BRUITS ET CHOCS DOUBLES DANS L*ANÊVBYSME

^116 y dans l*anévrysme aortique qui s'accompagne d'un double krail et d*une double impulsion, très-souvent on ne constate aucun leflux dans les artères du cou et des extrémités supérieures. L'existence d*un anévrysme présentant à la fois les symptômes cidessus indiqués, et les signes du reflux artériel, est même un fait exceptionnel.

Il n'est pas encore établi que le reflux du sang s'accompagne d'un mouvement impulsif, lorsqu'il dépend seulement du poids de la colonne sanguine. Dans la théorie admise pour le deuxième bruit par le docteur Bellingham, il faut considérer une colonne sanguine ascendante el une colonne sanguine descendante. Pour la première, il y a une eause sufiisante de chocs dans les contractions ventriculaire et artérielle ; mais cette condition manque pour la colonne descendante, à moins que l'élasticité des artères du cou n'agisse sur le sang. Il pourrait cependant se produire un murmure, et dans les anévrysmes présentant un double son, on devrait rencontrer fréquemment le bruit de va-et-vient, si commun dans l'insufiisance aortique. Il n'en est rien, cela n'est pas douteux.

Dans les cas ordinaires d'inocclusion permanente de l'oriGce aortique, la colonne de sang qui reflue dans le ventricule ne produit aucune impulsion comparable au second battement d'un anévrysme, bien qu'elle donne lieu à un murmure. Un choc systolique tiolent et étendu, et le murmure de va-et- vient derrière le sternum, tels sont les symptômes qu'on rencontre. Le choc double du cœur, sous sa forme habituelle, est rare. Lorsqu'il existe, les deux impulsons ont un siège différent. Je ne connais aucun fait d'insuftisance aortique où Ton ait observé, dans la région du ventricule gauche, deux chocs occupant le même point» Il semble donc peu probable que le reflux dans un sac, du sang artériel du cou, puisse produire un battement, puisque le reflux du sang de l'aorte, dans le ventricule, à l'état de flaccidité, ne produit qu'un murmure, et ne donne lieu à aucune impulsion (1).

(i) A propos de ropinioii de M. Guérin sur la cause du deuxième bruit daofl raiiévrysme^ le docteur Bellingham s'exprime ainsi : < Qmini au deuxième bruit de Tanevrysmc de la crosse de raortc, le docteur Stokos avail depuis longtemps signalé sa fréquence ; mais son mécanisme n'était point connu. M. Guérin, dans la Revue médicale de 1 année 1844, est le premier qui lait expliqué dune manière un peu satisfaisante; le premier aussi, il a attiré Ttltention sur le deuxième battement de Tanévrysme aortique. Ce dernier phé« STOKCS. 36

su OB L'AMÊTBTSMB Dl Vàùtn nOBACIQOB.

Modt^aHon de$ rignti dams Vanêwryim$ «arififtiis. — Lm difers onnages traitant de ranévrysme iont riches en Mis de perforatioii du sac; on peut les ditiser en deux classes, sni?anl qaa le sang rentre dans le torrent circulatoire, on qu'il en franchit lee lindtea. Les premiers méritent le nom i^anévrysmeê comimifitf tkinte; il en a été rapporté des exemples nombreux. On troava des perforatkms faisant commnniquer le sac btoc le Tentricnle droit et le tentricnle gauche, ayec l'artère pulmonaire, la veine cave, et même avec le canal thoraciqne.

Domèiie m'était cependant bien connu, avant qne J'etuie cennaiwance éa trtrail de If. Guérin. » {Medical Press, toI. XIX, p. 373.) Dans mon artick nir le diagnostic des anévrysmcs, qui a paru dix ans avant la publication des recherches de M. Guérin (\oy. Dublin medical Journal, 1834), j*ai cité un cas traniWrT^me Trai de Taortc ascendante arec battement double. Ce phénomène disparut par un traitement débilitant, pour reparaître après une crise très-forte de dotilaurt thoraciqnes.

