U DE L*ANÊVRYSMB DB L* AORTE THORACIQUE

Commesigaes physiques, on observait, principalement, une iropolsion simple, correspondant à la systole, ayant son siège à la partie droite du sternum où elle prenait naissance, au niveau de la deuxième articulation costale ; cette impulsion était remarquable par son étendue. Elle s*accompagnait d*un frémissement délicat et d'an bou^ donnement qui se percevait dans la poitrine toot entière, mais qui avait son maximum d'intensité à Fextrémité sternale de la deuxième côte : là, il semblait être tout à fait superficiel. Le choc du corar était beaucoup moins fort que l'impulsion siégeant à la partie supérieure du thorax ; Tinlensité du bruit cataire empêchait de reconnaître si le bruit de souffle existait au niveau du cœur lui-même. A rautopsie, on constata un accollement de la veine cave supérieure et dn tronc veineux innominé gauche, à la surface du sac anévrysmal : le dernier de ces vaisseaux s*était tellement identifié avec Taorte malade, qu'on essaya en vain de Ten séparer. La veine innominée du côté droit et la veine cave descendante étaient également adhérentes i la tumeur, el Ton constata l'existence d*une communication entre celle-ci et la veine cave supérieure. Vue du côté de Faorte, Touverture ressemblait à une boutonnière de chemise : eHe était ovale, à bords tranchants et irréguliers, et croisée, à peu près â son centre, par une bride très-mince. Le cœur était parfaitement sain : valvules, cavités et structure, rien n'était altéré, c Je me hasardai dans ce > cas, » dit le docteur Mayne, f à diagnostiquer un anévrysme » de l'aorte, communiquant avec la veine cave supérieure (I). t

^1) Voyci la communication faite par le docteur Mayno sur l'ancvrjsme varii\u(M\ spontané [Duh/in Quarterly Journal of medical science^ novembre 1853}. Ce travail mérite, à un haut dcg^é, d'être étudié ; on y retrouTc Teiactitode des obsi^nations et les déductions logiques qni caractérisent le» mëiiMires dont le docteur Mayne a enrichi notre science. Le pouls offrait les cartdèret décrUs par Gorri^iran dans rinsufTisance aortique, el l'on peut se demander si C4.*tte dr* constance était duc à la commnnicaUon de Tanévrysme avec le système veineux (fait dont je ne nie nullement la possibilité), ou bien, au reflux du sang dans un sac ^olu^lineux, au moment de la diastole. Nous avons déjà agKé cettt i|uestion. Si les résultats de rexpcricnrc >iennent confirmi'r les remarques da docteur Ma) ae et les miennes, on devra admettre que trois causes diléreates peuvent donner lieu au poute de Corrigan : rinoeclusioo permaueuie des valnilei tic l'aorte en est la cause la plus ordinaire ; puis vieimeat dans l'ordre de frequence, la dilatation de Taorte thoraciqac, et enfin Texistence d'une communication entre les systèmes veineux et artériel dans la cavité de la poitrine.

Voici les circonstances mr lesqudles ce diagndstic était basé : € V La congestion de l'arbre iwinenx loot entier» que représente la m Tdne cave supérieure, tandis qoe tontes les portions du système » de la veine cave inférielire étaient parraitement indemnes, indiquait B que TaUération organique avait son siège snr un point quelconque » du tronc cave supérieur.

> 2* La roatilé à la percussion, dans une étendue assea considérable

> de la région stemale supérieure, rendait presque certaine Texis- » tence d'une tumeur vulunineose dans le médiastin.

t 3" L'impulsion étendue qui soulevait fortement le stéthoscope, et m même la main, dans toute la région occupée par la roatilé, et la i> force même de cette impulsion, bien supérievre à celle du choc du » cceur, semblaient prouver que cette tumeur était un anévrysme.

> A"* La matité perçue è droite ef en a>ant, au niveau des carti* » lages costaux supérieurs, et dans les intervalles intercostaux

> correspondants, et l'alneDce du murmure respiratoire dans • la partie antérieure du lobe supérieur du poumon droit, marquaient

> la probabilité d'un empiétement de la tumeur sur le poumon. 11 » n'existait, en effet, aucun sjmptème d'inflammation pulmonaire o qui pût faire admettre la présence d'une affection du parenchyme a de cet organe ou d'une maladie de la plèvre.

» 5" L'intégrité complète de la circulation, dans les artères carotides » et sous-clavières , devait faire croire que l'anévrysmo naissait du f tronc aortiqoe lui-même, plutôt que d'une ou de ses trois branches

> ascendantes.

