CARACTÈRES DE LA BOCLEUR

œrcée par Tanévrysme sur les organes voisins, tels que l'œsophage, lii conduits aériens, les nerfs ou les taisseaux.

Nous diviserons en trois groupes les phénomènes indiquant Tcxistfloce d'un ânévrysme :

y La douleur;

2* Les symptômes d'une maladie des appareils de la circulation et de 11 respiration, coïncidant fréquemment avec l'absence des signes certains d'une affection du cœur ou des poumons ;

S* Les signes d'une tumeur intra- thoracique.

Est-il besoin d'ajouter que ces derniers signes appartiennent également au cancer et à l'anévrysme? Nous étudierons bientôt les différences qui permettraient de distinguer ces deux maladies.

En comparant les anévrysmes thoraciques et les anévrysmes abdominaux, au point de vue de la douleur, on reconnaît qu'elle est plus commune, et souvent plus violente, dans cette dernière maladie. Elle en constitue même, par sa forme particulière, un des symptômes principaux; dans l'anévrysme thoracique, au contraire, son existence n'a rien de constant. Souvent il est possible de diagnostiquer un anévrysme de l'abdomen aux seuls caractères de la douleur \ cela a rarement lieu lorsque la maladie siège au-dessous du diaphragme.

A part le phénomène douleur proprement dit, les malades affectés d'anévrysme thoracique sont habituellement exposés à des souffrances plus marquées. Les troubles généraux de l'organisme sont plus évidents, surtout dans le cas d'un ânévrysme faux. La toux, la dyspnée, les palpitations sont des accidents ordinaires qui se reproduisent avec lacilité ; s'il y a compression d'un organe important, le malade est toujours plus ou moins sujet à des souffrances intenses.

La douleur est peut-être moins fréquente dans l'anévrysme thoracique, parce que celui-ci affecte plus souvent la forme d'un ânévrysme vrai. Il est fort remarquable de voir quelquefois la douleur, et même les accidents produits par la compression des organes, manquer complètement dans les anévrysmes vrais de la poitrine. En voici un exemple :

570 DE L'ANÊTBTSME de t'AOBTS TQOIUICIQUB.

Obs. LXX* — Signa ti êympiémÊê J^um phtkiek ehrmdpiê. ^ Absence des signée pkgêiguêÊ de VmUwryêim. Tmm rHm tisianiê, -*-« Va$U anéwryêmê muUHocàlairê de I0 êfmê de

l'aorte.

Un gentleman, déjà sur le retour, et qui s*était souvent exposé an froid, commença à se plaindre d'une tout d'un timbre éleiré et résoih nant. Au bout de quelque temps, il consulta sir Pb. Crampton; celui-ci reconnut l'imminence de la tubertuUsation, et coDseiUi un changement de climat. Le malade, mécontent de cet afis, s'adressa à un autre médedn. Celui-ci attribua les symptftmés observés à une aAction hépatique, et institua un traitement mercûri el ; ce traitement fut suivi d'une grande diminution dans la fréquence et dans l'intensité de la toux. Le malade reprit ses habitudes ordinaires, mais la toux reparut, et après six mois un nouveau traitement mefeuriel Alt essayé, mais, cette fois, sans succès. Des symptômes gêné* faux apparurent, mais la toux resta sèche; elle était caractérisée par des secousses isolées, ayant un timbre métallique et retentissant. Un an se passa ainsi, puis le malade consulta de nouveau air Pb. Crampton. Il n'était plus possible de douter de l'existence d*ime tuberculisation du poumon droit. La clavicule rendait un son mat i la percussion, et dans le lobe supérieur du poumon droit existait ou râle muqueux, crépitant, profond. Il survint de la fièvre hectique el de l'expectoration. Je vis alors le malade avec sir Ph. Crampton. La toux était grasse et paroxystique; à la fin de Taccès se produisait une inspiration unique, sonore, ressemblant un peu à celle de la coqueluche, mais ayant manifestement son siège derrière k sternum. Il n'y avait, du reste, ni dysphagie, ni stridulation permanente. Le pouls était semblable des deux côtés, et, à l'exception du bruit particulier qui vient d'être signalé, rien ne pouvait mettre sur la voie d'un anévrysme. Quelques jours avant la mort, la possibilité d'un développement anormal des ganglions bronchiques fut discutés entre nous.

