MODES DE TERMINAISON

subite ne fut expliquée que par les résultats de l'autopsie. Ces cas, cependant, sont exceptionnels. Le plus ordinairement, la mort subite 8*accompagne de syncope, avec ou sans asphyxie, et avec ou sans convulsions.

L'apparition de ces deux phénomènes morbides dépend, en grande partie, du point ou s'est faite l'hémorrhagie. Si, l'anévrysme s*est ouvert dans une cavité séreuse ou dans un conduit ouvert, tel que Toesophage, il peut en résulter une syncope mortelle. La mort par asphyxie se produit dans les cas où l'anévrysme communique avec un point des conduits aériens, ou avec le parenchyme pulmonaire luimême, qui peut être déchiré brusquement^ dans une étendue considérable, par l'irruption du sang.

La mort par hemorrhagic interne n'est pas toujours subite, et Ton n'observe pas constamment des syncopes bien évidentes. Cette remarque s'applique également aux cas où le sang s'épanche dans une cavité séreuse. On a observé dernièrement, à Dublin, un fait de cette espèce : l'ouverture s'était faite dans le péricarde, et cependant, grâce à des adhérences partielles et probablement anciennes, la dilatation du sac péricardiaque se lit progressivement, et la disparition de la puissance vitale fut très lente.

Nous avons vu que la mort subite ne s'accompagne pas toujours de la rupture du sac ; la mort lente peut résulter des effets produits par l'anévrysme sur les parties environnantes. Il peut survenir du coma par la compression des veines; ou bien une affection lente du cerveau peut succéder à la gène de la circulation dans les carotides. La com< pression des artères bronchiques amène, quelquefois, la gangrène pulmonaire; le malade peut mourir d'inanition, lorsque cette compression s'exerce sur l'œsophage, ou succomber à l'asphyxie, si l'on a affaire à une pression sur la trachée; on rencontre alors une stridu* lation qui va toujours en augmentant. J'ai été témoin de cas de cette espèce, qui m'ont laissé la conviction que cette terminaison est la plus terrible de toutes. En se reportant à ces faits, on est effrayé par le souvenir des souffrances que le malade éprouve pendant de longues semaines (1).

Le dernier mode de terminaison de l'anévrysme que nous ayons

(1) Il est (lifncilc d'expliquer coininent la douleur est si diflerente chex des malades présentant^ en apparence^ le même état morbide. Cependant, tout praticien expérimenté reconnaîtra que la mort est, le plus souvent, exempte de dou-

598 DE L*AMÊY|IYSM£ W L'AQBTfi THORACIQUE.

obsenréi est celui où le patient succombe, épuisé par les souiliraeceft résultant de la maladie. Le sac est alors, en général, d*iin Tolame considérable. Outre les douleurs et l'angoisse causées par les battements anévrysmaux, qui empêchent souvent le sommeil, il surrient une cachexie anémique, puis une fièvre inflammatoire. L'exemple le plus frappant dont j'aie été témoin, est celui d'un malade débilité outre mesure par un traitement curatif, tenté suivant la méthode de Valsalva. L'anévrysme était très-considérable, et occupait à la fois l'aorte thoracique et l'aorte abdominale.

Avant de nous occuper du traitement de la maladie, posons quelques règles qui pourront aider le praticien dans son examen, alors qu'il soupçonne l'existence d'un anévrysroe. Ces règles s'appli-

leur cl que^ même avant la lutte tinaie, l'état du malade e»t bien plus terrible pour les assistants que pour le patient lui-même. En laissant de cdté les cas oà le coma, un délire fébrile, et un grand nombre d'afllsctions convulnvet, emlèreBl au malade la conscience de ses douleurs, bien que quelquelois, dnnt le téUB«s par eiemple, la face exprime une angoisse extrôme, on rencontre des faits où la connaissance est conservée tout entière, et où cependant les douleurs sont bien plus apparentes que réelles. La stridulation se rencontre à un decrré très-élevé et le malade déclare cependant que sa respiration est facile.

Il y a bien des années, je donnais des soins à un de mes confrères atteint de pbthisio et cbes lequel \a maladie, qui avait débuté après Vkge moyen de la vie, se montrait sous la forme ordinaire. Il existait une caverne considérable dans le poumon i^aucht , mais la trachée et le larynx n'étaient point affectés. L'ayantveille de la mort, tous les symptômes d'une obstruction de la trachée ou du larynx apparurent subitement , pendant la nuit, et l'angoisse éprouvée par U malade fut si grande, que, dans une consultation qui eut lieu après minuit, on discuta l'opportunité d'une trachéotomie immédiate.

On se décida à ue point tenter l'opération et cela pour deux raisons : d'abord, à cause de l'état antérieur du malade, et eu second lieu, parce que la stridulation semblait due à une oblitération subite de la bronche gauche. Pendant toute la nuit, le malade continua ù présenter un état d'orthopnée effrayant; les inspirations striduleusos étaient si intenses et si prolonj^ées, que l'orifice qui hissait passer l'air ne paraissait pas offrir un volume plus considérable que cel«i d'us trou fait avec une épingle. Tout en soutenant le malade dans son lit, je lui dis que je regrettais de le \oir souffrir autant; il nie répondit d'une voix extréoM*ment faible : « Je ne souffre pas ; jamais je n'ai moins souffert. • Et cependant chaque inspiration était au moins dix fois plus prolongée qu'à l'état normal. « Mais, • ^outais-jr , « votre respiration est si diflicilc ! » 11 me serra la main en disant, «Dieu merci, je n'ai jamais mieux respiré. » Le len<lemain, la stridulation cessa, lavoii revint, et pendant les heures qui précédèrent la mort, le repos du corps et àc Tesprit lui fut miséricordieusement accordé.