> G** Le bourdonnement devait faire penser tout de suiteè une com- » munication entre une veine et une artère. Jamais je n'avais entendu » ce bourdonnement ( il n'est pas de mol pins juste ), que dans

> l'anévrysnte variqueux traumatique, ou dans la varice anévrysniale

> par cause externe. — Le maiinum d'intensité de ce phénomène, 9 situé au niveau de l'articulation chondro-sternale de la deaxième » cête , et son siège superficiel excluaient Fidée d'une aflfectîou » valvnlatre du cceur. Il n'avait, du reste, «ucvne ressemblance, a soit avec un bruit anévrysmal, soit avec un bruit produit pur » Tanémie.

1 7* L'apparition brusque des accidents, et surtout le frémissement » cutané à droite de la partie supérieure du sternum , et sur le

616 DE L'ANÉYRYSME de l'aorte THORAaQUE.

1 trajet des gros troncs veineux da coa, témoignaient encore, et d*Bi6 » façon presque concluante, de la nature de la maladie.

» S"" Le pouls lui-même était caractéristique, son caractère bon- 1 dissant était dû, en effet, à Timplétion* incomplète des artères, » résultat du passage d'une partie du sang artériel dans la Yeinecave, 1 par Forifice anormal. Ce même état des artères se retrouve dans » des circonstances différentes et produit les mêmes effets, dans la M maladie si admirablement décrite par le docteur Corrigan. >

Des causes qui peuvent donner Heu à des pulsations tkora^ ciques. — • Si l'on excepte les anévrysmes, les cas où se produisent dans la poitrine des battements distincts de ceux du cœur, sont peu nombreux. Ce sont :

l*" Les pulsations ordinaires de l'aorte dans Tinocclusion permanente de ses valvules : elles ont été, souvent, attribuées à un anévrysme 5

2*' Les battements aortiques dus, probablement, à une aortite;

3*" Les pulsations des poumons observées par le docteur Graves, dans une pneumonie étendue ;

à^ L'existence d'une tumeur cancéreuse qui reçoit son mouvemeot pulsatil de l'action du cœur ou des gros vaisseaux ;

5"" L'existence d'un eropyème, qui s'accompagne quelquefois d'une pulsation violente;

6" La pulsation communiquée à la totalité d'un vaste empyème par les mouvements du cœur déplacé, dans un cas de dexiocardie.

Nous ne nous arrêterons pas aux trois premières circonstances que nous venons de signaler. Il est important de rappeler qu'un grand nombre des signes physiques de l'anévrysme peuvent se rencontrer dans des affections d'une nature entièrement différente, telles que le cancer et Tempyème.

Les deux formes les plus ordinaires de tumeur thoracique sont l'anévrysme et le cancer; tous les symptômes produits par la compression des parties avoisinantes sont plus ou moins communs à ces deux affections ; on peut en déduire que l'exibtence d'une tumeur thoracique étant établie, il restera à reconnaître si Ton a affaire à un anévrysme ou à un cancer.

Or, comme la première de ces maladies est beaucoup plus commune que la seconde, il y aura, dans un cas donné, de grandes probabilités en faveur de la nature anévrysmale de la tumeur.

J'ai déjà établi qu'une tumeur cancéreuse peut, non-seulement produire les accidents de compression qu'on rencontre dans Tanéinrysme, mais qu'elle peut aussi s'accompagner d'une pulsation diastolique et d'un bruit de soufflet distinct. L'expérience ne nous a pas appris grand'chose encore sur les cancers qui simulent Tanévrysme; et ce résultat négatif s'explique par la rareté de ces maladies.

Je connais, cependant, deux formes de tumeurs cancéreuses : dans rune, on ne rencontre que les phénomènes de compression, sans pulsations ni bruit de souffle ; dans l'autre, au contraire, ces deux signes viennent s'ajouter à ceux de la compression. Cette forme a déjà été le sujet de nos commentaires (1).

Voici un exemple de la première catégorie. Il y a quelques années, je reçus dans mon service un homme qui venait s'y faire traiter pour une laryngite chronique. Il était émacié et cachectique; la respiration stridulante était semblable à celle qui se rencontre si fréquemment dans l'anévrysme. La stridulation était inférieure, et la partie supérieure du sternum et les clavicules étaient mates à la percussion.