A Taulopsie, on trouva des tubercules en très-grand nombre dans les deux poumons. A gauche, ils étaient disposés sous forme d'infiltration tuberculeuse, et, au sommet du poumon, on découvrit une caverne anfractueuse. Dans le poumon droit, les tubercules étaient également nombreux et isolés. En comprimant le lobe inférieur, 00

CARACTËBKS I>£ LA DOUtBQB. 571

j tentait des épines résistantes. On acquit la certitude que ces épines ilaient formées par des tuyaux bronchiques transformés en substance Cilctire, d'une extrême dureté.

Tonte la portion ascendante de la crosse de l'aorte était le siège d'une vaste dilatation anévryamale ; elle avait au moins à pouces de largrar, plus de 6 pouces de longueur, et présentait deux ou trois loges contenant de la fibrine dense et stratifiée : une de ces loges élail placée exactement devant la trachée ^ elle avait le volume d'un Qsaf de poule, et était entièrement remplie de fibrine. Le tronc innominé, la carotide gauche et les sous-clavières n'oOraient aucune diération.

Nous examinerons bientôt jusqu'à quel point il est possible de distinguer, pendant la vie, Tanévrysme vrai de l'anévrjsme faux.

La douleur, sans être rare, n'a pas, nous l'avons dit, la même importance que dans les anévrysmes de l'abdomen. Rarement elle est bien forte : incertaine et fugace, on réussit souvent à la faire diqMiraltre, pendant un certain temps au moins, par un traitement très-simple. Elle a plutôt le caractère névralgique que le caractère iaHammatoire : le plus souvent, elle occupe l'épaule, le côté du thorax ou le cou \ quelquefois elle est située profondément dans la poitrine; elle semble alors partir du tiers supérieur du sternum, et at diriger vers la colonne vertébrale. Elle envahit fréquemment le bras, et s'étend le long du cou, jusqu'à la partie latérale de la tète. Dans tin fait observé dernièrement, le malade accusait de la douleur, surtout dans la partie droite de la tête. Les soufirances s'exagèrent parfois, à l'occasion d'une inspiration profonde ou d'un autre mouvement, et le docteur Greene a remarqué que, dans certains cas, elles se calment par la compression (1).

On a expliqué par l'érosion des vertèbres, l'existence d'une donlior térébrante, ordinairement continue, et présentant des exacerbatiens. Cette assertion doit laisser quelques doutes, car, dans l'anévrjsme abdominal, tout au moins, il peut y avoir érosion des vertèbres Siiis douleur, et celle-ci peut se montrer en dehors de toute altération de la colonne vertébrale. Le diagnostic de cette dernière lésion ait encore peu certain ; son existence est probable lorsque les desz

(1) het'herchex sur les symptômes et le diagnostic des anévrysmes et rfpf autre» tumeurs du thorax, par G. Greene, M. D. {Dublin Journal of medical science, JéLX).

572 DE L*ANÊV1iT8ME DE L*A01ITE THORAGIQUE.

formes de douleurs différentes indiquées par le docteur Law se rencontrent : douleurs lancinantes, (paroxystiques et rémittentes, d'uae part; douleurs continues, sourdes, pertérébrantes et limitées à un point fixe, d'autre part.

Lorsque le corps des vertèbres est détruit dans une grande étendue, le malade peut éprouver des douleurs dues à la pression exercée sur la tumeur anévrysmale, par le poids des parties situées au-dessus : c'est là une condition qui dénote la destruction des vertèbres. Noos aurons bientôt à étudier un fait dans lequel les symptômes habituels d'une compression interne, tels que la dysphagie, la dyspnée et la toux, manquaient lorsque le malade s'appuyait sur des béquilles. S'il essayait de se soutenir sans cet appui, tous les accidents apparaissaient. Le même fait offre encore d'autres circonstances remarquables. L'application de cautères fut suivie d'excellents résultats, et il fut bien prouvé que la tumeur s'éloignait de la partie antérieure de la poitrine à mesure que la maladie faisait des progrès.