DUGNOSTIC. 599

fœnt surtout au cas où la tumeur ne fait pas saillie à Texterieur, On doit soupçonner un anévrysme, lorsqu'à des souffrances thoraciques, d'une forme particulière et bien caractérisée, se joint Tinté- |rité de la santé générale. De ces souffrances, les plus importantes sont la douleur et la dyspnée, survenant à la suite des efforts, lorsque cas deux accidents se montrent, depuis peu, chez un individu ne pré* sentant aucun signe d'une maladie pulmonaire ou cardiaque, et dont k santé antérieure a toujours été bonne.

Après avoir recueilli minutieusement l'histoire de son malade, l'observateur doit procéder d'abord à l'examen du cœur. Si cet organe fonctionne régulièrement, s'il n'oflre aucun bruit de souffle, et si la percussion ne fait pas reconnaître une augmentation de son volume, on peut affirmer que, s'il existait réellement un anévrysme, il serait facile (excepté pour quelques cas particuliers) de reconnaître â <|Q6lle maladie on a affaire.

Après s'être assuré, autant que possible, de l'état des poumons el da foie, on doit chercher s'il n'y a point de pulsations appréciables â l'ofiil et distinctes des battements cardiaques. Le siège le plus ordi* naire de ces pulsations est la partie supérieure du thorax. Après avoir oiis à nu la région antérieure de la poitrine, on l'examine d'un peu loin; suivant le conseil du docteur Greene, on ramène l'œil au niveau, on un peu au-dessous de l'une des épaules du malade, de façon qne le rayon visuel explore la poitrine tout entière. Le malade ser^ placé entre l'observateur et la lumière, qui tombera aussi près que possible de la ligne médiane. De cette façon, ou reconnaît souvent une pulsation limitée à la région stemale supérieure, ou aux régions sous-claviculaires ; ces battements pourraient passer inaperçus, si l'examen était moins minutieux.

La valeur de ce phénomène, comme signe d'un anévrysme, dépend de sa localisation et de l'absence du pouls artériel de l'insuffisance aortique. Cette maladie, il est vrai, pourrait exister en même temps que l'anévrysme, mais c'est là, j'en ai la conviction, une circonstance assez rare. On doit, d'ailleurs, ne pas sehâter de diagnostiquer un anévrysme, lorsque le battement existant dans la région stemale supérieure se répète dans les carotides et dans les autres parties du système artériel.

Les pulsations anévrysmales diffèrent donc de celles qu'on rencontre dans l'insuffisance aortique, en ce qu'elles sont beaucou }plus

600 DE L*A1IÊVRYSME DE L'AOBTE THOBAQQUE.

limitées, et en ce qu'elles ne s'accompagnent point de battements violents et visibles, dans les artères du cou.

On pratique ensuite la palpation : Tobservatear maintient une de ses mains fortement appliquée, à plat, entre les épaules ; Tautre main est placée sur la partie supérieure du sternum; souvent, alors, par une pression simultanée des deux mains, on découvre on battement diastolique profond et plus marqué ù la fin de respiration. On appuie ensuite la main, placée d'abord en arrière, sur la région précordiale, et l'on compare la force, les caractères et le moment des impulsions anévrysmale et cardiaque. On reconnaît ainsi qoe l'impulsion supérieure est plus forte, qu'elle se fait sentir dans nne plus grande étendue, et que le choc diastolique y est plus marqué. On reconnaît, de plus, que les deux impulsions ne se font pas exactement en même temps. Celle au cœur se fait sentir la première : il ne saurait y avoir de doute à cet égard; et lors même qu'elle n'est séparée de l'impulsion anévrysmale que par un espace de temps incommensurable, on peut constater que le mouvement impulsif part de la partie inférieure, où il débute. Plus les battements du cœur sont lents et plus les résultats de ce mode d'exploration seront certains. J'ai pu l'utiliser avec avantage, même dans un cas où l'anévrysme occupait la partie ascendante de l'aorte. Si le pouls dépasse le chiffre de 70 pulsations par minute, il devient difficile d'apprécier l'intervalle existant entre les deux impulsions; on pourrait alors avoir recours à la digitale qui aidera au diagnostic, en ralentissant l'action du cœur.

Les symptômes résultant de la compression des parties voisines de la tumeur doivent nous occuper ensuite. Hais il ne faut pas oublier qu'un anévrysme peut exister, sans donner lieu à un seul de ces symptômes. On examinera les veines cervicales : si elles sont variqueuses et si cet état est limité h un des côtés du cou, il y a de fortes présomptions en faveur d'une tumeur Ihoracique. Le développement de toutes les veines, sans le gonflement en pèlerine (tippet like) du cou, et sans pulsations réflexes, est un symptôme d'une ^^rande valeur, lorsqu'il ne s'accompagne pas des modifications fonctionnelles du cœur, qu'on rencontre dans la dilatation des cavités droites.

On comparera le pouls radial aux deux avant-bras, sans oublier que, chez quelques individus, il est plus développé a droite qu'à

gtucbe : Tétade comparative du pouls portera également sur les artères brachiales, sous-clavières et carotides, de chaque côté.