J'en conclus qu'il existait une tumeur d'une nature quelconque, et un examen ultérieur me porta à croire que j'avais affaire à une affection cancéreuse; en effet, si la stridulation avait reconnu pour cause un anévrysme assez superficiel pour déterminer de la mati4é dans la portion supérieure du thorax, l'auscultation ou la palpation auraient fait reconnaître les signes de celte dernière affection. Or, on ne percevait ni pulsations, ni bruit double, ni murmure. Le malade expectorait des matières de deux espèces, parfaitement distinctes; c*élait, quelquefois, un liquide muco-puruleat semblable à celui de la bronchite chronique ou de la phthisie, ou bien l'expectoration était crémeuse et blanche comme du lait. Ce dernier liquide se mêlait parfois avec l'expectoration ordinaire ; souvent elle était expulsée en grande quantité, et sans aucun mélange.

A l'autopsie, on reconnut l'existence de kystes nombreux d'un volume qui variait entre celui d'une noix et celui d'un petit œuf de poule ; ils entouraient et comprimaient la trachée immédiatement au-dessus de la bifurcation, et embrassaient également l'œsophage.

{\] Vojci mes Hfcherche^ sur le diagnostic du cancer de< poumons [Dublin Journal of medical science^ vol. XXI).

61S DE l'anévrysme de l'aobte thoracique.

Ces kystes contenaient on liquide blane tout à fait analogue à celoi que le malade expectorait.

La partie supérieure des deox poumons contenait la même matito que les cavités enkystées, mais on ne put trouver aucune commomeation directe entre les kystes et les tuyaux bronchiques.

La substance laiteuse se retrouvait, em abondance, dans les grosses divisions des bronches; dans les ramifications les plus petites de Tarbre aérien, sa consistance était celle de la lymphe coagulable (1).

Dans un cas de cancer avec pulsations, publié en i84î, j^ai donné comme un signe pouvant, peut-être, faire reconnaftre Pexistencê du cancer, le manque de proportion entre l'étendue de la matîté et ta force des battements. La même observation a été faite, depuis, par le docteur OTerrall. Dans un fait qv*il rapporte, il y avait un bnrit d« souille double à la base du cœur, un affaiblissement do pouls, de Tartère radiale droite, de la dyspbagie, et vers la fin, de la stridah* tion. Il pencliuit plutôt à admettre une affection cancéreose qjûfmm aOTection anévrysmaie. Dans une autre observation qui appartient wà docteur Law , la tumeur comprimait et oblitérait le trotte vd* neux innominé du côté droit et gênait beaucoup la circulation dans la veine cave supérieure. La tumeur était traversée par Tartère innominée.

D'après ce que nous savons sur la maladie qui nous occupe, nous croyons qu'on peut reconnaître l'existence d'une tumeur cancéreuse pulsatile, lorsqu'elle s'accompagne de certains phénomènes. Voici les points qui me semblent importants pour établir le diagnostic comparatif entre les deux maladies :

l"" La matité est étendue. Cette circonstance prouve que la tomear, quelle que soit sa nature, est non-seulement volumineuse, mais encore qu'elle est superficielle. Si, dans cet état de choses, l'expansion diastolique n'a pas l'étendue qui caractérise celle d'un anévrysme, elle est due probablement à la présence d'un cancer pulsatil.

(1) Bien qu'on liait point exaniiné au microscope le liquide blanc cxpectonéet celai qui était contenn dans les broncties, Inrr identité arec ceïai qui ronipfiss|M kff kyrtcA Best point douteuse. Je ar doute pas qme rette secretion ne fèt dt nature cancéreuse. Kllc était le résultat de cette loi de substitution d'action, en \crlu de laquelle les bronches sécrètent un liquide semlilablc à celui d'oo emp>ème, ou à celui que contient un abcès du foie, dans le cas où ces maladies existimt, sans communication directe atec Tarbre aérien.

2^ Le plos souvent, dans les anéirjsnies de la crosse de raorte, b pvlsaliou est éTideameot double. J'ai la cenvidion que dans les affections cancireoaes, le second bruit n'existe pas, ou est extrême^ ment faible.

3** Dans un cas ou les signes de Tune et de l'autre affection auraient à peu près une valeur égale, l'existence d'un bruit ëe seu£Bei doux, siaipte et lié à la systole, doit faire croire plutôt à l'existence d'un cancer. Le bruit de souffiei dans Tanéivrysnie est beaucoup plus rare qu'on ne l'a en jusqu'ici.