Les impulsions doubles dans Tanévrysme aortique ont été sijpialées par moi en i83â, puis parle docteur Greene en 1836. Les recherches du docteur BeUingham ont paru en 18A8. Dans les mémoires de ce dernier, à propos de Tanalogic existant entre les sons doubles de l'anénrsme et les bruits du cœur, il a formulé, entre autres conclusions, celles quo \olcl :

« 10* En raison de la ressemblance remarquable eiitlant entre Iff tons nor^ » maux ou anormaux <lc Tanevrysmc de la crosse aortique, et let sens physie-

> logiques ou pathologiques du cœur, il est très-probable que, dans les deux cas,

> le mécanisme de leur production est le même.

» lA* Des bniits prestiuc entièrement semblables k ceux du cœur prennent » naissance dans un sac niiévrysmal, qui n'a ni parois musculaires, nf vahulei » à ses oriflces : les vahiiles cardiaques ne me paraissent donc pas Jouer le r6le

> important qui leur est attribué par la plupart des auteurs, dans la pruduclioa » des bruits normaux du cœur. » (Medical Press, 1848.)

Dans mon travail sur les anévrysmes je faisais rcmaniucr « que rapparitinn de » battements doubles, analogues à ceux du cœur, semblait prouver que l.i réac- » tion d'une cavité unique peut, dans des circonstances données, produire nn

> double bruit , vi qu'en conséiiuence, la division du cœur en ortûllettes et e» » ventricules n'était p(»int nécessaire pour la production des deux bruits. La » théorie des sons du r<rur, fondée sur cette di\ision de l'organe, demande à être » revue ; il n'est probablement l>esoin pour expli(|uer le deuxième bruit que de la

• systole et de la diastole d'une cavité unique, ou de deux cavités agistaal

> fimultanément, comme les «leux rentricules, par exemple, et de l'entrée et dt

• la sortie du sang. » (Ihahlin Jattrnal nf medical srienre, vol. V, 1833.)

Cx>s remarques ont probablement échappé à l'attention du docteur DHlinghaa. Il ne me parait |his possible de négliger l'action des valvules dans Texpliraliaa des bruits du cœur.

ANÊTRTStfE VARIQUEUX. 565

Nous detons i M. Thurnam le mémoire le plus important écrit sur li matière (1). Le nombre des faits qu'il a pu rassembler doit faire admettre, avec lui, que l'anévrysme variqueux spontané n*e8t pas une simple curiosité pathologique, mais bien plutôt une lésion que le praticien doit s'attendre à rencontrer.

Ce qui caractérise la maladie, au point de vue pratique, c^eal Pexistence d'une communication entre le courant du sang veineux et le courant du sang artériel. L'ouverture peut se faire dans l'oreillette droite, le ventricule droit, l'artère pulmonaire ou la veine cave. Les symptômes dus au mélange forcé du sang artériel et du sang veineux, et ceux qui dépendent de la lésion artérielle sont bien en rapport itec des altérations aussi compliquées. M. Thurnam a noté spécialement la rapidité avec laquelle Tanasarque envahit les parties placées au delà de l'ouverture de la veine ané\Tysmale. Le développement des veines hépatiques et des veines sous-cutanées suit une marche semblable. Le pouls est saccadé {jerking) et quelquefois très-faible. Le malade accuse de la faiblesse et de la tendance au refroidissement. La respiration, de plus en plus gênée, finit par devenir impossible.

Les signes physiques observés par H. Thurnam sont principalement : (( des bruits de souffle ou de scie , superficiels , rudes, et » d'une intensité particulière. Ils s'accompagnent d'un frémissement ■ cataire, perceptible au niveau de l'orifice variqueux, et sur le traje^ f de l'arbre circulatoire, au delà de la perforation. Le frémissement

> cataire est continu, mais plus fort au moment de la systole, moindre

> pendant la diastole, et plus faible encore pendant le petit silence

> du cœur. »

Le signe le plus important est le frémissement cataire de la varice anévrysmale : lorsque ce signe a son maximum d'intensité à droite du stemam, il indique l'existence d'une communication avec la veine cave ou l'oreillette droite ; si on le perçoit, au contraire, plus distinctement à gauche, c'est dans l'artère pulmonaire ou dans le ventricule droit que s'est faite l'ouverture de communication. L'apparition des symptômes que nous venons de signaler, à l'occasion d'un effort violent, fera diagnostiquer, presque à coup sûr, un anévrysjne vanqueux (2).

