MALADIES DES VALVULES OU OQBOB

Ua bruil de soaflQe s'entendait très-distinctement i la pointe d« eœur et se prolongeait dans les gros vaisseaux. On diagnostiqua un rétrécissement des orifices mitral et aortique. Le malade était tourmenté par le pressentiment qu'il mourrait subitement, et Tévénement lui donna raison. La veille de sa mort il semblait être très-bien por-> tant; il se promena dans la soirée avec ses enrants, et resta dehors jusqu'à onze heures. A trois heures du matin, il éprouva une tendance à la lipothymie, et se plaignit du froid. Au jour, on le trouva mort dans son lit ; les lèvres étaient livides et la mort semblait être due à l'asphyxie.

Le cœur avait beaucoup augmenté de volume, surtout dans sa moitié gauche. Les colonnes charnues des trois ordres étaient hyper* trophiées ; deux d'entre elles occupaient, comme d'habitude, les bords latéraux de l'orifice mitral rétréci, et s'accolaient intimement à la face inférieure, ou ventriculaire, de la valvule. Cette face inférieure était renforcée par la présence des expansions tendineuses des colonnes qui y faisaient une saillie considérable : les valvules aortiques étaient hypertrophiées, convexes lorsqu'on les regardait par leur fâce ventriculaire; elles semblaient distendues, et laissaient à leur sommet une ouverture triangulaire. Cette ouverture, dont les c6tés avaient près d'un quart de pouce en longueur, occupait exactement le centre du calibre de l'aorte. Les valvules adhéraient entre elles par leurs bords; ceux-ci étaient épaissis et arrondis.

L'oreillette gauche présentait quelques particularités remarquables : les parois étaient dilatées, et plus épaisses qu'à l'état normal; les orifices des veines pulmonaires étaient singulièrement agrandis et de forme ovale; leur grand diamètre avait un pouce et leur petit diamètre un demi-pouce, de long. La membrane interne était opaque et épaissie. L'orifice mitral affectait la forme d'une fissure seoiH lunaire, à convexité antérieure et à concavité postérieure. Cette fissure était complètement bouchée par un caillot du volume d'une noisette. C'est celte circonstance qui avait, probablement, déterminé la mort : l'orifice ayant été fermé complètement, comme par une valvule «pA^rique (bulUt^valve) (1).

Le docteur Adams est le seul auteur qui ait, à ma connaissance, si- Ci ) La pièce a été niAiitréc par le docteur Adams à la Société pnthnlofique, 1^ 18 janvier 1845. (Voyez Frnmnrt, Duh/in m^irnf jour.)

MALADIES MURALE Ëf AORTigU£. 18^

gnaié, dans les cas de rëlrécissement de l'orifice mitral, la possibililé de la mort, à la suite de Tocclusion soudaine de l'orifice, par un caillot isolé et probablement mobile, placé dans l'oreillette. Ce fait est pietn d'intérêt, et Tort iroportanl. Dans un autre cas, rapporté par le ménie auteur, le caillot était arrondi et présentait des couches concentriques. L'occlusion de l'orifice s'était faite, dans ce dernier cas, (ToBe façon plus lente; le caillot, en effet, reproduisait à sa surface Tempreinte exacte, ou le moule de l'orifice rétréci (1).

Une antre circonstance importante de cette observation est la dilatation des veines pulmonaires. Ces vaisseaux étaient agrandis dans tous les sens, de façon à oflrir une dimension au moins double de celle qu'ils devaient avoir. La fréquence des apoplexies pulmo* laires cbes les sujets atteints de rétrécissement mitral , donne i l'élit des vaisseaux, que nous venons de décrire, une importance nouvelle. Il y a, en effet, probabilité pour que l'apoplexie polroonaire puisse être de deux espèces différentes. Dans un cas, elle est produite par une force exagérée de l'action du système de l'artère pulmonaire, et par son excès de plénitude ; c'est ce qui tfrive lorsqu'il y a hypertrophie du ventricule droit; dans l'autre, au cooiraire, il y a épanchement apoplectique, lorsque les veines pul- ■oiiaires sont distendues par le sang, et que le cours de celui-ci est arrêté par un rétrécissement qui s'oppose à la depletion de l'oreillette

