MALADIES DES VALVULES DU CCBUB

permettre de juger de la probabilité d'un pareil événement, puisque les signes de l'affection valvulaire n'ont point de caractère stAhoscopique particulier qui indique exactement la forme des lésions anatomiques. L'inocclusion permanente se révèle souvent, il est vrai, par un double bruit de souffle caractéristique, surtout lorsque la maladie sicge au niveau de l'oriflce aortique ; mais, ce cas excepté, les murmures se rencontrent dans un grand nombre d'affections cardiaques très-différentes, telles que la dilatation ou le rétrécissement, les dépAts de matières ossifiées ou cartilagineuses, les excroissances vermqueuses, les perforations, les adhérences, les concrétions polypiformes, les anévrismes ; on pourrait presque dire que chaque va* riété de murmures peut exister dans chacune des formes des maladies du cœur. L'état des cavités du cœur, et l'intégrité ou Taltération du tissu musculaire cardiaque, ont, du reste, une telle importance dans toutes ces maladies, qu'on doit admettre comme un précepte fondamental en pratique, qu'il est bien plus utile de connaître exae* temenl les conditions dans lesquelles se trouvent les oreillettes et lés ventricules, que de déterminer le siège ou la nature de l'affection valvulaire.

On n'a pas encore expliqué pourquoi, dans quelques cas, les cavités cardiaques ne sont point modifiées dans leurs conditions vitaks et physiques, tandis que, dans d'autres circonstances, l'affection valvulaire est le point de départ d'altérations si variées. Il se peut que dans les maladies d'origine inflammatoire, les altérations des valvules, et celles du tissu musculaire du cœur marchent de pair, et que ce soit par conséquent une erreur, de ne voir dans l'hypertrophie et les dilatations, que les effets mécaniques de l'affection valvulaire. Il se peut aussi que la maladie, par une artérialisaiian incomplète du sang, détermine l'affaiblissement du cœur : ce même résultat peut être produit par l'obstruction des artères coronaires, ainsi que Ta démontré le docteur Quain.

D'un autre côté, si, en dehors de tout processus inflammatoire, le travail de désorganisation commencé dans les valvules marche lentement, il peut déterminer des dépôts ossiformes considérables, sans que, pendant longtemps, les cavités du cœur présentent la moindre altération. Los malades chez lesquels celte particularité se rencontrera de préférence, seront ceux dont le cœur est peu excitable, dont les fondions digestives et respiratoires continuent à be bien

NATOfiE DES AFFECTIONS VALVULAIRES. * t0S

Mre, et qui ont échappé à Tinfluence perturbatrice de l'intervention Bédieale, et aux craintes que leur inspire la pensée d'être atteints fane maladie incurable.

L'étude de la pathologie cardiaque nous amène forcément â une ittre conclusion : c'est que, dans les affections du cœur, l'excitalioo et l'irrégularité des fonctions de l'organe sont causées plutôt par l'état du cœur tout entier, que par les conditions qui se rapportat aux Talfules. Il n'est pas une seule forme de lésion valvulaire ymple, qu'on n'ait rencontrée avec un fonctionnement parfaitement régulier de l'organe ; ce n'est donc pas à la lésion qu'il faut ittriboer Tirrégularité ou l'excitation, lorsqu'elles existent. Qu'on ne Ponblie pas, l'irrégularité de l'action du cœur n'est jamais plus forte qaedans iee cas où il n'y a pas de lésions valvulaires. Les palpitations {ootteoses, les affections nerveuses ou hystériques du cœur, les accidents cardiaques sympathiques de l'état de l'estomac ou du foie, rafidblissement uni à la dilatation du cœur et qui s'accompagne k congestion pulmonaire et hépatique, comme dans l'observation de I. Colles, telles sont les circonstances où l'on constate, au plus haut iegré, l'irrégularité et même l'activité exagérée des fonctions du CQor. Or, ces désordres peuvent se montrer indépendants de toute rffeetion valfulaire; si celle-ci existe, elle est inconstante dans son nége, son étendue et sa nature, et ne saurait, en aucune façon, expKqoer les accidents fonctionnels. L'ignorance de ces faits est trop mirent la cause de jugements erronés, portés par des médecins. Dans leur esprit, l'idée d'une affection valvulaire se lie si étroite- BMnt k celle de l'irrégularité du cœur, qu'ils diagnostiquent une ■aladie incurable dans des cas où tout rentre dans l'ordre, sous l'influence d'un émétique, d'une potion calmante, d'une attaque ée goutte articulaire aux extrémités, ou de quelques doses de mer-

