CHAPITRE XII

DE l'aNÉVRTSME de l'AORTE ABDOMINALE.

On peut, en toute assurance, assigner à nos connaissances sur le diagnostic de celte maladie, la date de 1 830, époque à laquelle le docteur Beatty (de Dublin) publia des observations minutieiueSy recueillies dans un fait unique. Horgagni (1) avait prouvé que, souvent, cette affection était confondue avec d'autres ou passait inaperçue, et Laennec avait décrit les signes physiques de l'anévrysme; mais après l'observation du docteur Beatty (2), il devint possible, en pratique, de diagnostiquer un anévrysme abdominal ou d'en soupçonner Fexisleoce, dans des cas interprétés, auparavant, d'une façon tonte différente. Pendant les années 1827, 1828 et 1829, un individu, atteint d'un anévrysme abdominal, avec des symptômes bien marqués et très-intenses, fut examiné, avec soin et à plusieurs reprises, par les médecins les plus éminents de Dublin, de Londres et de Paris, et jamais on ne soupçonna la véritable nature de sa maladie. Et, lorsque parmi les noms des médecins consultés, nous trouvons ceux de Graves, Cheyne, Brodie, Colles, Townsend, Wilson, Philip et Andral, il n*est pas permis de douter, qu'à cette époque le diagnostic de la maladie, eût encore jamais été établi, au moins, d*après la syroptomatologie.

Nous pouvons donc prendre l'observation du docteur Beatty comme point de départ de ce que nous savons sur ce sujet. Parmi les particularités remarquables de ce fait, il en est une, surtout, qui lui donne une grande valeur : dès le début, le malade fut suivi par un observateur attentif et exact, qui ne laissa échapper aucun des symptômes, ni aucune des modiCcations qui se présentèrent.

Les symptômes offrent, le plus souvent, des caractères généraux identiques : cependant, comme il était facile de le prévoir, l'intensité

{{) De sedibut et cauns morborum, cap. De dohribus lumborum. (2; Observation d'anévrysme de l'aorte aMominale, par T. Beatty, M, l). {Dublin hospital Reports^ vol. V).

SYMFfO&IES DE NÉVRALGIF. 625

de U douleur, son siège, ses rémissions ou ses inlermiltences, sont variables, suivant les individus.

L'observation du docteur Beatty présente un tableau saisissant des symptômes de la maladie; il est donc utile d'en donner une relation abrégée. D'ailleurs, on y trouvera la clef du sujet que nous nous proposons de traiter.

Un avocat ftgé de trente-trois ans, vigoureusement constitué, et ne se livrant pas à Tintempérance, fut pris, en 1825, d'une douleur lombaire sourde, qui fut attribuée à un lumbago. Celte douleur, au dire du malade, était située profondément, entre la colonne vertébrale et les intestins. Un changement subit de position, quelque léger qu'il pût être, déterminait une douleur des plus vives, partant des lombes et s'irradiant vers la colonne vertébrale.

Peu à peu, cette douleur s'étendit au pourtour de l'abdomen, qui devint le siège d'une tympanite : le malade éprouvait du soulagement en se tenant debout, et en expulsant, par la bouche, une certaine quantité de gaz.

Le. pouls et l'appétit étaient bons; seulement la douleur survenait, habituellement, à l'occasion des repas. Pendant les trois mois suivants, il y eut des périodes pendant lesquelles l'absence de toutes souffrance semblait indiquer le retour à une santé parfaite.

Dans les premiers jours de novembre, la douleur reparut avec plus d*intensité et des deux côtés à la fois; elle revêtit alors la forme d'une torsion spasmodique de l'intestin, particulièrement au niveau du côlon, et acquit une violence qui torturait le malade. Il existait, en même temps, une douleur sourde et continue, bien distincte, occupant l'abdomen tout entier qui semblait tiraillé de toutes parts. Les souffrances s'exagéraient par le séjour au lit; plus le malade restait couché, et plus elles étaient fortes; la chaleur les augmentait également. Cet état dura tout l'hiver, avec quelques rémissions; le malade n'était soulagé que par |p^ lavements anodins, mais il dut suspendre leur emploi, à cause de la constipation.

c Jamais cependant, » dit le docteur Beatty, < il ne fut obligé de » cesser d'aller à la Cour. Dans une circonstance où il eut à plaider a une affaire importante, il se produisit un fait très-remarquable, a Pendant toute la journée le malade avait éprouvé de violentes • douleurs et n'était resté a l'audience qu'à grand'peine; mais, a dès qu'il se leva pour parler, toute douleur disparut ; il en fut

»TOKK». 40

636 DE L'aNÉYRTSME de L' AORTE ABDOMINALE.

> débarrassé tant que dara sa plaidoirie, et pendant le reste de la 1 soirée. »

Après trois mois environ, la donlenr, plus Torte à ganehe, depuis quelque temps, changea de siège et se fixa dans la région iliaque droite. A la même époque, survinrent des frissons, revenant le soir» et parfois, forts et prolongés. La moindre accumulation de matières fécales dans l'intestin déterminait des douleurs et des spasmes ; la région lombaire gauche, la hanche et la cuisse du même côté furent, à deux reprises, le siège de souffrances s'aceompagnant de spasmes violents, et se propageant horizontalement dans le ventre. La constipation était très-forte. A cette époque, la santé génénde devint meilleure, mais il survint, pendant la nuit, des crampes dans les jambes et dans les pieds ; chaque accès de douleur et chaque dérangement intestinal donnaient lieu à de légers mouvements convulsifs d^ns les jambes, surtout quand le malade se couchait. Le sommeil était constamment interrompu par des coliques. Le malade se ren<fil alors à Paris. Pendant sou séjour dans cette ville, il se produisit one amélioration sensible. L'appétit et Tembonpoint reparurent, et le moral se releva ; M... mangeait et buvait sans se retenir; le soromeH était profond et réparateur.

Pendant le voyage pour revenir çn Angleterre, cet état d*aroélio* ration se maintint, presque jusqu'au moment de l'arrivée à Douvres. Le malade se promenait sur le pont du bateau à vapeur, avec le doeteur To^nsend qui l'accompagnait, quand il l'ut pris d'une douleur très-violente dans le dos et dans les intestins, douleur qui produisit un état de spasme extrêmement douloureux, occupant la totalité d« ventre ; ces accidents durèrent plusieurs heures. Cet accès fut suivi d'une nouvelle rémission et Ton put encore espérer la guérison ; mais bientôt apparut un nouvel accès douloureux, qui s'étendit, pour la première fois, à la poitrine. La douleur était limitée à la portion inférieure du sternum ; le lendemain elle se porta exclon* vement au côté droit, dans la région du foie; elle existait, à un hait degré, dans la région scapulaire droite, et augmentait beaucoup si le malade cherchait à prendre la position horizontale. Le poob battait constamment, 80 fois par minute, et le sang tiré da bnis se recouvrit d'une couenne inflammatoire. Une semaine après, M... fut de nouveau en état de quitter la chambre, et les douleurs hépa* tiques disparurent graduellement, a Le malade a dit le nurraleor,

MARCHE ET SYMPTOM£& 627

« a son retour en Irlande, put recommencer a chanter, et il s'en aequittait avec un talent admiré de tous. Je mentionne cette circonstance pour montrer combien la respiration était libre. Au bout de qainxe jours, l'amélioration était assez grande pour permettre au malade de reprendre l'exercice du cheval et il s'y livra, d'une ftçon continue, jusque dans les premiers jours du mois de décembre.

» A partir de cette époque, les accès reparurent et l'opium, seul, pouvait les calmer. Vers le milieu du mois de janvier, le pouls cessa, pour la première fois, d'être normal. Il s'éleva à 100 pulsations et resta à ce nombre jusqu'à la fin de la maladie. Le 17 du même mois, on crut devoir administrer du mercure, dans le but de produire la salifation, et l'on suspendit l'opium à bautes doses. Il n'est pas de langage pour exprimer ce que le malade souffrit ce jour-li. Les spasmes se montrèrent dans le dos et dans le côté , avec une telle violence que M... était souvent obligé de pousser des cris et de sauter de la chaise sur laquelle il était assis pour se précipiter sur son lit. Il se jetait à plat ventre, et cette position était la seule qui produisît un léger soulagement temporaire. Ses cris s'entendaient dans toute la maison ; c'était cependant un homme courageux et d'une grande force de volonté. »

A partir de cette époque, la constitution s'affaiblit rapidement *, les paroxysmes se répétèrent, en donnant lieu à des spasmes tétaniques des muscles du dos et du ventre. Il survint de la dysphagia et chaque effort de déglutition était suivi d'une respiration haletante. Lorsque le Bialade essayait d'avaler des liquides, on entendait un bruit de gargouillement dans la poitrine. Le foie semblait augmenter de volume de jour en jour, et l'opium, administré à des doses énormes, procurait seul quelque soulagement. Dans les jours qui précédèrent la terminaison de la maladie, les gouttes noires Turent administrées i la dose de cent cinquante ou de deux cents gouttes par jour; cette quantité fut portée, une fois, jusqu'à deux cent quatre-vingt-cinq louttes. Malgré cette dose énorme d'opium , il n'y eut jamais ni assoupissement, ni narcotisme ; il survint, seulement, de l'excitation et un peu de délire.

