MALADIES DES VALVULES DU GCEUR

action est habituellement régulière, ou si c'est le contraire qui a lieu; il s'efforcera enfin de connaître l'origine et la durée de la maladie, et dans quelles limites le cerveau, les poumons ou le foie ont souffert des effets mécaniques de l'affection cardiaque, ou des troubles de la vitalité qui en dépendent. C'est ainsi qu'on arrive aux règles du traitement. Les deux maladies les plus communes des orifices du cœur, l'insuffisance permanente des valvules sigmofdes de l'aorte, et celle de la valvule mitrale, sont faciles à distinguer lorsqu'elles se rencontrent isolément. Le médecin sera donc à même, en ce qui touche le pronostic et le traitement, d'agir aussi utilement que le comporte l'état actuel de la science médicale.

Afin de présenter au lecteur la question d'une façon nette, ei de la dépouiller de tout ce qui est douteux ou de tout ce qui n'est pas bien constaté, nous allons supposer une série de faits ou d'exemples dans lesquels un diagnostic raisonné peut être utilement établi en pratique. ■

ASeetloB slMple des ▼•lY«les ■Utvttle*,

Miurmure permanent, au premier temps, ayant son maximum d'intensité à la pointe du cœur et à gauche ; il ne s'entend pas dans les artères. Le secoai bruit est normal.

Cet ensemble de phénomènes physiques nous offre les signes ordinaires des affections organiques de la valvule mitrale. Le caractère du murmure est variable : il se distingue, dans le plus grand norobra des cas au moins, de celui qui est dû à une altération des valvules aortiques, en ce qu'il est plus fort à la pointe du cœur qu'à la base. Il peut consister en un bruit de souffle doux, ou bien il a un caractère râpeux, avec ou sans timbre musical, avec ou sans frémissement.

Si, en même temps, le cœur bat régulièrement, si le pouls conserve sa plénitude et ses caractères ordinaires, si Timpulsion cardiaque n'est pas exagérée, on admettra qu'il existe une maladie simple de la valvule mitrale. Si, au contraire, les battements du cœur sont irréguliers et tumultueux, si le pouls est faible et inégal, si l'examen des poumons y révèle des signes de congestion, on doit soupçonner un rétrécissement de l'orifice coïncidant avec une autre affection du cœur.

rORMliS TYPIQUES. i37

U premier bruit ne s^aceompagne d'aucun murmure. Le deuxième est remplacé par un bruit de soufllç double. 11 s^entend plus ou moins sur le triget de l'aorle; au cœur, son maximum d'intensité est à la base.

Les signes qae nous venons d*énumérer appartiennent à l'afTection le l'orifice aortique; ils indiquent que les valvules altérées permettent le reflux dn sang dans le ventricule.

Les affections de cette espèce peuvent se diviser en deux catégories, suivant qu'elles sont à leur début, ou qu'elles sont arrivées à réiat chronique. Dans ce dernier cas, on constate les phénomènes de rhypertrophie et de la dilatation du ventricule. Si, au contraire, le mal b'i pas encore fait de grands progrès, l'augmentation du volume du esnr et le bondissement caractéristique des artères cervicales sont fm marqués. Ce caractère particulier des battements artériels peut ■mquer entièrement. Plus tard, au bruit de souffle double et rude le propageant de l'orifice aortique sur le trajet de l'arbre artériel, fient se joindre un signe remarquable; c'est l'apparition des pullÉions des artères devenant visibles non-seulement dans les gros troncs, mais dans un grand nombre des branches superficielles d'un pelh calibre. Le pouls radial est alors caractéristique : c c'est le penb bondissant, le pouls des artères non remplies », du docteur lape (1). On reconnatt facilement, alors, une augmentation de vokne dn ventricule gauche et même du cœur tout entier. Le diagnostic ieeelCe maladie est dû au docteur Corrigan.