La stridulation trachéale inrérieure, les modiGcations de la voix, le caractère du murmure vésiculaire, dans Tun et Fautre poumon, et enfin la dysphagie seront successivement étudiés. Ces symptômes varient beaucoup dans leur forme ; il en est de même du siège apparaît de la compression.

Toutes ces recherches devront précéder l'examen pratiqué directement sur la tumeur, à l'aide de la percussion et de l'auscultalion. En percutant avec soin les clavicules, l'épine de l'omoplate ou toute avtre portion de la partie supérieure et antérieure de la poitrine, si 1*00 constate de la matité dans un point limité, si, au même point, on retrouve le murmure vésiculaire intact, s'il est affaibli, s'il y a bruit trachéal, et si tous ces symptômes ne s'accompagnent point de râles, le résultat obtenu est déjà fort important pour le praticien. C'est, soiitent, au-dessous de la clavicule que la matité anévrysmale a son siège, et l'on rencontre quelquefois, au niveau de la tumeur, une pectoriloquie presque complète.

On terminera l'examen en recherchant les signes acoustiques propres à Fanevrysme, et en comparant soigneusement aux bruits cardiaques les bruits anormaux. Nous l'avons déjà dit, si le cœur est tain, et s'il n'y a pas de souffle anèvrysmal, on devra comparer les sons anormaux qui se produisent dans la tumeur, et le double battement du cœur. On pourra reconnaître ainsi que le second bruit anèvrysmal est plus fort et plus net que le bruit diastolique du ecMir. L'existence du souffle dans Tanèvrysme, alors que les bruits cardiaques en sont exempts, est un signe diagnostique très-important.

L'état du cœur peut cependant varier. Ainsi on rencontre :

l"" Le choc et les bruits du cœur normaux ;

^ Une légère exagération de l'impulsion cardiaque, avec un pouls petit; au premier temps, un bruit de souffle ayant son maximum dlntensité au niveau de la valvule mitrale;

S"" Un bruit de souffle au premier temps, prédominant à la base da cœur, sans altération du second bruit;

&** Un double bruit de souffle, remplaçant le second temps; ce double bruit se perçoit a la base du cœur et sur le trajet de l'aorte au-dessous du sternum. En même temps, le pouls sera, probablement, développé et bondissant.

602 DE L'ANÊYRTSBlfi WL VàOWJE THORAaQUE.

Les deux premières circonstances donnent, pour le diagnoslie d'Itai anévrysmei une grande iraleur à un bruit de souffle qu'on trouverail sur un point limité de Taorle, puisque ce bruit de souffle ne peut avoir le cœur pour point de départ. Dans la première hypothèse, !• bruit anormal ne peut être un bruit communiqué, s'il n'y a pas de souflOe cardiaque ; celui-ci existe, il est vrai, dans le second cas, mais il a son siège au niveau des valvules mitrales, et non pas au niveau des valvules aorliques; il ne peut donc se propager dans l'aorte. Sans doute un anévrysme peut coexister avec les altérations que noua venons d'indiquer sous les numéros 3"" et &"*; il est évident alors qu'un bruit de souffle existant sur le tnyet de l'aorte, n'a plus la mèae valeur comme signe d'un anévrysme. Il n'en a même aucune» i moina qu'on ne lui reconnaisse un caractère différent et une intensité pina grande dans une portion de l'artère placée i quelque distance de son origine. On recherchera ensuite, à Taide du stéthoscope placé suc* cessivementdes deux côtés de la ligne médiane, dans une étendiMde trois pouces environ, si l'on perçoit un bruit de soufflet locnlisé. La môme exploration sera faite le long de la colonne vertébrale*

Nous avons déjà établi que, souvent, le souffle manqua dans Tanévrysme et que les signes physiques de celui-ci peuvent faire début complètement, ou ne consister qu'en une pulsation simple ou double. Je pense que plus l'auévrysme se rapproche du cœur, et plus il est probable que le battement sera double. Si le bruit de souffle existe, il a, comme l'a dit le docteur Hope, un timbre rauque et brusque. Je ne saurais dire s'il est quelquefois bien réellement double, ou bien si» dans le cas d'un double battement, il n'y a point un deuxième bruit de souffle qui avorte.

Traitcmeat de VmméwwjmmÊm d« l*«erie tMomméU/m^.

En discutant ce point, nous avons à nous occuper bien plus du traitement palliatif que du traitement curatif. Les efforts du médecin devront tendre à retarder la marche de la maladie, d'une part, et d'autre part, à atténuer les souffrances du malade. Rien ne prouve que nous ayons le droit, en employant des moyens destinés à obtenir la curation de la maladie, et fondés sur des données théoriques, de modifier , matériellement , Tétat général du malade. 11 arrive fréquemment qu'un individu dont on ne s'est point occupé, puisse

TÎire longtemps^ avec toute l'intégrité de su santé et de ses forces, jusqu'au moipent où il est, malbeureuseinent, soumis à un traitement destiné à guérir l'anévrysme. Alors se montrent tous les accidents décrits plus haut, dans les cas où une affection du cœur, indolente jusque-là, est modifiée d'une façon ftcheuse par w traitement irrationnel. Le malade devient excitable ; il s'effraye; l'organisme eotier s'affaiblit par les depletions sanguines ; les fonctions dige»^ tives sont détruites par l'inanition. Les forces qui lui permetlai^t de résister à la maladie sont brisées. Le sang devient incoafulable, les tissus perdent leur force de résistance. I^a violence des battements anévrysmaux augmente, et une affection, qui, dans d'autres circonstances, eût pu continuer, pendant de longues années, à ne pas influer sur la santé générale, devient une maladie à marcbe rapidOt M promptement mortelle.

