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dMntensité plus bas que le murmure de Tanevrysme. Lorsqu'il esl possible de déplacer la tumeur latéralement, de manière à faire cesser la compression de l'aorte, on obtient quelquefois la diminution, el même la disparition du murmure. J'ai pu, dans quelques cas, supprimer les bruits de souffle et n^me les pulsations dans la tumeur, en plaçant le malade sur les mains et sur les genoux (1).

Les murmures communiqués ont les mêmes caractères dans toutes les parties de la tumeur ; ils ne sont pas, pour cela, également distincts sur tous les points. Dans l'observation citée, et où il se fit un épanchement dans le mesocolon, c'est tout le contraire qui avait lieu. Il existait, manifestement, deux bruits de soufflet différents, et, en raisonnant d'après ce que j'ai observé dans les anévrysmes diffus des lombes, je ne doute pas que l'un de ces bruits de souffle n'appartînt à l'anévrysmc faux primitif, et l'autre à l'anévrysme faux consécutif.

Considérons, maintenant, la force des pulsations; et tout d'abord, on peut dire qu*en général les pulsations communiquées sont plus manifestes que les pulsations de l'anévrysme abdominal. Dans ce dernier cas, la tumeur est, ordinairement, placée très-profondément, à la partie supérieure de Tabdomen et sous les côtes gauches *, il faut une pression assez forte pour percevoir le développement caractéristique du battement anévrysmal. Les tumeurs non anévrysmales sont

(1) Dans un travail sur le diagnostic de l'anévrysme de l'aorte (Dublin Jouf nal of Medical Science, vol. Il), le docteur Corrigan rapporte nn fait d'anérrysmc abdominal^ dans lequel le bruit de souffle, évident lorsque le malade était coaché, disparaissait lorsqu'il était debout. Il admet qu'au début de la maladie^ la pretsioa du liquide de haut en bas empêche la production d'un bruit de souffle, en maintenant le sac distendu ; dans la position horizontale^ la tension diminue et permettrait au bruit do souffle de se produire. Chez le malade dont il est question, trois semaines s'écoulèrent avant que la tumeur ne devint perceptible, « quelquefois, » dit l'auteur, « il suffisait d'un instant pour rendre le bruit do soufflet évident, diM » la position horizonUle ; parfois, au contraire, il fallait deux ou troî* minutes » avant que ce phénomène acoustique devint bien distinct. * I^ docteur Gorrinn fait remarquer avec raison qu'on doit s'attendre à la modification du souffle par la position, dans les cas où la tumeur repose sur l'aorte; il admet aussi que, dans le plus grand nombre des cas, le murmure le propagera sur le tr^et de ce vaisseau. Je ne pense pas que cette circonstance puisse servir au diagnostic, entre l'anévrysme et les autres tumeurs abdominales, mais les remarques du docteur Gorrigan seront très-utilement applicables, s'il y a doute sur l'existence même dune tumeur. Dans le fait cité par le docteur Lces, le murmure disparaisMÛt lorsque le malade se relevait.

AFFECTIONS QUI 8IIIULBNT UN ANÊVRYSMB ABDOMINAL. 659

whiinineuses; elles siègent plus bas, et sont en contact immédiat avec la paroi antérieure de l'abdomen qui est soulevée à chaque pulsation artérielle : ces tumeurs sont perceptibles à la fois, au toucher et è la Tue. Nous avons vu qu'il est possible de prendre pour un anévrysme Texagération accidentelle des battements de l'aorte abdominale, dans on cas d'insuffisance aortique. J'ai la conviction que cette erreur est firéqnente. Le praticien ne doit jamais omettre d'explorer avec attentkm le cœur, lors même qu'il existerait un anévrysme abdominal, et j'ai cité on exemple où, pour avoir négligé cette précaution, je fus sur le point de commettre une erreur de diagnostic. Nous avons vu que le battement de la partie supérieure du thorax, pris isolément, a peu de valeur comme signe d'un anévrysme, lorsque le système artériel loot entier présente l'exagération de son action, sous l'induence d'une ÎDioffisance des valvules aortiques et d*une hypertrophie du cœur. La même règle est applicable ici, et, malgré la rareté de la coexistence d'on anévrysme abdominal et de l'insuffisance aortique, on ne doit pas se hâter d'attribuer les battements des vaisseaux abdominaux â un ané< vrysme,lorsqueexistenl les signes d'une insuffisance de l'oriûceaorlique. Nous avons vu que, dans les tumeurs rie consistance demi-liquide, lea pulsations peuvent être diastoliqoes, à un certain degré. Je n'di rencontré qu'une seule fois des pulsations énergiques et complètement diasioliques, dans un cas de tumeur non anévrysmale de Tabdo- * men. 11 s'agissait d*un jeune homme pour lequel je fus appelé par le docteur Macready, et dont voici l'histoire :