(!) « J'ai irou\i', eu géucnil^ los cavités du cœur pleines de san^ coa^culé^ et » cdai-ci offrait quelqucrois Tappurence de ces concrétions pohpiroruies qui ont » ahirr à un si haut degré l'attention des anciens pathologistes. I^ plus ordinai- » remenf , ces caiUots sont de Tonnation récente ; mais luon ami, M'Dotrel, a

• troavc l'année dernière^ dans ToreiHettc gauche d'un si^ct qui succomba à une

• alTectkNi lottrale^ un caillot eu Tonne de balle et du volume d'un œuTde pigeon. » Ce caillot était composé de fibrine ; il était dur^ et de Tonne parTaitement sphé-

• riquc, à l'exception d'une dépression oblonjcue, correspondant eractement à la » forme des bords de la tissure qui faisait communiquer l'oreillette et le ventri- » cnle. On remarquait aussi, supcrliciellement, de petits enfoncements qui avaicfit » éù être pnnluits par les saillies ossifiées, existant sous forme d'épines. Ces di- > verses circonstauces inditiuaienl bien que le caillot he pouvait être tie formation

• récente. Nous avons cxajuiué avec trop de soiu ce curieux spécimen de concré- » tioo polvpifonnc pour nous tromper sur ce point ; il a, du reste, été conservé^ » ainM que le cœur dans lequel il a\ait été rencontré. ■ (Extrait des observations >ttr les maladies des valvules niitrales et les maladies du cœur, etc., par R. Adams, M. D. L. L., Annaies de l'hôpital de Dublin, vol. lY.; — Cette pièce wtéres«aiitc est cuaservec dans le muMC de Cirmichael School of médecine.

190 MALADUft DEft TALfOLBS M COÊBOU.

gauche. Dans le premier cas, le sang épanché n*etl pas ariérialisé; dans le second^ il a déjà passé par les eapiUaireS| qui aboBiitseit aux veines pulmonaires. Il se forme, probablement en raison de la distension exagérée des vaisseaux, des accumulations sanguines loci* Usées, analogues aux collections de bile qui se rencontrent dans !• foie, lorsque le conduit biliaire est obstrué. On peut se demander ai l'hypertrophie du ventricule droit est nécessaire à la produdîott de ces noyaux apoplectiques, dans le cas d'un rétrécissement mitral. Ma propre expérience ne me permet pas d'avoir à ce sujet ms opinion bien arrêtée; j'ai cependant rencontré l'apoplexie pnloM» naire, sans aucun des signes ou des symptômes de l'hypertrophie d« ventricule droit.

Dans l'observation qui va suivre, la maladie affectait i h fais las valvules mitrales et aortiques; c'est le seul cas où, guidé par las observations du docteur Law, nous ayons osé diagnostiquer cette doubla affection.

Obs. XXII. — Inocclusùm permanente de Vari/iee aariiquef avee rétréeiesement et ossification de la f>alvuk mitrale: DUaiatim et hypertrophie de toutes les cavités du ceeur. Double bruii iê souffle d la hase du cœur; vers la pointe, murmure qui mmsfm le double bruit. Agrandissement considérable de Vorifiee emrù culo'Ventriculaire droit,

tJn homme de trente-cinq ans, adonné à Tivrognerie, fut reçu I l'hôpital de Meath, en décembre 1851. — Sa santé avait toujours été bonne, lorsque, quatre mois auparavant, il avait eu, pour la premiers fois, un accès de dyspnée très- fort, qui se montra subitement. La gêne respiratoire augmenta progressivement : trois semaines entiron avant son entrée à Thôpital, le malade commença à tousser et i éprouver une forte douleur dans les deux épaules; Texpectoralion devint sanguinolente, et les signes de Tœdéme et de Tascite se oMm* trèrent.

A l'entrée, les veines du coo sont tuméfiées, les lèvres livides et ta face boufiie. L'action du cœur est violente et irrégulière, avec pulsa-^ tions visibles dans les artères du cou ei des extrémités supérieures ; le pouls radial n'a pas le développement qu'on observe ordinairement dans les cas d'insofllsance des valvules aortiques.

1ULAD1I8 lUTBALB BT ACttTIQUE. 191

Qnitre poiaU différento sont le siège des murmres :

i* A la base du eœur, on entend un bruit de soufBe double, se pfoloDgeant dans l'aorte et les artères sous-clavières. Il ne se retrouve pas dans les carotides; celles-ci présentent des pulsations fortes, et détachera comme des coups de marteau ;

2* A gaucbe du mamelon, murmure simple, fort, évidemment qstoUqiie;

8* Au point de réunion des deuxième et troisième côtés droits, aiac le attnmm, un kruii de moulin distinct ;

4* Sans la région inter*scapulaire, murmure systolique rauque.