Le docteur Hope fait observer que ce caractère dn pouls se produit par le angvin dans l'aorte^ lors même que le sang ne rentre pas dans le \cntriculc Il cite des faits où il y avait communication entre l'aorte et l'artère pulou rinfundibulum du ventricule grauche. J'ai rencontré ce s}7nptôme cas d'anévrysme vrai de l'aorte ascendante ; les valvules sigraoîdes fer- ■t complètement. Le nom de pouls dêfniffant (collapsing) serait plus approprié, la sensation perçue par le doigt étant ceUc de la disparition soudaine de la wtÊammt «mgnine, phénomène dû, ainsi que le docteur Corrigran l'a démontré, au Dt rètro^ade d'une partie du sang. (Voycs son Mémoire original, Edin- ' medical and surgicalJournalj avril 1832.)

1S8 MALADIES DES VALVULBS DU GOKUR.

Les battements du cœur sont lents et faibles ; réguliers en général^ ils ne préseit«nt des intermittences que par intarfiUes t mumnire an prtmier tempi, k deuxième bruit du cœur est normal. Cependant on eonstato la préstnca d'u murmure simple dans Taorte et daof iM groMM artàrea qui en émaneat.

Cet ensemble de signes qui n'est pas rare» semble jastifier le diagnostic suivant : affection de l'orifice aortique^ détermioAnt on bruit de soufiDe au moment de la sortie du sang. Les val? ules fermenl| du reste» assez complètement pour empêcher tout reflux. On peut ajouter, en toute sûreté, que le cœur est affaibli, et que cet affaiblis* sèment dépend, très^probablement, d'une dégénérescence graîsseiue* Si le pouls tombe au-dessous de 50 pulsations, la probabilité de et double diagnostic touche à la certitude.

Ici, les valvules aortiques sont malades, mais sans iosaflBsanoe permanente. Aussi ne trouve-t-on pas de murmure régurgitant, et le second bruit du cœur est intact, les valvules continuant à fermer plus ou moins complètement. Le souffle aortique se propage à partir de l'origine du vaisseau, où il prend naissance au moment où le saag s'échappe du ventricule. Nous avons déjà décrit cette réunion sio|9> liëre de symptômes dans un mémoire sur le ralentissement dn pouls (1) ; et bien que nous ne puissions citer aucune obsfflrvatîoa à l'appui de cette opinion, nous pensons que dans les cas de cette espèce, le murmure est plus fort à la base du cœur que vers le miliii de la hauteur, ou à la pointe, de l'organe. Ainsi, des lésioas organiques peuvent donner lieu à un groupe de phénomènes stétboscspiques qu'on rencontre souvent dans Fanémie : murmure au premier iemp$^ murmure sur le trajet de l'aorte, Vintégrité du deuxième bruii du ccBur. En considérant, cependant, les diverses circonstances qui accompagnent ces symptômes, et plus particulièrement les signes qui indiquent les altérations de structure du ventricule gauche, il n'est pas difficile d'arriver à une détermination exacte de la nature de la maladie.

Tels sont les cas où l'on peut établir sûrement le diagnostic particulier des affections valvulaires. Le docteur Hope a avancé qa*on pouvait formuler celui de l'insufOsance des orifices pulmonaires et

(I) Dublin Quaterly Journal of medicai science, toI. XI, 1846.

POftMBS TYPIQUES. IftO

mîculo-ireBtrieDlaire droit en faîMnt subir aux mémefl élémMiU un raiferseiDMit rationnel. Suifant cet auteur, les symptômes des affections des mlfoles trienspidei sont les mêmes que pour la valvule ■itrale; avec cette différence, que les murmures ont leur maximum d'intensité «a milieu du sternum ou dans son voisinage, et à la même kanlaiir que pour l'orifice mitral, c'est-à-dire un peu au-dessus de la pointe du cœur, et que le pouls offre seulement des irrégularités lé- (ères. Les données de l'anatomie doivent nous mettre en garde contre cette manière de voir.

Le docteur Hope fait en outre remarquer que lorsque le sang de Tartère pulmonaire reflue dans le ventricule droit, le second bruit l'aecompagne d'un souille qui serait identique , par ses caractères cl sa naturç, avec celui qu'on rencontre dans l'insuIBsance aortique {m tenant compte encore de l'inversion nécessaire), seulement il le s*accoropagnerait pas du bondisseraent du pouls. On a rencontré du frémissement cataire dans le cas de dilatation de l'artère pilmonafre (1).

Nous avons déjà dit combien le praticien doit être réservé, lorsqu'il crt appelé à se prononcer, non-seulement sur la nature, mais sur Texistence même d'une affection valvulaire occupant les cavités droites éa ccBiir. Le docteur Hope a lui-même signalé cette difficulté, et il ifdt obaerver que les signes indiqués par lui doivent être très- Sy pour que le diagnostic soit justifiable. Bien que, dans la édition de son ouvrage, cet excellent observateur n'insiste aslant sur la certitude du diagnostic, il n*a pas, suivant nous, tonte leur valeur aux causes qui le rendent difficile lorsqu'il s'agit des affections valvulaires du cceur droit.

des ¥«lY«le«.

Dts an cœur 9oot irréguUen d'une façon continiio ; le choc n'est pas i il est prolongé ; les bruits du cœur se succèdent si rapidement et flMil si inégaux^ qu'il est diflicile de les analyser^ et l'on ne peut distinguer le premier bruit du second ; absence habituelle de murmures ; le pouls est rapide, fldble, inégal^ irrégnlier ; pas de raurronre tortiqne. Signes de conliéptlique et pulmonaire.

Cette forme particulière est une de celles qui attirent le plus souvent (1) Toycs Hope.

lAO MALADIES DES VALVULES DU COtVB.

rattention du praticien. Noas avons cru devoir la placer ici, en raisoi de la croyance généralement répandue qu'elle s^accompagne toqoiin d'une altération quelconque des valvules, bien que réellement cette circonstance ne soit en aucune façon nécessaire. Le murmure valvnlaire manque le plus souvent, ou bien il peut exister pendant quelque temps pour disparaître ensuite; il est certain que, dans cet état pathologique, il n'y a aucune altération constante des valvules. Les oriQces peuvent être rétrécis ou dilatés. On rencontre cette maladie ches les goutteux et chez les individus à constitution affaiblie ; elle s'accompagne presque toujours de bronchite chronique et d'augmentation du volume du foie.

Dans ce cas on doit diagnostiquer un atninciisement général^ avec dilatatiùn et affaiblissement du cœur; les probabilitis sani conin l'existence d'une altiratian importante des valvules. Nous aurons à revenir sur cette affection.

OMlflcMUl«« trés-eoBsMéimble ée l'orlflee mmttOtgme»

Contraction énergique du Tentricule gauche ; murmure musical très-fort à ronfioe aortique^ se propageant dans toute l'étendue de Tarbre artériel ; régularilé habituelle des battements du cœur.

Nous avons observé deux ou trois cas où ces conditions se trouvaient réunies. Elles sont dues à une ossiflcation extrêmement considérable de l'orifice aortique; l'origine de l'aorte n'est pas senleoMBl rigide, elle est rendue singulièrement irrégulière par des dépte «bottdants de sels calcaires, disposés en plaques stratifiées irrégolièreoMal, et se prolongeant du côté du ventricule et dans l'aorte, jusqu'à la hauteur d'un pouce au-dessus des sinus aortiques. Dans un cas, rorifice pouvait être comparé h la gueule d'un requin en miniature ; il n'existait plus de traces des valvules.

Chez ces malades, toutes les artères superficielles sont, à chaque pulsation, le siège d'un bruit musical. L'artère radiale au poignet, les artères palmaires, les divisions des artères temporales, l'artère tibiale antérieure, les branches artérielles du dos du pied présentent la même particularité. Dans deux cas, les sons étaient perçus par les malades, qui en signalaient l'existence dans presque tous les points du corps. Chez l'un d'eux, la santé générale s'étant maintenue pendant longtemps en très-bon état, et le cœur n'étant que peu surexcité, la perception de ces sons anormaux était la cause pnn-

PORMES TYPIQUES. lAl

opale des eonffraiices. Il me disait un jour que son corps entier

teît une Téritable toupie ^AUemagne. L'intensité du son variait

liée la forte du cœnr. Lorsque je vis ce malade pour la premiere

bis, on entmdaît le bruit à la distance de trois pieds au moins;

m traitement local et l'administration des sédatifs, joints à la sup-

fression de tout excitant physique ou moral, diminuèrent l'énergie

les contractions du cœur, et le son anormal devint si Taible, au

uteau de Torifice aortique, qu'on aie le percevait plus qu'en appli-

«pant l'oreille sur le thorax. Mais le son musical des petites artères

persista, sans être pourtant assez fort pour tourmenter le malade.