Le praticien ne doit point perdre de vue qu'avec des affectiops locales, incurables elles-mêmes, l'état général est quelquefois excel^ lent, et cela pendant un temps indéfini. Il ne faut pas porter aUeinte i l'ensemble de l'organisme, sans l'espoir d'obtenir la guérison de l'affection locale.

Au point de vue pratique, on peut diviser lea anévrysmes tbora* eiqoes en deux classes :

V Les anévrysmes sans troubles dans les fonctions du cœur, et sans les signes physiques d'une altération des valvules ou des cavités cardiaques. — Ces cas sont loin d'être rares.

2* Les anévrysmes qui se compliquent d'une excitabilité patbold* glque , et souvent, en même temps, d'une affection organique du cœur.

A ces deux groupes, ou pourrait en ajouter, peut-être, un troisième, qui comprendrait les cas où l'énergie des contractions du oour est moins grande qu'à l'état normal, qu'il y ait ou non atrophie de l'organe : j'en ai rencontré quelques exemples.

Dans les anévrysmes de la première catégorie, l'intervention médicale, poussée au delà de l'emploi des moyens destinés à calmer les souffrances du malade, ne peut se justifier.

Dans les anévrysmes du deuxième groupe, on peut essayer de calmer la violence des contractions du cœur. Le seul traitement applicable aux cas de la troisième espèce , est celui qu'on oppose à la débilité cardiaque.

604 DE L'ANÊVRYSMK de L* aorte THORAaQOE.

La méthode à laquelle on donne le nom de traitement de Valsalva, est encore employée dans ce pays, bien qu'elle soit en opposition avec tout ceque nousenseignenl l'anatomie pathologique et la pratique médicale.

Si, dans les anévrysmes faux de l'aorte, il n'y avait point d'autres lésions qu'une perforation des tuniques internes de l'artère, — si les anévrysmes vrais n'étaient qu'une simple dilatation du vaisseau, sans dépôt de produits morbides ^ — si la diathèse athéromateuse n'existait point, et si la facilité avec laquelle le sang se coagule était en raison inverse de la quantité de fibrine qu'il contient; — si enfin l'anémie produisait le calme de la circulation, on pourrait espérer de bons effets d'un traitement, qui, en enlevant une certaine quantité de sang, et en retardant la formation d'un sang nouveau, produit, doublement, la depletion du système circulatoire. Mais il n'en est rien, et il est fort heureux pour un grand nombre de malades traités par cette méthode, qu'on ne l'applique, souvent, que d'uue manière incomplète (1).

(1) En 1830; alors que nous discutions le traitement des grands anévrysmes internes^ nous fîmes remarquer^ le docteur Graves et moi, qu*un traitement formulé en opposition complète a\eG la méthode de Valsalva, avait été suivi d*uiie grande amélioration ^ dans deux cas d'anévrysmes abdominaux rapportés par le docteur Proudfoot et par le docteur Beatty. Ces faits nous tirent émettre Kopinion qu'on enrayerait plutôt la maladie dans ses progrès, en accordant aux nialadc« une diète généreuse, dans le but de leur fournir un sang plus facilement coagulable. Nous avons eu fréquemment, depuis, la preuve de Tutilité qu'il y a adonner aux malades une alimentation réparatrice, et même a leur prescrire l'usage des stimulants dilTusibles. {DubHn hospital Reports ^ vol. V.) — Voyei aussi un artidc du docteur Beatty dans le même volume. On trouvera les observations du docteur Proudfoot dans le Edinburgh medical aud surgical Journal, n® XXI 1. Consulter également un article du docteur King dans le Gw/s hospital Heptyrts et dans le Journal hebdomadaire, n* LXXXII.

On ne saurait trop insister sur ce fait, que l'anévrysme de l'aorte et surtout celui de la crosse ou de la portion thoracique de cette artère, résultent d'un état morbide qui occupe, souvent, une grande étendue du tronc artériel. Nous ne nions pas que la saignée ne puisse être suivie, quelquefois, d'un soulagement temporaire ; mais ce résultat ne justifie point les émissions sanguines, répétées dans le but d'obtenir la curution de la maladie. Bertin, dans 8i)n Traité des maladies du cœur, a fait observer avec juste roison que, bien que la méthode de Valsalva soit préconisée par Morgagni d'abord, puis par Lancisi, Guattani, Sabatier, Pelletan, Corvisart, llogdson et Laenncc , il n'y a aucun f/iit qui prouve péremptoirenient le succès de ce traitement, clans un cas d'anévrysme de l'aorte bien con^taté, alors même qu'on admettrait avec les auteurs que nous venons de nom-

L*empIoi de la saignée ne saurait élre, ce me semble, qu'un mojen palliatir. Il arrive, sans doute, parfois, que la douleur, la dppnée ou d'autres symptômes diminuent après la phlébotomie. On . doit alors pratiquer, detemps en temps, de pelitesémissions sanguines^ pourvu toutefois qu'elles ne nuisent pas à Tétat général. Hais des résultats ainsi obtenus, on ne saurait conclure à l'adoption de la sai-

mer, \e» succès obtenus dans les cas d'anémsmes externes. Berlin croit pouvoir rapporter à des aortites, ou à des affections simulant ranevrysmc, les faits dans lesquels on a cru obtenir la guérison d'anévrysines internes par le traitement de Valsalva. J*ai déjà rapporté un cas dans lequel on eût conclu en faveur de cette méthode, si elle eût été appliquée : il s'agissait probablement d'une aortite goutteuse.