On cooslaia également une augmentation de volume, du lobe droit du fbîe.

A cas symptômes s'qontèrent les signes d'une pneumonie droite, qui emporta le malade après moins de deui septénaires de séjour à l'hô* pîtal. Quelques jours avant, il se plaignit beaucoup des battements du Cttur, qu'il rapportait i la partie droite du thorax, et les pulsations lîaleBtes du cou et de l'artère radiale disparurent presque corapléte*-

ÀuÉopêie. — Le poumon droit est infiltré de pus (8* degré de I tannée) ; le poumon gauche est sain : le péricarde contient hait onces environ de sérosité transparente.

Les deni ventricules sont hypertrophiés et dilatés ; l'oreillette droite «t considérablement agrandie ; son orifice ventriculaire a presque diable d'étendue. Les valvules auriculo-ventriculaires gauches sont le siège d'une ossification è son début; elles sont épaisses, plissées, et ae ferment plus. Les valvules aortiques, dont les bords sont couverts de végétations, et qui présentent l'aspect crébriforme^ permettent faôlement le reflux du sang.

Après ce que nous avons dit des dangers d'un diagnostic trop miaatieux, on n'aura pas la pensée qu'on puisse, dans un cas semblable, afirmer avec certitude que les valvules des deux orifices sont mala* des. Le diagnostic fut porté, expérimentalement ^ pour ainsi dire : il ht justifié par l'autopsie, et ce fait vient corroborer l'exactitude des lignea donnés par le docteur Law, pour le diagnostic de la lésion des denz orifices. Cependant, la double altération des valvules peut exister laaa lea signes que nous venons d'indiquer; ei, réciproquement) Texislence de ces signes indique parfois quelque autre forme, ou combînaiion des altérations anatomiques. U est un point à noter, et

192 MALADIES DCS VALVULES DU CCEOR.

il a une valeur plus {^raode, pour reconnaître des lésions doubles, que le siège même et le caractère des murmures, c*est l'absence du développement du pouls radial, développement qui se renconlre communément dans Tinsuffisance aortique. La coïncidence d*un poib petit et irrégulier avec un double murmure au niveau du sternum, et Texistence des battements artériels visibles peuvent faire supposer qu'il y a rétrécissement mitral , avec insuiBsance des valvules sifmoïdes de l'aorte (1).

Le diagnostic de la double lésion dans l'observation XXII reposait sur des remarques faites par le docteur Law. Suivant cet autMir,dans certains cas de rétrécissement ou d'insuiBsance de l'orifice aortique, avec rétrécissement mitral, il y a deux points différents où Ton perçoit des murmures cardiaques. Au niveau de la pointe du cœur eiiste un bruit de soufQe simple, et à la base du cœur on double mor^ mure qui se propage sur le trajet des gros vaissetui. Cependant le diagnostic ne peut pas, toujours, s'établir de cette manière, car les vaUules mitrales sont quelquefois affectées de telle sorte, que le passage du sang ne donne lieu a aucun bruit anormal. De plus, le murmure aortique peut être assez fort et se propager sur le ventricule, de manière û masquer le bruit de souffle mitral lorsqu'il existe.

Est-il possible d'affirmer en pratique que l'un ou l'autre des onfices soit intact? H semble qu'il soit plus facile, lorsqu'existe un murmure mitral, de reconnaître que les valvules aortiques ne soot point malades, que de certifier que les valvules mitrales sont saines dans le cas d'une insuffisance aortique. L'expérience de chacun des jours que Ton consacre à l'étude des maladies du cœur, fait hériter, de plus en plus, à affirmer l'intégrité de tel ou tel orifice, lors même que les signes d*une affection manqueraient complétemenl, s'il y a, en même temps, manifestement, une alfection d'un autre orifice, ou simplement les symptômes d'une affection organique du cœur.

Je ne puis fournir aucun état statistique sur la fréquence de la coïncidence des alTeclions mitrale et aortique; on peut affirmer cependant, en toute sûreté, qu'elle se rencontre souvent. Forget admet que la lésion isolée des valvules aorliques est moins commune qu'on

1) LêUt (k* rureUloUc ^«ucbo eldc> \ciueh puiinuuatreN n'a pu» ek> nuit*.