Le malade succomba le 26 février 1829: la maladie avait duré, en tout, à peu près dix-huit mois.

On trouva un vaste anévrysme placé sous les piliers du diaphragme

628 BE i/anêvrysme de l'aorte abdominale.

qui le recouvraient, en s'étalant et en s'appliquani enlièremenl i la surface da sac; cet anévrysme 8*adossait aux trois dernières ▼ertèbres dorsales, dont les corps étaient profondément erodes. Une ovvertnm bien limitée, de la grandeur d'un schilling, et située un peu wê^ dessus de Torigine du tronc cœliaque, faisait communiquer raorte avec le sac anévrysmal qui s*élait ouvert dans la plèvre gauche, par une fente irrégulière et occupant la partie supérieure.

L'augmentation apparente du volume du foie était due à son dé« placement. Cet organe avait repris sa position normale ; il était à peine plus volumineux que de coutume, et son tissu était pariaileuMil sain. A sa face externe, on remarquait des dépressions profondai produites par la pression des côtes (1).

L*ensembie des symptômes observés dans ce fait important, ne saurait se rapporter à aucune atTeclion ordinaire du tube digestif cm des viscères solides. Signalons principalement :

1*" L'apparition d'une douleur profonde dans le dos, avec exacer« bâtions névralgiques produites par chaque changement de position;

2"* L'extension de cette douleur sur le trajet des intestins, pnn duisant des souffrances effroyables, analogues à celles de la coliqM des peintres ;

3*" La complication de spasmes musculaires des extrémités infé« rieures; &"* L'absence de fièvre ;

6* La disparition complète des douleurs, par intervalles ; &* L'inefficacité de tout traitement local ou général ; 7* Le déplacement du foie simulant, à une période avancée de la maladie, l'augmentation de volume de cet organe.

Ces symptômes, il est inutile de le faire remarquer, forment on groupe qui ne peut appartenir qu'à l'anévrysme. Dans le fait cité, la véritable nature de la maladie n'ayant jamais été soupçonnée, on ne se livra pas a l'examen stéthoscopique ; mais, il est fort incertain que l'auscultation, si on l'eût pratiquée, eût pu faire reconnaître à quelle affection on avait affaire. En effet, s'il n'existait point de bruit de

(1) J*ai tellement abri'fr<^* «^f'tte obsenatioii, que certaines remarques intéres- Hantes ont été omise» ; mais je rccommaDdc instamment à tous ceux qui ctudieit les affect ions .irtiTielles ilc la lirc^ tcUe qu'elle a été publier. Ce fait est, je le répi*tc^ le point ilc départ de toutes no$ connaissances sur la symptomatolofric de f«tte affection.

foaflle, comme cela arrive si souvent pour l'anévrysme thoracique, les •ignés physiques n'auraient peut-être rien révélé. Jamais on ne perfut de tumeur anévrysmale \ aussi, dans Fétat de la science, à cette époqoe, l'opinion d'Andral, qui attribuait les symptômes à une néfrose intestinale peu commune, était parfaitement rationnelle.

■liMoIre séAérale de U wmmMmélfi.

L'anévrysme abdominal se montre le plus ordinairement de vingt-cinq à quarante ans, et il est beaucoup plus commun chez les individus du sexe masculin. C'est habituellement un anévrysme fiiiix, et cette circonstance n'a rien de surprenant, si l'on songe aux douleurs intenses qui l'accompagnent. Nous ne savons presque rien nr l'anévrysme vrai de l'aorte.

La terminaison Tatalo se Tait de trois manières différentes ;

1* Mort subite par rupture. Le sac s*ouvre dans le péritoine, dans h plèvre, dans une portion quelconque du tube digestif, ou dans le tissu pulmonaire.

2* Formation d'un anévrysme diffus, par rupture du sac dans le tissu cellulaire rétro-périlonéal, ou dans la cavité épiploîque. Le malade succombe alors aux effets de la déperdition du sang, et à une flèvre lente d'irritation.

S"* Mort par l'épuisement résultant de la continuité des douleurs, sans rupture du sac. Nous avons rencontré ce mode de terminaison dans un seul cas; l'anévrysme avait un volume extraordinaire.

En règle générale, plus l'anévrysme occupe un point élevé et plus les douleurs sont intenses.

Il n'existe aucune relation nécessaire entre l'anévrysme de l'aorte abdominale et les affections cardiaques. La coïncidence de ces deux maladies est rare ; nous avons même rencontré, dans un cas d'ané* vrjsme abdominal très-volumineux, une atrophie du cœur, avec une diminution de la capacité de ses cavités, analogue à celle qui se constate dans la phthisie, lorsqu'elle existe depuis longtemps ; cependant le malade se plaignait beaucoup de la violence des battements et des douleurs concomitantes. Les affections étendues du système artériel sont également plus rares que dans l'anévrysme thoracique. L'aorte elle-même peut être saine partout, excepté dans un point bien limité, où la perforation a donné lieu à la formation du sac anévrysmal.

èStf DE L*AMÊVRYSME DE L*AOBTE ABDOIflNALE.

Le pouls et les fonctions da cœnr sont souvoit tranqnilles et nati^ rels, au moins tant que la maladie n^n est pas I tei deniiéns périodes, et lorsque la santé générale n'a pas fléchi sous Teffet des douleurs prolongées. Il peut s'établir alors une flène d'irritation leoH, surtout si l'anévrysme est devenu diffus.

De ces particularités ressort un premier élément important du diagnostic de cette terrible maladie : c'est la disproportion entre la violence des symptômes et la gravité des désordres constitutionnds ; et c'est là ce qui a rendu, si longtemps, le diagnostic difficile. La respiration, la circulation, la digestion, les sécrétions et la nntritîea s'accomplissent régulièrement, et cependant la maladie existe; elle se manifeste même, de temps à autre, par des douleurs effrojablet, revenant sous forme d'accès prolongés.

En second lieu, les paroxysmes douloureux ne s'accompagnent pas de fièvre inflammatoire ; leur disparition est suivie d'un retour à la santé habituelle, et l'on ne constate ni lésions organiques des grands viscères, ni modifications pathologiques de leurs fonctions. Now retrouvons là quelques-uns des caractères d'une affection névralgique, et en effet, il existe une véritable névralgie dépendant de l'action exercée, ah externo^ sur les cordons nerveux.

On peut donc établir, comme une règle de pratique, dans le cous des névralgies violentes des régions diaphragmatique, dorsale en lombaire, et dans les névralgies du tube intestinal, qu'il but exa« miner avec attention le malade, an point de vue d'un anévrysme, surtout si les accidents sont rémittents et si la santé générale n*esl point altérée, pendant les premiers stades de la maladie.

On a confondu Tanévrysme de l'abdomen avec les maladies suivantes :

1* Le rhumatisme des muscles diaphragmatiques, lombaires on spinaux;

2* Les affections rénales, avec ou sans calculs;

S* Les maladies vermineuses;

A* Les coliques flatulentes;

5* Les névralgies intestinales, analogues à la colique des peintras;

ô* Les abcès du psoas;

7* Les caries de la colonne wertébrale ;

8* Les affections hépatiques ;

9* Les tiiOMurs malignes de i'abdoman.

La confusion est facile dans le cas d'nn abcès du psoas ou d'une affection hépatique ; en effet, le siège des lésions organiques peut être le même. Il a été démontré par sir Aslley Cooper, par le profosseur Harrisson et par moi, que, dans certains anévrysmea diffus, on voit apparaître dans la région lombaire, des tumeurs molles,, fluctuantes, naissant évidemment des parties profondes, et formées réellement par une accumulation considérable de sang, mais qu'on prendrait facilement pour des collections purulentes. Ces tumeurs peuvent venir pointer sous le ligament de Poupart,^ comme les abcès du psoas, et elles s'accompagnent, parfois, d'une incurvation latérale, et même d'une incurvation antéro-postérieure de la colonne vertébrale. L'bypolbèse d'une affection du foie s'appuie sur l'existence, à une certaine période de la maladie, d'une tumeur hépatique. Cette circonstance se rencontrait chez le malade du docteur Beatty : on constata une augmentation du foie, un an et demi environ après le début de la maladie : cette augmentation de volume n'existait pas en réalité ; elle était simulée par un déplacement de l'organe, résultant de la compression produite par l'anèvrysme. Après la rupture du sac, le foie reprit sa position normale. Mous avons rapporté un cas d'anévrysme de l'artère hépatique, dans lequel on observa, également, ce développement apparent de l'organe hépatique.

Etudions maintenant d'autres faits d'anévrysmes abdominaux : si les symptômes sont variables et si la mort n'est pas arrivée de la même façon, on y retrouvera cependant les caractères génériques, signalés chez le malade du docteur Bçatty. . Pour les besoins de la pratique, on répartira les faits que nous allons rapporter, en diverses catégories.

a. Anévrysmes de l'aorte abdominale, avec symptômes d'une affection cardiaque.

