MALADIE MITRALB. ^ SIGNES PHYSIQUES. !8S

Rous répondons négativement. Toutes les règles et toutes les descriptions de phénomènes particuliers qu'on croit pouvoir rapporter à chaque altération pathologique différente des valvules, et même à ckaqiie combinaison de ces altérations entre elles, ne sont en aucune bpm corroborées par des preuves à Tappui, et sont bien faites pour discréditer la science du diagnostic. Dans un cas ordinaire d'affection mitrale, nous ne pouvons dire si le bruit de souille est celui du rétrécissement, ou celui qui accompagne le reflux par insuffisance, ou bien s'il appartient à la fois à ces deux états.

Nous sommes obligé de rejeter, comme étant d'une valeur trèsdooteose, un grand nombre de descriptions de phénomènes, bien ^*on les ait rapportés à des lésions très-connues des analomistes. La description de signes, tels que le renforcement des bruits prodoits par les valvules de l'artère pulmonaire (1), la distinction oitre les bruits de rélrécissement et ceux qui ne sont pas liés à cel état, sont plus nuisibles qu'utiles au praticien inexpérimenté n en est de même de l'étude des différents murmures qui se feraient entendre simultanément dans les deux côtés du cœur, et de h distinction établie entre les bruits de souffle présystolique ou posl-sjstolique , prédiastolique ou post-diastolique. Ces détails peuvent nuire en faisant croire à la réalité de l'existence individuelle de (èacon de ces phénomènes et à leur valeur diagnostique; ils peuleot nuire encore, en détournant l'attention du but principal qu'on doit avoir en vue, el qui est, — on ne saurait trop le répéter, — de l'assurer que le bruit de souflDe tire son origine d'une lésion orgaliqoe, et de reconnaître Tétat physiologique et vital des cavités du cœur.

Les observations du docteur Graves à ce sujet ont une grande valeor.c Le moyen principal », ditcevrai médecin, <( de reconnaître quelle

(1} Ce signe est indiqué par Skoda comme appartenant au rétrécissement mitral et poQTant faire distinguer cette maladie d'un cas où la face auriculaire de la Talfole est seulement rugueuse. On ne peut admettre cette théorie ; nous en avons érjà donné les raisons. Jamais il ne nous est arriTé de rencontrer l'augmentation éê rintentité du deuxième bruit du cœur, dans les cas de bruits du souffle mitral. Le docteur Walshe fait remarquer < qu'en réfléchissant seulement à la rareté du > murmure mitral direct et à la fréquence de la complication d'une insuffisance • mitrale, on doit reconnaître combien l'assertion de Skoda est hasardée.» (Traité ftrmtupse det maltifiiesdex poumons et du cceur, p. 226.)

184 UALàOIES des VALVULES 00 CIXCR.

est la valvule affectée, consiste dans la directioa présumée des bruits. C*estlà, de beaucoup, le signe diagnostique le plus utile qaenous ayons ; c*est par lui que nous pouvons souvent (mais pas toujours), séparer les affections du cœur droit, de celles qui occupent le cœur gauche ; c*est par le même moyen qu*on arrive quelquefois a distinguer les lésions des valvules auriculo-ventriculaires de celles des valvules semi- lunaires. Un autre signe diagnostique, auquel on accorde beaucoup de conflance , est le bruit pathologique qui accompagne le premier ou le deuxième bruit physiologique du cœur, dont il n*est qu'une modification : mais , à chaque mouvement du cœur, il y a des valvules qui se ferment et des valvules qui s'ouvrent; le phénomène stélhoscopique morbide se produira donc sous l'influence de toute altération des valvules, qui en empêche l'occlusion ou l'ou* verture complètes. Le même bruit résultera, par conséquent, d'jine altération qui s'oppose au passage du sang, ou d'une altération qui permet le reflux sanguin. En d'autres termes, il est impossible de reconnaître, par le moment où se produit le bruit pathologique» s'il est dû à l'une ou Tautre des deux causes que nous venons de signaler (1). »

Le môme auteur cite un cas qui démontre bien, de quelque façon qu'on l'interprète, à quels mécomptes s'exposent ceux qui ont une croyance illimitée à un diagnostic rigoureusement exact. — Ua homme, adonné à la boisson, souffrait, depuis huit ans, de palpilitiens et de dyspnée : — A son admission à l'hôpital, il y était émacié et hydropique. Le pouls, régulier, battait quatre-vingt-quatorze fois; il n'y avait aucune pulsation visible dans les artères du cou ni des extrémités supérieures, qui n'offraient non plus ni frémissement, ni bruit du souflle.

