MALADIES DES VALVULES DU GCBOB

pour le diagnostic de cette maladie. Tout ce qu'il dit à ce sujet prouve combien il est dangereux de tenter d'établir les règles d'où diagnostic exact dans les affections cardiaques rares.

Sommes-nous à même, aujourd'hui, d'aiBrmer l'existence d'une dilatation de l'artère pulmonaire? Cette maladie est certainement beaucoup plus rare que la dilatation aortique. Pouvons-nous la distinguer d'un anévrysme vrai de l'aorte, lorsqu'elle est assez considérable pour donner lieu à des signes physiques? Dans l'état actuel de nos connaissances, cela nous parait difficile. Je n'oserais certes pas poser un pareil diagnostic, alors même que les signes indiqués par le doeteur Hope se trouveraient réunis. Telle est la variété qui se rencontre dans les dilatations de l'aorte, qu'on ne peut se prononcer contra l'existence de cette maladie, eu se fondant sur l'absence des signes de l'anévrysme, ni sur ceux qu'on a rapportés, à tort ou à raison, à l'insuffisance pulmonaire. Ainsi, par exemple, l'anévrysme de l'aorte peut donner lieu à des battements pulsatifs, que l'on perçoit dans l'intervalle des deuxième et troisième côtes gauches, avec ou sans murmure. De même, hi tumeur extérieure, les murmures, le firémissement, les pulsations et les bruits de souffle au-dessus des clavicules, manquent parfois, dans des cas de vastes anévrysmes de la crosse de l'aorte.

L'observation que nous venons de rapporter confirme les principes formulés par nous, quant au diagnostic pratique. Il n'y avait aucune difficulté à constater que la maladie était organique, et que le cœur ■ était affaibli et dilaté. L'âge et le sexe du malade, le récit qu'il faisait de sa maladie, l'existence de Thydropisie, tout, en un mot, combattait l'idée d'une maladie purement nerveuse. La faiblesse de l'impulsion cardiaque, les battements et la dihitation des veines jugulaires, indiquaient la faiblesse du cœur et la dilatation des cavités droites; tandis que le frémissement intense et le bruit musical, bien qu'ils ne se propageassent pas dans les artères, dénotaient une lésion valvulaire importante. On arrivait facilement, dans ce cas, ^ la connaissance de teut ce qu'il était utile de savoir. L'état de la vitalité du cœur se manifestait par des signes certains, et le murmure, qui n'était évidemment pas dû à un état nerveux ou à de Tunémie, ne pouvait être réellement qu'un murmure organique.

Mais, dans un cas pareil, rechercher exactement quelle était la cause du frémissement et du murmure musical au deuxième temps,

MALADIES VALVULAIBES DU C.GEUA GAUCHE. 173

n'élail-ee pas toucher à une question dont la solution était inipossible, et sans utilité probable? Nous eussions pu nous livrer pendaaC longtemps à des hypothèses plus ou moins ingénieuses et spéculitives, pour déterminer si ces signes étaient dus à Taltération de telle ou telle valvule, ou bien s*ils indiquaient des lésions de Tun ou Taulre côté du cœur, ou bien enfin s*il y avait communication saormale entre les cavités de cet organe ; tout cela sans arriver à une conclusion utile. Qui donc eût pu déterminer sûrement l'état des nhrules dans ce cas, et dire s'il y avait ossification, rétrécissement, dilatation ou bien inocclusion permanente? Y avait-il un anévrisme disséquant, ou bien les fonctions du cœur étaient-elles entravées par la présence d'une coagulation sanguine? Pourquoi le premier bruit da cœur était-il remplacé du côté gauche par un murmure doux ? Quels signes indiquaient l'état d'altération de l'artère pulmonaire et de l'aorte?