L'anévrysme de l'aorte se montre, en général, chei des individus qui ne sont plus dans la force de l'âge, ou tout au moins qui ne sont plus jeunes. Il est le résultat d'une maladie artérielle qui occupe une étendue plus ou moins considérable du vaisseau. En outre, si l'anévrysme ne produit pas, nécessairement, une affection cardiaque, cette complication existe souvent : il en est de même de la coexistence fréquente des tubercules pulmonaires. Tout ce qui affaiblit l'organisme diminue la résistance vitale qui lutte contre les effets de la compression exercée par la tumeur, et cette compression augmente en proportion de l'affaiblissement des parties avoisinantes. Toutes ces circonstances ne suffiraient-elles pas pour faire rejeter, même à priori, les moyens de curation que nous combattons? Enfin, rien ne prouve qu'on ait, par leur emploi, obtenu une seule guérison.

Parmi les chirurgiens de notre pays qui ont écrit sur ce suyet on doit citer le docteur Kirby ; il a signalé, le premier, les dangers du traitement antiphlogistique appliqué à la curation des anévTysmes externes. Dans ses observations, publiées en i8l9, il s'exprime ainsi : « Les particularités les plus remarquables > de ces observations sont, d'une part, l'application d'une ligature unique, et, » d'autre part, le traitement médical mis en usage ; les trois premiers ma- » lades ne furent point saignés, et on ne les soumit pas au traitement pré- » paratoire habituel. Après l'opération ou administra des évacuants doux, et m les malades furent mis ù un régime plus généreux qu'on n'a l'habitude de le m faire. Cette pratique nous fut inspirée par les raisons suivantes : nous avions » remarqué que le chiffre des guérisons, à la suite des opérations pratiquées sur » des anévrysmes de cause interne, était très-faible. Ce résultat devait, suivant » nous, être attribué, en partie au moins, à une erreur commise, soit dans le » traitement destiné à préparer le malade à l'opération, soit dans les soins médi-

• eaux consécutifs ; il pouvait dépendre également de la tendance qu'ont les » praticiens à agir, chez l'homme, d'après les données fournies par les expérimen- » talions sur les animaux. Nous ne nous rappelons pas avoir jamais vu un seul cas

• où l'on n'eût, avant l'opération, provoqué chez le malade une dépression » extrême, à l'aide de la phébotomie répétée, sans discernement et sans me- 9 sure. On ne peut s'expliquer sur quels principes les praticiens appuyaient » une telle manière de faire, à moins que leur but ne fût d'empêcher une inflam*

60é DE L'ANÉVBTSIIE OB L* AORTE THORAaQUB.

^ée^ comme moyen de traitement applicable dans toas les cas. Avant de se décider à pratiquer une première émission sanguine, m bien avant de la répéter, on devra considérer avec attention l*état de Torganisme, mesurer Ténergie du cœur, et examiner sMl existe une tendance inflammatoire ou une irritabilité exagérée.

Les émissions sanguines locales, au contraire, donnent habituel^ lement les meilleurs résultats, et Ton a peine à comprendre le soulagement que peuvent procurer quelques sangsues appliquées sur le siège du mal.

« matioiii ou de diminuer Ténergie de la circulation. Main un ^and » des malades amenés par ce traitement à un état d'excitabilité inaccoutnoié, É avaient succombé : les uns ne pouvaient récupérer leurs forces après l'opéi ration; les autres mouraient d'une gangrène du membre opéré, d'autres 9 etiHn ne résistaient pas à la suppturaUon. Noua résolûmes^ en conséquenre, s de tious écarter des règles que nous avions toujours vu appliquer svstémas tiquement^ et^ laissant de cAté toute généralisation, de nous laisser guider, 9 seulement; par les indications particulières à chaque cas, dans le choit du » traitement à suivre.

» Qu'il nous soit permis d'ajouter que les praticiens nous semblaient avoir mal » compris les indications fournies par le pouls. Sa plénitude, sa fréquence, et » l'uniformité presque absolue avec laquelle il se laisse déprimer dénotent une » condition du systî'me circulatoire complètement opposée h l'état tonique » ou inflammatoire auquel on n'a que tnip souvent, nous le craignons, cru s devoir attribuer ces phénomènes. »

Les mêmes principes de traitement se retrouvent dans les leçons de sir Astlev Cooper : « Un gentleman vint se faire opérer, eu ville, d'un anévr}smi' poplité. Il* guérit au bout du temps ordinaire, sans circonstanic particulière. Un an après, il se montra un anévrysnie de l'aorte, exactement au point on le tronc artértel se recourbe. Le malade arriva a Londres et revint me trouver. En l'examinant je reconnus l'anévrysnie. Dans une consultation qui eut lieu au mois de juillet, il fut décidé qu'on emploierait un traitement débilitant, que le malacle serait saigné de temps à autre, et qu'on ne permettrait l'usage des idiments tirés do règne animal qu'en très-petite quantité; on espérait, ainsi, diminuer l'énergie des fonctions du cœur et des artères. Ce régime fut prescrit au mois de juillet ; le malade le suivit très-exactement, et cependant, au mois de féfrier suivant, il succomba, beaucoup plus tôt que cela n'arri\e habituellement, à une rupture artérielle dans la poitrine. Il est probable que traité autrement il eût vicu plu» longtemps, et je dois vous expliquer comment il se fait qu'un traitement, destinf à maintenir les malades dans un état de debilitation continue, puisse leur être nuisible : c'est qu'alors, l'organisme acquiert une excitabilité plus grande, et que tout ce que la circulation perd en force, elle le regagne en rapidité. J'ai ^u, quelquefois, les depletions sanguines rendre des sorvices dans le traitement des anévrjsmes. »

