes abdominaux :

> La colonne sanguine contenue dans la crosse et dans la partie supérieure de » Taorte thoracique est soumise à deux forces agissant à un intervalle appré- » ciable, la systole ventriculaire et la systole artérielle. A une certaine distance du

• cœur, ces deux forces se confondent et agissent simultanément sur le sang; on

• ne peut expliquer autrement la pulsation unique des artères carotides, fémo- 9 raies et radiales. La succession de ces phénomènes s'établit ainsi. Le sangcon-

• tenu dans la crosse de l'aorte, recevant une impulsion du ventricule gauche,

> est mis en mouvement vers les extrémités, mais avant qu'il ait pu franchir un » bien long trajet, il reçoit une impulsion additionnelle communiquée par la » STstole de la première portion de l'aorte ; puis il continue sa course, poussé par » les deux forces combinées, la systole artérieUe ayant rejoint, qu'on nous passe

• l'expression, la systole ventriculaire. On peut présumer que la sumultanéité » d'action des deux forces s'étabht à un certain point de la portion thoracique » de l'aorte descendante , et que le battement normal de l'aorte abdominale » et de ses branches est simple, comme celui des carotides, des fémorales, et m des radiales. H est même très-probable que le mouvement d'expansion de la » crosse aortiquc, dans sa position ascendante, est également unique, et que la » systole artérieUe se traduit par un second mtmvcment impulsif, dans le cas » seulement où il s'établit un courant latéral, divergent, vers un sac anévrysmal.

• La systole des artères reconnaît p<mr cause l'élasticité de leurs parois. Dans le a cas où leur puissance contractile est mise en jeu par un trouble du système a nenreux, on peut s'expliquer le phénomène des pulsations localisées, celui du a dicrotisme du pouls, etc. On peut donc rapporter, avec raison, le battement m unique de l'anévrysme abdominal à la réunion et à la simultiméité des systoles 9 ventriculaire et artérielle : quant aux bruits, ils s'expliquent, le premier ou le a bruit normal, par l'entrée de la colonne sanguine dans le sac anévrysmal, le a deuxième, qui est si rare, par la sortie du sang, sous l'influence de l'élasticité a de» parois du sac. » (Op. cit.)

560 DE L'àNÊVRYSME DE L'AOUTI: THORACIQUE.

Dans un cas d*anévrysme thoracique, avec bruits et chocs doubles, ces phénomènes avaient la même force lorsque le malade était couché, la tète reposant au même niveau que le reste du corps, et lorsqu'il était debout. Dans un autre cas, où il s'agissait d'un anévrysme variqueux et traumatique de l'artère fémorale, l'impulsion était manifestement unique, et ne se modifiait en aucune façon lorsque, par l'élévation du pied, on changeait la position de là colonne de sang, placée naturellement au-dessous du sac.

Nous ne devons adopter exclusivement ni l'une ni l'autre de ces explications du double choc et du double bruit de ranévrysme thoracique. Nous n'irons pas non plus aussi loin que le docteur Lyons, qui déclare insoutenable la théorie de la régurgitation sanguine professée par le docteur Bellingham; nous pensons qu'il peut y avoir reflux sanguin dans un sac anévrysmal, bien qu'il ne soit pas prouvé que ce reflux produise une seconde impulsion.

Il y a quelques années, j'ai montré à la Société pathologique on anévrysme vrai de l'aorte ascendante. Le malade présentait le battement visible des artères, caractéristique du reflux du sang à travers l'orifice aortique : cependant, il n'y avait point insuffisance des val* vules. A cette occasion, je fis remarquer que le plicnomène sémiologique dont il vient d'être question pouvait être produit par le reflux du sang à travers l'orifice toujours béant d'un sac anévrysmal.

11 me semble aussi que les deux causes peuvent contribuer à produire le deuxième bruit et le deuxième battement; en effet, le moment de la systole artérielle ne peut être bien éloigné de celui où s'accomplit la régurgitation sanguine. Ces deux phénomènes doivent trouver place dans l'intervnlle qui sépare deux systoles ventriculaires. Il est très difficile de s'expliquer comment la systole artérielle peut donner lieu à un second battement, lorsque l'anévrysme siège à Torigine même de l'aorte.

Souvent les artères, sous l'effet d'une stimulation, présentent un mouvement double, très- analogue au double battement des anévrysmcs. Dans ce cas, les conditions nécessaires pour la production du reflux sanguin manquent quelquefois, et le double battement ne peut s'expliquer que par la systole artérielle, succédant à l'impulsion diastotique produite par l'ondée sanguine. Ce fait est important, surtout si on le rapproche de l'observation faite par le docteur Lyons, observation que je puis confirmer de tous points, savoir: