AFFECTIONS VALTULA1RES LATENTES

lacon signe d'une maladie cardiaque. J*ai vu, de même, les signes d'osé affection chronique des valvules mitralesse développer avec une frande intensité dans Tespace de quelques joars. Ces faits sontiroporlaats en pratique, car, dans le cas d'une action en justice sur le Tait fTignorance ou de négligence, contre le praticien qui a fait l'examen, les médecins appelés en témoignage pourraient être portés à déclarer qoe la maladie a pu échapper à l'observateur, plutôt que d'admettre qa'elle se fût produite si rapidement. Celte déclaration serait dictée far l'opinion qui veut que le développement d'une maladie coïncide avec l'apparition de ses s^fmptômes et de ses signes, doctrine insou* tenable pour les maladies aiguës, et à plus forte raison pour les ma* ladies chroniques.

Il pent arriver que les signes physiques se montrent à une période assez rapprochée du début de la maladie, pour qu'on ne puisse leur anigner une durée moindre qn*ii celle- ci : ces faits sont cependant oceptionnels. Le plus souvent, les progrès de la désorganisation ■vcheni, probablement depuis longtemps, avant que la lésion soit assex avancée pour produire des signes physiques évidents (1).

Nous avons parlé déjà de Terreur qu'on commet, en prenant lae affection valvulaire chronique pour une maladie aiguë. Cette crreor n'est que trop commune; elle est fréquemment le point de départ de deux autres fautes : la première, c'est de faire admettre rorigiDe récente de la rtialadie; la seconde, c'est de faire croire i nne marche nécessairement progressive. Il semble néanmoins qu'il existe des affections valvulaires dont les progrès se suspendent , on se font si lentement, qu'on peut les ranger dans une catégorie distincte, et les réparer des maladies ordinaires du même genre. L'observation que nous allons rapporter, vient à l'appui des ré- Beiiobs que nous a suggérées le diagnostic erroné dont il est ici question, et dont nous avons signalé plus haut les conséquences fikheusei.

11 y a maintenant bien des années, je fus consulté dans les circonstances suivantes : un homme de bonne famille, jouissant d'une excellente santé depuis plusieurs années, fut atteint de la grippe qui

I II aprt's uiif i<lic- iii<;c'iiit'iis(* éiiiist* par un île nus amis, liabilo iiitMli ciu aiurrn-ain qui ctiuliiiit ceWv nniu-o à Diililiii, on pcutroniparor cv fait à ce qui so passi* ^■•ihI mu bntit uiu' tour <lorri«*n' une coUinr : ou doit eu avoir ronfttniit la plu!t craiitl«> |»arlii\ a%aul qiu* ccuv qui Mtul platvs %\v l'autrr ('«'»tc puinm'ut l'api*n*c%«»ir.

150 MALADIES DES VALTULES DU OQBinU

régnait alors épidémiquement. L'inflammation bronchique Ail Torte pour qu'on appelât un médecin ; celui-d, en examinant la poi* trine afin de déterminer le degré de gravité de la bronchite, découvrit (bien que le malade ne se plaignit d'aucun trouble du côté du cœur), un bruit de sonfiDe qui masquait le premier bruit, et s'entendait surtout à la région gauche du cœur. Le malade Tut alors prévenv qu'il était atteint d'une affection valvulaire, et ce diagnostic fut con« firme dans une consultation où l'on réunit quelques membres émt« nents de la Faculté. On modifia aussitôt la manière de vivre du malade. Habitué à une vie active et à l'exercice à pied et à cheval, habitué également à boire largement du vin, il dut se contenter de marcher lentement sur un terrain plan, et l'on prescrivit une alimentation peu abondante et l'abstention complète de toutes les boissons fermentées. Ce changement complet de régime, les effets ordinaires d'un traitement médical inutile, et la crainte d'une mort subite, inspirée si inopinément à un jeune homme ardent et exerçant une profession active, produisirent naturellement un effet déprimant extrême, aussi bien sur le moral que sur le physique. C'est alors que je vis le malade pour la première fois. L'embonpoint était conservé, le pouls, parfaitement régulier, avait une force raisonnable ; l'action du cœur était calme. Le malade m'assurait n'avoir jamais ressenti ni incommodité, ni palpitations à la région précordiale, avant qu'on eût reconnu l'existence du bruit de sonflBe, ou pour mieux dire avant qu'on eût défendu l'usage des stimulants et suspendu les habitudes d'activité. Je constatai un murmure distinct, mais sans rudesse, au premier bruit du cœur. Ce bruit de souffle était limité à la région de la valvule mitrale. Les poumons étaient sains, jamais ils n'avaient été le siège d'aucune congestion ni d'aucune inflammation, excepté celle dont il a été question plus haul. Prenant en tonsidération la bonne santé antérieure et les ha« bitudes du malade, ainsi que cette circonstance que la grippe ne s'était pas accompagnée des symptômes d'une péricardite ou d'une endocardite, prenant en considération aussi les modifications fâcheuses survenues dans la santé générale, et même dans l'état du cœur, depuis le changement de régime, je pensai que le bruit de souffle pouvait dépendre de quelque affection valvulaire ancienne, passive et sta« tionnaîre. Cette supposition fut pour moi changée en certitude presque complète, lorsque le malade m'eut appris qu'il avait été atteint, sept