(1) Medtt<M;hirurgical Transactions, 2* scrie, vol. XXIII. (î) Voyex i'onTmjrc du docteur Hope, 4* (édition, p. 439.

36& DE l'anêtbvsme de l* aorte thobacique.

Le docteur Hope rapporte deux observations remarquables, où un anévrysme de Taorte thoracique communiquait avec le ventricola droit, chez le premier malade, et chez Tautre, avec l'artère pulmonaire. Dans les deux cas, les signes physiques sont minutieuseroeal décrits; mais comme les malades ne furent observés qu'après la production de la communication, il reste quelques doutes sur la valeur des symptômes de la perforation. Chez le premier malade, observé par le docteur Hope lui-même, les symptômes débutèrent à la auite d'un effort pour soulever un poids considérable : il eut une sensation d'un c piaulement au cœur >, et il survint une grande pâleur et une tendance à la lipothymie. Le second fait est celui d'un commissionnaire qui, dix mois auparavant, avait été atteint d'une pneumonie, à laquelle succédèrent les signes habituels d'une affection dn cœur. On reconnut qu'il s'était fait une communication entre l'aorte dilatée et l'artère pulmonaire *, mais le moment où se fit la perforation ne fut indiqué distinctement par aucuns symptômes nouveaux. Dans ces deux observations, le pouls était très-saccadé, et il y avait un murmure superficiel accompagnant les deux bruits du coeur, et manifestement continu, dans un cas au moins, et peut-être dans les deux. Ce murmure était lié à un frémissement cataire, existant, chez le premier malade, depuis la quatrième côte jusqu'à l'intervalle qui sépare la deuxième et la troisième côte, et, pour le deuxième malade, entre la deuxième et la troisième côte seulement. Chez tous deux, l'hydropisie se montra rapidement et à un haut degré : elle occupait le corps tout entier; la face était livide.

Le docteur Smith a recueilli une observation d'anévrysme variqueux, qui est trop importante pour ne pas trouver place ici : l'aorte et l'artère pulmonaire communiquaient ensemble.

Un jeune homme bien musclé, et ayant toujours joui d'une bonne santé, devint sujet, trois mois avant sa mort, à des accès de vertige, s'accompagnant d*une perte temporaire de la vision. Il éprouvait de la faiblesse, et sa démarche était chancelante, surtout après un excès quelconque : c'est à peine s'il pouvait alors marcher sans tomber dans la rue. Le malade était toujours pâle et se plaignait de froid ; la tendance aux lipothymies augmenta tellement, qu'il était souvent obligé de s'arrêter pour se soutenir et pour s'appuyer contre un objet placé û sa portée. Deux fois on le rapporta évanoui chez lui.

A l'entrée à l'hôpital, on constata les symptômes suivants : face

ANÊVRYSME VARIQUEUX. 565

pâleetbouCDe, anasarque, dyspnée, orthopnée, teinte bleue des lèvres, pouls variable et intermittent. Le malade se plaint de rêves effrayants et d*ane angoisse extrême. Le cœur bat avec violence et tumultueusement; la percussion fait reconnaître de la matité depuis la deuxième jusqu'à la huitième c6te. Un bruit de soufHe intense accompagne le premier bruit, et dans toute la région cardiaque, on perçoit un frémissement cataire très- fort qui augmente lorsque le bruit de souffle devient moins intense.

Bientôt se montrèrent des nausées, des vomissements, de la céphalalgie et des accès de défaillance se terminant par des syncopes complètes, ainsi que des attaques ressemblant à de Tépilepsie, mais sans écume à la bouche. Le frémissement cat-iire augmenta ; il y avait de la douleur dans la région du cœur, une sensation fréquente de suffocation, et l'impossibilité de se coucher sur le côté droit. Le malade éprouvait un grand désir de se reposer, mais il n'osait s'endormir de peur d'étouffer. Il se plaignait 3'une sensation de battements d'ailes (fluitering) dans la poitrine; il lui semblait, disait-il, qu'il y eût un oiseau vivant. Le frémissement cataire devint si fort qu'on pouvait le sentir à travers les vêtements que le malade portait dans son lit, et qu'on en percevait le bruit à une grande distance. Tous ces symptômes allèrent en augmentant. Les battements du cœur continuèrent à être violents et tumultueux, mais le pouls s'affaiblit, et le frémissement cataire ne fit que s'accroître. Le malade succomba le lendemain d'une des attaques simulant l'épilepsie.