(. Anévrysmes terminés, d'une manière fatale, par l'ouverture du sac dans une cavité séreuse.

e. Anévrysmes dans lesquels la mort arrive par rupture dans les poumons, ou dans une portion quelconque du tube digestif.

d^ Anévrysmes simulant un abcès du psoas.

e. Anévrysmes avec ruptures successives.

f. Anévrysmes sans érosion des vertèbres.

g. Anévrysmes simulant une tumeur cancéreuse et s'oavrant dans l'épiploon.

6S2 DK l/ANÊVnYSME DE L*AORTC ABDOIHNALE.

iXous l'avons déjà dit, la combinaison d*un anévrysma de Taorte abdominale avec une affection du cœur, est rare. Elle l'est beaacoap plus que pour Tanévrysme de l'aorte tboracique; et cependant elle n'est nullement constante dans cette dernière affection. Dans l'un oq l'autre cas, la régularité des battements du cœur et leur force Irètmodéréc forment, avec la violence des pulsations anévrjsmales, un contraste remarquable. Signalons aussi la rareté d'une affection étendue de l'aorte : rareté beaucoup plus grande que dans Tané* vrjsme tboracique, et surtout que dans l'anévrjsme de la crosse aortique ou de l'artère innominée.

Obs. LXXIV. — Anévrysme de l'aorie abdominale; pmlseUiane doubles de la tumeur; déplacement du eemr (1).

Un jeune homme, âgé de vingt-neuf ans, fut pris, après s'être exposé à un rerroidissement, de douleurs lombaires intenses, accom* pagnées d'un accès ressemblant à une colique convulsive. La donlear offrait des exacerbations pendant lesquelles elle devenait pulsative. Le siège des pulsations était rapporté par le malade à la fosse iliaque gauche. La douleur diminuait toujours par le décubitus sur le ventre ou sur le côté droit : elle augmentait beaucoup, au contraire, dans le décubitus dorsal ou le décubitus latéral gauche. Après un mois, environ, il survint de la douleur dans la région cardiaque, puis des palpitations qui se reproduisirent jusqu'à l'entrée du patient i l'hôpital, après quatre mois de maladie.

A l'entrée, la face, exsangue et pftle, exprimait la souffrance : l'impulsion cardiaque élait très-forte , et semblait être produite par le choc d'un corps volumineux. Sa violence augmentait encore, si le malade se couchait sur le côlc gauche ou sur le dos; les battements se sentaient alors dans toute la région tboracique antérieure et à l'épigastre. A l'auscultation, on les percevait dans une étendue considérable et en stimulant le cœur , le bruit ventriculaire s'accompagnait de souffle. Le repos absolu, un régime très-léger, et des émissions sanguines locales, diminuèrent sensiblement l'excitation du cœur; elle se produisait, cependant encore , lorsque le malade

(i) Ok>scnaUons recueillies à Thàpital de Mcatb, par \c% docteurs Grades et Stokes (Diih/m Hospital Heportt, Toi. V\

te couchait sur le côté gauche, pour disparaître de nouveau quand il reprenait sa position ordinaire.

Onie jours après l'admission du malade à ThApital, une tumeur pulsatile apparut au cAté gauche, à la hauteur de la dernière vertèbre dorsale. Les pulsalions occupaient un espace d'environ deux pouces, en carré. Sur ce point il y avait sensibilité douloureuse au toucher, mais point de bruit de souiDe; ce bruit se percevait k l'épi* gastrOé Une pression sur la tumeur déterminait des nausées, et la sensation, pour le malade, d'un liquide remontant vers la poitrine.

A mesure que la tumeur s'accrut, la douleur et les désordres généraux diminuèrent, et le malade put quitter l'hôpital avec de l'amélioration. Il y rentra, cependant, après six semaines ; les douleurs avaient beaucoup augmenté. Il lui semblait que les os du bassin étaient sur le point dé se disjoindre ; le tronc était incliné à gauche.

On reconnut alors, au niveau de la tumeur, un battement double, avec des bruits correspondants. Le premier de ces bruits était sourd et le deuxième clair. Ils ressemblaient beaucoup aux bruits d'un cœur hypertrophié et dilaté.

Quelque temps après, on s'aperçut d'un déplacement du cœur. Les battements se firent sentir d'abord à l'épigastre, et on|ne les retrouvait plus dans la région où ils se perçoivent habituellement. Au bout de quelques jours, ils s'affaiblirent à l'épigastre, et apparurent i droite, au niveau de l'extrémité stemale de la cinquième côte ; enfin, ils se fixèrent définitivement dans l'espace intercostal des troisième et quatrième côtes. Là, les bruits déterminés par les contractions s'entendaient distinctement. On les percevait à peine dans la région épigastrique.

Bientôt après, le malade sortit et s'adonna, sans modération, à rasage des alcooliques. Une excitation considérable de l'action du cœur se produisit, et le lendemain, le malade mourut subitement dans un accès convulsif violent, avec douleurs dans le dos et dans l'abdomen.

La mort avait eu lieu trois mois après l'apparition de la tumeur. L'autopsie ne fut point autorisée.

Dans la relation première de ce fait, donnée par le docteur Graves et par moi, nous avons émis l'opinion que la pression exercée par Tanévrysme sur le cœur déplacé, était la principale, et peut-être la seule cause des pulsations doubles du sac. Cette opinion me paraît

6Sft DE L'ANÊYRTSUfi OK L' AORTE ABOOMllIALB.

moins fondée aujourd'hui ; en effet, on a observé trèe-iOQf ent les pulsations doubles, dans les anévrysmes considérables de Taorle thoracique. Je ne connais cependant aucun autre fiiity où ce pbénomène ait été rencontré dans ranévrysme de l'abdomen, et cette circonstance est difficile à expliquer. D'un autre côté, on ne peut le nier, le cœur déplacé a pu être pour quelque chose dans la prodœ* tion d'un battement double de la tumeur. Rappelons ici le cas, déjà cité, de pulsations dans un empyème, avec déplacement du eœnr. Ce fait démontre Tintluence singulière exercée par le cœur eor une collection liquide contenue dans un sac auquel il s'adosse en le comprimant.

Cependant, la similitude complète des sjmptômea observés, avee ceux des anévrjsmes tboraciques sur lesquels le cœur n'exerce aucune compression, nous porte à attribuer à l'impulaion comnm* niquée par le cœur, un réle peu important dans la production des battements doubles. L'anévrysme occupait probablement, i la foîs^ les cavités thoracique et abdominale : c'était donc un de ces cas mixtes, dont le docteur Law a communiqué un exemple à la Société pathologique, et qui ont été signalés depuis par le docteur Lyons*

Le trouble des fonctions du cœur produit par la compression du sac, après la disparition de l'excitation permanente de l'organe cardiaque, était pour nous un fait nouveau et très-intéressant.

Enfin, signalons la rareté, dans les anévrysmes abdominaux, de cette espèce d'influence nerveuse réflexe de la maladie anévrysmaie sur l'acte cardiaque ; dans l'anévrysme de l'abdomen, noua l'avons déjà dit, le cœur fonctionne souvent avec une régularité parfaite, tant que la maladie n'est pas aitivée h ses dernières périodes.

La mort par convulsions mérite d'être notée. Ces convulsions étaient manifestement de la même nature que celles qui sont pro« duites par des déperditions de sang, subites et considérables. Nous avons rapporté une observation dans laquelle des pertes sanguines, répétées plusieurs fois, pendant le cours d'un anévrysme, s'accompagnèrent toutes d'accès convulsifs; le malade mourut dans un de ces accès.

Est-ce i la rapidité avec laquelle se fait la déperdition sanguine ou à son abondance, qu'il faut attribuer la mort dans les ruptures anévrysmales? La' première de ces suppositions nous parait être, dans beaucoup de cas, au moins la plus plausible.

Obs. LXXV. — Ànévrysme de f aorte abdominale ; kémorrhag%e$^ par poussieê successives.

C% fait a été observé par le docteur Lees (1). Un homme ftgé de quarante et un ans, était mal portant depuis deux ans. Sa maladie avait débuté par une douleur aiguë dans les lombes, et une sensation dé malaise qu'on attribua i une distension flatulante et à de la débilité; il existait des vomissements fréquents et de Tanorexie, Depuis quelque temps, il éprouvait de la toux, des palpitations, de la dyspnée et de la difficulté pour avaler ; l'effort de la déglutition s'accompagnait d*une forte douleur. Le malade était émacié et d'une apparence cachectique. Le pouls, à 120 pulsations, était petit et fidble; cependant, le cœur avait conservé l'énergie de ses contractions et était hyperstimulé. L'abdomen était rétracté. La portion inférieure de la poitrine, à partir de la sixième côte jusqu'en bas, rendait un son mat à la percussion, eu arrière, et il y avait faiblesse du murmure respiratoire.

On trouva, dans la région hypocbondriaque gauche , une tumeur arrondie, dure, incompressible, et en apparence immobile; cette tumeur présentait une pulsation diastolique évidente et plus distincte •n dedans et en dehors. Au côté externe, on percevait un bruit de soufflet aigu et manifeste lorsque le malade était couché. Ce bruit ne se retrouvait pas sur le trajet de l'aorte, ni au côté interne de la tumeur. Les pulsations, appréciables à la vue et par le palper, lorsque le patient était dans le décubitus, disparaissaient presque entièrement lorsqu'il venait à s'asseoir.

Le diagnostic oCTrait quelque difficulté. En eCTet, l'apparence du malade, la consistance dure de la tumeur, et l'absence des douleurs lombaires semblaient révéler une affection cancéreuse. Cependant, les pulsations diastoliques, plus fortes pendant le décubitus, le caractère particulier du bruit de souffle, et sa disparition compléta lorsque le malade se tenait droit, firent porter au docteur Lees le diagnostic d*une tumeur anévrysmale.

Chacun des trois jours qui précédèrent la mort du malade fut marqué par une perte de connaissance. La mort arriva subitement| i la suite d'un effort musculaire.

(1 Viù^f*pdings of the Pat ho foutra/ Soctefy 0/ Ihthh'n.

636 DE L'ANÊVBYSME de L*A0BTE ABDOmilALE.

L'anévrysme était situé au-dessous du lobe gauche du foie, et comprimait le pancréas. Il s'était ouvert dans la cavité péritonéale et avait détruit les corps des onzième et douzième vertèbres dorsales.

Suivant le docteur Lees, l'hémorrhagie eut lieu par poussées successives, correspondant aui pertes de connaissance. Il j a tout lieu de croire à la réalité de cette supposition.

Dans un autre cas d'anévrysme abdominal, observé i Meath Hot» pitali le malade perdit connaissance au moment où on l'examinait ; lorsqu'il revint à lui, le docteur Lyons constata que le côté gauche du thorax était devenu mat d la percussion dans toute Us partie située au-dessous du bord inférieur du seapulum. Il diagnostiqua, sans hésiter, l'ouverture d'un anévrysme abdominal dans la cavité pleurale gauche. Le malade vécut encore vingt-quatre heures. L'autopsie conflrma le diagnostic.

Le docteur Law a suivi, le premier, le développement des signet physiques qui se montrent au moment de la rupture d'un anévrysme abdominal. Il a également observé l'hémorrhagie par jetées successives. Un de ses malades présentait les symptômes ordinaires de la maladie. Il y avait pulsation diastolique et bruit de souffle. Ce malade, au moment où il sortait de son lit, fut pris, un jour, d'un frisson qui dura vingt minutes; lorsque ce frisson cessa, on constata la disparition des battements et du bruit de souffle. La partie gauche de l'abdomen était devenue douloureuse à la pression : la percussion donnait, dans un point de cette région, une résonnance tympanique; dans un autre point, il y avait de la matité. Après douze heures, un nouvel examen Gt reconnaflre l'absence du pouls. Le lendemain on percevait à Tépigaslre un bruit de souffle diffus. Les battements du cœur étaient rapides, et s'accompagnaient d'un seul bruit. Le pouls fémoral était perceptible. Le jour suivant, Tétat du malade s'était amélioré, mais Tabdoraen était mat, depuis l'épine de l'os iliaque jusqu'à la symphyse du pubis. Le malade mourut subitement dans la journée : c'était le quatrième jour depuis l'hémorrhagie.

L'anévrysme était biloculaire et communiquait avec l'aorte an niveau du tronc cœliaque. Dans ce point, le vaisseau était dilaté. Il s'était extravasé deux livres de sang, en arrière du péritoine, et la collection sanguine communiquait avec la plèvre gauche (1).

(1) Proceedings of the Pnthohgtcal Society of Dublin^ avril 1843.

Signalons la circonstance assez rare de la mort subite, par ouvertore du sac dans une cavité séreuse, survenant pendant le cours d*un anévrysme diffus, avec hémorrhagie dans le tissu cellulaire. Ce dernier accident donna lieu, probablement, au frisson, à l'affaiblissement de Taction du cœur, et à la cessation du bruit de souffle et des pulsations; l'ouverture de l'anévrysme diffus, dan^ la plèvre, détermina la mort subite.

Nous avons vu cependant que, dans le cas d'une communication da sac avec une cavité séreuse libre, une première et même une deuxième hémorrhagie peuvent avoir lieu sans déterminer la mort.

La pulsation des artères fémorales survenant trois jours après le frisson, et la réapparition simultanée du bruit de souffle à l'épigastre sont des circonstances importantes. On peut se demander si l'existence des pulsations fémorales, ou leur absence, peuvent faire distinguer la rupture d'un sac anévrjsmal, des autres solutions de continuité, telles qu'une perforation du tube digestif suivie de péri* tonite.

Il y a quelques années, on apporta, dans mon service, un homme qui se mourait. Depuis un an il éprouvait à l'estomac une douleur, parfois, très-forte. La veille du jour de l'entrée à l'hôpital, il fut pris dans h rue d'une douleur plus intense que d'habitude, et il tomba dans un état voisin de la syncope, et qui se prolongea pendant longtemps. La réaction ne parut pas se faire; le ventre était tuméûé, cependant il était mou et la palpation ne déterminait aucune douleur. Les eitré« mités étaient froides, la face hippocratique, et l'on ne sentait pas le pouls au poignet.

En examinant les artères fémorales, je constatai la présence des battements artériels qui paraissaient même être plus violents que de coutume, au niveau de l'aine. L'absence du pouls radial ne pouvait donc pas être attribuée à une hémorrhagie. Cet accident eût en effet retenti sur toutes les portions du système artériel. En conséquence, je diagnostiquai une perforation intestinale, et j'attribuai la violence des battements fémoraux à la stimulation produite par la péritonite. En somme, ce diagnostic était exact, et l'autopsie le prouva ; seulement, la perforation était due à un ulcère de l'estomac.

638 DE l'anêvrysme db i.'aobt£ abdominale.

Obs. LXXVI. — Anévrysme de Vaorte abdominale, lUori par perforation du poumon et hémoptysie.

Un homme d'un fige moyen, souffrait depuis dix-huit mois de douleurs rapportées aux régions lombaire et dorsale. Il fut examiné par H. Pakenham qui reconnut la nature de l'affection. Je le vis ensuite, en consultation, avec ce praticien. Le malade accusait des douleurs intolérableSi au niveau des trois premières vertèbres lom« baires et des trois dernières vertèbres dorsales. Ces douleurs s^exaferaient sous l'influence du mouvement et par la pression ; elles diminuaient, au contraire, si le malade tournait le dos à un feu très-chaud, ou s'il se couchait à plat ventre. Les deux formes de douleurs signaiées par le docteur Law existaient : Tune était sourde et continue ; l'autre, paroxystique et lancinante, s'irradiait en bas jusqu'au scrotum. Cette dernière forme de douleur ne s'était montrée que trois mois après l'autre.

' On sentait une tumeur pulsatile, profonde, placée sous les cartilages des côtes inférieures, à gauche. L'impulsion de la tumeur était synchrone avec la diastole, ou, en d'autres termes, avec le deuxième bruit du cœur. Il y avait un intervalle de temps distinct entre la systole du cœur et le battement de la tumeur. Si l'on venait à exercer une pression énergique sur la partie gauche de l'épigastre, le battement anévrysmal semblait être violent, et s'accompagnait d'un bruit de soufflet qui ne se retrouvait pas en arrière. Le pouls, à 80 puisa-* tiens, était régulier. La veille de sa mort, le malade avait l'aspect hagard; les pulsations de la tumeur avaient augmenté de violence, et le pouls était rapide. Le malade expectora une grande quantité de sang, et mourut dans un état qui tenait à la fois de la syncope et de l'asphyxie.

On trouva le poumon gauche gorgé de sang; les ramifications bronchiques en étaient remplies. Il existait une déchirure du lobe pulmonaire inférieur, correspondant à une perforation du sac. L'anévrysme, placé au-dessous des piliers du diaphragme, était re-, monté entre ceux-ci,et communiquait avec la face antérieure de l'aorte.

La forme particulière des douleurs fit reconnaître l'anévrysme i M. Pakenham, lorsqu'il examina le malade pour la première fois. Dans ce cas, on put, pour la deuxième fois depuis la publication de

robservation du docteur Beatty, diagnostiquer exactement la maladie, en 8*appuyant uniquement sur les symptômes.

Le défaut de rapports entre les symptômes observés et Tétat gé« néral, dans un grand nombre de cas, a déji été signalé. Quelquefois la rupture fatale a lieu, sans aucuns symptômes ni troubles généraux. Je pense que, dans ce cas, l'anévrysme est rarement diffus, et que la mort subite est le résultat de la communication du sac avec une cavité séreuse libre, telle que le péritoine ou la plèvre, et, plus rarement, avec l'intestin ou l'estomac. Le praticien ne doit jamais perdre de vue la possibilité de cet accident, alors même qu'on n'a pas reconnu l'existence d'une tumeur. Les deux faits suivants, qui m'ont été communiqués par un ami, M. Frazer, chirurgien militaire, démontrent bien la vérité de cette assertion.

(I Un Indien, appartenant au corps des pionniers deCeyIan, éprouva, 1 pendant l'année 1823, des douleurs de colique très-fortes. Cet acci- » dent s'était déjà produit, à plusieurs reprises, et avait forcé le ma-

> lade à entrer à Thôpital. Un repos de quelques jours et le traitement » employé lui avaient permis de reprendre son service. Le jour où il -j rentra à l'hôpital pour la dernière fois, les douleurs se calmèrent, » mais elles reparurent le lendemain avec une intensité extrême, » et après une demi-heure environ, le malade mourut subitement.

1 A l'autopsie, pratiquée trois ou quatre heures après, on trouva

> dans l'abdomen une énorme quantité de sang baignant les intes-

> tins. Ce sang provenait d'un anévrysme gros comme une orange et » situé sur le trajet de l'aorte abdominale. Jamais on n'eut le plus » léger soupçon de la véritable nature de la maladie.

> — Un soldat anglais entra à l'hôpital, pour une douleur violente a siégeant dans le dos, et particulièrement le long de l'épine dorsale ; 1 il n'existait aucuns autres symptômes locaux ou constitutionnels* » Cet homme jouissait habituellement d'une bonne santé et toutes les

> fonctions semblaient s'accomplir régulièrement. Il n'y avait pas 1 d'amaigrissement. Pendant le séjour du malade i l'hôpital, on ap- » pliqua des sangsues et l'on fit usage de quelques autres moyens 1 curatifs; à sa sortie, le malade, de son propre aveu, était soulagé. 9 En présence de ces symptômes, les médecins soupçonnèrent une » maladie simulée ou de peu de gravité. Quelque temps après, le ma- 1 lade revint de nouveau^ se plaignant de douleurs plus fortes qu'an- » paravant. Les signet locaux ou généraux manquaient toujours.

6&0 DE L*ANÊVRYSMË DE L^AORTE ABOOMINALE.

)> Après quelques jours, il fat encore renvoyé^ sans qu'on eût pu » se prononcer sur la nature de la maladie. Les médecins (tiNis

> deux hommes expérimentés) étaient embarrassés, et fort disposés » à admettre que le malade inventait, en grande partie, les accidents )) dont il se plaignait. L'un d'eux rencontra le malade, au moment

> où il revenait, pour la dernière fois, à l'hôpital, et lui demanda ce

> dont il s'agissait : Oh! monsieur^ lui fut-il répondu, je n'y » puis plus tenir j il faut que je rentre à VhôpitaL Trois ou quatre ]» heures après, quels ne furent pas l'étonnement et la consternation » du médecin en apprenant que le malade était mort.

> On reconnut, à l'autopsie, la rupture d'un vaste anévrysme de

> l'aorte abdominale; les vertèbres adjacentes étaient profondément

> érodées. Le chirurgien du régiment auquel appartenait le malade, )i était un homme prudent, et, fort heureusement, il s'était abstenu, » malgré ses doutes sur la réalité de la maladie, de prendre les » mesures qu'eût pu liii dicter la conviction que ce miilheureox

> soldat en imposait. »

Lorsque l'anévrysme, au lieu de se vider dans une cavité libre» devient diffus, ou en d'autres termes, lorsqu'un anévrysme faux consécutif, succède à un anévrysme faux primitif, on peut rencontrer des symptômes plus ou moins caractéristiques; un changement subit dans l'apparence du malade vient souvent attirer l'attention du pra* ticien. Ses traits s'enfoncent et expriment l'anxiété; le pouls se modifie parfois, et devient faible, petit et accéléré : modificatioii d'autant plus remarquable, qu'elle forme un contraste avec la régularité qui existait jusque-là. Cet état peut durer, depuis vingt-qoatre heures jusqu'à une période de plusieurs jours, et, pendant ce laps da temps, on voit, parfois, d'autres phénomènes se développer. Ces phémènes sont, en général, de trois espèces :

1* Modifications de la force et des bruits du cœur ;

2° Modifications dans l'état du sac anévrysmal;

S"" Signes indiquant de nouveaux épancbements sanguins, véritables anévrysmes faux consécutifs.

Quant à l'état du cœur, le plus ordinairement ses contractions deviennent plus rapides et perdent de leur force. Souvent on ne perçoit plus qu'un seul bruit cardiaque. Ce serait le premier, suivant quelques auteurs, le deuxième, suivant d*autres. Nous pensons que c'est alors le premier bruit qui manque le plus souvent ; mais ce

OBSERVATIONS. Gdl

point demande à être élucidé par une observation plus complète. Jamais nous n'avons rencontré des murmures anémiques, dans ces conditions; leur développement, cependant, n'est point impossible.

Nous avons observé des modifications de deux espèces dans la tumeur, sous l'influence du nouvel épanchement de sang. La force de ses pulsations augmente parfois : ce fait est rare et appartient, probablement, aux premières périodes du nouveau processus pathologique. Il était très-marqué dans l'observation LXXVf. Le pins ordinairement, au contraire, les pulsations anévrysmales s'affaiblissent, et deviennent de moins en moins distinctes, au point qu'il peut être difficile et même impossible de les percevoir. Le bruit de souffle, si constant dans l'anévrysme abdominal, diminue dUntensité.

Ces modifications s'accompagnent de deux ordres de phénomènes indiquant le nouvel épanchement de sang : la prostration des forces vitales, d'une part, et le changement particulier dans l'aspect du malade, auquel nous Taisions allusion il n'y a qu'un instant; et d'autre part, l'apparition de tumeurs ayant leur siège dans un point quelconque de l'abdomen, ou de la région lombaire. Quelquefois, cependant, on ne peut reconnaître, tout d'abord, l'existence de ces tumeurs nouvelles, uniques ou multiples. A la région lombaire, elles revêtent, plus on moins, la forme d'abcès chroniques ; le malade accuse, quelquefois, une douleur sourde et de la pesanteur dans les reins, et des douleurs s'étendant des parties latérales du tronc dans la cuisse. Dans un cas où il existait plusieurs tumeurs, leur apparition avait été précédée de souffrances très-vives.

D'après le docteur Walshe, les tumeurs secondaires ne sont pas pulsatiles. Nous avons, cependant, constaté dans des tumeurs lomiNÛreSr ^t une fois même dans une tumeur de l'aine, un battement diastolique, Taible et diffus, s'accompagnant d'un murmure doux et égal. Pour cette dernière, les battements étaient peut-être communiqués par l'artère fémorale ; ils se produisaient, bien évidemment, au niveau de la tumeur elle-même, dans le cas où elle siégeait é la région lombaire. Cependant les battements manquent quelquefois, et l'épancliement donne la sensation d'une masse solide, non pulsatile, surtout lorsque leur siège est l'abdomen.

ITOU». Il

6^2 DE L'ANÊYRTSME de L*A0BTE ABDOMINALE.

Obs. LXXVII. — Anévryame de Vaorte ahiùmnaU. — Àpparùiam de tumeurs puhatiks dans Us régions lombaire et iliaque gauche. — Mort subite^ par ipanehement sanguin dans la plèvre.

Un homme, ftgé de quarante-trois ans, présentait les symplAmas d*nn anévrysroe, depuis trois ans et demi, lorsqu'il fut admis à l*Mpital. La maladie avait commencé par une douleur extrêmement forte, qui se montra subitement, dans Tabdomen et dans la région lombaire. La douleur du ventre s'apaisa bientôt, mais elle persista dans le dos et s'étendit à la hanche gauche. Il survint, en même temps, de la soif et des nausées. Depuis lors, le malade fut sujet i des accès fréquents de douleurs, se montrant simultanément dans le dos et dans rabdoroen, avec oppression et sensation de défaillance, rapportées à la région précordiale ; ces douleurs s'accompagnaient d'un sentiment de flrajeur. A sa réception à l'hôpital, le malade était émaclé, et il marcbah avec peine, en raison des douleurs existant dans la hanche gauche et dans la cuisse qui était le siège de soubresauts convulsifs, rêve* nant de temps à autre. Il y avait, en même temps, des douleurs de coliques, au niveau de Thypochondre et de la fosse iliaque gauches ; la pression ou le décubitus sur le ventre procuraient du soulagement. Au moment de Texacerbation des douleurs, on sentait à gauche, les intestins contractés et noueux; l'accès s'accompagnait, constamment, de souffrances très-vives dans le dos. Les trois deniières vertèbres lombaires étaient très-sensibles à la pression ; il en était de même de toute la région lombaire gauche et du pli de la fesse; à l'épigastre et dans rhypochondre gauche, la palpation était douloureuse, et die décel'.ût la présence d*une tumeur remplissant ces régions. De chaque côté, les côtes inrérieures étaient projetée? en dehors. Les urinM étaient normales et il n'y avait pas de fièvre. Une tumeur pulsatile s'étendait de l'épigastre à la région lombaire gauche ; elle présentait un bruit de soufflet rude.

Après un septénaire, le malade fut pris de coliques violentes et d'une douleur intense dans le dos; ces accidents avaient été précédés de deux accès de frisson très- violents, suivis de sueurs; Taccès dura tout le jour; il fut arrêté par l'administration de Thuile de ricin; le malade s'endormit profondément, et lorsqu'il se réveilla, il

se souffrait plus. Le lendemain matin, les douleurs dorsales et abdo** minâtes avaient disparu, et la tumeur n'était plus douloureuse. A partir de ce moment, des accès douloureux très-intenses se produisirent Tréquemment, et ils n'étaient calmés que perdes doses considérables d'opium et par l'application de sangsues dans la région rénale; en dernier lieu, la douleur occupait plus particulièrement, la fosse iliaque gauche. Quelques jours après, nous reconnûmes l'existence d'une nouvelle tumeur pulsatile placée immédiatement derrière l'épine Hiaque gauche. La face était hippocratique, le ventre était tuméOé et très-sensible à la pression ; les battements de la tumeur épigastrique avaient diminué d'une façon notable. Le malade accusait de l'engour* dissement dans le membre inférieur gauche tout entier. Le jour suivant, la sensibilité du ventre disparut en grande partie, mais à partir de ce moment, le malade s'affaiblit progressivement. A plusieurs reprises il tomba dans un état voisin de la syncope. Enfln, quatre jours après l'apparition de la seconde tumeur, il se coucha et expira sans agonie.

Autopsie. — Emaciation générale; l'abdomen est rempli et la tumeur épigastrique se sent à peine. Dans l'hypochondre gauche, on perçoit l'existence d'une tumeur allongée et immobile, partant de l'épigastre et descendant jusqu'à un pouce au-dessus de l'iléon. A l'ouverture de l'abdomen, le péritoine et les intestins paraissent sains, au premier abord, mais on constate une coloration remarquable de la portion pariétale du péritoine, à gauche; cette coloration est due à une couche de sang extravasé dans le tissu cellulaire sous*séreux el n'ayant pas plus d'une ligne d'épaisseur. En poursuivant l'examen, on trouve deux tumeurs volumineuses : la première et la plus antérieure, est placée entre les muscles abdominaux et le péritoine; elle occupe plus particulièrement le muscle transverse et s'étend du ligament de Pou part à la dernière fausse côte. La seconde tumeur a un volume moitié moindre; elle s'adosse au muscle psoas; ces deux tumeurs sont remplies de sang noir à demi coagulé. Il existe également une légère extravasation sanguine au-dessous du péritoine, et cette mem-* brane séreuse est colorée par le sang, dans sa portion pelvienne et dans sa portion vésicale. En enlevant le sternum, une grande quantité de sérum transparent et de couleur jaune s*échappe de la cavité gauche du thorax. Dans la même région il existe plus de trois livres de sang coagulé ; après s'en être débarrassé par un lavage, on trouve

6'l4 DE l'ANÊVRYSME de L' AORTE ABDOMINALE.

un caillot fibrineux, du volume de la paume de la main, el faisant saillie dans la cavité pleurale, au niveau de sa partie diapbragmatiqae, tout près de la colonne vertébrale; ce caillot fait partie du sac anévrysmal primitif : au-dessus, on constate l'existence d'une large ouverture communiquant avec une cavité placée entre les piliers da diaphragme et les vertèbres dorsales : c*est Tanévrysme primitif. Les artères iliaques primitives sont saines, mais immédiatement au-dessaa de la bifurcation de Taorte, il y a des dépôts nombreux de matière blanche placés sous sa membrane interne; qui offre, çà et li, det ulcérations superficielles* Dans toute l'étendue de l'aorte, à partir de sa crosse, on retrouve les mêmes lésions, sans aucune dilatation appréciable. L'aorte communique avec l'anévrysme par une ouver* tore située exactement au-dessous du tronc cœliaque. Cette ouverture a, au moins, un pouce de diamètre. Le sac anévrysmal est très-volumineux, sa paroi postérieure est formée par les cinq dernières vertèbres dorsales, dont le corps est profondément détruit. Les disques inter^ vertébraux supérieurs ont presque disparu; plus bas, ils n'ont subi aucune altération, et forment des anneaux saillants.

Le sac est étendu sous les deux piliers du diaphragme ; à droite, il forme une tumeur solide composée de couches concentriques de fibrine; à gauche, il présente deux ouvertures communiquant, l'une avec la plèvre gauche, l'autre avec Tépanchemeut de sang sous-péritonéal. Les valvules aortiques sont ossifiées; le ventricule gauche da cœur est affecté d'hypertrophie concentrique*, les poumons et le tube digestif sont tout à fait sains.

Obs. LXXVIII. — Anèvryêine de ï aorte abdominale. — Épanche'» ment sanguiny sous-piritonéaly formant une tumeur pulsatile dans l'hypochondre gauche. — Décollement considérable du péritoine dans les régions iliaques et lombaires.

Un boucher, âgé de trente-quatre ans, entra à Meath Hospital, dans le service du docteur Graves, au mois de novembre 1830. Il déclara que dix-huit mois auparavant, il avait ressenti, en soulevant un objet pesant, une violente douleur dans le creux de l'estomac. Cette douleur ne fut point, cependant, assez forte pour l'empêcher de continuer à travailler. Elle disparut après quelques jours. La santé resta assez bonne pendant un an. S'étant alors exposé à être mouillé, le

malade fut pris d'un Trisson, suivi d'une douleur à l'épigastre, avec chaleur brûlante, sensation de battements épigastriques, vomissements el palpitations. A partir de ce moment, il y eut de la prostration morale et de la lassitude. Le malade se réveillait en sursaut ; il était tourmenté par des rêves pénibles; il y avait, en oulre, de la tendance à la déraillance se reproduisant de temps à autre, une irritabilité très^ grande de l'estomac, et de la constipation. Quelques jours auparavant, il était survenu une douleur avec sensation de pulsations, dans la région rénale gauche.

A son entrée à Th^pilal, le malade était pâle et amaigri; ses traits exprimaient l'anxiété, et il accusait de la faiblesse dans les réglons lombaires et dans les hanches; cette faiblesse s'étendait à la partie antérieure des cuisses, et elle s'accompagnait d'une sensation de rerroidissement et d'engourdissement. Toutes ces parties étaient indolentes à la pression ; les pieds s'appuyaient avec force, mais le malade boitait et l'augmentation des douleurs, par le mouvementi l'empêchait de marcher pendant longtemps. Il souffrait aussi beaucoup plus pendant la nuit. Une tumeur diffuse, avec bruit de soufflet et pulsations violentes, occupait l'épigastre et s'étendait jusque dans rhypochondre gauche; à sa partie latérale et inférieure, la palpation faisait découvrir une masse irrégulière et dure, du volume de la paume de la main. Dans ce point, on ne percevait pas de battements; on en trouvait, au contraire, le long du bord inférieur des côtes et il était possible de les suivre jusque dans la région rénale gauche; là ils devenaient très-évidents* Les pulsations à l'épigastre étaient plus fortes, lorsque le malade était couché sur le dos; il se plaignait pendant son sommeil et souvent il s'écriait : <x Otez-voun! ôtei-vous! comme s'il eût cru sentir quelqu'un couché sur sa poitrine. > Les bruits du cœur s'entendaient dans tout le thorax. L'impulsion cardiaque était naturelle. Il n'y avait ni toux ni dyspnée; les fonctions urinaires s'accomplissaient régulièrement et il existait de la constipation. Souvent il aemblait au malade que ses aliments s'arrêtaient au niveau du rein gauche.

Au dix-huitième jour de séjour à l'hôpital, la tumeur s'était étendue depuis les côtes jusqu'à la crête de l'os iliaque ; elle atteignait la ligne médiane du corps, et occupait ainsi toute la moitié gauche de l'abdomen. Ce nouvel épancbement ne présentait pas de pulsations ; le battement épigastrique, beaucoup moins fort qu'auparavant, s'était

646 DE L*ANÊVRYSI1E DE L*AOBT£ ABDOMINALE.

limité à m seul point, placé d droite, de la ligoe médiane.

Au vingtième jour, la physionomie exprimait le désespoir; la face était d'une pâleur mortelle et les lèvres blanches. Dans la journée précédente le malade avait éprouvé, tout à coup, dans l'aine gauche une douleur intolérable; qui Tavait obligé à pousser des cris et 'à sauter hors de son lit. Cette douleur dura pendant cinq minutes, puis on reconnut l'existence d'une tumeur inguinale agitée de pulsations faibles. Une heure après notre visite, le malade Tut pris d'une nouvelle douleur très-intense dans la région lombaire gauche; il s'affaiblit ensuite, progressivement, et mourut dans la journée.