Dans les maladies chroniques du cœur, lorsqu'elles s'accompagnent de symptômes caractéristiques, et qu'elles donnent lieu aux congestioBS viscérales et à l'hydropisie, il est probable que plusieurs valmies sont prises à la fois, lors même que les symptômes semblent indiquer qu'il y en a qu'une qui ait été envahie. De plus, ce n'est pas toujours la lésion la plus grave qui donne lieu aux signes fhysiques prédominanis, et les signes dus à Taltéralion siégeant dans in côté du cœur peuvent masquer les bruits normaux du côté opposé. Ces motifs suffiraient pour nous faire hésiter à porter un diagnostic spécial et exclusif (1).

AflèctiaBS valvalairca des CAvIléa nAuches dv coNur*

Nous avons déjà fait remarquer, qu'au point de vue de la pratique, les affections du cœur gauche réclament la plus grande part à notre attention :

1* Elles sont beaucoup plus communes.

2* Un certain nombre d'entre elles sont inflammatoires, à leur début, et peuvent par conséquent disparaître, ou tout au moins être modifiées, par le traitement médical.

;!. Par diagnostic exclusif., j entends celui qui permet (raniruicr; dans une ■f ?!*■«• • organique, que tclk ou ti:llc pert ion du cœur ne picscntc aucune^ l««ioii«. parce que le> »i(rn(« phy«iquo5 habituel^ «If C( s lo^ion!( manquent tous.

i7& MALADIES DES VALTULES DO CCB0R.

3* Elles se montrent dans le cours de maladies qui se rencontrenl communément.

à"* Bien qu'elles ne donnent lieu, quelquefois pendant louglerapt, à aucuns désordres généraux ou locaux, elles entraînent, à leur suit*, des altérations de toutes les cavités du cœur, et déterminent Tappi* rition d'aflections cérébrales et pulmonaires.

5° Elles se terminent par la mort subite plus fréquemmeal qte les affections du cœur droit.

Si Ton réfléchit à la structure si compliquée des valvules auricule» ventriculaires, appareil moitié vital et moitié mécanique, on cornprend facilement qu'elle soit modifiée par bien d'autres causes que par l'inflammation. Ces causes sont toutes celles qui affectent le tissi séreux par déposition, épaississement , hypertrophie, atrophie, tran^ formation osseuse ou calcaire. Celles qui modiflent l'action des mus» clés papillaires, soit en plus, soit en moins, agissent également sur les valvules. Les affections des tendons, dans lesquelles, suivant les remarques du docteur Law, ceux-ci deviennent fragiles, jouMl probablement aussi un rôle, dans beaucoup d'affections valvulaires. Enfin les coagulations sanguines s'étendant d travers les orifices et probablement aussi les kystes purulents, peuvent gêner le jeu des valvules (1).

Ainsi, en y comprenant l'inflammation, il n'y a pas moins de douze conditions pathologiques différentes, capables de donner naissance à des lésions valvulaires. Nous ne pensons pas que l'on puisse, dans un cas donné, et chez un malade dont les antécédents sont inconnus, reconnaître à laquelle de ces causes il faut attribuer la maladie, ni déterminer s'il y en a plusieurs qui ont concouru à sa production, et quel est leur nombre.

Les affections mitrales ont pour résultat final de détruire les fonctions mécaniques de la valvule. 11 s'établit alors, sous l'influence de causes diverses, un état d'inocclusion permanente de l'oriflce. Le moment où se produit ce phénomène morbide varie dans chaque cas, mais il accompagne également le rétrécissement et la dilatation

J) Dnii^ le fait tW ky>lcs |)uriil<Mi(s ihi ctpiir, surcéilaiit à une plilélMU», vi qui a itr riti- |»lu> liaut, iiu «les kjsli's h^s plus (Ic\oIo|)|k>s clail plaie ilciTièrc la \A\ye supérieure île la Valvule uiitrale. Collc-ci le reciuisrait et s'ctendail au-^MSti» on faisant une >aillie c<»u\e\e dans le veulriculc. I^ pièce ei*( eoiiMrrvëe au musée en I liôpilal de Hichinond.