Quelquefois, cependant, la douleur devient, par son intensité, un symptôme d'une importance majeure-, elle occupe alors les épaules, et par son extension aux côtés de la poitrine, elle gène l'inspiration; d'autres fois, elle siège dans la région interscapulaire, et remonte le long du cou et de la tète, en donnant lieu à une sensation comparée par le malade à celle que produirait de l'eau chaude versée dans le dos. La douleur, sous toutes ces formes, peut s'accompagner d'un engourdissement des nerfs placés au delà de la tumeur, d'un sentiment de pesanteur et de chaleur dans la poitrine, et d'une sensibilité à la pression de la surface du thorax.

On n'a point encore déterminé dans quelles limites la présence même de la douleur ou ses caractères peuvent faire distinguer un anévrysme vrai d'un anévrysme faux.. Ce symptôme est probablement beaucoup moins commun dans la première de ces variétés. J'ai cité un fait d'anévrysme vrai de toute la portion de l'aorte située au-dessus de Torigine de l'artère innominée, et dans lequel il y eut une violente douleur, quatre semaines avont l'apparition de la tumeur à l'extérieur. Chez un autre malade, cette douleur s'accompagnait d'un engourdissement du bras gauche. La mort arriva par l'ouverture du sac dans le péricarde (1).

(I) Voyez mon mcmoirc sur l'anévrysmc (Dublin Journal of mefiicnl sd^^ee, vol. V).

SYIIPTÔMES DE COMPRESSION* 573

n ii*est pas possible d'admettre que la douleur anévrysmale soit due à la destruction et à la perforation des organes avoisinants : souvent, CB effet, ces désordres se produisent silencieusement, pour ainsi dire, elle premier phénomène qui les annonce est une poussée sanguine dans «ne nouvelle direction. Enfin, la douleur dépend parfois d'une irritation de la plèvre : ce fait résulte, non-seulement de Texamen nécroscopîque, mais de l'apparition de frottements pleurétiques, comme j*ai pa le constater dans un cas où ces phénomènes acoustiques étaient limités à la seule région occupée par l'anévrysme.

HjWÈàptàwÈàem de coaiipressIoM.

Sous ce titre, nous allons énumérer les symptômes les plus importants des anévrysmes, symptômes qui leur sont communs, du reste, avec les autres tumeurs thoraciques. De toutes ces tumeurs, les plus communes sont, sans contredit, les nnévrysmes et les cancers. Aussi, lorsqu'on a reconnu l'existence d'une tumeur dans la poitrine, ne reste-t-il, le plus souvent, pour établir le diagnostic, qu'à déterminer si elle appartient à l'une ou à l'autre de ces formes morbides. Nous reriendrons sur ce point.

Les organes dont la compression donne lieu à des phénomènes importants sont :

1* La trachée ou une de ses divisions,

2* L'cesophage,

8* Quelques portions du système artériel ou veineux,

A* La huitième paire de nerfs,

5* Le poumon.

Examinons, au point de vue clinique, les effets de la compression de ces diverses parties.

Compression des conduits aériens. — La compression exercée par nn anévrysme peut déterminer, nous l'avons vu, un rétrécissement de la trachée, et il se produit alors un bruit de stridulation inférieure. Il est très-important de se familiariser avec re bruit, trop Dréquemment attribué à une affection chronique du larynx : erreur très-grave au point de vue du pronostic et du traitement. La plupart du temps, on reconnaîtra, en y mettant un peu d'attention, que ce bmit pathologique semble partir de la fourchette même du sternum ; il n'est pas même besoin de pratiquer l'auscultation pour cela, et un

su DB L'AUtlTRTSliË DE L*AORTS TflOBAaQUE*

praticien expérimenté déclarera, tout d^abord et ft distance, qoe le siège de la stridulation n'est point le larynx. Ce bmit varie betiicoup par son intensité, ches les différents malades, ou chet le meme malade, à des moments différents. Il est, en général, plus marqué après l'effort; parfois il ne se produit que par une inspiration longue et forcée.

Ce signe appartient à toutes les formes de tumeurs thoraciques, et il est permis d'admettre théoriquement qu*il pourrait résulter d*n rétrécissement simple de la trachée : Je n'en ai jamais rencontré d'exemple.