Un fait remarquable qui s'est passé à Dublin, il y a plusieurs années, vient prouver la vérité de ce que nous venons d'exposer. — La s, femme d'une haute intelligence, éprouvait, depuis quelques des palpitations violentes et extraordinaires revenant sous fsmuB d'accès très-prolongés. Pendant ces accès, le cœur était en proie à «ne excitation violente, ses battements, très -irréguliers, s'accompagnaient d'un broit de souffle fort, se rapprochant du bruit de râpe. EMa tat examinée plosieurs fois, au moment des palpitations, par des

i6& • MALADIES DES VALVULES DU COBUB.

médecius d'une expérience consommée, et ils furent d'accord sur l'existence d'une affection singulière, et très-prononcée, des vaivolei. Après avoir éprouvé ces mêmes accidents pendant plusieurs aonéei» la malade me consulta. Le paroxysme était alors à sa période de déclin, après une durée de plusieurs semaines; mais les battements du cœur étaient irréguliers, avec un bruit de soufiQe Tort et légëremenl métallique, qui semblait se rattacher au premier temps du cœur. La malade me pria de suspendre mon appréciation de son état, jusqu'à ce que je l'eusse revue après une dizaine de jours. Elle éUtt, du reste, parfaitement convaincue do l'existence d'une affection organique dont la terminaison serait fatale. Je revis la malade à l'époque fixée par elle-même. Le cœur était parfaitement tranquille, le pools naturel, et toutes traces de murmure avait disparu. Quelques années après, je revis cette dame ; elle était alors dans un état de santé parfait, et se plaisait à raconter que non-sealement elle avait fort embarrassé les médecins, mais qu'elle avait découvert, elle-même, le mofei de se guérir : ce moyen consistait en un émétique pris au moment de l'accès; un vomissement provoqué accidentellement au début d'one de ses crises, par un médicament qu'elle avait pris, l'avait mise sv la voie de la découverte. Depuis cette époque, à chaque attaque, la malade prenait un vomitif. Les accès devinrent de moins en moÎM intenses, et finirent par disparaître complètement. A l'époque oà je vis la malade pour la dernière fois, elle se livrait impunément à an exercice actif; les contractions et les bruits du cœur ne présentaient rien d'anormal.

Voici un autre fait, probablement de même nature : un jeune homme fut apporté à l'hôpital, en proie à une surexcitation extraerdî» naire du cœur; celui-ci battait avec une violence telle, qu'on crut avoir affaire à une cardite très-grave. Le patient fut soumis à un traitement d'une énergie extrême, mais fort inopportune.il fut saigné à plusienn reprises et très-largement ; le mercure fut employé à haute dose, on eut recours enûn ù tous les moyens propres à faire cesser une inflammation locale. Cependant rien ne semblait avoir prise sur la maladie, et comme les forces du malade étaient épuisées sans que l'action di cœur eût rien perdu de sa terrible violence, le médecin aux soins dn» quel était contié le malade suspendit le traitement : on s*attendail chaque jour à voir succomber le patient. Une potion contenant de I étlier, du laudanum et d^autres ingrédients, détermina des vomi«e-

MALADIES VArVULAIRES DU CORUR DROIT. 165

ments abondants : ceax-ci furent suivis du retour complet de la régubrilé et de la tranquillité à l'action du cœur. Le bruit de soufllo disparot, et la convalescence fut rapide et complète.

Maladie» valTolairos do cœor droit.

En cherchant à apprécier dans quelles limites il est possible de reconnaitre l'existence des maladies du cœur droit, lorsqu'elles sont isolées ou qu'elles se compliquent d'affections analogues du cœur poche, on peut négliger les vices de conformation congénitaux. Au fûitki de vue du but principal de l'étude clinique, c'est-à-dire de Tapplication de Tanatomie pathologique au diaguostic et a la pratique ■édicale nous trouvons que les maladies des valvules tricuspides et celles des valvules de Tartère pulmonaire sont rares, comparativement aax noaladies analogues du côté gauche du cœur ; et celte rareté relative est si grande, que le clinicien peut s'occuper exclusivement des aflecUons valvulaires mitrales ou aortiques.