La partie droite du thorax était mate, le murmure respiratoire s'y faisait entendre faiblement, et s'accompagnait de crépitation. A gauche, au contraire, il y avait une respiration forte sans rdles d'aucune espèce^ et de la sonorité à \\ percussion. Le choc du cœur était fort et se percevait dans une certaine étendue; les bruits cardiaques étaient très-marqués, et le premier temps s'accompagnait d*un bruit Je souffle qui s'étendait dans toute la région cardiaque, mais dont l'intensité devenait très-remarquable, à gauche du mamelon. Ce

I Mffi^ntin flirtitjUé', p. 922.

MALADIE MITRALK. -^ COMPUCATrOXS. 185

brait ne sa proIoDgeait pas dans l'aorte, et ne s'accompagnait pas de frAniaaement.

Le malade fut soumis à l'observation du médecin pendant cinq se- ■aines; aa bout de ce temps, il expira, sans que les signes physiques présentés par le cœur se fussent modifiés en aucune Taçon. Le poumon droit était (arci de tubercules, le poumon gauche était sain : le cœur, kypertrophié» adhérait au péricarde dans sa totalité, au moyeu d'une ■embrane cellulaire dense. Il n*existait aucune trace de dépôts récêBla de lymphe. Toutes les valvules du cœur étaient parfaite* wmmt saines. La portion ascendante de Taorte était dilatée, et sa sarlace interne tapissée densément de matières calcaires qui la rendaittit rugueuse. La crosse de l'aorte et l'aorte descendante, ainsi qae les valvules aortiques, n'offraient aucune altération.

Le docteur Graves se demande comment on aurait pu distinguer la Baladie véritable, d'une affection de la valvule mitrale, et il compare ce bit à un cas Ai^jr^irécissement mitral cité par le docteur Budd(1), et dans lequel les'I^ptômes étaient presque identiques.

L'observation que nous venons de rapporter, tout en étant d'une explication difficile, n'en a pas moins une grande importance, puisfa'elle nous apprend à être circonspects, même lorsque nous rencontrons les signes les plus caractérisés d'une affection locale. Il a'cat pas grouvé que l'état de l'aorte fut la cause du bruit de souffle, car on comprendrait difficilement comment un bruit ainsi produit, ne se fût pas propagé dans le sens du cours du sang , alors que, dans le sens contraire, il se percevait distinctement. Bien que ce bruit de souffle ne fut pas le résultat d'une affection valvulaire, il a peut-être été produit par une autre cause différente, telle, par exemple, qu'une altération de la forme du ventricule, due à l'adhérence du péricarde, 00 bien un état particulier du sang donnant lieu, dans le cœur, à un Borroore anémique.

De tontes ces complications, la plus fréquente est, de beaucoup, la ■laladie des valvules aortiques. Dans le cas où ces deux maladies se combinent, leur importance relative est très-variable. Ainsi, dans un

I; y^icfii Gazette, 7 janvier 1842.

186 MàLÉMU MS TALfOftlt M COHia.

cas rapporté par le dacleor Law (1), It maladia daa valfoUa nimiaa

ne consistait qu'en un épaississement léger de leur bord. Ii« iilndaa aortiquesy au contraire, étaient le siège d'une altération portée si loin qu'elles étaient incapables de se fermer; deux d'entre elles étaiesl épaissies; la troisièniei renversée en bas du côté du ventricule, ra^ pelait tout i fait l'état de la paupière inférieure dans l'ectropioii. La pointe du cœur était formée, en grande partie, par le ventricule gauche.

