MALADIES DES VALVULES D0 COEUR

En se reportant au chapitre qui traite de Tétat du cœur dans le typhus, on verra que le plus ordinairement, lorsqu'un des bruits do cœur était modifié ou venait à disparaître, c'était le premier. Dais quelques cas, cette suppression était si complète, que Taction double di cœur semblait s'être suspendue, et ne laisser subsister que le deuxième bruit. Nous avons émis l'idée que, dans les cas rares d'affaiblisse* ment du deuxième bruit, il y a diminution de l'énergie de l'acliott des artères ; il reste à déterminer si cet état correspond à une modification de la contractilité des vaisseaux ou de leur seule élasticité.

C'est donc dans les conditions vitales et anatomiques de la fibre musculaire que se trouve la clef de la pathologie cardiaque. Quelle que soit, en effet, l'affection qu'on ait sous les yeux , ses syni« ptômes dépendent uniquement de l'énergie ou de l'affaiblissemast du tissu musculaire du cœur, de sa paralysie ou de son excitabilité, et de l'état d'intégrité ou d'altération de ses éléments anatomiques. Il y a longtemps que Laennec a fait observer que les altérations des valvules ont peu d'influence sur la santé générale, tant que le tissu du cœur est resté sain; l'expérience de chaque jour confirme cette règle* Elle peut s'appliquer à un grand nombre d'affections cardiaques, n moins quant à l'apparition de leurs symptômes caractéristiques» La péricardite, sans inflammation des fibres musculaires, reste souvent latente, au point qu'on ne reconnaît son existence que par l'explora* tion physique. On en peut dire autant, sans doute, de l'endocardite. Qu'on ne l'oublie pas non plus, les symptômes les plus importants de ces affections, tels qu'ils sont décrits dans les livres, se rapportent à des altérations des fonctions ou de la structure des muscles dn cœur.

Les difficultés que présente le diagnostic des affections valvulaires ont été beaucoup augmentées par le conflit des opinions émises sur la nature et sur les causes des bruits cardiaques : ces opinions diverses ont été le point de départ de règles diagnostiques diffé* rentes et contradictoires, suivant que les auteurs admettaient telle ou telle théorie. Essayons de dépouiller ce sujet de quelques-unes de ses difficultés, et de le présenter de façon qu'on y puisse trouver un guide sûr dans la pratique.

Il nrrive trop souvent qu'après avoir reconnu l'existence d'une affection va!vulaire, on prenne beaucoup de peine pour en détermi* ner exactement le siège et la nature. On se livre à un exarpen long

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. iSS

ot approfondi» pour reconnaître si la maladie occupe le cœur droit m le cœor gauche ; si c'est une lésion des valvules mitrale , tricuspide ou semi^unaires; si l'on a affaire à un rétrécissement on à une tilatatioD, à une ossiâcation, à une inocclusion permanente ou bien i me excrœastnce verruqueuse. Or, bien qu'on arrive quelquefois, iioas même firéquemment, à résoudre ces questions avec une grande eueliUide, celte solution n'a souvent qu'une importance relative trèsnnime. Void les deux points pratiques qu'il faut élucider : en premet lieOy les bruits de souffle sont-ils réellement dus à une cause organique? et ensuite, quel est l'état physique etjvital du tissu muscu« hire do cœur? C'est sur ces deux faits que se basent entièrement le pronostic et le traitement. Il n*y a pas d'organe dont les affections 'éaiootrent mieux que celles du cœur la vérité de ce principe : lorsqu'on a affaire à des affections occupant des tissus voisins, le iagnostic est facile quand il est important; il n'a que peu de valeur fû est difficile ou impossible.

Une autre cause de difficultés, c'est que le diagnostic a été souvent établi d'après la sopposition que la maladie est simple; or, tous les praticiens savent que, dans les affections chroniques du cœur, l'unité art l'exception, et la multiplicité la règle. C'est là une des raisons ftà font, qu'au lit du patient, la maladie ressemble si rarement à la tecription qu'on en trouve dans les livres. Ses combinaisons sont infimment variables dans leur nombre et leur nature, et nous voyons iriéqoemment, surtout dans les affections du cœur, les altérations les flmt récentes et les moins avancées donner naissance aux signes physiques les plus prononcés. Aussi, après avoir déterminé Texisd'one maladie particulière, il est souvent impossible de se pro- * sur la coexistence d'une auire affection, lors même que celle-ci avait une importance plus considérable.

On ne doit en aucune façon diminuer l'importance du diagnostic ëiSérentiel des affections valvulaires ; cependant le nombre des cas aé il est utile de déterminer exactement leur siège et leur nature, est relativement assez restreint. Prenons pour exemples deux des formes les plus ordinaires de la maladie, l'insuffisance avec rétrécissement, d'une part, ou avec dilatation, de l'autre, des valvules mitrale et aortiques. On admet que des règles de traitement spéciales sont applicables à chacun de ces cas. C'est une erreur : le tissu musculaire dn cœur n'est point altéré d'une manière différente, et le traitemeut

iSft MALADIES DBS VALVULES OU GCEUR.

est fondé Décessairement sur la connaissance des conditions ?italas et mécaniques des cavités cardiaques.

Peut-être un diagnostic précis est-il plus important pour le pronostic. La maladie des valvules mitrales offre des chances plus grandes de mort subite, que les affections analogues de l'aorte. D'un autre c61é, si les cavités du cœur n'ont encore subi aucune altération, et si l'organe fonctionne régulièrement, la prolongation de la vie esl plus probable que dans l'affection des valvules semi-lanaires» cette dernière affection déterminant ordinairement l'hypertrophie et k dilatation du ventricule gauche. Il n'est pas hors de propos de faire remarquer que la mort subite n'est pas aussi commune dans le coofi des affections du cœur qu'on le croit généralement. Dans la grande majorité des cas, la mort ne survient pas inopinément et d'une façon extraordinaire. S'il en est ainsi, c'est surtout lorsqu'il se fait um solution de continuité, une rupture anévrysmale, par exemple, nm bien une déchirure des ventricules, ou des colonnes charnues tendineuses. On peut ajouter à cette enumeration quelques cas de dégénérescences graisseuses du cœur qui se terminent par la mort sabile, due, non plus à une rupture, mais à une syncope ou à une congestion apoplectique. Mais ces faits sont exceptionnels, et le plus souvent k mort est annoncée, à l'avance, par les signes persistants de l'hydropisie et des affections pulmonaires et hépatique.

La croyance que la terminaison des maladies du cœur est néea^ sairement soudaine, est si généralement répandue, que la leiile possibilité de l'existence d'une de ces affections porte une atteinte des plus fâcheuses au moral du patient lui-môme, et devient pour ceux qui l'entourent une cause d'inquiétudes sérieuses. Le médecin devra donc, en rétablissant la vérité des faits, diminuer autant qu'il le pourra de telles appréhensions.

Il y a deux espèces d'affections des valvules. Dans la première catégorie, c'est une cardite qui a été manifestement le point de départ de la maladie; dans la deuxième, on ne retrouve au début aucuM trace d'un travail inflammatoire. Dans ce dernier cas, ainsi que l'ont professé Hasse et d'autres encore, la maladie est analogoe aux affections athéromateuses et ossifiantes des artères. Et méoae pour les affections qui rentrent dans la première catégorie, dès que la désorganisation de la valvule s'est effectuée et que la maladie est passée i IVtat chronique, il n*y a plus aucune raison de croire à