En dehors de toute donnée analomique, l'état de nos connaissances en médecine clinique nous permet-il de diagnostiquer une affection des valvules pulmonaires ou tricuspides? Nous ne le pensons pas. Il ne saurait y avoir doute à cet égard, en ce qui concerne les valvules tricuspides ; quant aux valvules de l'artère pulmonaire, il serait possible qu'on rencontrât, dans le cas d'une insufOsance, un bruit de va-el-vient semblable à celui de l'insufâsance aortique, mais sans nurmure sur le trajet de l'aorte, et sans les pulsations visibles des artères. Ces conditions se retrouvent dans un fait que nous rapporterons bientôt, et qui a été communiqué par le docteur Gordon ù la Société pathologique de Dublin.

C'est sur les mêmes signes que le docteur Hope établit son diapMislic de l'insuffisance des valvules pulmonaires, en insistant d'une iiçon particulière sur l'absence du c pouls saccadé >. Mais le fait sv lequel il s'appuie est loin d'être satisfaisant, et il n'est pas prouvé qse les murmures fussent produits par les valvules pulmonaires. Il survint ches le malade une péricardite qui donna lieu à un épancheloeol de liquide. Celui-ci se résorba, et le malade <|uitla l'hôpital fséri, mais présentant toujours les murmures qu'on rapportait à l'orifice pulmonaire. Nous ne pouvons accorder aucune valeur aux

IM MALADIES DES TALTCILBS M GCBinU

satrM signes diagnostiques admis par le docteur Hope, notamment i ceux qui sont fondés sur la hauteur et la lonaliU^ du bruit de souiDe. Ces carnclères ne doivent inspirer aucune confiance au point de vue du diagnostic ; ils ne dépendent pas seulement du siège et de la nature de l'affection, mais ils varient avec la Torce du coeur. Ajoutons que le pouls caractéristique de rinsiifflsance aortique peut, ainsi que nous Tavons déjà dit, manquer au début de la maladie.

Mais rirapoësibilité de reconnaître avec certitude les maladies do cœur droit, n'a rien qui doive nous embarrasser au lit dd malade. Nous savons combien ces affections sont rares, et les signes physi<* ques décrits par le docteur Hope, s'ils existent, ne tious indiquent que ce qui est lé plus utile h cofmaître pour nous, la nature organiqiM de la maladie. On tié doit donc pfts accordef trop d'importance à la difficulté d'un diagnostic exact, puisque, quelle que soit la rareté dei affections du cœur droit, il est bien plus rare encore de les reneontrer sans qu'il y ait complicatloil d'une affection analogue du cœur gauche.

Arrêtons-nous à une circonstance qui démontre combien il est difficile de diagnostiquer l'affection des talvules trlcuspides ou pulmonaires. Lorsqu'il y a une lésion des talvules d'un orifice quelconque, le murmure qui en résulte peut masquer, d'une façon absolue, le bruit physiologique des valvules correspondantes, de l'autre moitié du cœur. S'il existe, par exemple, un murmUre mitral oo aorttqUe, nous n'entendons plus les bruits qui dépendent des valvules tricuspides ou pulmonaires. Réciproquement, les bruits normaux qui ont leur siège dans les cavités gauches peuvent disparaître ou se modifier; il arrive alors que, dans un grand Nombre de cas où il y à production d'un murmure, nous soyons privé de la ressource de comparer les bruits sains de l'un des côtés du cœur aux bruits du cdté opposé, et qui sont altérés. Nous avons vu combien étaient douteux tous les signes diagnostiques tirés du siège et de la tonalité des murmures. Ainsi, Tcnsemble des symptômes cl des signes, d'une part, fet, d*un autre côté, les données d'une simple probabilité peuvent seuls noUs guider, lorsqu'il s'agit de déterminer à quel orifice appartient la maladie talvulairc.