AFTECTIONS VAL¥ULAIRES LATENTES. I5i

M huit uuauparafant, d*an rhumatisme goutteux qui avait intéressé ta grand nombre d^articulations. Il devenait à peu près certain que le bruit de souffle datait de la même époque, mais que la maladie a^ayant pas fait de progrès, les valvules étaient modifiées dans leur itmclnre, sans que cette modification fût portée au point d'en |èiier les fonctions. Nous avions donc affaire, plutôt à la cicatrice d'ane blessure, qu'on nous passe la comparaison, qu'à la Measure elle-même. J'expliquai ma manière de voir au malade, et je m'efforçai de le rassurer autant que possible. Je lui conseillai de ae point abandonner sa profession, de faire un usage modéré des stifflittlants diffosibles et de cesser de fumer. Enfin je lui recom» ■andai de venir me revoir au bout d*un an. C'est ce qu'il fit; je pus eooslater alors une amélioration considérable au moral et au ph;lique, bien que les signes fournis par l'exploration du cœur ne le fussent nullement amendés. Je revis cet homme, une fois par 10, pendant plusieurs années; lors de son avant- dernière visite, il tenait tout récemment de chasser pendant près d'un mois dans la ittute Ecosse. Chaque jour il avait, pendant huit heures, gravi les Bontagnes à pied, chargé d'un fusil pesant et de ses munitions de dusse, et faisant largement usage de stimulants diffusibles. Jamais il n'avait éprouvé la plus légère difficulté de respiration, et il jouissait, au moment où je le vis, d'une santé des plus florissantes et d'un repos d'esprit complet. Il y a maintenant plus d'un an que je ne l'ai revu ; il était alors parfaitement bien portant, bien que le bruit de souffle persistât avec les mêmes caractères.

On ne peut douter raisonnablement que l'individu dont il s'agit, n'ait présenté continuellement, pendant plus de douze ans, un bruit de souffle mitral; ce cas prouve bien qu'il ne faut pas confondre les résultats d'une maladie avec la maladie elle-même, et qu'on ne doit pas chez un malade atteint d'une affection chronique locale, modifier à la légère les habitudes de la vie, quant à l'exercice et à l'usage des stimulants, lorsque sous l'empire de ce régime, la lésion locale ne fait point de progrès, et que l'état générai continue à rester bon.

On pourrait citer d'autres faits dans lesquels un murmure cardiaque a persisté longtemps, sans qu'il soit survenu aucun autre symptôme particulier d'une affection du cœur. On rencontre même des hommes

152 MALADIKS DES VALVULES DO COBDIl.

capables de se livrer à des exercices violents, bien que rausculutioa révèle chez eux, depuis longues années, l'existence d'un murmure intense et rftpeux. J'ai connu un gentleman avancé en ftge, et chai lequel, pendant quatre ans, à ma connaissance, il y a eu persistance d'un bruit de souffle rude et très-prononcé à l'orifice mitral; cependant à chaque saison, il manquait rarement une journée de chasee» et c'était un écuyer intrépide et téméraire.

Une autre circonstance encore demande de la part du praticien une grande circonspection au point de vue du diagnostic et du pro« nostic : c'est la coïncidence de murmures organiques et de roiir« mures anémiques. Cette combinaison n'est pas rare, surtout chei les jeunes sujets du sexe féminin, et il est souvent difficile de dire quelle est l'affection primitive. On rencontre généralement alors, avee les symptômes de l'anémie, un bruit de souffle mitral, sans hypertrophie évidente du cœur. Quel praticien pourrait dans ce cas, après un, ou même après plusieurs examens, déterminer les conditions dans lesquelles se trouve le cœur? Il y aurait témérité à déclarer qu'il n*exLste pas d'affection organique. En effet, la coexistence d'une affection organique capable de donner lieu à un murmure, et d'un étal du sang produisant des murmures anémiques, n'est pas seulement possible; elle est probablement très- fréquente.