MALADIE MITRÂLE. -- SYMPTÔMES. 175

ie l'orifice. Selon tonte probabilité, l'insuffisance valvulaire, dès qa'dle s*est produite, persiste déflnitifement.

Nous ayons déjà mentionné les idées émises par M. OTerral, à ce sojet (1). Pour expliquer la disparition du murmure lorsque la maladie persiste, il admet la cessation du reflux sanguin, qui existe, à une période moins avancée, par le fait du raccourcissement des valfoles. Cette régurgitation du sang ne se fait plus, suivant lui, lerMfoe Torifice est assez rétréci pour que les valvules raccourcies pniaseiit le fermer complètement. Voici dans quel ordre se succédemenl ces phénomènes :

1* Raccourcissement des valvules mitrales donnant lieu au reflux sangnin et aux murmures ;

2* Rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire;

S* Disparition du murmure et du reflux sanguin qui le produit, Porifice rétréci s'accommodant i Tétat des valvules.

L*autenr fait remarquer que « si tel est Tordre dans lequel les » altérations dans les valvules se succèdent, il n'est pas déraison-

> nable de supposer, que le raQCourcissemenldes valvules précède le » rétrécissement de Torifice, et que celui-ci est précédé de l'insuffi-

> sance. »

Nous n'avons jamais eu Toccasion d'observer la disparition de la rifurgitation du sang dans les conditions indiquées par M. O^Fcrral ; sans nier que les choses puissent quelquefois se passer, ainsi qu'il le suppose, nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire que le jeu des valvules se rétablisse, pour que le bruit de souffle disparaisse, lorsqu'on a affaire à une affection à marche progressive. Il semble plutôt que ce phénomène puisse se montrer dans les cas où rorifice rétréci est le siège d'une inocclusion permanente, ainsi que j'en ai cilé des exemples. On peut attribuer, dans l'étal actuel de nos connaissances, h cessation du murmure, à un rétrécissement de l'orifice dont les bords sont polis et lisses.

MjipiêitJti de l'aMbetlon de 1a walvale mltrale.

Bien que divers auteurs aient donné l'histoire détaillée des symptômes de l'affection de la valvule mitrale, il est certain, que ce qu'ils en disent appartient, bien moins à des affections valvulaires simples

'1* VoTM Ohtervationt ^ur la tiaiut'C fi*"< nflrctinn^ va/ru fnirrx.

176 MALADi£S DES VALVULES DU CCEUI.

qu'à ces mômes affections, compliquées d'autres étals p'dthologiques. Ces complications sont de deux espèces : ce sont des maladies organiques ou des maladies fonctionnelles des cavités de Torgane. Nous ne connaissons aucun symptôme qu'on puisse rapporter en propre aux affections simples des valvules mitrales : celles-ci» nous l'avons vu plus haut, peuvent être depuis longtemps' altérées, sans qu'aucun symptôme vienne nous avertir. Dans le plus grand nombre des cas où l'on rencontre l'irrégularité permanente des contractions du cœur, et on a voulu en faire un symptôme caractéristique, il s'est produit probablement une lésion organique des cavités cardiaques elles-mêmes. En effet, on observe fréquemment une impulsion du cœur semblable à celle (te l'état de santé, et un pouls qui ne diffère du pouls normal, ni par son rhythme, ni par sa force, 'ni par sa rapidité, dans des cas où existe, depuis longtemps, un murmure mitral manifeste, et alors que le malade n'a présenté, pendant bien des années, aucun symptôme d'une affection du cœur, et qu'il a pu se livrer à des exercices fatigants et prolongés.