On peut répéter de temps en temps ces applications, prolonger , la Tie et même la rendre douce et facile. Trois ou quatre sang-

I, loraque les troubles locaux deTiennent trop pénibles, produisant, fréquemment, un soulagement qui se prolonge pendant fMlque temps, et il n'est pas douteux qu'on ne puisse, par ce aoyen, ralentir ou arrêter la destruction progressive qui se produit éans les anétrysmes faux.

n serait difficile d'expliquer le mode d'action des émissions sangaines locales, mais il semble résulter de l'arrôt de la maladie et de kl disparition des symptômes alarmants, disparition qu'on observe d» temps à autre, que l'opinion de Hasse est fondée, lorsqu'il attribue i un travail inflammatoire local, d'une nature indéterminée, les pDgrès qui se font dans la tumeur. Ce travail inflammatoire ponrrait également augmenter la violence des battements anévrysmaux.

Plusieura fois, j*ai appliqué ce traitement pendant des mois •Btiers, et même pendant plusieurs années; les malades ont pu vivre ainsi, et bien plus, remplir les devoirs de leur profession, dans tes intervalles qui séparaient chacun des accès de souffrances : accès marqués, soit par la stridulation, soit par la douleur et la toux, soit même par des douleurs névralgiques occupant la partie postérieure de la tète, et s'étendant le long du cou.

D'autres moyens encore peuvent diminuer les douleura ; tels sont, rapplicatîon de la glace, l'usage du chloroforme à l'extérieur ou des lotions narcotiques. L'effet singulier produit par des exutoires appliqués le long de la colonne vertébrale, dans un fait déjà cité, doit nous encourager à employer ce moyen, lorsque la destruction du corps des vertèbres s'accompagne de sensibilité à la pression, et de douleura.

Kous savons qu'on ne peut déduire, d'un cas isolé, une règle dé traitement ^ cependant le malade dont il est question n'éprouvait ni douleur, ni toux, ni dysphagie tant que les cautères étaient en pkine suppuration. Deux fois leur suppression s'accompagna de grandes souffrances, qui disparorant dès que les exutoires furent léliblis. Ces faits furant observés avec grand soin.

On doit mettre les malades atteints d'anévrysmes à une diète réparatrice, et même à une diète générause : c'est là la règle. — Elle est applicable» quel que soit le point en vaisseau affecté. Plus la ma-

608 DE l'anêvrysmb de l'aorte thoractque.

ladie est ancienne; plas le cœur est affaibli, plus on devra se garder de prescrire un traitement débilitant. Sans doute, il y a des cas oA, à un moment donné, un régime sévère et l'abstention de tout stimulant sont suivis de bons effets ; mais ces cas sont exceptionnels, el nous pensons que si le cœur n'est point hjperstimulé par une alimentation nourrissante, on ne doit pas la refuser aux malades ; on doit même y joindre l'usage du vin et des autres stimulants. Il m'est arrivé, souvent, de faire cesser maintes et maintes fois, chex le même malade, la stridulation, la toux et la dysphagia, rien qu'en prescrivant une diète généreuse et tonique. Ce résultat fut obtenu surtout chei des malades de l'hôpital, exposés au besoin lorsqu'ils quittaient notre service.

Une circonstance remarquable, et qui montre bien les effets d'an régime nourrissant, dans les affections anévrysmales, se produisit dans un fait déjà cité. Le malade, affecté d'un anévrysme volumineux, avec affaiblissement du cœur, avait été soumis à un régime débilitanl; au bout de six semaines, l'intensité de ses douleurs, la perte du sommeil, la violence des battements anévrysmaux l'avaient amené à un état voisin du désespoir. En passant dans la Cité, il lui vient la pensée de faire encore un bon diner avant de mourir. Il entre dans une taverne et se fait servir un repas copieux, composé d*une soupe a la tortue, de poisson, de viande rôtie et de gibier. Il mange de tous ces plats avec excès, et boit une bouteille de Madère et deux verres de punch à l'eau-de-vie. En se levant de table, toutes les souffrances s'étaient dissipées : il m'en donna Tassurance à moimême. Il dormit bien cette nuit-là, et fut si complètement débarrassé de tous accidents, pendant bien longtemps, qu'il se crut guéri de sa terrible maladie.

On a souvent confondu la stridulation due a un anévrysme, avec celle qui dépend d'une affection chronique du larynx, et l'on a pratiqué la trachéotomie, sans avoir reconnu la nature de la maladie à laquelle on avait affaire. On doit hésiter à condamner l'ouverture de la trachée, dans tous les cas où il y a anévrysme. Il peut y avoir stridulation laryngienne, en même temps qu'il y a compression de la trachée, et la trachéotomie a pu, dans ces circonstances, être suivie de bons effets, au moins temporairement. Je ne puis, à ce sujet, invoquer ma propre expérience, mais il me semble que, dans le cas de stridulation supérieure, avec modiflcation plus ou moins grande de U

Toix, Topération peut se justifier, comme moyen de soulagement pour le malade.