Àuloprie. — La face est parfaitement tranquille. A l'ouverture de Tabdomen, les muscles et le péritoine de la paroi antérieure ne présentent rien d'anormal. Les intestins, le foie, la rate et la pancréas sont sains. La membrane séreuse qui tapisse les régions lombaire et iliaque gauches, est repoussée, en avant et en haut, par une quantité considérable de sang noir coagulé, qui a également porté la rate et l'estomac à droite et en avant. Le caillot sanguin s'étend en avant de la colonne vertébrale et repousse le rein gauche en avant et vers la ligne médiane; le tissu des muscles psoas et iliaque gauches est inCItré de sang : celui-ci entoure et comprime les nerfs du membre inférieur correspondant. Le sang coagulé, placé le long de la colonne vertébrale, est évidemment épanché depuis plus longtemps; il est brun, fibrineux et disposé en couches concentriques qu'on sépare facilement, mais qui sont entremêlées de nombreuses fibres rougeâtres.

A gauche de la colonne vertébrale, et un peu au-dessus du rein, se trouve le véritable sac anévrysmal; il est formé par un tissu cellulaire blanc et dense, et sa cavité, presque régulièrement sphérique, est assez grande pour contenir une petite orange. Le sac est ouvert sur deux points différents : l'une de ses ouvertures est située un peu à gauche, et c'est par elle qu'une grande quantité de sang a pu s'épancher sous le péritoine; l'autre ouverture communique avec la partie postérieure de l'aorte; elle est située à distance égale de l'origine du tronc cœliaque et des artères mésentériques inférieures. Les trois premières vertèbres lombaires sont détruites en grande partie, mais les disques intervertébraux correspondants sont beaucoup moins altérés; leur surface est lisse, mais déprimée; elle semble avoir été aplatie par des choc^ répétés.

àhêyatsme Dirrus de l'abdomen. 647

Ob8. LXXIX* — Anévrysm$ de l'aorte abdominale. — Douleurs névralgiques revenant sous forme de paroxysmes. — Êpan* ehemetit de sang au-dessous du péritoine qui recouvre le foie et Vestomac. — Mort subite^ par épanchement dansle péritoine. — Intégrité des vertèbres.

Un homme, d'un âge moyeni éprouvait depuis un an des douleur» violentes dans le dos, dans les côtés et dans la région de l'estomac* Ces douleurs n'étaient pas continues, et disparaissaient complètement, par intervalles. Il ne me fut pas diiDcile de reconnaître un anévrysme : en effet, outre les symptômes, je constatai la présence d'une tumeur pulsatile située à l'épigastre et présentant tous les signes de l'anévrysme abdominal, et un bruit de souffle distinct. Deux jours après son entrée à l'hôpital, le malade fut soumis 4 un nouvel examen ; à mon grand étonnement, la tumeur, d'abord si manifeste, avait disparu, et je commençai à douter de l'exactitude de mon premier diagnostic. Le malade me fit remarquer alors que lorsqu'il se couchait sur le côté, la tumeur disparaissait, et il se sentait plus à son aise; venait*il, au contraire, à se placer sur le dos, les souffrances et la tumeur reap* paraissaient. Les phénomènes indiqués se reproduisirent plusieurs fois devant moi, et je ne me souviens pas d'avoir observé rien de plus singulier que la réapparition et l'accroissement progressif du volume de cette tumeur, qui semblait augmenter sous la main, orsque le malade était resté sur le dos pendant deux minutes au plus. La mort arriva subitement. On trouva dans la cavité péritonéale un caillot sanguin considérable qui s'était échappé par une fente située dans la partie antéro-supérieure de l'anévrysme. On trouva également un épanchement de sang entre l'estomac et sa tunique péritonéale. Un épanchement analogue avait séparé le péritoine, de la surface convexe du foie, dans une grande étendue. L'anévrysme était placé sous les piliers du diaphragme; il n'y avait point d'altérations du corps des vertèbres.

Nous ne nous livrerons ici à aucune supposition, quant à la disparition et à la réapparition de la tumeur, suivant le mode du décubitus ; ce fait, en lui-même, est une addition importante à ce que nous savons sur les signes de l'anévrysme abdominal. L'intégrité des vertèbres mérite une attention spéciale; en effet, le malade ne reisentaii

tti6 DE L*AlfÊVttYS\1E DE L*AOHTE âBDOMlRALE.

pas seulement des douleurs paroxystiques dans le dos, dans la léta et dans Tabdomen : il éprouvait aussi une douleur sourde au niveat de Tanévrysme.Nous avons souvent observé le contraire, c'esl>i-dire, l'existence d'une destruction étendue de la colonne vertébrale tait qu*il y ait douleur. Ces faits semblent indiquer que, dans ranévrysma abdominal, les souffrances sont dues plutôt k l'action exercée sur les parties molles, qu'aux altérations des tissus constitutifs de la colonne 'vertébrale. Bien plus, nous sommes trés-porlé à admettre que la résorption du tissu osseux et des cartilages intervertébraux s'accomplil sans douleurs.

Dans un cas observé par le docteur Button, la tumeur s'étendait du bord inférieur de l'omoplate k la crête de l'os iliaque. Le develop* pement de cette tumeur s'était fait, en grande partie, anbitement, et ' s'était accompagné, pour le malade, d'une sensation de défaillanee. Au même moment, un bruit de soufflet existant le long de la colonne ver* tébrale, diminua beaucoup d'intensité, et le pouls de Tartère femorale gauche s'affaiblit (1). Le malade mourut d'une syncope après être devenu ictériqne. Plusieurs vertèbres étaient profondément dèlmites. La colonne vertébrale s'incurvait latéralement et en arrière; cepen* dant jamais il n'y avait eu de douleurs névralgiques particulières.

Dans une observation remarquable qui appartient au docteur Law, le moment où Tanévrysme devint diffus fut marqué par un frisson prolongé ; bientôt après, les pulsations de la tumeur primitive et le bruit de souffle concomitant disparurent. La partie gauche de l'abdomen était devenue sensible à la pression. Cette région présentait, dans une de ses parties, un son clair à la percussion; le reste était mat; au bout de quelques heures, le pouls radial disparut. Trois jours après, un bruit de souffle diffus apparut à l'épigastre ; le cœur battait rapidement avec un bruit unique. Entre Tépine iliaque gauche et la symphyse du pubis, Tabdomen semblait plein. Le malade mourut subitement, le quatrième jour après le frisson. A la hauteur du tronc cœliaque, l'aorte dilatée communiquait avec une cavité biloculaire; une des loges, du volume d'une orange, avait sa paroi postérieure formée par les corps des vertèbres, en partie détruits. La seconde

(i) Ce malade, sotgué d'abord par le docteur Monahan, qui avait recdunn la nature véritable de la maladie, fut ensuite traité, pour une affection da rein, par un autre praticien, (\ojet Tranwriions of the Pnthofogicai Society of DuhHm, ae novembre \%hi.)

AIIÉT1T8IIB SIMULANT UNB TUMEUE CANCÉEEUSE. 649

eitilé était située à gauche de la colonne vertébrale. Elle contenait «ne masse de sang coagulé du poids de deux livres, au moins, et «^étendant depuis le diaphragme jusqu'au rebord du bassin. Cette loge semblait s'être ouverte subitement dans la cavité de la plèvre qui contenait au moins trois livres de sang.

Dans les observations que nous venons de rapporter, on n'éprouva aucune difficulté à reconnaître la nature des tumeurs secondaires ; «n effet, tantôt l'existence de l'anévrysme abdominal, sous sa forme ordinaire, avait été déterminée avant l'apparition des tumeurs de nouvelle formation; tantôt les signes de l'anévrysme persistaient, bien qu'ils fussent plus ou moins modifiés.

Examinons maintenant un cas oA les épanchements consécutifs Airent d'un diagnostic très-difficile. Il s'agissait de décider si la tumeur abdominale était réellement un anévrysme ou une masse solide, de mauvaise nature, et recevant son impulsion des battements ëe l'aorte abdominale.

Obs. LXXX. — Vaste anévrysme faux de Vaorte abdominale. — Êpanchemeni de sang consécutif dans le mesocolon transverse; douleurs névralgiques tris-fortes, s'exaspirant sous f influence des efforts ; pas de destruction des vertèbres.

Un menuisier âgé de cinquante-trois ans, et adonné à la boisson, entra à l'hôpital de Mealh au mois de janvier 185S. Une tumeur lobulée, d'un volume considérable, irrégulière dans sa forme, et de consistance solide en apparence, occupait le centre de Tabdomen. Elle offrait la plus grande ressemblance avec une tumeur encéphalolde, et s'étendait depuis l'épigastre jusqu'au-dessous de Tombilic, en envoyant un prolongement dans Thypochondre gauche.

L'aspect du malade semblait indiquer une affection abdominale et des souffrances générales et continues. Il vomissait ses aliments, peu de temps après les avoir pris. Cet accident s'était montré depuis six mois; la maladie datait de neuf mois. Il existait une douleur violente dans le dos, depuis le début des premiers symptômes.

Le malade avait toujours joui d'une bonne santé, lorsque neuf mois auparavant, on vit apparaître, sans malaise précurseur, une petite tumeur circulaire à la région épigastrique; quelques jours •prèS| des battements s'y montrèrent et i mesure que cette tumeur

650 M L'ANÊVaySMB DE L'âOETE ABiKMillIArA

06 développa, le malade connnença à ressentir une douleur aigué siégeant principalement dans la région dorsale et s'irradiant tn bas dans l'abdomen. Celte douleur s'exaspérait par les efforts musculaires. Il s'établit de l'irritation gastrique» à une période peu a?aacéa de la maladie. Le malade put cependant continuer à travailler jusqu'au dixième jour avant son entrée à l'hôpital .