Un autre exemple de cette complication a encore été cité par le docteur Law. Le malade, ftgé de vingt-quatre ans, avait mené une vie irrégulière. Il fut pris de toux, de dyspnée, de crachement de sang, et on le crut atteint de phthisie pulmonaire. On percevait de k crépitation muqueuse dans toute l'étendue des poumons. L'impulsioe cardiaque était plus forte à la partie inférieure du sternum; on rencontrait un double bruit de souffle et un murmure simple dans la région mammaire gauche. Cet homme quitta une première fois Thftpltal, mais y fut reçu de nouveau dans Tétat suivant :

Apparence d'hébétude; apathie; congestion delà face; pulsations des artères temporales, avec diminution dans l'énergie des battements cardiaques. Les bruits anormaux ne s'entendent plus; le malade répond brièvement aux questions qu'on lui adresse. Paralysie partielle d'un des côtés du corps. Il y avait eu des convulsipns dans k nuit qui précéda la rentrée du malade à l'hôpital. Au bout de dix jours, le coma se montre brusquement, et la mort lui succède presque im* médiatement.

Autopsie. — Le cœur ofTre une double lésion; les valvules mitrales et aortiques sont altérées. L'organe a changé de forme, et ta pointe est devenue sphérique. A la base du cerveau, on trouve, en quantité, un liquide purulent et grisâtre. Le corps strié gauche est ramolli, ainsi que le tissu cérébral environnant.

Le docteur Law attribue l'altération du cerveau à un aflQux insnffisant du sang artériel ; nous reviendrons plus loin sur ce point. Quant au diagnostic de l'affection valvulaire, fondée sur les signes physiques, il faut remarquer qu'il existait deux bruits de souflle différents par leur caractère, leur nature et leur siège : l'un était double, et s'entendait dans la région sternale inférieure ; l'autre, simple, se perce-

,1) Tranmctiofis de la Société }tnthotogiqti^ fff DuUin.

lUIiADIBS MITRAU ET AOlTIQin. 187

fiit à gMche do mamelon. Le premier indiquait manifestement une JwnfBiancê aertiqne , Tantre appartenait à l'affection de la faltule ■UnJe. B est à pea pris certain qae l'existence simultanée des ûgàtê que nous venons d'énnroérer, permettrait de diagnostiquer la denUe lésion ; nous rapporterons bientôt un fait qui a été observé i Ifeith hospital, et qui vient à l'appui du diagnostic, tel que l'a posé le docteur Lavr.

Qu'on ne s'attende pas à rencontrer, dans les cas de complication f affections aortiques et d'affections mitrales, les bruits de souffle qui se lient à chacun de ces deux états ; ainsi que nous l'avons expliqué, Porgane central de la circulation peut être altéré au point que le ptfleage du sang n'j fasse plus nattre aucun bruit anormal. C'est là ce qui arriva probablement dans le fait important qui va suivre, et que je dois au docteur Adams.

Obs. XXI. — Rétrécissement des orifices aortique et mitral ^ éfoississement et dilatation du ventricule et de l'oreillette; la membrane qui tapisse la face interne de celle-ci est épaissie et opaque. Dilatation considérable des veines pulmonaires; Vorifice wUiralf réirécif est obstrué par un caillot.

Un gentleman, âgé de quarante ans, avait eu, quinze ans avant sa mort, une attaque de fièvre rhumatismale. Son apparence n'indiquait nullement l'existence d'une affection du cœur.

Pendant les six derniers mois de sa vie, il s'aperçut que Téquitatioii, ou la marche sur un pian incliné, déterminaient de la dyspnée : peu à peu, il lui devint impossible de se livrer à aucun exercice, tuepté la promenade à pas lents. Il n'y avait que peu ou point de feNu; le mslade éprouvait une grande fatigue à la suite des efforts qu'il lui fallait faire le matin pour s'habiller; phénomène observé MqnoDunent, dans des cas analogues.

Le pouls, examiné au poignet, était faible et irrégulier; l'action do eceur paraissait très-énergique, surtout au niveau de la pointe : m outre, les pulsations cardiaques semblaient être plus nombreuses que les battements du pouls radial. La percussion révélait de la matité dans la région précordiale, et cette matité remontait jusqu'à la deuxième côte : les veines du cou n'étaient point turgescentes et ne l'avaient jamais été. Il n'y avait aucune trace d*émacialion ou d*hjdropisie.