Mous n'avons point encore les elements nécessaires pour expliquer les pulsations el le bruit de souffle, dans les tumeurs cancéreuses. Mon opinion est, actuellement, que l'impulsion est communiquée far une ou plusieurs branches vasculaires, qui s'adossent A la tumeur on qui la traversent; la consistance molle du cancer permet alors la production d'une espèce de choc diastolique. Il est vrai que certains osteosarcomas, de nature analegue, présentent un battement avec expansion semblable à celui que doit produire une varice anévrysmale très-développée, ou une bronchocèle pulsatile, liais je ne sache pas qu'on ait jamais observé rien de semblable dans un cancer thoracique, ni même dans un cancer abdominal. Le tissu cancéreux n'offre que des vaisseaux si ténus et si peu abondanta, qu'on ne .peut guère s'attendre à y voir se produire des battements de cette nature.

D'un autre côté, on ne saurait admettre que toutes les tumeurs cancéreuses qui conipromellent les gros vaisseaux puissent présenter les symptômes simulant ceux de ranévryaae. Leurs signes peuvent être seulement ceux de la compression , comme dans le cas d'une tumeur occupant le médiastin antérieur, qui a été rapporté par le docteur Adams. La tumeur était très-dure, bien qu'elle contint, çà «I là, quelques masses céphalomateuses. En comparant les phénomènes de compression par les tnmeurs anévrysmales et ceux que produisent les tumeurs cancéreuses, on constate quelques différences. Dans l'anévrysme, rien de plus remarquable que les variations q«i se montrent dans ces accidents. Ces différences sont de deux espèces : elles se rapportent, soit au degré auquel s'exerce la compressioa aar le même organe, aoil au changement complet et permanent qui se fait dans le sens de la compression.

Noua avons déjà dil qua la stridulation inférieure et la dyaphagie

620 D£ L*ANÊVRYSME DE L*AOBTE THORACIQUE.

peuvent se montrer ou disparaître, partiellement ou entièrement, pendant les progrès d'un anévrysme, et que la direction de la pression peut changer tout à fait ; ainsi, une tumeur située à la partie antérieure de la poitrine peut disparaître complètement, ou réapparaître à la partie postérieure. Ces variations n'ont pas été observées dans les tumeurs cancéreuses qui sont stalionnaires, ou qui marchent progressivement ou avec lenteur. Ce n'est pas dire que Tanèvrysme présente toujours ces alternatives; mais, lorsqu'on les observe, on diagnostiquera une tumeur anévrysmale, plutôt qu*nne tumeur cancéreuse.

Il est un autre point qui différencie ces deux affections : c'est la fréquence du développement variqueux des veines dans le cancer, et la rareté relative de cette disposition dans Tanévrysme. On n'a pas encore résolu la question de savoir si les veines sont obstruées par de la matière cancéreuse, et l'on pourrait peut-être expliquer les différences qu'elles offrent, par ce fait, que dans l'anévrysme, le poumon n'est pas altéré, tandis qu'il l'est dans le cancer. Dans un cas, les troncs veineux sont comprimés entre le poumon qui a conservé sa mollesse et son élasticité, et un agent dont la force varie è chaque instant; lorsqu'au contraire il existe une tumeur cancéreuse, la veine est soumise à une force constante, qui la comprime contre un corps résistant, le poumon étant, le plus souvent au moins, envahi par le cancer; aussi on peut rencontrer alors, à une période peu a\ancée de la maladie, le développement de la circulation collatérale supplémentaire.

Empyème avec pulsations. — Dans les cas de cette espère, il est peu probable que le diagnostic soit jamais difficile.

Deux exemples de cette maladie se sont offerts au docteur Graves et ont été publiés par le docteur Hucdonnell : la poche était devenue biloculaire et la tumeur externe formait une masse agitée de pulsations. Dernièrement, j'ai observé, dans un vaste empyème qui avait fortement repoussé le cœur à droite, des battements du sac tout entier. La thoracentèse fut pratiquée trois fois, et l'on enleva ï chaque opération une grande quantité d*un liquide de plus en plus purulent. Avant chaque opération, les battements du cœur produisaient une pulsation diastolique des plus étranges, et qui se percevait dans la portion latérale gauche du thorax tout entière. Le lit était agité par chaque contraction du cœur dont la force ne semblait

cependant point avoir augmenté ; la violence et l'étendue des pulsations étaient telles, que le sommeil du malade était interrompu. Le liquide n'avait aucune tendance à se porter à Textérieur, et il est trèsremarquable que jamais le cœur n'abandonna la partie droite du sternum, après les trois opérations qui donnèrent issue au liquide épanché.

Diagnostic entre l'anévrysme faux et lanévrysme vraiy et entre les anévrysmes de V artère innominée et ceux de la crosse de l'aorte. — J'ai déjà avancé, quant au premier de ces diagnostics, que la longue existence des signes physiques d'une tumeur pulsatile, sans l'apparition des douleurs qui se rencontrent dans l'anévrysme faux, doit nous faire supposer qu'il s'agit d'une dilatation simple de Tartère.