La santé antérieure du malade avait toujours été bonne; après a'èlre exposé au froid, il fut pris subitement de frissons suivis d'one fièvre inflammatoire intense et de douleurs intolérables dans le dos. Ces accidents durèrent quelques jours, puis la douleur dorsale disparut et le malade accusa une douleur extraordinaire dans la région épigastrique droite. La fièvre changea de type, elle afl'ecta la forme d'one fièvre hectique violente, avec soeurs abondantes, et peu de temps après, on reconnut la présence d'une tumeur pulsatile dans la région sopérieore de l'abdomen. Lorsque je vis le malade, les pulsations étaient complètement diastoliques et d*une violence indescriptible. Noos diagnostiquâmes une hépatite avec tendance à la formation d'an abcès ; celte opinion fut corroborée par un bruit intense de frottement peritoneal, appréciable au toucher et à l'auscultation, et qui se produiaeil ao niveau de la tomeur, toutes les fois que le malade faisait une

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inspiration profonde. Quelques jours après, il rendit, par le vomissement et par les selles, une grande quantité de matière purulente. La guérison fut complète.

Ce fait, et d*aulres faits encore, nous fournissent un nouveau signe diagnostique des anévrysmes abdominaux de l'aorte. Le docteur Beatty a signalé la fréquence du frottement peritoneal dans les tumeurs organiques du ventre. Jamais je n'ai rencontré ce signe dans l'anévrysme de l'abdomen, même dans le cas d'une rupture du sac et d'un épanchement. L'absence des signes physiques d'une inflammation séreuse sera donc parfois un élément de diagnostic utile, pour distinguer les anévrysmes des tumeurs qui peuvent les simuler.

Les battements sympathiques ou nerveux de l'aorte abdominale, indépendants de toutes lésions organiques du système circulatoire, seront rarement confondus avec un anévrysme abdominal, lorsque l'on prend en considération les diverses circonstances concomitantes. Les faits suivants, avec des symptômes d'une intensité variable, sont loin d'être rares ;

1° Battements hystériques ou nerveux ;

2** Battements dyspeptiques;

3"* Battements de l'aorte, symptomatiques de l'inflammation d'une portion du tube digestif; ils s'accompagnent souvent de fièvre;

h° Exagération des battements, qui précède l'apparition des menstrues ;

5° Battements qui se montrent au début et dans la période moyenne de la grossesse.

Les deux premières circonstances, qui viennent d'être signalées, trompent souvent le praticien inexpérimenté. L'existence de la fièvre, dans le troisième de ces états, est un fait presque concluant contre l'existence d'un anévrysme.

Dans tous ces cas, les mômes règles de diagnostic sont applicables. J'ai peu de choses à ajouter à ce qu'a dit Hope sur la nature même de ces pulsations : il est plus facile d'apprendre à reconnaître leurs caractères, au lit du malade, que de les décrire dans un livre. Le battement est en général saccadé et brusque; rarement il est diastolique, comme celui d'une tumeur anévrysmale, mais il se dirige de bas en haut, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal ; s'il est diastolique, l'expansion ne dépassera pas en étendue le calibre du vaisseau. C'est une pulsation mal limitée, allongée, occupant par-

foiSy tout le trajet de l'aorte jusqu'à sa bifurcation. Souvent elle différera du battement anévrysmal par son intensité qui va en augmentant, de haut en bas, et qui a son maximum dans la région ombilicale; en outre, sa force et ses caractères varient continuellement.