RÊTRÊCISSEMBHT MltBAL. iftS

M lé suppose, et qae sa fréquence est égale à celle des cas où la ■aladie est limitée à la valvule mitrale; il admet également que Ton meontre la coïncidence des lésions aux deux oriflces, aussi souvent fÊt Tune oo l'autre de ces formes (1). Ces assertions se rapprochent sans doote beaucoup de la vérité, si Ton prend en considération resistance feule de la lésion anatomique, plutôt que le degré auquel est aoTÎTée la maladie. Il est probable, toutefois, qu'en négligeant les caf où existent des altérations légères et sans influence sur le mécaaime des talvoles, on reconnaîtra que les atfections isolées des valantes naitrales, sont plus Tréquentes que celles des vahiiles aortiques. Telln est na moins, aujourd'hui, l'opinion que je me suis faite à cet égnrd, aan-seiilement d'après le résultat des autopsies, mais par les cas oè j'nî tu les symptômes de l'affection mitrale se montrer, à l'exdosMNi de tous signes de l'insuffisance aortique, pendant de longues unées.

MétréglMgieat 4» r«fMc« ■titrai*

Noos avons démontré, qu'en dehors de toute altération fonctionidle ou organique des cavités du cœur, l'airection des valvules nitrates ne produit aucuns symptômes qui lui soient propres, et foe Texploration physique peut seule la faire reconnaître. La iorée de la période pendant laquelle l'affection reste latente, est Tinable, et lorsque les soi-disants symptômes se montrent enfin, ils ittliqnentdes complications qui ont pu précéder l'obstruciion oo Tinaffisnnce valvulaire, mais qui lui succèdent, le plus ordinairement.

Parmi les travaux qui ont, depuis Laennec, contribué à augmenter los connaissances sur le sujet que nous traitons, oo doit placer en première ligne les recherches du docteur Adams, en raison de leur importance, autant que de la date de leur publication. Son mémoire ^i parut en 1&2S, tient le milieu, entre la découverte de Tauscul- UtJon et les recherches des auteurs contemporains. On y trouve bien <ies remarques publiées depuis comme originales. Ainsi, par exemple,

I. La fttalbtiquc sur laquelle s'appuie l'opinion de Forget, a été publiée dans «r» Éttulr* cliniques^ il y a plus de six ans. Le nombre des cas observés était de 29, ainsi répartis : afTection isolée des valvules aortiques, 9 ; afTection isolée 4rft ^alYules mitrales, 10 ; combinaison des deux afTections, 10. [Précù théorique H pTQiufme det maiadi^t du cœur, p. 157.)

STMLIS. 13

iM MAUrem DES TALTULES DO GCBOR.

la loi de la dilalalion A Urgo, comme rappelle Forget, eal par le docteur Âdamsi lorsqu'il nous montre le rétréciaaeiiiest de rorifice mitral devenant le point de départ de Taugmentalion de la capacité, non-seulement de Toreillette gauche, mais du ventricule droit. La théorie des pulsations des veines jugulaires, synchrones avec la systole ventriculaire, et celle de l'insuffisance physiologique des valvules tricuspides, y sont également développées d*une façon complète; les modifications particulières dans la forme du cœur, suivant que la lésion prédomine à l'oriGce mitral ou à Torifice aortique, sont minutieusement décrites. Enfin le mécanisme et les effets de TaffecUon mitrale, avec le reflux du sang , sont détaillés , et il en est cité des exemples. S*il était besoin d'établir les droits du docteur Adams au litre de véritable observateur, et de philosophe, il suffirait, pour cela, du silence plein de dignité qu'il a sa garder, lorsque des auteurs plus modernes ont réclamé, comme leur appartenant, des découvertes faites par lui depuis longtemps. Rien de plus louable que d'éviter toute controverse, qui a pour but d'établir le droit à la prio • rite d'un fait nouvellement découvert, plutôt que sa valeur et sa nature même. Dans une science comme la médecine, dont les progrès sont dus, plutôt à la réunion de faits isolés, qu'A la découverte de grands principes, peu importe à l'homme d'un esprit droit, qu'une vérité nouvelle, et qu'il a trouvée, lui soit ensuite contestée par un autre ; il lui suffit qu'elle soit bien établie, et qu'elle serve pour le bien de tous.