On retrouve cette absence de tous symptômes chez d'autres malades, toutes les fois qu'ils ne se sont pas exposés à une cause de fatigue ou d*excitation, qui a eu pour effet de produire l'excitation du cœur, des palpitations et de la dyspnée, accidents qui ne tardent pas à disparaître. Il en est d'autres chez lesquels existe depuis lonctemps un murmure mitral, et cependant, les paroxysmes de douleur et d'angoisse cardiaque apparaissent, plutôt pendant le repos, qu'au moment que le cœur est stimulé. Cet état se prolonge quelquefrâ fort longtemps, malgré l'existence d'une affection étendue et compliquée des valvules, et même des cavités du cœur, ainsi que le proo« vent la persistance du murmure mitral, avec frémissement cataire, cl les symptômes qui indiquent lu dilatation du cœur. La santé générale peut rester excellente; seulement le malade est sujet à des .'lOcès de douleurs pongitives, dans la région du cœur; ces duuleurî: se reproduisent surtout dans Télat de repos, et manquent souvent, soit au moment où le malude se livre à des efforts, soit ;iprès cette période d'activité.

Nous pouvons dire hardiment, que les symptômes de l'affection mitrale, tels qu'ils ont été décrits par les auteurs, n'appartiennent pas à la maladie de rorifice auriculo-ventriculaire, mais à une complication de lésions du tissu musculaiie du rœur, qui en est une

MALADIE MITUALK. ~ SYMPTÔMES. 17?

cou^lication fréquente. Celte assertion nVst que la répétition de la doctrine professée par Laennec, doctrine dont Timportance a été méemnoe, mèine par ceux qui adoptent les idées de cet auteur.

Dans le rétrécissement de l'orifice mitral, le pouls peut être petit et serré, mais ce caractère n'est ni assez constant ni assez tranché, pour qo'oD puisse lui attribuer une grande valeur. Quant à l'irrégularité, Texpérience a démontré qu'elle se rattache plus intimement à rallération des muscles, qu'à celle des valvules du cœur. Dans une affection valvulaire, sans obstacle considérable à la circulation, et .sans complication d'une lésion organique ou fonctionnelle des cavités ài cœur, il n'y a rien qui puisse causer l'irrégularité du pouls : il est proiiable que les cas où le pouls est régulier, l'emportent beaucoup en nombre, sar ceux où il y a irrégularité.

Il n'j a donc pas de symptômes propres à l'affection des valvules ■itrales, et qui puissent la Taire distinguer des autres maladies du r; mais il existe un groupe de phénomènes séméiologiques cornà presque toutes ces maladies. Nous n'admettons pas l'existence ée symptômes caractéristiques d'une lésion valvulaire quelconque, et BOUS ne croyons pas davantage, que l'irrégularité des contractions existe dans tous les cas, même lorsqu'il y a complication d'hypertropbie et de dilatation. Dans ces conditions, les battements du cœur pcoveni conserver leur régularité.

Une impulsion violente du cœur, avec un pouls faible et petit icnit, suivant Hope, l'un des signes les plus certains d'une affection valmiaire. Il peut exister cependant sans qu'il y ait lésion des valvules; on le rencontre dans l'hypertrophie avec dilatation des cavités droites, dans les maladies nerveuses, dans l'anévrisme, la cUoroae, et quelquefois dans le typhus.

Enfin, on ne peut afBrmer qu'il y ait lésion valvulaire, d'après la aatore de la douleur qui l'accompagne quelquefois ; ce symptôme, knqn'il existe, ne diffère pas, suivant que l'affection porte sur la lalvnle mitrale, ou sur les valvules aortiques.

La douleur est un symptôme d'une grande importance, et qu'on rencontre fréquemment dans les affections cardiaques : celte douleur a un caractère défini ; souvent elle est forte, lancinante, pongilive, variant dans son siège et son étendue chez les différents malades, ou chea le même malade, à des moments différents, se propageant quelquefois dans les bras comme celle de l'angine de poitrine : elle est avoua. 12

178 MALADIES DES VALTDLBft DO GQMnU

quelquefois singulièrement fugace, et peut affecter succesaifomeiit diverses parties de la région thoracique antérieure. Mais, cette douleur appartient-elle à Taffection valvulaire simple, ou bien i la complication d'une hypertrophie de formes diverses? Il est certain qu'elle se rencontre plus souvent avec cette complication, et je ne me ra|h pelle pas Tavoir jamais observée, dans les cas où Taffection du com ne se révélait qu'à Tauscultation, où Torgane était tranquille dans son action, le pouls régulier, et lorsqu'il n'y avait aucun sigat d'hypertrophie.