Mais les éléments principaux du diagnostic consistent, d'une part, dans l'appréciation de l'âge, du sexe et de l'habitude du malade, dans le mode d'invasion des accidents et dans les antécédents du malade; d'autre part, dans l'absence des symptômes d'un anévrysme abdominal (1).

Il est inutile de nous arrêter lopguement sur ce sujet. En effet, les principes généraux du traitement de Tanévrysme thoracique sont, évidemment, applicables aux anévrysmes de l'abdomen. L'opium, administré sous toutes les formes, est notre grande ressource contre les douleurs névralgiques. Les autres narcotiques sont également utiles, et il est probable que le chloroforme rendrait des services, lorsqu'il n'existe aucun signe d'un affaiblissement du cœur. Si l'on parvient, par ce médicament, à diminuer les douleurs effroyables de Tanévrysme abdominal, c'est un nouveau rameau à ajouter à la cou» renne civique, si bien méritée par le docteur Simpson. Les indications de la médication aperitive ressortant entièrement des circonstances de chaque fait en particulier. Quant aux émissions sanguines loQ<iles, je ne pense pas qu'elles soient suivies des bons effets que nous avons signalés dans l'anévrysme thoracique; je les ai cependant employées dans quelques cas.

Ré«apli«Uitfoii.

I. L'anévrysme de l'aorte abdominale peut s'accompagner de douleurs névralgiques intenses et d'un caractère particulier, surtout lorsque la lésion occupe un point élevé du vaisseau.

(1) Les battements abdominaux, symptomatiques d'une Irritation ou d'une inflammation du tube iiUestiiiul^ sont, probablement^ analogues à ceux de la carotide dans la cérébrite, et à ccui des radiales dans le panaris; ils ont été décrit! dans mes Recherches sur fc diagnostic de Vanéx^rysme [Dublin Journal of Medical Science, \i>l. V> ; l'eiisteui-e de cette forme de battements est admise par It docteur Hope.

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II. Ces douleurs sont, dans quelques cas, assez caractérisliqiies pour faire diagnostiquer la maladie, avec quelque certitude.

III. Elles persistent, parfois, pendant longtemps, sans troubles généraux de la santé.

IV. On ne doit pas les attribuer, uniquement, à l'érosion des ?ertèbres.

Y. L'anévrysme de l'aorte abdominale s'accompagne d'ane lésion étendue du système artériel, moins souvent que l'anévrysme tbora* cique.

VL Le défaut de proportion entre la violence des douleurs et l'intensité des troubles constitutionnels, est souvent un élément important du diagnostic.

VIL Les accidents généraux se montrent, en général, lorsque l'anévrysme devient diffus; cependant on les rencontre quelquefois au début de la maladie.

YIII. La fièvre manque dans les premières périodes de l'affection .

IX. La (lèvre est rare dans l'anévrysme abdominal. Pendant les premières périodes, avant que l'anévrysme soit devenu diffhs, elle fait défaut; si elle se montre après l'accomplissement de cette modification, elle affecte la forme d'une fièvre inflammatoire asthénique.

X. Les pulsations sont ordinairement simples; elles s'accompa* gnent d'un bruit de souffle, plus sûrement que celles qui appartiennent à l'anévrysme thoracique.

XI. Le déplacement d'organes importants peut précéder de beaucoup la rupture fatale ou la diffusion de l'anévrysme.

XII. Dans un cas où l'anévrysme siégeait à la partie supérieure de l'aorte abdominale, on a observé des pulsations doubles.

XIII. L'anévrysme abdominal peut être une cause du déplacement du cœur à droite.

XIV. Le murmure disparaît quelquefois dans la position verticale du malade.