L'existence de la stridulation Inférieure dépend, en apparence, beaucoup plus du sens dans lequel s'exerce la pression, que àm la nature et môme du volume de l'anévrysme ; on la rencontra dans Taoevrysroe vrai et dans l'anévrysme faux; cependant elle est probablement plus commune dans ce dernier cas. Si la compression s'exerce latéralement, un anévrysme d'un très-petit volume peut la faire naître, en raison de la structure de la trachée ; il est facile de comprendre com* ment l'extrémité des cartilages, conliguê i la partie membraneuse, cédera plus facilement que la partie moyenne, qui forme le milieu de l'arc. La forme de la trachée, ainsi repliée sur elle-même, est quelquefois modifiée, au point de présenter presque une double tubulure. Cesl ce qui eut lieu dans un cas d'anévrysme de Tartère innominée; la compression était si grande, que les extrémités libres des cartilagtsde la trachée d'un côté dépassaient ceux du côté opposé, de façon ft empêcher presque complètement le passage de l'air. Le déplacement était assez grand pour que le milieu du cartilage thyréoîde fût placé sur une ligne partant de la branche gauche du maxillaire inférieur et se terminant à l'extrémité humorale de la clavicule (1).

Les parois de la trachée peuvent être comprimées de façon ft devenir le siéffe d'une absorption par ulcération ou par gangrène ; cette circonstance a été observée par le professeur Smith. L'anévrysme avait perforé une des parois de la trachée, et comprimait la paroi opposée ; celle-ci adhérait au caillot, et présentait une plaque circulaire de tissu gangreneux.

Une circonstance remarquable de cette observation fut l'absence

(1) Bccherchcs sur le diagnostic et la pathologie des anévrysmes (DvM Journal of médical science^ vol. V, 1830).

!(Tilt^ôMES De compression. 575

ée là respiration stridcileuse. Il y avait peu de dyspnée. La voix alla m 8*afRiiblissant, et le malade devint aphone, six semaines environ «nnt de mourir : il y avait en même temps hémiplégie droitei et épistâxis répétées. Le murmure respiratoire s'entendait moins diatiaetement à droite que du c6té opposé.

Ainsi, dans l'anévrysme de Taorte, il peut y avoir aphonie sana stridulation, malgré une compression très-forte de la trachée. La stridulation sans aphonie est beaucoup plus fréquente.

Hais la stridulation anévrysmale n'est pas toujours assez bien mar« quée pour pouvoir être distinguée facilement à ses caractères propres, de celle qui se rattache à une affection chronique du larynx. IfoQS avons déjà parlé de cette forme, à propos de la stridulation hryngo-trachéale. Elle est plus commune dans le cas d'une complica* tion avec une maladie bronchique ; alors elle dépend, parfois, d'un spasme ou d'une altération du larynx lui-même.

La première de ces causes est probablement la plus ordinaire : noQS en trouvons la preuve dans le fait de la disparition passagère, tout au moins, de la respiration striduleuse, par l'opération de la tra-> chéotomie, dans quelques cas de compression par un anévrysme. Chez le malade du docteur Smith, la stridulation n'existait pas, malgré le degré considérable auquel était arrivé le rétrécissement de la trachée. Tout cela doit nous faire conclure que, dans l'anévrysme, la stridulation, comme les modifications de la voix, dépend, plus ou moins, d'un trouble de l'innervation.

J'ai observé plusieurs fois la stridulation bronchique; rarement elle est assez distincte pour qu'on puisse en reconnaître nettement le nége. Elle se montre quelquefois dans Tanévrysme de l'artère inno« minée, ou bien elle résulte d'un empyème aigu très-considérable. Cette stridulation n'accompagne pas toujours l'inégalité du murmure vésiculaire.

L'inégalité de la respiration pulmonaire, sur laquelle j'ai appelé Fattention il y a bien longtemps, est un signe qui se lie étroitement aux différentes formes de stridulation.