On n'a pas déterminé, non plus, de quelle nature est cette douleur, ni jusqu'à quel point l'altération simple des valvules concourt i sa production. On peut même douter qu'il y ait réellement rapport de cause à cet effet, entre le phénomène en question et l'affeetioii des valvules, soit dans ses effets mécaniques, soit dans ses effets vi* taux. Le docteur Hope pense que la douleur résulte, en génénl, ài manque d'élasticité des parties ossifiées ou indurées, qui ne peuvMl s'étendre et s'accommoder aux autres portions du cœur, lorsque c^ lui-ci est sous le coup de palpitations, ou qu'il est engorgé (1).

Si cette opinion était fondée, les douleurs, lorsqu'elles existent, sa réveilleraient toujours sous l'influence de la surexcitation du ccaor. Or, il n'en est pas toHJoura ainsi. Dans certains cas, un exerdee actif, au lieu de déterminer l'apparition de la douleur, U fait cesser. J'ai pu observer, pendant longtemps, un lait de cette espèce : il s'agissait d'un enfant atteint d'une fièvre rhumatismale, avec in» flammation du cœur, due à une endo-péricardite, selon toute apparence. Au moment de la décroissance de U fièvre, il existait des signes d'une affection valvulaire confirmée; c'est alors q«e je vis b malade pour la première fois, et depuis cette époque» qui remoali maintenant à dix ans, il a été confié à mes soins. La croissaDce s'est faite, et l'enfant est devenu un homme grand, et vigoureusement développé, bien que le cœur n'ait jamais cessé d'offrir les signée et les symptômes manifestes d'une affection valvulaire, portée très-leia. Le malade a également eu des attaques répétées de rhumatisme, mais

(i) Voyez le Traité de Hope, p. 356. L'auteur fait remarquer, que : « lorsqu'il » existe une inflammation des parlies intérieures du cœur, elle peut occasionatr » de U douleur ; mais il n'est pas douteux qu on n'ait eu tort de considérer la • phlogoM coiiuue la cause unique de la douleur, et de faire de ce pbéBOMèat » une preuve de la nature inflammatoire des affection» des valvules. »

HAUDIB BIlTAALfi. -- SÏMP^MfiS. tf9

fine gravite modérée. — Lei symplômes qui ont toujours existé «Il les soimnto :

1* Impulsion prolongée et étendue, donnant Tidée d'une augmentation conAÎdérable du volume do cœur. Le pouls ne correspond à cttte impoInoBy ni par sa force, ni par son développement;

V Frémissement cataire à la région mammaire;

I* Murmure fort et rude au premier temps du cœur, ayant son limnm d'intensité à gauche du mamelon, mais se percevant dans une grande étendue de la région thoracique antérieure ;

à* Intégrité de l'action des artères.

Ce malade a été sujet, pendant de longues années, à des paroxysmes k dovleor cardiaque, bien caractérisée, et souvent très-pénible; tiijoon l'invasion de cette douleur avait lieu au moment où le cœur Wi ao repos le plus absolu : si, au contraire, il était stimulé, soit pvno dérang«nent des fonctions digestives, soit parles attaques de Aanatisma modifiées, la douleur cessait. Bien des fois, alors qu'on r^gafeait à se défier d'un exercice trop violent h cbeval, il a déclaré fM la meilleure manière qu'il connût de calmer ses douleurs, était èhire un bon temps de galop, et de précipiter les contractions du cour. Il est difficile (^e comprendre ces fails, en admettant que la soit le résultat de la résistance mécanique qu'offrent les : il serait plus facile de les expliquer par la théorie de l'enivgemenl adoptée par Hope, et de supposer que cet engorgement i^cil dissipé, ou a diminué momentanément, sous l'influence d'un bsetkmnement plus énergique du cœur.