L'aotopsie démontra qu'à partir de deux pouces au-dessus de son

engine l'aorte était peu altérée. Sa crosse et sa portion descendante

étaient saines ; le ventricule gauche était dilaté et hypertrophié. Le

ijslème artériel général ne présentait aucune altération.

Dans ces conditions, on peut en toute sûreté diagnostiquer une («ification étendue et irrégulière de l'orifice aortique, avec rétré- QKement, si le pouls est petit et dur, sans rétrécissement, s'il a eoaservé son développement ordinaire.

Dans les formes que nous venons d'indiquer, les signes sont assez coBstants et assez bien marqués pour permettre de diagnostiquer Péta! des valvules. On peut y joindre l'anévrysme variqueux, qui lera décrit dans une section spéciale. Mais le praticien rencontrera liea des faits qu'il ne pourra rapporter d'une manière satisfaisante I avenu des types que nous venons de décrire. Les complications des afections du cœur sont, en effet, si nombreuses et si variées, ^11 asi impossible de prévoir tous les cas qui peuvent se présenter. Perl heureusement, cela n'est point nécessaire. Dès que nous avons facooDu l'existence certaine d'une affection organique, le traitement, aoQS Tavons déjà fait remarquer, dépend beaucoup plus de l'état aaatoiDiqae et vital du cœur, que de la nature de l'affection valfibire.

Parmi les causes qui font varier les symptômes des affections cardiaques, on doit citer les suivantes :

1* La multiplicité des orifices envahis simultanément par l'affection vaUnlaire.

2* Les changements qui s'opèrent pendant les progrès de la maladie.

3« Les altérations du tissu musculaire du cœur.

its MALADIES DBS ?ALVOUS DU CaUR.

h"" Les Ytristions que présente le cosur dsos son «etioo.

b"" Les silsques intercurrentes d'endocardite ou de péricardite.

O"" Les différences dans la composition du sang, qui déterminent parfois Tspparition on la cessation de murmures anémiques, menait s'ajouter à ceux qui sont dus à une cause organique.

Il est encore d'autres circonstances qui rendent le diagostic dilBcilei mais le praticien qui les connaît* comprendra que ces difficultés ne sauraient rabaisser son art. Le but principal de la médecine n'esl*il pas le traitement rationnel du malade, plutôt que le déploiement d'un raffinement de diagnostic inutile?

Il n'est pas hors de propos de faire remarquer qu'on admet fréquemment, à tort, un rapport de proportion entre l'intensité do souffle vastulaire et l'importance des lésions. C'est également une erreur de penser qu'un bruit de souffle accompagne toigours les affections iralvulaires. Ne savons-nous pas que, pour les artères au moins, des bruits anormaux très-intenses peuvent exister iadè» pendamment de toute cause organique? N'a-t-on pas constaté depuis longtemps la présence des murmures cardiaques dans l'ané» mie? Nous ne pouvons donc pas affirmer que, parce qu'un bruit de souffle est très«fort, la maladie doit être tr^s^considérable; pas plus qu'il ne nous est permis de déclarer d'une façon absolue que les valvules sont saines lorsque nous ne percevons aucun murmure. Ces règles trouvent leur application, cela se conçoit, surtout lorsque les signes, les symptômes et les commémoratili9 nous font supposer l'existence d'une maladie organique. On peut dire, qu'en général, k murmure valvulaire persiste jusqu'à la mort du malade, bien qu'il te modifie parfois. Cependant il n'en est pas toigours ainsi» et le mur* mure peut diminuer, alors que le mal fait des progrès. Quelquefois même, le souffle cesse complètement d'être perçu, longtemps avant la mort, et au moment où l'affection organique a atteint son plus grand développement. L'observation qui suit en est un exemple.

Obs. XVI. — Rétrécissement avec ossification de lavalvuUmiiraU; disparition complète du bruit de souffle avant la mort.