Je n'ai encore jamais rencontré l'oblitération d'une broncha « portée au point de déterminer la suspension complète du murmure vésiculaire dans un poumon tout entier; il est hcile de comprendre qu'il en puisse être ainsi. Fréquemment, la compression est asses grande pour produire une faiblesse considérable de la respiration dans

576 DE L*ÂNÊVRYSME DE L*ÂORTE THORAClQOE.

le poumon afTecté, et une respiration puérile permanente et ioten«e de Vautre côté. Nous avons signalé la ressemblance de ces 6yropi6mes avec ceux que produiraient des corps étrangers introduits dans les toies respiratoires. L*occIusion complète du tube bronchique comprimé donnerait lieu aux mêmes symptômes qu*un corps étranger lisse qui l'obturerait entièrement. Si, au contraire, et cela arrive le plus souvent, le murmure respiratoire a seulement diminué, un pourrait croire qu'on a affaire à un corps irrégulier, qui, tout en gônant le passage de l'air , lui permettrait de pénétrer dans le poumon.

Nous n'avons jamais trouvé un affaiblissement du murmure respiratoire qui ne fût appréciable dans toute l'étendue du poumon. Dans le cas, cependant, où la compression s'exercerait seulement sur une des divisions secondaires des bronches, il pourrait se Taire qu'on rencon-» trât un affaiblissement de la respiration, limité à une partie seulement de l'organe de l'hématose.

C'est en 1833 que j'observai pour la première fois ces phénomènes morbides (1). Il n'existait aucun signe physique particulier d'un anévrysme; la respiration était faible dans le poumon droit tout entier, et le symptôme dominant était la dysphagie, avec irritabilité de Testomac.

L'affaiblissement respiratoire est ordinairement permanent; Taccroissement du volume de la tumeur peut faire cesser complètement la perception du murmure vésiculaire. D'un autre côté, la compression vient-elle à changer de direction, la bronche peut reprendre ses fonctions, et la respiration reparait avec toute sa netteté.

Nous avons encore à signaler quelques autres phénomènes dus â la compression des bronches -, tels sont :

1° Le rétrécissement du calibre de la bronche, produisant l'absence du murmure vésiculaire pendant la première moitié de Tiospiration.

Nous avons observé cette particularité dans un cas où un anévrysme de l'aorte descendante comprimait la bronche gauche. En appliquant le stéthoscope au niveau de l'aisselle de ce côté, on n'entendait rien pendant la première moitié de l'inspiration ; puis, l'air

(1) Cette observation n vie publiée p«r le ilocteur Porter, prores^tour de chirurgie au College royal des chirurgiens d'Irlande. Vojei ses obsi^nntioiif d'ânevry»mes internes {Dubhn Jimnml of mtHh'cof science, \o\. IV;.

SYMPTÔMES DE COMPBESSIOR. 577

péDéirait brusquement dans le poamon, comme si une valvule venait de s'ouvrir. Cette particularité a été observée i plusieurs reprises, et 9Me grand soin.

2* L'immobilité relative d*un des côtés de la poitrine, au moment de l'inspiration, avec une expansion exagérée du côté opposé.

3* L'absence de vibration de la voix dans le lobe supérieur, et rallaiblissement de cette même vibration dans le lobe inférieur du poumon; dans l'autre poumon, la résonnance vocale est exagérée.

On devait s'attendre à rencontrer tous ces phénomènes dans les eas où la bronche est soumise à une compression considérable; ils ont été observés chez le même malade (1). La bronche gauche était considérablement rétrécie, et il existait une perforation qui la faisait communiquer avec l'anévrysme. Le malade succomba à une bémorrfaagie.

Le docteur Greene a rapporté un cas où Ton observa la dilatation inégale des deux côtés de la poitrine, pendant l'inspiration (2).

Mais Texemple le plus tranché des effets que peut avoir l'état pathologique dont il s'agit, appartient au docteur Mayne :

Qbs. LXXI. — Anévrysme de la portion transversale de la crosse de l'aorte, s'étendant à gauche. — Rétrécissement latéral du thorax, semblable à celui qui est produit par la résorption d'un empyême. — Déplacement du cœur du côté de l'aisselle.

c Le docteur Hayne nous montra un anévrysme prenant naissance

> à la partie antérieure de la portion transversale de la crosse aor-

> tique, et s'étendant à gauche. Le malade, homme de quarante* cinq

> ans, était depuis un an et demi à l'hôpital. Il avait été clerc chez

> on homme de loi. Jamais il n'avait fait des excès de travail; jamais

> U n'avait eu la syphilis, et il n'avait point fait usage de mercure. » Deux ans auparavant (au mois d'octobre 1849), il avait été pris f assez subitement de dyspnée et de douleurs offrant le caractère f rhumatismal.