Il est un autre cas, où il m'est souvent venu à la pensée que l'intertention chirurgicale pourraitproduire quelques adoucissements dans les souffrances du malade. C'est lorsque la tumeur anévrysmale exerce une pression très-forte sur la clavicule, sans que son articulalion sternaie se laisse disjoindre. Lorsque l'articulation cède et qa'il se fait une subluxation, on voit, quelquefois, se montrer une période de rémission dans les douleurs. Ne pourrait-on pas obtenir le môme résultat en divisant les ligaments qui unissent la clavicule •a sternum, et diminuer ainsi la force delà compression, si tant est, cependant, que cette opération puisse se faire sans danger pour le malade ?

RéeapltaUia«a.

I. Il n'y a pas de signes constants et propresè Tanévrysme, qui puissent faire distinguer les bruits pathologiques qui appartiennent à cette tumeur, des bruits cardiaques ordinaires.

II. En général, les bruits qui se produisent dans Fanévrysme ressemblent d'autant plus à ceux du cœur, que l'affection occupe un point plus rapproché de l'origine du vaisseau.

III. On ne peut admettre l'exactitude de l'assertion de Laennec, qui attribue à l'anévrysme un bruit unique ; on ne peut pas non plus admettre, avec Hope, qu'il existe des caractères non équivoques, permettant de distinguer les bruits anévrysmaux des bruits cardiaques.

IV. Le souffle manque, souvent, dans les anévrysmes de la crosse de l'aorte et du tronc innoroiné.

V. La perception dans la poitrine de deux centres de pulsations reconnaissables au choc et à des bruits simples ou doubles, est l'expression la plus simple des signes physiques.

VI. Une impulsion, très-faible et à peine appréciable, peut être causée par un anévrysme de l'aorte, même Irès-volumineux,

VII. La percussion ne peut pas toujours faire découvrir la maladie.

VIII. On retrouve les bruits doubles, aussi bien dans les anévrysmes vrais que dans les anévrysmes faux

fTOKES. 39

$10 DE l'anévryshc de l'aobtb thoracique.

IX. Le premier bmit anénysmal n'est pas nécessairemeal, comme le veut Hope, un brait de souflle.

X. Dans un frand nombre, de cas, on ne s'explique pas encore pMirqaoi ka bruits de sonffle de l'an^fTysme existent on n'existent pas.

KL On peut quelquefois se hasarder i peser le diagnostic d'an anéfrysme ceoinniniquant, dans les cas, surtent, oà les symfitùaMs inoucés par M. Thnrntm se sont montrés dans «n eonrt espace de temps; la certitude sera plus grande encore, si cas symptômes ont débuté à la suite d'un effort violent.

XII. Les signes de la compression des parties avoîsiaant la tumeur anévrysroaie peuvent se ranger, d'après leur importance, dans l'ordre suivant :

a. Compression de la trachée et des conduits bronchiques ;

b. Compression et, quelquefeie, oWitéralion des vaisseaux sanguins ;

c. Compression de l'œsophage ;

d. Compression des nerfs.

XIII. Le degré auquel s'exerce la compression, esl variable à des périodes de temps rapprochées.

XIV. Lorsque la compression se feit dans une direction nouvelle, les organes comprimés retrouvent parfois l'intégrité de leurs fonctions, qui étaient modifiées ou suspendues.

XV. Ces circonstances peuvent être utiles pour établir le diagnostic entre les tumeurs cancéreuses et les tumeurs anévrysmales.

XVI. Les effets de la compression anévrysmale reconnaissent une double origine : ils dépendent de causes mécaniques, ou se lient à des modifications vitales.

XVil. On a pu distinguer souvent la stridulation laryngienne de b stridulation anévrysmale, en observant le point où ce bruit anormal prend naissance et la direction qu'il suit.

XVUl. Un anévrysme de petites dimensions, qui comprime la trachée latéralement, produira la stridulation, plutôt qu'une turoeor volumineuse agissant d'avant en arriére.

XIX. Il peut y avoir rétrécissement considérable, sans stridalatiott.

XX. S'il y a compression d'un conduit bronchique , il peat eiister un certain degré de stridulation, sans quo la trachée soit comprimée.

RÊCAPITDLATION. %\i

XXI. L'inégalité du murmure vésiculaire^ es l'absence des signée et des symptômes d'«ne maladie pulmonaire, dépend soavent de la CBflipressâeo d'une division bronchique.

I. XXII. L'affaiblissement du murmure véskolaire est, ea général» également sensible dans tonte l'étendue du poumon affecté, mais il esl queiquefeàs berné au lobe supérienr.

XXIH. On a vu, parfois, le bruit véaiculaire manquer pendant la pnmière partie de l'inspiration.

XXIV. Anx phénomènes résultant de la compression d'une bronche, on ajoutera Texpansion iné|]^nle du thorax, pendant l'inspiration, Prinence de la vibration vocale reconnse par l'applicalion de la main sor la poitrine, et enfin, comme le docteur Mayne l'a fait connaître, le rétrécissement des parois thoraciques : rétrécissement lailatéraU et semblable à celui qui succède à la résorption d'un enpyeme.

XXV. On peut rencontrer, dans les cas que noms venons d'indiquer, k stridulation avec altération ou suppression de la voix, les altérations de la voix sans stridulation, et enfin la stridulation sans modi* ftcnlions de la voix.

XXVI. L'aphonie proprement dite se rencontre rarement dans l'anévrysnae; la voix peut être modifiée, mais rarement elle se supprkne entièrement.