A l'exception des troubles de l'estomac, les symptômes semblaient se rapporter à un anévrysme. L'existence d'une pulsation, forte al étendue, au niveau de la tumeur rendait cette opinion plus plausible encore. J'éprouvai néanmoins la plus grande difficulté k me faire une opinion sur la nature de cette affection.

Par sa forme, la tumeur ressemblait beaucoup à une masse cancéreuse ; elle présentait l'irrégularité, les saillies lobulaires si (iréquenles dans cette maladie, et la palpation révélait une résistance variable sur différents points. Les pulsations étaient expansives, mais dies avaient un caractère particulier. Le choc perçu n'était nullement tm rapport avec le volume de la tumeur ; il pouvait être rapporté au battement d'une masse cancéreuse, de consistance variable, et placée au-devant de l'aorte. Bien plus, la masse tout entière semblait être soulevée à chaque pulsation, comme cela se rencontre dans les tumeurs de l'abdomen. Enfin, on percevait deux espèces de bruit de souffle. L'un était doux, mal circonscrit, et siégeait au niveau de la portion supérieure ou épigaslrique de la tumeur; l'autre, net et presque musical, était parfaitement limité au prolongement situé dans l'hypochondre gauche ; cette portion de la tumeur avait le volume d'un œuf de poule. Toutes ces circonstances, excepté peut-être la dernière, militaient en faveur d'une affection organique; cependant jamais nous n'avions rencontré d'anévrysme ou de cancer, présentant deux formes de murmures aussi distinctement localisés.

Je fus, pendant plusieurs jours, fort disposé à diagnostiquer un cancer ou une tumeur solide quelconque; on remarque alors que le bruit de souffle épigastrique remontait sur le trajet de l'aorte el devenait de plus eu plus intense, en se rapprochant de la crosse aorlique; il n'y avait point de murmure cardiaque. Ces observations, faites par un des élèves de notre clinique, firent naître dans mon esprit des doutes sérieux sur l'exactitude de mes premières impressions. Trois jours avant la mort, il survint subitement une grande prostration.. Le malade mourut tout à coup, mais sans agonie.

ANÊYBYSMB SIMULANT UNE TOMEUB CANCÊRBUSE. 651

Le eœur et les valvules étaient parbitement sains. Dans la crasse éè Taorte existaient .quelques plaques athéromateuses ; ce vaisseat n'offrait aucune altération dans le reste de son étendue» jusqu'au tronc cœliaque. Au-dessous de ce point, une ouverture ovale de deui pouces et demi de longueur, au moins, faisait communiquer l'aorte avec un^aste sac anévrysmal; au-dessous se trouvait une seconde tumeur de la couleur du sang, placée, en travers, dans le ventre, e| B*étendant dans la Tosse iliaque gauche; cette masse était constituée par un épanchement considérable de sang; une large fente, dans la portion inférieure du sac, avait permis à ce liquide de s'épancher au-dessous des lames du mésentère. Le côlon rétréci, et d'une couleur pâle, semblait former une frange ou une bordure un peu audessus du bord inférieur de la tumeur. La cavité du péritoine ne eoDtenait pas une goutte de sang; le corps des vertèbres était sain.

Chez ce malade, la tumeur présentait, très-probablement, deux espèces de pulsations : l'expansion diastolique du sac anévrysmal d'une part, et d'autre part, un battement communiqué à la masse de sang coagulé, contenu dans les replis mésentériques. Jusqu'ici nous avons accordé une grande importance aux caractères des pulsations lorsqu'il s'agissait de distinguer l'anévrysme, des tumeurs d'une nature différente; n'oublions pas, désormais, que même dans le cas d'une tumeur anévrjsmale, il peut y avoir, outre l'expansion diastolique, ou battement plus simple, dû à la projection en avant et en haut de la masse morbide à chaque battement artériel (1).

(1) Les remarque! suivantes sont extraites du compte rendu d'une leçon cli- ■iqoe, (aile à l'hôpital de Meath, quelque temps avant la mort du malade dont il Tient d'être question. 11 s'agissait des circonstances particulières qui m'avaient tout d'abord porté à rejeter l'eiistence d'un anévrysmc :

« Le malade présente un bruit de souffle intense au niveau de l'aorte thorafique; l'existence de ce sig^ne a été constatée aujourd'hui, pour la première Tois; il a son maximum d'intensité au niveau de la crosse aortique , et on le retrouve mu le trajet de l'aorte descendante. Or, ce bruit de souffle dépend, soit d'un état anémique, soit d'une affection de l'aorte. Les murmures anémiques sont d'une extrême rareté, chcs un homme do cotte condition ; de plus, il est très-rare de rencontrer un murmure anémique dans Taorte, sans le percevoir en m^me temps an cœur, et c'est ici le cas. Ce bruit do souffle est donc, très* probablement, dû à une affection organique ; c'est un bruit de souffle organique, pour me servir d'nnc phraso adoptée aujourd'hui. Admettra-t-on que ce bruit pathologique prenne naissance dans l'aorte abdominale et se propage de ba^ en haut ? Mais, le pins auvent, dan» les anévrytmet abdominaux s'accompagnant d'un mannare>

652 DE L'ANÊVBYSME de L*A0RTB ABDOUIRALE.

Mais, indépendamment des tnroeiin sanguines, il est d'antres états pathologiques qui peuvent obscurcir le diagnostic de ranévrysme abdominal : nous citerons, en particulier, le déplacement des TÎscères solides. Le coeur lui-même, nous Tavons vu, peut être déplacé, mais

c«lui-ci ne se transmet pas à Taorte thoraciqiie, lorsque^cette portion de l'artère et le cœur lui-même sont sains. C*est là un lut important et curieux ; d*aiUeurs, nou* croyons à la rareté extrême de ces bruits de souffle rétrogrades, U existe donc tre»probablement une affection de l'aorte. Or, t*il y a réellement une alEection orgranique de Taorte thoracique, les phénomènes de nature douteuse perçut an nifean dr Taorte abdominale se rattachent aussi^ presque à coup sûr, à une affection de cette partie du tronc aortique. Autre point intéressant : les tumeurs adossées à des artères et receTantde ceUes-ci un mouTeroent de pulsation sont de deux espèces: eUes sont ou solides ou semi-liquides. Si la lésion de notre malade n*est pas nn anévrysme, c'est une tumeur semi-liquide. Nous avons démontré, il y a bien longtemps, que placées dans le thorax, ces tumeurs peuvent simuler raBevrysne ; eUes présentent, parfois, des pulsations diastoUques et un bruit de soufflet. U est inutile d'iyouter qu'eUes donnent lieu également aux symptômes de Tané^rysme qui résultent du déplacement des parties environnantes. Mais Texpérience m'a appris que dans les tumeurs à moitié liquides présentant des pulsations et un bruit de souffle dû à la pression d'une artère contiguê, ce bruit de souffle est partent d'une égale intensité, sa force et sa tonalité ne different point dans les difiereats points de la tumeur. Ces deux circonstances se rencontrent dans ranévrysme, mais eUes manquent dans les tumeurs semi-liquides adossées à l'aorte. La difficulté du diagnostic général, l'existence évidente d'une affection de l'aorte, les pulsations diastoliques de la tumeur, la présence de deux murmures différant par leur ton et par leur intensité , sont autant de conditions qui nous permettent de douter de l'existence d'un cancer, si eUes ne nous autorisent pas à diagnostiquer un ancvrvsme. Tout bien considéré, ce fait ne nous parait pas de nature à être l'objet d'un diagnostic certain, dans l'état actuel de la science. Fort heureusement, il importe peu, pour le traitement et pour la sécurité du malade, de savoir si l'on a affaire à un auévrysme ou à un cancer. La seule utilité ponible du diagnostic, si tant est qu'il y eût à cela quelque utilité, serait de s'assurer àt la probabilité d'une mort subite. Ce point aurait peut-être de l'intérêt s'il s'agissait d'un malade ayant des affaires importantes à régler, etc.; mais cette circonstance n'est pas ordinaire ; au point de vue de la pratique médicale, et dans l'intérêt de notre malade, l'incertitude du diagnostic n'a aucun inconvénient. Elle ea aurait pour nous, si nous tirions vanité de notre puissance de diagnostic, et si nous n'étions pas assex modeste pour avouer, que dans ce cas, il nous est impossible de déterminer exactement la maladie, et nous l'avouons hautement. Heureusement, il est rare qu'il en soit ainsi. Le fait dont je viens de vous entretenir est un exemple qui prouve, pour les maladies chroniques, la vérité du précepte dont je vous ai démontré l'exactitude pour les affections aiguës, savoir : qne lorsque le diagnostic différentiel est difficile ou impossible, il est souvent inutile, au point de vue d'une intervention médicale inunédiate. »