(1) Ce malade, après avoir quitté l'hôpital de Meath, ftit soigrnc par le docteur Greene, qui rapporte son observation entière (Ment, cit., Dublin Journal of medical science, yoI. VII, p. 237).

(2) Transactions de la Société pathologique {Dublin Journal o/ medical science, fol. XV, p. 154;.

STOKU. 37

578 DE L'AMftTRTSME DE L'âORTE THOEACIQUE.

> Ad mois de juin 1860, lorsque le docteor Mayne I0 vit pour

> la première foia^ il accasait une toifi intense, eitronée, rauqoe. » d'un timbre particulier , et pouvant faire penser à me affee- » tiou du larynx; on ne èonstata» cependant, aucun autre signe

> d*uue altération de cet organe. La voix était normale. Le fliâlade

> se plaignait également d'ane douleur névralgique dans Pépaule

> gauche, s*irradiant sur Tacroiinon et le long des es^ees iiiter^ » costaux supérieurs. Cette douleur était intermittente, mais m dis- » paraissait jamais tout à fait. Il y avait en plus, de la dyspnée; i ]> peine marquée lorsque le malade était au repos, elle devenait très- » gônante lorsqu'il marchait vile, on lorsqu'il gravissait une hauteur. » Il avait la sensation d'un obstacle placé au niveau du larynx, el » rapportait le siège de son affection i la partie supérieure du ster- » num. La force et les autres caractères du pouls étaient semblables M des deux côtés, dans les artères radiales, brachiales et carotides. » Il n'y avait aucune turgescence des jugulaires ni des autres veines

> du cou.

)) Le cœur battait régulièrement et sans bruits a^nmux. iln

> tiers supérieur du sternum, on percevait de la matité s'étendant » aux cartilages costaux dès deux côtés, dans nh e^ipace de deux » pouces en carré; 1», on entendait, non point du souffle, mais deux

> bruits analogues aux bruits cardiaques, et arrivant à l'oreille un » peu plus tard que ces derniers. Il y avait une impulsion simple, plus 1 marquée que celle du cœur; cette impulsion et les bruits deve-

^ » naient plus faibles a mesure qu'on rapprochait le stéthoscope dans )) la direction du cœur, et reprenaient de la force au niveau du

> cœur lui-même. Les deux côtés de la poitrine étaient égalemeat

> sonores à la percussion; mais, soit en avant, soit en arrière, la ref- » piration de la partie supérieure du poumon gauche oflrait un carac- ^ tère plus ou moins marqué de respiration bronchique ; à la base

> du même poumon, le murmure vésiculaire était beaucoup flis

> faible que ne l'indiquait la sonorité à la percussion. Au bout ée » quelques mois, la tumeur de la région postérieure du stemuo

> se dessina davantage; elle devint le siège d'une pulsation \isibJeel

> d'une douleur sourde et continue. La pulsation était diastoliipe. » Au mois de novembre de la m^me année, le mouvement pul-

> salile et le double bruit existaient toujours ; il n'y avait pas d«?

> soufDe.

SYiirrôiffed DE cbM^REssïon. 579

> La malade ayant été examiné de nouTeaa aa mois d'atril 1851,

» on reconnut une diminution d'étendue de la moitié |;anche de la

•9 poitrine; les côtes semblaient s'être rapprochées; le côté tout

a» entier était rétréci , comme après la résorption d'un épancheràeiit

9 pleorétique. Ce rétrécissement alla en augmentant. Ad mois d'àoflt,

9 la différence en moins était de deux pouces. Peti de temps avaM

^ là mort, elle alla jusqu'à trois pouces. Au mois d'octobre, on

9 s'aperçut que le côté j^'auche de la poitrine avait subi égaleraient

S tfne diminution dans le sens de la hauteur ; l'épaule était portée

9 en avant, et l'angle de Tomoplate s'écartait des parois fhoraciques.