En voici un exemple :

Obs. XVIII. — Affection mitrale; chlorose.

Une jeune fille, i\gée de dix-huit ans, offrant les symptômes caractéristiques de l'anémie et de la chlorose, fut soignée par moi à Thô* pital de Meath, pendant l'année 18Â2. Les signes d'une affection organique de la valvule milrale existaient chez elle, mais en raison de Tùge et des conditions de santé, je suspendis la partie de mon diagnostic qui avait Irait à Télal exact du cœur, et je me bornai à essayer d'améliorer Tétat général. La malade fut ensuite soignée par le docteur Bigger; elle mourut au mois de décembre 18A2 avec les symptômes de la congestion pulmonaire et de Tanasarque : la durée totale de la maladie avait été de deux ans. A l'autopsie, on Irouvu rohlice auiiculo-xentriculaire en forme d'entonnoir ti tellement n'*tri*ii, qu'on y pouvait ;i peine posser une plume d'oie, l/aorte

APPECTIONS YALVULAIBES LATENTES. 15S

élait saine ainsi que ses valvules. L'oreillette gaache distendue était épiissie dans ses parois (1).

Je cite ce fait comme un de ceux où le praticien doit s'abstenir k porter un diagnostic positif de l'état du cœur. Lorsque je vis la ■alade, les signes physiques étaient indubitablement ceux d'une ilèctîon organique de la valvule roitrale ; cependant, son fige, son état anémique, la périodicité des accidents, me firent hésiter à déclarer quelle part il fallait faire à la lésion organique et à l'altération (nietionnelle, dans la production des phénomènes morbides.

Dans une communication faite à la Société pathologique, j'ai nppoiié l'observation d'une femme âgée de vingt ans et qui pré- KDtail tous les symptômes de l'anémie. Cbex elle l'exercice musculaire était suivi de palpitations violentes ; il existait du gonflement its pieds; les lèvres avaient une teinte un peu livide; au premier temps du cœur on entendait un murmure musical fort. Le deuxième hmit cardiaque était normal, mais le murmure musical se propageait en» l'aorte et dans ses principales divisions. Du reste, pas de signes fbypertrophie. Nous ajouterons que cette femme n'était point hys* léfique. Nous yttnes souvent la malade, le docteur Chambers, sir Philip Cmmpton et moi, et la question de l'existence d*une lésion organique ne fut jamais vidée. Sous l'influence d*un traitement ^r les ferrugineux; les toniques el les autres moyens propres à combattre l'anémie , tous les symptômes de la chlorose dispamrent, ainsi que le bruit de souflle dans les artères ; les symptômes de raflTection cardiaque cessèrent et la malade put de nouveau se livrer avec plaisir à la promenade, à Téquitation et à la danse. Seul, le murmure mitral persista, mais il avait perdu, en ^ode partie, son caractère musical. Depuis trois ans, la malade jaaissait, en apparence, d'une santé parfaite, lorsqu'au moment de quitter la maison de son père, pour faire quelques visites de charité, elle mourut subitement sur le seuil de la porte.

Il j avait ici réunion évidente de bruits de souflle organiques et anémiques, et cependant il fut tout d'abord impossible d'arriver à un diagnostic précis. Je reviendrai sur ce fait en parlant des bruits de fouflle anémique en général, et je me contente de faire remarquer ici, que cette difficulté du diagnostic, au début de la maladie, tout au

I Tt'ttMtnrIûtrtti tit* h t>tn'it^tv ittithuhtf/iquf fif* huhfin. jan\ior 18^3.

i5& MAIADIES DEft YALTULES OU OCHJB.

moins, D'empècha, en aacune Taçon, l'institution d'un iraitemonl eonvenable, et qui fut suivi de tout le succès qu'on en pouvait attendre en pareil cas. Comme la nature de la maladie était restée douteuse, nous crûmes devoir accorder à la malade le bénéfice du dootOi et nous occuper plus de l'état général que de l'état local. 11 nous était impossible de décider si ce bruit de soufiDe était enliéremeDl sous la dépendance d'une cause fonctionnelle, ou bien s'il était éù en partie à une altération organique: mais l'anémie était évidente; l'histoire de la maladie, le peu d'abondance de l'écoulement menstrual, le murmure artériel, et l'absence de toute altération du deuxième bruit, ne pouvaient laisser de doute à cet égard. C'est à cet état anémique que s'adressèrent nos moyens curatifs. Or, pour toute personne qui connaît les affections cardiaques, il est évident que la vie fut pro* longée par un traitement qui négligeait complètement la maladie organique et qui pouvait même l'aggraver, de l'avis au moins d'un grand nombre de médecins. En effet, ce traitement comprenait conune médicaments : le fer, le quinquina et le vin ; comme hygiène, on exercice actif, et tous les plaisirs que peut procurer un rang élevé dans la société.