Un homme qui svait dépassé l'êge moyen de la vie, fut admis à Meath-Uospital, avec tous les symptômes ordinaires d'une maladie du cœur, compliquée de bronchite chronique et d'emphysème. Il avait de

OBflOITATIOm. 141

Il loai el <• la djipiiée, lUtst de tempa i autre jmqu'à rortbopnée; la àce éCail Unde^ et lea eiirémiléa inférieiireâ oddématiées. L'action du tfÊm toit toreicilée et irrégulièré, et le pouls offrait les mêmes cafidèrea. Un brait de souffle» doux et persistant, s'entendait distincte- ■eat au ni^reau de la valvule mitrale; le deuxiime bruit cardiaque était normal. Sous rinfluence d'un traitemoit institué en vue de déhamsier le poumon, lea accidenta principaux a'amendèrent, et le attlade pot quitter l'hôpital, convaleacent en apparence, mais présiDtaiil toujours le murmure valvulaire signalé plus haut. Quelqace mois après, une nouvelle attaque nous fournit de nouveau roccaaioii d'étudier notre malade, qui cette fois encore, sortit sans changement appréciable dans l'état du cœur. Nous perdîmes alors cet homme de vue pendant deux ans, puis il revint avec les mêmes symptômes, mais considérablement aggravée. Les forces avaient fléchi à un haut degré, et Tétat des poumons faisait prévoir une terminaison fatale, dans un avenir très- rapproché. Le cœur se contractait avec Tiolence, l'angoisse était extrême, mais tout murmure valvulaire Êvait cessé de se faire entendre^ et ne reparut plus. On obtint par le traitement un soulagement momentané, puis le malade succomba à la dyspnée, après une longue agonie. L'autopsie révéla les éésordres suivants :

Emphysème pulmonaire arrivé au dernier degré, avec dilatation des vésicules sous-pleurales et des ramifications bronchiques. — Cœur volumineux, rouge et consistant; — Hypertrophie des deux lentricules. — Orifice mitral complètement bordé par un anneau osseux et rétréci, on n'y rencontre aucun vestige des valvules ou des cordes tendineuses. — L'orifice auriculo-ventriculaire, vu du cèté de l'oreillette, se présente sous la forme d'une ouverture en entonnoir terminée par la fente en croissant, décrite par le docteur Adams ; du côté du ventricule on ne trouve qu'un anneau blanc, osseux, brillant, aussi lisse que de l'ivoire poli.

Il y avait donc, dans ce cas, rétrécissement et induration de Torifice, et probablement aussi possibilité du reOux du sang. Cependant le brait de souffle qui eiistait pendant les premières périodes de la maladie avait complètement dispara. Cette circonstance ne peut s'expliquer par la faiblesse des contractions du cœur qui avait conservé toute son énergie, jusqu'au moment de l'agonie; le tissu musculaire <Srj ventricule gauche était rouge et ferme. Si l'on n'avait vu le malade

Ifti MALADIES DES VALYOU» DU GCBOB.

qu'aa moment de ion dernier séjour à ThôpUil, Il n'eût pn venir à k pensée de personne de diagnostiquer une affection Yalrulaire. Ce Uk vient fortement à l'appui de ce principe que l'absence de tout mur» mure ne peut faire rejeteri d'une façon absolue, Teiistence d'one allé' ration valvulairoi lorsque d'autres conditions indiquent Texisteiiee d'une maladie du cœur (1).

Dans le fait que nous venons de rapporter, le murmure avait existé au début de la maladie pour disparaître ensuite. Dans l'observatieB suivante, nous ne Tavons jamais constaté bien qu'il existât me obstruction valvulaire des plus prononcées. Nous Teussions rencontré probablement en examinant le patient à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Obs. XVII. — Rétrieiiêemmt extrême de Vorifice mirai f poê de bruii de souffle.

Une femme entre deux figes fut admise dans mon service : elle présentait des symptômes graves d'une affection cardiaque. Le choc du cœur était brusque et bondissant, ses battements intermittents et inégaux. Il y avait angoisse cardiaque, insomnie et palpitations continuelles ; les bruits du cœur étaient nets et distincts, sans aucun murmure. Cette circonstance fut constatée par des examens répétés, et avec la précaution de mettre le cœur dans des conditions d'action différentes. A l'autopsie, nous reconnûmes une faible augmentation du volume de l'organe cardiaque. Lé ventricule gauche était épaissi, et son tissu très-ferme; le rétrécissement mitral était arrivé au point de ne laisser passer qu'avec peine une plume d'oie d'une dimension ordinaire. v