Autopsie. — Les orifices auriculo-ventriculaires sont sains, le ventricule gauche dilaté; peut-être y a-t-il un léger épaississement des parois du ventricule droit. 'Les deux cavités sont pleines d'un sang liquide, de couleur foncée. L'artère pulmonaire communique avec Torigine de l'aorte par une petite ouverture à bords épais et arrondis. L*aorte est dilatée au niveau de l'orifice de communication; de plus, on y constate des signes non équivoques d'artérite (1).

Il existe dans les anévrysmes artérioso-veineux un ensemble de signes physiques qui n'appartient pas aux affections ordinaires des valvules. Lorsque ces signes ou ces symptômes se développent subitement, à l'occasion d'un effort violent, on peut dire qu'il s'agit trèsprobablement d'un anévrysme variqueux. Le diagnostic serait plus

(1) Dublin Journal of meftical scif*ncr, vol. XVIII, p. 164.

Ô66 DE L'ANÊTRYSME de L'AORTE TfiORAaQUB.

certain encore si l'on avait examiné le malade avant Tiavasion dti accidents nouveaux.

Le diagnostic de l'anévrjsme variqueux, et même celui' de Tanivrysme disséquant, sont encore imparfaits, il faut le reconnaître; la plupart du temps, cependant, l'existence d'une lésion organique im« portante n'est pas douteuse, et, dans l'état actuel de nos coniiâii* sauces, le médecin praticien se contentera de cette donnée.

Dans la varice anévrysmale, le malade succombe aux progrès de la gêne, toujours croissante, de la circulation, et non plus subitement, à la suite d'une perte de sang considérable, comme cela arrive ordinairement dans les autres auévrysmes. Lorsque ceux-ci a'ouvreal par un orifice un peu large dans la trachée, dans l'oesophage, ce bien dans l'une des trois cavités séreuses du thorax, la mort subite est le résultat ordinaire de cette lésion. Jusqu'à ces dernières années, nous pensions même qu'il n'en pouvait être autrement; mais oee expérience plus récemment acquise a: établi que l'hémorrhagie se fait quelquefois par poussées successives, dans l'intervalle desquelles il peut y avoir réaction complète de l'organisme; cela peut exister aussi bien lorsque l'ouverture se fait à travers les téguments que lorsqu'elle fait communiquer le sac avec une cavité séreuse libre.

ConqpresetiNi do la irAché« et de« tmjmmK lMroM«M^|Mf.

Lorsqu'une tumeur anévrysmale est en contact avec la trachée oe avec une de ses divisions, il peut se produire deux phénomènes remarquables. Le premier est connu depuis longtemps : c'est le aif* flement trachéal; le deuxième n'a pas, encore été étudié avec toute Tattention qu'il mérite : c'est l'inégalité de la respiration dans lei deux poumons; cette inégalité se traduit par des différences dans l'in* tensité du murmure vésiculaire. Nous reviendrons sur ces signes ee traitant de l'histoire clinique de l'anévrysme d'une façon générale; nous nous contenterons ici d'en indiquer rapidement la nature et la valeur sémiologique.

Ces phénomènes comprennent:

l"" Le sifflement trachéal,

2** Le sifflement laryngo-trachéal,

8^ Le sifflement bronchique,

A"" La diminution du murmure vésiculaire dans un des poomons.

COVPRiSSION DES VOIES AilUNlIBS. 567

Ces signes peuvent se montrer ensemble ou isolément. Nous don- Bons le nom de sifflement trachéal à la modification du bruit respiratoire, par un rétrécissement de la trachée ; ce rétrécissement peu résulter d*une compression, et être indépendant de tout obstacle siégeant à la partie supérieure du larjnx. Il se produitplus Tacilementpar ue pression latérale que par une pression agissant d'avant en arrière : aussi un anévrysme de petite dimension exerçant une compression latérale, peut41 amener des troubles plus considérables qu'un anévrysme volamineux ayant son siège en avant de la trachée. La stridulation se produit alors sur un point inférieure la région du larynx. Je lui ai donné le nom de stridulation inférieure (stridor from below). Il est assez difficile de reconnaître ses caractères particuliers, s'il y a complication de spasme ou d'inflammation du larynx; c'est à cette seconde (orme que nous donnerons le nom de stridulation laryngo-trachéale.