Ainsi qu'il était facile de le prévoir, il n'y a aucune différence essentielle, dans les caractères anatontiques, entre lés afl^ctions des cavités gaucher et celles des cavités droites du cœur .* les recueils de

MALADIBS TALYOLAlft£S DU COTOR DROIT. 167

médecine contienneiil des exemples d'épaissisaementy de rélrécisseoêûif d'oesiflcation et de végétations cartilagineuses des valfules pulmonaires et des valvules tricuspides. On a avancé que la tendance à Tossification est moindre pour le cœur droit que pour le cœur poche. Gela est probable; il reste cependant à examiner si Ton n'aurait pas été induit en erreur^ par la fréquence plus grande de Taffec-* tion TalTulaire à gauche*

« Ceel surtout, dit Laennec, dans les cas où il y a communication anormale entre les cavités cardiaqoesi que Ton a constaté une altération des valvules du cœur droite » Bertin rapporte un fait de celte aatnre qui lui a été communiqué par Louis (obs. 67). La valvule tricnspide était ossifiée en partie» et les valvules sigmoïdes de Tartère pulmonaire formaient un anneau fibreux, large de deux lignes et demie à peine. — - Il existait une ouverture de communication ayant deux lignes de largeur, entre le ventricule droit et l'origine de Taorte. Dans an antre cas observé par Berlin lui-même (obs. Al), la fosse ovale était ouverte et l'orifice de l'artère pulmonaire était obstrué par une cloison liorizontale percée d'une ouverture de deux lignes et demie. D est probable que le sang artériel joue un rôle important dans la prédisposition aux dépôts de matières ossifiantes. Cette probabilité est augmentée encore, par le fait de la fréquence plus grande de cet OMÎfications du côté gauche du cœur (1).

Obs. XIX. — Inocelusion permanente des valwiles pulmonaireê; perstMiane^ du trou de Botal ; double murmure à la hase du cefuTj ne se propageant pas dans t aorte; absence de pulsations arte'' rielles appréciables à la vue.

Je dois cette observation importante au docteur Gordon : Unjeunegarçon, âgé de douze ans, fut admis à l'hôpital de Ilardwicke» le 1^' mars 1851, avec tous les symptômes d'une affection pulmo«- •aire grave. La face était congestionnée, la peau froide, le pouls faible. Il y avait expectoration abondante de matières muqueuses et purulentes. On entendait un rôlemuqueux crépitant dans toute retenir \Mr le ra> du pônérnl TSIicpIc rllr par l.oiii^ dniissmi Mémoire sur la rommmiicftlion do» fii>itén «Imite* nxoc 1rs tn\\\é% snncho% du ro»ur. (Jomfinfffeme- J^inr, sM. IX. p. 468.)

168 MALADIES DES VALTUtES OU CSGBUB.

due du thorax ; dans la région précordiale, on percevait un Orémissement remarquable. Le long du sternum, rauscoltation révélait la présence d*un murmure double bien marqué, semblable de tous points à celui que Ton rencontre dans les cas ordinaires d'insuffisance aor* tique. Ce double bruit avait son maximum d'intensité à la base ; il devenait de moins en moins distinct, à mesure qn'on se rapprochait de la pointe du cœur; là, on cessait de l'entendre. Il n'y avait dans les artères carotides, sous-clavières et radiales, ni pulsations artérielles, ni murmures, ni frémissement. Dans la région interscapulaire, ce double bruit de souffle s'entendait, mais avec une intensité beaucoop moindre.

Jusqu'à l'âge de sept ans, le malade avait passé pour être d'une bonne santé, lorsqu'à la suite de la rougeole, il continua è éprouver de la toux, de la dyspnée et des palpitations qui augmentaient an moindre effort. Pendant le séjour de cet enfant à l'hôpital, la bronchite diminua beaucoup ; mais, bien que l'action du cœur eût pmtio de sa violence, ce frémissement et le double murmure conservèrent toute leur force et toute leur étendue.

Le frémissement cataire étendu à une surface aussi large, et les autres circonstances anormales firent diagnostiquer, par le docteor Gordon , une ouverture de la fosse ovale.