Ce sujet a été traité, depuis, par M. Gendrin et par le docteur Lyons; ce dernier émet l'opinion qu'on n'a trouvé aucun autre signe diagnostique.

Nous devons au docteur Holland un mémoire important sur le diagnostic des anévrysmes de l'artère innominée. L'examen des cas nombreux qu'il rapporte l'amène à conclure que cette affection se dislingue des anévrysmes de la crosse, surtout en ce que presque tous les symptômes et tous les signes prédominent à la partie latérale droite du corps, tandis que les anévrysmes de la portion transversale de la crosse aortique manifestent leur présence du côté gauche.

Existence de Vanivrysme sans la manifestation des signes physiques. — Pour ceux qui ont étudié Tanévrysme, plutôt par les descriptions qu'on en a données qu'au lit du malade, il peut paraître étrange qu'une affection de cette importance existe sans donner naissance à des signes, qui, s'ils ne suffisent pas pour déterminer la nature de l'affection, indiquent, tout au moins, l'existence d'une maladie organique grave. Il existe cependant des faits dans lesquels la maladie échappe, pendant quelque temps au moins, aux investiga* tions les plus minutieuses. L'anévrysme peut rester latent, même après que le sac a donné lieu à une bémorrhagie abondante. Il est probable que quelques-uns des cas où les signes physiques manquaient étaient plutôt des anévrysmes vrais que des anévrysmes faux. Ceci n'estqu'une simple supposition.

D*après ce que j'ai vu, je diviserai les cas où les signes manquent,

622 DE l'anêvrysme de l'aorte thoracique.

en trois catégories. Dans U première» il existe un anévrysnie tt», aMoagé et fusiCornie de k crosse de Taorte, avec ou sais dîlalatioii locaJe. Nous avons cité on exemple de cette espèce où îl n'y aTail pas d'autres symptômes qu'une toux. reèeutissante; el encore ce symptdme n'a*t-il rien de concluant. La maladie était compliquée d'une tuberculisation pulmonaire étendue.

Nous avons également cité tin exemple appartenant à la seconde catégorie.

On y retrouve le phénomène extraordinaire de la dispariiion de tous les symptômes et des signes physiques de l'anévrysme qui existaient, de toute évidence et à un haut degré, à la partie antérieure du thorax. Si le malade avait été examiné, à ce moment, par mn médecin qui n'eût pas été prévenu des phénomènes antérieurs et qui eût admis que les résultats négatifs de son examen prouvaient l'absence de l'anévrysme, Texislence de cette affection eût été niée. Un vaste anévrysme faux s'était creusé, pour ainsi dire, un lit aux dépens du corps des vertèbres.

Dans la dernière catégorie, nous rangerons les cas où on petit anévrysme s'est développé, chez un homme d'une haute stature et dont la poitrine est vaste^ alors que l'anévrysme, par son volome et par sa position, ne comprime ni la trachée, ni les conduits bronchiques, ni l'œsophage. Il peut se faire alors, et j'en ai vu «n exemple, que des douleurs profondes dans le thorax et une hémoptysie brusque el abondante, sans symptômes d'une affection pulmonaire, fassent soupçonner l'existence d'un anévrysme ; le praticien doit donc hésiter avant de déclarer que son malade n'est point atteint d'un anévrysme, uniquement parce que les signes physiques manquent; plusieurs de nos confrères ont été placés dans des situations très-désagréables, pour ne s'être point conformés au conseil que nous irenons de donner. Qu'on n'oublie pas, d'ailleurs, que dans un examen physique, les résultats nt^galifs peuvent fournir des indications importantes ; rien ne doit éveiller notre attention, plus fortement, que l'Apparition de symptômes importants, qui ne trouvent pas leur raison d'être dans les signes perçus. Au début de la phthisic pulmonaire, les signes physiques venant à manquer donnent nne importance terrible à la toux, à l'hémoptysie, à U douleur el à la fièvre d'irritation ; dans la grangrène du poumon, bien que l'exploration physique n'indique rien d'abord, la fétidité de

Tbaleine et l'expectoration purulente et putride n'en continueront pas moins, jusqu'au moment où les eschares gangreneuses deviennent évidentes pour Toreilie. Lorsqu'on soupçonne un anévrysme, si les signes de la tumeur font défaut, ce n'est pas une raison pour déclarer que le malade n'est point en danger, surtout lorsqu'en même temps, on constate l'existence de certains symptômes.