Il y a bien des années que le premier de ces faits a été observé k Thôpital de Meath ; depuis lors, nous avons toi\jours enseigné dans nos leçons cliniques, qu'on pouvait rencontrer l'affaiblissement, puis la disparition complète des bruits de souffle, pendant le cours de la

(i) La persistance du double bruit du cœur pendant la dernière période de la maladie^ alors que la valvule était détruite et que le bruit de souffle a\ait dispam, est un fait intéressant en ce qui touclio les causes du premier bruit ; ici, ce bruit ne pouvait être produit que par la systole \entriculaire et par Im-clusion des valvules tricuspides. !>e docteur Hope attribue le premier bruit à la tension des valvules et à la contraction musculaire, mais il pense que cette dernière cause n'y a qu'une part peu imptnrtante.

CONSIDÉRATIONS GÉNÊKÂLËS. 1^5

Mfclie progreisive de raffeciion valvulaire. Maisc*csl à M. O'Ferral fue nous devons la publicalion d*iine série importante d'observations svce point de la pathologie cardiaque. Il a réuni plusieurs cas bien observés, où la disparition des bruits de souiHe coïncidait avec les progrès des altérations valvulaires (i). Celles-ci pourraient, selon bu, se modifier par Taggravation de la maladie, de manière à empé* cher le reflui du sang, et par conséquent, le murmure qui Taccomfèfae. Sans nous prononcer présentement sur cette opinion, nous renvojons le lecteur à Teicellent mémoire de M. O^Ferral. Quelle q«e soit Texplication qu'on en donne, il n'en subsiste pas moins un fail pratique important: c'est que, dans certains cas d'affections chroniques des valvules, la diminution et même la disparition des bruits de souffle, n'indiquent ni l'amélioration, ni la guérison de la maladie, mais bien son aggravation. Le diagnostic de ces faits n'est pas difficile, ainsi que l'a démontré H. O'Ferral, toutes les fois qu'on rencentre, soit en même temps, soit à la suite de la disparition du iMlDe, la persistance on l'aggravation des symptômes habituels des nLadies du cœur.

On a tant écrit sur le diagnostic différentiel des maladies val vu • bîres, que l'esquisse que nous venons d'en tracer semblera peut-être, à beaucoup de nos lecteurs, maigre et insuffisante. Il est un principe ar lequel on doit insister , c'est que le nombre des cas où un ensemble de signes et de symptômes spéciaux permet d'arriver à un diagnostic exact, est très-limiié. De plus, pour les cas rangés par aous dans la seconde catégorie, c'est-à-dire pour peux où le diagnostic est douteux ou impossible, il n'y a ordinairement aucune difficulté à établir la nature organique de l'affection, et à déterminer Tclat de la vitalité du cœur, et les conditions physiques de ses cavités et de ses parois. Il nous est possible, ainsi que nous l'avons vu plus haut, de diagnostiquer assez exactement la maladie valvulaire sous trois de ses formes :

I* L'affection- de la vaUiile mitrale;

2* L^affection des valvules aortiques, avecinsulHsance*,

3* L'affection de ces mêmes valvules, sans insuffisance.

Pouvons-nous reconnaître si r;iffeclion de la valvule mitrale est

1 Hfrhrrrftct r/ifiit/nr.s a lliùpHtil ///• i^nint-Vinnul , par J. M. O'Ferral Dvffiin Jtrtirnni of tnfdicai nvimct*, !'• w'rio, >•»!. XXIII, 1843.,

kT«KCS. \(^

i/|6 MALADIES DES VALVULES 00 GCBUR.