XXVII. Les variations des caractères de la voix qui se montrent à des intervalles rapprochés, sont souvent caractéristiques de la compression prodoite par un anévrysme.

XXVIil. Pendant le cours de la maladie, les signes qui indiquent une compression des artères peuvent disparaître et le pouls se rétablir au delà du point comprimé.

XXIX. L'oblitération des artères est qnelquefois définitive, et des organes importants, tels que les poumons et l'encéphale, souffrent du déliint de l'afilux du sang artériel.

XXX. La dysphagie anévrysmale existe, quelquefois, sans stridulation, et sans les symptômes d'une compression des vaisseaux artériels en veineux.

XXXI. Elle peut être portée très-loin sans que l'introduclion de la siBde oesophagienne rencontre de difficulté.

XXXU. Elle peut être rapportée à des points différents du conduit oesophagien, à des intervalles de temps très-rapprochi^^.

612 DE l'ânêvrtsmb oe l'aorte thoraéique.

XXXni. Dans un cas où la tumeur avait, évidemment, abandonné It partie antérieure de la poitrine et où il y avait une destruction Irèa étendue de plusieurs vertèbres, les signes indiquant la compressMNi reparaissaient, lorsque le haut du corps n'était plus soutenu par um point d'appui mécanique placé sous les épaules.

XXXIV. La force de la diastole anévrysmale n'est pas en rapport avec l'énergie des contractions cardiaques.

XXXV. Lorsqu'on trouve dans la poitrine deux cotres de p«l* salions, la Taiblesse relative des battements du cœur facilite la diagnostic.

XXXVL L'existence d'un anévrysme de l'aorte thoracique, alors même qu'il est volumineux, ne paraît avoir que peu d'influenee sur le développement hypertropbique du cœur.

XXXVIL L'atrophie du cœur peut se montrer concurremmeai avec un anévrysme volumineux ; et l'absence fréquente d'une afleo* lion du cœur coïncidant avec un anévrysme, facilite le diagnoetir, surtout si les battements anévrysmaux s'accompagnent d'un bruit de souffle.

XXXVIII. De tous les étals morbides généraux qui accompagneil l'anévrysme, la phthisic pulmonaire est le plus commun.

XXXIX. II peut se faire une perforation du sac, qui le fait communiquer avec un organe creux, sans que l'hémorrhagie smt mortelle.

XL. Même dans le cas où l'ouverture de l'anévrysme se fait i rintérieur, il y a parfois des hémorrhagies successives, on bien, le sang s'échappe en suintant, ou s'écoule par un filet continu de petite dimension.

XLI. Lorsque Tanévrysme s^ouvre dans une cavité séreuse, il se fait quelquefois une ou deux hémorrhagies, sans que la mort soit immédiate.

XLII. La mort peut résulter d'accidents progressifs, si l'ouverture s'est faite dans une cavité séreuse qui était le siège d'une adhérence partielle.

XLIII. La mort subite, dans un anévrysme, est possible sans qu'il y ait rupture du sac.

XLIV. Si l'anévrjsme communique avec la veine cave ou l'ordlfette droite, on constate les signes d'une congestion veineuse.

Appesdice mm chapitre précMeat.

AfUvrysme artérioêo-veineux. — Nous allons rapporter un fait d'anévrysine artérioso-veineux, observé par H. le docteur Hayne, et qui noua semble contenir des enseignements nouveaux sur cette maladie. Outre sa valeur au point de vue de la pathologie, il offre un grand intérêt, puisqu*à notre connaissance, au moins, c'est le premier où Ton ait porté un diagnostic exact, non-seulement de la nature de l'affection, mais aussi de la portion du système veineux où se faisait la communication. Il existait un anévrysme vrai de la crosse de l'aorte, qui était convertie en un vaste sac anévrysmal , remplissant le médiastin. La tumeur se prolongeait vers la partie droite du sternum, et elle empiétait sur la racine du poumon droit. Le docteur Hayne pensa que la tumeur avait mis plusieurs années à se développer, et que la dilatation artérielle s'était faite progressivement, et assez lentement pour que les parties environnantes se fussent habituées à la compression. La circonférence de la tumeur n'avait pas moins de 11 pouces (anglais), et sa longueur mesurait 9 pouces. La malade était une femme de cinquante ans. Elle était courbée en avant et travaillait dans cette position, lorsque tout à coup elle se sentit comme étranglée. La face devint livide, la respiration s'embarrassa, et la malade éprouva un sentiment indescriptible de suffocation et un étourdissement très-prononcé. Lorsque le docteur Mayne la vil, il put faire les remarques suivantes : Toute la partie supérieure du corps était d'une coloration brune foncée, tandis que sa moitié inférieure et les extrémités inférieures étaient pâles et exsangues. Les yeux sortaient des orbites; la face, le cou et le haut de la poitrine étaient tuméfiés et bouffis. Les veines du cou, de la tète et des extrémités supérieures étaient énormément distendues ;les veines jugulaires externes avaient le volume du doigt. € En un mot, > dit le docteur Mayne, € toutes les branches veineuses gui se jettent

> dans la veine cave supérieure étaient le siège d'une congestion » extrême, et les parties molles dont elles émanent étaient tuméfiées » et décolorées. Au contraire, les branches veineuses gui se jettent » dans la veine cave inférieure, et les parties auxquelles elles

> appartiennent, n'offraient pas la trace la plus légère de congestion,

> de gonflement ou de décoloration. >