A l'autopsie, on ne trouva qu'une hypertrophie légère du cœur. Une ouverture ovale, dont le plus grand diamètre mesurait trois quarts de pouce, existait dans la cloison interauriculaire. Les valvules du coenr étaient saines, à l'exception des valvules pulmonaires. Celles-ci étaient épaissies, racornies et opaques; elles circonscrivaient une ouverture béante qui laissait librement passer l'eau qu'on versait par l'artère pulmonaire. Ce fait vient encore confirmer la doctrine de la plus grande fréquence des altérations organiques du cœur droit, dans le cas d'une communication entre les cavités pulmonaires et aortiques de l'organe central de la circulation.

Si l'on s'en rapporte à cette seule observation, elle semble justifier le diagnostic de rinsuffisance des valvules de l'artère pulmonaire, tel que l'ont supposé, plutôt que ne l'ont établi, le docteur Hope et d'autres auteurs encore, lorsqu'ils ont admis qu'il doit exister, dans ce cas, à la base du cœur, un double murmure semblable à celui de l'insuffisance aortique, mais ne se propageant pas sur le trajet de l'aorte, et sans battements artériels visibles.

MALADIES TALYDL AIRES DU CCEUR DROIT. 169

A propos de rinsofiisance des valvules de Tartère pulmonaire, le iociear Walshe fait remarquer que c le murmure double de l'inoc- » dosion des valvules pulmonaires, ne doit pas s'accompagner de I pulsations artérielles >. Par une singulière fatalité» dit-il, tan-

> dis qu'on observait dans ce pays un certain nombre d'insufii- • sances des valvules pulmonaires, révélées à Tautopsie par des

> désordres qui permettaient le libre reflux du sang, je ne connais

> pas un seul de ces faits où Ton ait établi cliniquement les signes

> physiques de cette maladie. Théoriquement, on peut admettre que

> ses effets sur la circulation capillaire pulmonaire et cérébrale

> doivent élre des plus sérieux, et qu'une sensation de dyspnée,

> doe à Tafllux insuffisant do sang dans le poumon, doit exister, » à moios que cet eCTet ne soit combattu par la force de l'habi-

> tade (1). >

Le fait que nous venons de rapporter remplit, en partie, la lacune Bfiialée par le docteur Walshe. Cependant, les signes physiques fD'oD y rencontre ne doivent pas être attribués, tous, à Tinocclusion permanente des valvules pulmonaires : on peut rapporter le frémis- Kment cataire è Tétat dans lequel se trouvait la cloison inter-auriculaire. Ce signe ne se rencontre pas habituellement dans Tinsuffisance antique, il n'est donc pas probable qu'il se retrouve dans la maladie qui nous occupe.

Il y a une autre forme d*insufBsance qui ne dépend pas d'un état ■orinde des valvules elles-mêmes, mais d'une dilatation des cavités, lorsqu'elle dépasse une certaine limite. Il est à croire que cet état se rencontrera plus fréquemment dans le cœur droit dont il peut occuper les deux orifices, et où il s'accompagne parfois de la dilatation de l'artère pulmonaire. Dans le fait suivant, les conditions que nous venons de signaler existaient; en outre, c'est un cas où les bases d'un diagnostic précis manquaient; les signes physiques indiquaient l'existence de lésions organiques variées.

'I; Traité firnUqu^ fiex tnniadi^s tht re^iir M ti^^ ))Oftmortf. Lnndn*<, 1851 .

170 MALADIES DIS VALVULIbS DU GOHIE.

Ofis. XX. — Dilataiion de touUt k$ caviUê du cattr, de Vartère pulmonaire et de toarie. Intuffisanee dee valvulee aurieulo» ventriculaire» droites et gaucheg. Frémieeement au nit>eau du cœur avec un murmure musical au deuxième temps; du eùti gauche^ murmure doux remplaçant le bruit systoKque.

J. Loughlin, âgé de trente-quatre ans, fut admis dans mon senrict en 18 A7. Il était atteint d'une tiydropisie générale, et offrait les symptômes d'une maladie du cœur. Cet homme était bien poriaut depuis six années ; depuis la même époque il ne s'était pas livré i des excès de boisson. Six mois avant son entrée à l'hôpital, il commença à devenir sujet à de la toux, à des étouffements et à des palpitations ; ce dernier symptôme avait apparu, saus causes appré* ciables. L'hydropisie datait de trois mois.