9 La moitié droite de la poitrine offrait une sonorité exagérée à la

9 percussion ; la moitié gauche était également sonore, mais à un

9 degré moindre. Nous ajouterons qu'on ne percevait pas de véritable

9 murmure respiratoire dans le poumon gauche, excepté au niveau

» de sa partie inférieure. Dans le lobe supérieur, en avant et en

9 arrière, il y avait respiration bronchique ou trachéale et résonnance

» très-marquée de la voix. Le cœur, déplacé, se dirigeait vers

9 l'aisselle gauche. Kn résumé, tous les signes de la résorption d'un

» épanchement pleurétique considérable existaient à gauche i mais

■ 9 les symptômes généraux de cette affection faisaient défaut, aussi

a bien que ceux d'une cirrhose du poumon. On en arriva donc à

9 eonclure que la bronche gauche était comprimée par une tumeur

f anévrysmale.

» Jamais il n'y eut d'hémorrhagie, mais la tumeur se portait de

> plus en plus vers la peau, et les téguments, amincis et décolorés, » semblaient être sur le point de se gangrener. La mort arriva cepen- » dant avant que la rupture du sac se fût faite à l'intérieur on à » l'extérieur.

» Aulopsie. — L'anévrysme naissait de la portion ascendante de f la crosse aortique, avant l'origine du tronc innominé. Il avait Un » volume double de celui d'une orange, et avait produit la destrue-

> tion partielle du sternum et des cartilages costaux droits et gau- » chcà. La tumeur se dirigeait en bas, du côté du poumon gauche; i elle comprimait et aplatissait le conduit bronchique de ce côté. La » surface du poumon était couverte d'un léger épanchement pleuré- » tique, de date récente. La muqueuse de l'œsophage était ulcérée a dans deux ou trois points. Il n'y avait pas eu de dysphagie ; mais, I dans les derniers jours de son existence, le malade s'était plaint

580 DE L*A«ÊV1IYSlffi DE L*AOETE THORAaQUE.

> d'une douleur causée par le passage des aliments solides. Les val- » vules aortiques étaient saines. »

Nous avons à examiner maintenant les modifications de la voix. Elles ne sont nullement constantes, et peuvent manquer, même dans les cas où existe la stridulation bronchique ou trachéale ; ce fait a une grande importance lorsqu'il s'agit de poser le diagnostic entre «ne affection du larynx et un anévrysme. Dans la première de ces deoi maladies, la voix est presque toujours plus ou moins altérée, même sans qu'il y ait stridulation ; celle-ci n'existe jamais dans le court d'une affection du larynx, sans lésion de la voix. Dans Tanevrysme, l'aphonie sans stridulation inférieure doit être bien rare; cette particularité se rencontrait dans le cas du docteur Smith. Enfin h stridulation se montre fréquemment sans aphonie.

Dans la plupart des maladies chroniques du larynx, on tronie, en même temps que la stridulation, la disparition graduelle de la voix ; celle-ci devient de plus en plus rauque et finit par l'aphouie complète, qui cesse rarement lorsqu'elle s'est établie; le plus souvent, la voix ne revient jamais. Dans l'anévrysme, c*est le contraire qu'on observe: la tonalité et la puissance de la voix varient dans des limites trèsétendues et à des intervalles rapprochés. Cette circonstance n*a, du reste, rien de surprenant, puisque le symptôme en question est placé sous la dépendance, soit d*une compression, soit d'une inflammalien, soil même de Tune et Tautre de ces conditions, agissant sor le nerf récurrent. Dans l'anévrysme de Tarière innominée dont il a été question, les variations de la voix élaient des plus remarquablee et se succédaient rapidement. En vingt-quatre heures, la voix passait du fausset aigu aux sons les plus graves. C'était quelquefois on léger murmure qu^on entendait a peine, et, à d'autres moments, on son rauque et croassant; ces différences se montrèrent jusqu*au mo« ment de la mort. Ou trouva le nerf récurrent étalé sur la tumeur, sous forme d'un ruban aplati; ses fibres étaient vascularisées d'une façon évidente (1).

(1) On n'a point encore délormiiié si l'aphonie^ dons l'anévrysinc^ est un trouble fonctionnel; ou bien si elle dépond d'une altération permanente du laryni. Qiidqucfois In compression résulte en partie, tout au moins une inflammation m«queuse , et les auteurs ont signalé rexistencc d'un œdème de la glotte. Le phtf souvent l'aphonie me paraît être une altération fonctionnelle, et s'il survient vm Alteration organique, elle succède probablement à un alTaiblisseoient ucneux-U