En résmné, si l'on prend en considération la fréquence si grande il la donlenr cardiaque, en dehors de toute affection organique, et MBabaence dans des cas où les murmures valvulaires ont existé pendant très-longtemps ; si Ton réiléchit aussi à ce Tait, que la douleur l'tmcia rarement à d'anciennes altérations mécaniques des organes, «qu'aile peut se montrer dans l'hypertrophie simple avec dilatation èicœur, on arrivera forcément à la conviction, que les douleurs car- *Haes ne sont pas liées nécessairement à une affection valvulaire, mis qu'elles se rattachent plutôt à des formes diverses de névralgie, irec ou sans affection organique du cœur.

Les effets de l'obstruction de l'orifice mitral sur la circulation pnlnoiaire sont de deux espèces, suivant qu'il y a cengastion partielle OQ générale, ou bien une véritable hémorrhagie. Dans le premier cas,

180 MALADIES DES VALVULES DU CCfeUB.

on peul observer les symptAmes, peut-être même les signes, d'une apoplexie pulmonaire localisée; dans le deuxième, on trouve ceux d*une congestion plus générale, avec ou sans bronchite.

Il est probable que Tapparition d'une affection pulmonaire, se rapportant à la description donnée par Laennec de l'apoplexie puimo* naire circonscrite, est un des premiers effets des affections valvulaires, et, en même temps, un des plus communs; tandis que la congestion moins intense et plus générale se rencontre, soit dans les paroxysmes de l'asthme cardiaque, soit vers la fin de la maladie.

L'apparition d'épanchements sanguins apoplectiques dans les poumons des malades atteints de rétrécissement mitral, s'explique difficilement. On trouve, d^ns différents points du tissu pulmoniirei des noyaux de sang bien limités, et d'un volume variant entre celui d'un pois et celui d'un œuf de poule. On a quelquefois décrit cette affectÙMi sous le nom A' apoplexie pulmonaire en noyaux. Ces cas différeraient, suivant Hasse, de ceux où l'épanchement est plus général, en ce qae le sang serait déposé dans les cellules du poumon, sans aucune rop« ture, et sans lésion des tissus voisins. Hasse cite un cas où un lobe tout entier était envahi. Cependant, la maladie doit être raremeit aussi considérable.

Mais ce serait une erreur de supposer que cette forme particulière d'apoplexie pulmonaire appartienne uniquement au rétrécissement mitral. Bien que les auteurs ne s'expliquent pas assez nettement, ai sujet des rapports qui existent entre cette maladie et les affections cardiaques, il y a tout lieu de croire que, si elle dépend d'un rétrécissemeut auriculo-ventriculaire gauche , elle peut , comme le dit Hasse, résulter également d'une hypertrophie du ventricule droit, qui détermine un afflux sanguin exagéré, dans le tissu des pott* mons (1).

On a rapporté à la maladie de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, diverses affections qui ont leur siège dans des organes ibrt

(1) Op. cit., p. 247, traduction du docteur S\>ainc. Vo\ci aus^i \e» observitious de Allan Burn sur les Maladies fin nrin\ 1809, cité par le docteur Forbe» dau5 5a traduction de l'ouvrapc de I^ennec, art. Apoplexie pulmonaihf. On peut consulter égralcmcnt les observations du docteur Toinnsend dan^rK/irr/r/o/w/H* «A* 9nédecine pratique, vol. I, p. 128. I^s ilocteurs Hope et Walshe sont d'accord pour attribuer, le plut^ souvent^ Tapoplexie pulmonaire eu uo^aui, à l'aflectioa &• l'orifice mitral.