A l'entrée du malade, la face est pâle et anxieuse. L'aspect général indique la congestion. Il y a ascite et anasarque généralisées. La poitrine est sonore i la percussion, excepté dans k région du cœur, dont la matité est beaucoup plus étendue que de coutume. Les veines jugulaires sont manifestement distendues et agitées de pulsations visibles. Il y a des râles de bronchite daai les poumons. L'impulsion du cœur est faible, mais elle s'accompagne d'un frémissement très-intense et très-élendu ; un murmure nausiosl très-fort coïncide avec le deuxième bruit du cœur. A gauche du mamelon on perçoit un bruit de souffle, doux et peu distinct, qui remplace le premier bruit. Le pouls radial, très-faible, bat 100 foil par minute. •

Le malade s'affaiblit rapidement et mourut. L'examen nécrosoopique fit reconnaître les désordres suivants : le cœur a plus que doublé; cette augmentation de volume est due principalement à la dilatation de ses cavités. Les deux oreillettes et le ventricule droit sont fort agrandis. Le ventricule gauche (1), légèrement hypertrophié dans ses parois, a un volume double de ce qu'il est normalement. I/aorte, colorée en rouge clair, est densénient incrustée (studded) de concrétions atliéroinateuses. Elle est dilatée, mais son orifice n'olTre aucune altération ; les valvules sigmoïdes, léjrrrenient épaissies, ferment complètement Torifice du vaisseau.

,1) Il y a dans \o U'\U' //•/'/ nurirlr {nreilhtlf* t/mirf,- : r\'<\ r\\t\cmmoii\ iin«' faute d'iniprcKMon.

MALàNIS VALTULAIBES DU COBUE DROIT. 171

L'orilice aliri€Qlo-ventriculdire droit est assez vast^ pour laisser fisser les ciaq doigts réunis, sa circonférence est de six pouces un finrt (anglais). Les Talvules sont saines, et ne peuvent évidemment piint fermer celte ouverture. La circonférence de l'artère pulmonaire le metorait pas moins de quatre pouces. Les valvules sont également «aes. A IraTen Toriflce anriculo-^entriculaire gauche on peut passer fHitre doigts* Li aussi, les valvules sont intactes et ne paraissent pas pnvoir fermer complètement rorifleei dont la circonférence est de cinq s« La circonférence de rorifioa aortique est de trois pouces trois

Dana ce cas* la plus grande dilatation des orifices du cœur sero«- Hnt appartenir au c6té droit; ainsi :

L*aorte pulmonaire présente en circonférence A pouces

L*orifice auriculo-ventriculaire droit .... 6 pouces 1/à

L*orifice aortique S pouces i/k

L*orifice auriculo-ventriculaire gauche ... 5 pouces.

Noua rencontrons ici un ensemble de signes qui autorise le pratidoi i a*al»tenir d*émettre une opinion sur la nature exacte de la ■dadie. Le murmure au deuxième temps indique habituellement, Mtts le savons, Tinocclusion aortique, mais le caractère particulier k pools manquait. Il était petit et faible, au lieu d'être développé It saccadé. De plus, le frémissement remarquable qui existait et la ttilalion des jugulairea» prouvaient qu'il y avait autre chose qu'une aftclion yalvulaire de Taorte.

Il est impossible, dans l'état actuel de la science, d'analyser les pkéooroènes d'un cas semblable de manière à séparer ceux qui sont In à la dilatation de l'artère pulmonaire, et ceux qui se rapportent à Tigraiidissement des orifices auriculo-venlriculaires.

SniTsnl le docteur Hope, la dilatation de l'artère pulmonaire est lae des maladies qu'on rencontre le plus rarement chei l'homme. Il ca rapporte un seul cas, et la maladie fut reconnue par l'autopsie* La circonférence de l'artère avait près de cinq pouces. Je pense, oepenémly que la dilatation de ce vaisseau, à un degré moindre, n'est pas nffe. Je l'ai rencontrée plusieurs Tois dans l'emphysème de Laennec, et, chose remarquable, elle ne s'accompagnait d'aucun phénomène ioasifé.

Noos ne pouvons accepter les règles posées par le docteur Hope