un rétrécissement ou une dilatation , ou bien si Tinduration est osseuse ou carlilagineuse? Nous ne le pensons pas. S* il s'agit de déterminer si la maladie n*a atteint qu'un seul orifice, le plus souvent il y aura doute. Est-il possible d'affirmer, dans tous left cas, que raffeclion valvulaire occupe le côté droit ou le côté gauche dtt cœur? Pour la solution de ce problème, notre seul guide est ordinairement une simple probabililc; car, étant donnée une affection valvulaire quelconque, les chances sont très-grandes pour qu'elle ait mm siège exclusir, ou tout au moins son siège principal, dans les cavités gauches. On ne peut distinguer avec certitude les affections do corar droit de celles du cœur gauche, par la détermination des points oA les bruits de souffle ont leur maximum d'intensité. Il y a longtemps que nous soutenons et que nous professons cette opinion, et les progrès de l'observation clinique rangent à notre avis ceux qui n'ont pas de parti pris. Les considérations suivantes de M. Forget sur ce sujet ont une grande valeur :

c Est-il vrai, comme on le répète journellement, que les deux ccenri soient situés l'un à gauche et l'autre à droite? Pour les cavités, cela n'est vrai qu'incomplètement. MM. Bouillaud, Piorry et autres, ont fort bien vu que le ventricule droit recouvre en partie le ventricule gauche, au-devant duquel il est jeté comme en écharpe, au moyen de la portion angulaire dont le sommet aboutit à l'orifice de l'artère pulmonaire.

> Quant aux oreillettes, le défaut de parallélisme est encore pies évident; il est facile de constater, en effet, que la gauche est rejetée en arrière et presque complètement masquée par le fainceau commun de l'aorte et de l'artère pulmonaire, tandis que la droite, située beaucoup plus en avant, projette son auricule vers la gauche, de sorte que l'oreillette droite seule est en rapport avec le sternum, saoe parler de l'interposition habituelle des lames antérieures des poumoni.

> Quant à la position relative des orifices valvulaires du coswr, on peut , à la rigueur, maintenir la position gauche et droite des orifices tricuspide et mitral, bien que le premier, comme la cavité dont il occupe la base, chevauche sensiblement sur l'autre, dans l'étendue d'un centimètre environ, cofnme on peut le constater par l'expérience décrite dans la note ci-dessus. Mais, enfin, les angles externes des orifices auriculo-ventriculaires débordent notablement h gauche et à droite; il n*est en plus de même des orifices artériels,

BBMABQn£S DE FORGET. 467

car ces dem orifices sont exactement superposés Tun à Vautre en laaioir. Voilà des faits anatomiques constants, quasi-grossiers, appré* cbbles pour tout le monde. Comment se Tait-il qu'ils soient passés iiaperços, et que tous les observateurs s'imaginent encore que les ciTités du cœur sont situées sur un plan régulièrement droit et (Michey et que les orifices droits et gauches sont parfaitement iKriés?

» Ce n'est pas tout : les quatre orifices du cœur se croisent, se nperposent, se groupent de telle sorte, qu'il est à peu près impossible de les isoler ; car les orifices auriculo-ventriculaires ne sont guère séparés des orifices artériels que par l'épaisseur de la bande fibreuse fd drcoDscrit la base des ventricules, de sorte que, dans un champ fii B*^ale pas celui d'une pièce de 5 francs, se trouvent englobés les deux orifices artériels superposés et la plus grande partie des frifices auriculo-ventriculaires (1). »

ia rczlateBca A f état latest ëe» aflèettana valvulalrea cliraaU|«eft«

Une des grandes vérités théoriques dues au génie de Laennec, c'est queTaflection valvulaire, indépendante de toute altération organqiie ou fonctionnelle du tissu musculaire cardiaque, ne se reconnaît souvent que par Texamen physique, et reste latente. Aujourd'hui néme, on n'a point encore insisté assez sur l'existence possible de maladies valvulaires, même très-avancées dans leur développement, ttna que rien, dans l'historique de la maladie ou dans les symptômes actuels, puisse les faire soupçonner.

Une désorganisation lente et progressive d'une ou de plusieurs lalvulesi |)eut se développer silencieusement, pour ainsi dire, sans Amlears, sans irrégularité dans l'action du cœur, sans que rien, en in root, vienne attirer l'attention du malade ou celle du médecin. Les années s'écoulent et le patient continue a accomplir régulièrement loos les actes d'une vie pleine d'activité et d'agitation (anxious).

Il n'est pas douteux que les signes physiques ne manquent aussi bien que les symptômes rationnels, pendant une pcriode de temps indéterminée. Bien que la marche de l'affection soit évidemment progressive, les bruits de souflle n'apparaissent qu'au moment où

'f ) ^rérù deimahéUeidu cœur, etc., par C. Forget, p. 7.