D'après les observations qui précèdent,on doit se demander ai, dans des affections cardiaques confirmées, les symptômes ne peuvent pas manquer, aussi bien que les signes physiques. Cela n'est pas aussi rare qu'on pourrait le supposer. Une désorganisation lente de l'un ou de plusieurs orifices du cœur, peut se faire progressivement, sans qu'aucun symptôme laisse soupçonner Texistence de la maladie. Il semble que le cœur ait la faculté d'ajuster son action aux altétiens mécaniques qu'il a subies, et de régler celte action de manière que la circulation continue à s'accomplir sans troubles manifestes. Que l'état général de la santé vienne à se troubler, et les signes et les symptômes d'une affection du cœur se montrent subitement.

En 18A0, j*ai montré à la Société pathologique le cœur d'un homme dont l'histoire vient à Tappui des idées que je viens d'exposer. Le malade dont il s'agit avait atteint l'âge moyen de la vie; il était extrêmement actif, et avait toujours été bien portant avant la maladie qui l'emporta. Peu de jours avant sa mort, cet homme fut pris de frissons, suivis de fièvre et des signes d*une irritation bronchique. Il resta deux jours dans cet état avant de faire venir son médecin ; celui-ci le trouva avec de la fièvre et une iufiammatiou des bron-

AfflCnONS YAiYUtAJlU» LàTENTBS. 155

ém; le cœur était en proie à une eicitation extraordinaire. Ses kittamaBta, tria violents et tumultueux, se percevaient dans une inade étendue de la poitrine, et a'accompagnaient en outre d'un fcrml de souffle au premier temps. Pendant trois ou quatre jours, It malade alla assez bien, puis il expira subitement. A l'autopsie, la trouva le cerveau sain , mais l'examen du cœur révéla des léaerdres très-singuliers. Le ventricule gauche était distendu par k sang liquide, et l'orifice de l'aorte était le siège de dépôts de natièrea oaaifiées qui l'obstruaient à un degré que je n'ai jamais retronvé ni dans ma pratique, ni dans les descriptions des auteura. Al premier abord, toute ouverture semblait avoir disparu; mais, en oamioant du côté du ventricule, on découvrait une très-petite fente éa quatre lignes de longueur à peu près, sur une ligne de largeur, fltqvi pouvait tout juale laisser passer un stylet fin.

Jamais cet homme n'avait offert aucun symptôme d'une affection cardiaque, avant la maladie qui l'emporta, et son médecin ne soup- {OMiait en aucune façon l'existence d'un état morbide chronique. H est probable que si ce malade se fût présenté à une compagnie d'asnrance sur la vie, on n'eût pas hésité à le déclarer dans d'excellentes canditions d'existence, si l'on s'en fût rapporté à l'historique et aux symptômes. Peut être l'examen physique du cœur eût-il révélé la {Uum extraordinaire qui existait, mais il est très-possible qu'en raison même du volume extraordinaire des dépôts oblitérants, on ne Peut pas reconnue, tant que l'action du cœur fût restée calme. Il aurait pn n'y avoir aucun murmure ni aucun bruit anormal au niveau des laifoles aortiques, et l'intégrité des valvules pulmonaires et auriculoveniriculaires assurait la netteté des deux bruits cardiaques. De phia, le rétrécissement aortique considérable n'avait pas permis au pools de prendre le caractère particulier qu'il offre dans l'insuffisance.

Voici donc un autre cas dans lequel les signes et les symptômes d'une affection chronique existant depuis longtemps, se sont développés subitement : nouveau témoignage en faveur de ce fait, fue les souffrances éprouvées dans le cours d'une maladie dépendent, dans de certaines limites au moins, plus de l'état vital que de rétat physique des organes. Chez le malade dont il vient d'être question, les symptômes de la maladie cardiaque manquèrent jusqu'au moment où la fièvre de la grippe se montra ; le cœur fut alors iroublé dans son action, et cessa de pouvoir entretenir la circulation.