La troisième forme, la stridulation bronchique y se rencontre lorsque Tanévrysme est adossé à une des principales divisions bronchiques. Bien qu'il n'y ait pas alors compression de la trachée, on retrouve à on faible degré la stridulation inférieure. Ce phénomène est trèscurieux, et il échappe souvent à l'observation: à mesure que la tumeur augmente de volume, il se convertit en un véritable sifflement trachéal.

Enfin, l'afTaiblissement du murmure vésiculaire dans un des poumons est un signe d'une grande importance. U peut se rencontrer dans une forme spéciale de la maladie, celle où l'anévrysme est asses petit pour ne produire ni stridulation, ni pulsations, ni matité appréciables. Je pense que la bronche droite est comprimée par l'anévrysme plus souvent que la bronche gauche. On constate alors, dans un des poumons, une faiblesse de la respiration qui ne s'explique par aucune affection pulmonaire existant antérieurement ou au moment de l'examen. Le signe morbide est isolé, pour ainsi dire; l'auscultation et la percussion ne révèlent aucune maladie des organes de l'hématose. La différence physiologique entre le murmure vésiculaire de l'un et de l'autre poumon donne évidemment une valeur plus grande i la faiblesse relative du murmure à gauche. Mais on retrouve parfois, même du côté droit, un affaiblissement de la respiration plus marqué qu'à l'état normal, et dû ù une compression de la bronche par une tumeur.

Il faut ausculter, comparativement et avec grand soin , les deui^

568 DB L'ANÉVRTSME DB l'aorte THORAaQUE.

poumons, lorsqu'on soupçonne Texistence d'un anévrysnie thondqne. Le plus ordinairement, la diminution du murmure est appréciable dans toute l'étendue de l'organe; elle est proportionnelle aa degré de rétrécissement du conduit aérien.

L'oblitération partielle de l'une des grosses bronches par un corps étranger est, je crois, la seule autre cause qui puisse donner lieo i la faiblesse générale de la respiration dans un des poumons, lorsque la percussion ne révèle aucune affection de la plèvre on du tissu pulmonaire, et en l'absence des signes de la bronchite, comme dans l'emphysème de Laennec. Lors donc qu'on ne pourra attribuer à un accident les symptômes ci-dessus mentionnés, on devra diagnostiquer une compression de la bronche par une tumeur. Il est bien entendu que si cette tumeur a un volume suffisant, on trouvera en même temps de la matité dans la région interscapulaire. C'est ce qui ent lieu chez un malade cité par le docteur Hope : il y avait de la matité, et l'absence de tout autre signe d'une affection pulmonaire on plen* raie fit soupçonner l'existence d'un anévrysme.

Aperça ellnlqae de ranévrynMe.

Sous ce titre, nous examinerons la maladie dans ses symptômes, dans ses modes de terminaison et dans les principes qui doivent guider pour rinstitution du traitement. Il a déjà été question des deux éléments principaux du diagnostic, tirés de l'auscultation, savoir : les phénomènes acoustiques appartenant en propre à la maladie elle-même, et ceux que détermine la compression exercée par la tumeur sur un point de Tappareil respiratoire. Nous serons forcé de revenir continuellement à l'examen de ces deux ordres de signes, en traitant de la maladie anévrysmale dans son ensemble.

L'anévrysme de l'aorte Ihoracique n'off're aucuns symptômes caractéristiques, et c'est une des maladies qui peuvent le plus facilement rester latentes : ses symptômes ne sont rien moins que constants, et il n'y a pas lieu de s'en étonner, si l'on songe aux causes diff'érentes qui leur donnent naissance. A vrai dire, excepté la douleur, il n'est aucun signe propre à la maladie; la douleur elle-même, très-variable par son siège, sa nature et son intensité, ne se rencontre pas toujours. Tous les autres signes peuvent se rattacher aux troubles de la respiration et de la circulation, ou à la compression