En se rappelant que les phénomènes auxquels on donne le nom de symptômes du rétrécissement mitral, ne sont, en réalité, que les signes d'une léi^ion des cavités du cœur, et ceux de l'altération des valvules, on doit s'attendre à retrouver ici l'ensemble des symptômes des maladies cardiaques, ayant leur siège, soit dans la moitié droite, soit dans la moitié gauche du cœur. L'analyse que nous allons donner de ces symptômes élucidera la question.

1** Symptômes généraux. — Palpitations ; dyspnée après un exercice musculaire, et indépendante d'une affection pulmonaire; douleurs cardiaques.

T Symptômes pouvant se rajyporter d la maladie du cueur gauche. — Irrégularité, faiblesse, rapidité et petitesse du pouls; syncopes, hémoptysies, mort subite.

3* Symptômes pouvant se rapporter d la maladie du

BÊTRÊCISBEIIEIfT MITRAU <9i

érmt. -^ Torgeseence veineiise) congestion pulmonaire^ pulsationi des jugulaires; augmentalion variable du volume du foie; anasarque; ahseDce d'un rapport proportionnel de force, et peut-être même de Hqvenee, entre les contractions du cœur, et le pouls radial.

Aaeiin de ces symptômes, il faut en être convaincu, ne se rapporte •idBsitrenaent à la lésion k laquelle nous venons de le rattacher. L'héraopiysie appartient également à l'exagération de la puissance di venlricale droit, et nu rétrécissement de Torifice mitral avec dilatalira de Toreillelte gauche et des veines pulmonaires* Les accidents céréUranx dépendent, aussi bien, d'an afQux insuffisant du sang artériel, comme dans la syncope, que de la turgescence du système vei- ■eui, comme dans le coma et Tasphyxie^ qui sont dus aux maladies di cœar droit. Cependant le tableau général des symptômes, tel qu'il vifDl d'être tracé, nous aidera à comprendre d'une manière plus large, la maladie valvulaire, qui n'était d'abord à nos yeux qu'une ateclion isolée.

On peut diviser en deux catégories les symptômes du rétrécisse^ ■ent mitral^ suivant qu'ils résultent de l'obstacle au cours du sangi M de rirrégularité de l'acte fonctionnel du cœur. Dans la première dame se rangent :

1* Les symptômes qui indiquent la congestion du poumon : les phéBomènes de l'asthme cardiaque, les maladies des bronches, Vhé^ BK^pIvsie et l'œdème pulmonaire.

t Les symptômes qui révèlent un engorgement des cavités droites du ceeur, tels que : In congestion du cerveau et du foie, Thydropisie généralisée, la turgescence des veines.

Les symptômes de la deuxième classe , ceux qui indiquent le trouMe de Taction du cœur, sont :

!• L'irrégularité, et fréquemment, la rapidité de l'action du cœur, se montrant, soit d'une façon permanente, soit seulement^ sous l'in- Oaeoce d'une cause perturbatrice.

2* Le défaut de proportion entre la force de l'impulsion cardiaque et celle du pouls artériel : ce dernier est souvent petit et indistinct, tandis que le choc du cœur est fort et très- manifeste.

i^ Le défaut de proportion entre le rbythme du cœur et celui des peliations artérielles au poignet ; celles-ci semblent souvent ètfe plus ripiiies.

A prepof des différences de force et de fréqueneei fui eiistéfit

196 MiaADlBS DES VALTOLBS DO CCBUI.

eutre ie cœur et ie pouls, le docteur Adams fail les remanpies 8«i« vantes :

« En premier lieu, si Ton n'oublie pas que le ventricule drmt est » le siège d'une hypertrophie active, et qu'il est en même lemps » repoussé du côlé du sternum par les oreillettes dilatées et placées » en arrière et au-dessus de lui ; si, en même temps, on se rappelle

> que les trois cavités, que nous venons de nommer, ont i vaincre la

> la résistance qui existe à l'orifice mitral, on ne s'étonnera pas

> de la violence des pulsations du cœur, violence k laquelle le Ten-

> tricule gauche qui a diminué de volume ne contribue que bien

> peu, puisqu'il est placé plus en arrière, qu'à Tétat normal. Eo

> second lieu, le pouls artériel est petit, faible, irrégulier, et moins

> fréquent que les battements du cœur, parce qu'il indique l'état

> du ventricule gauche, et que celui-ci, nous l'avons déjà dit, a

> perdu de son volume. On peut se rendre compte de l'irrégularité » des pulsations artérielles par ce fait, que le ventricule droit ne » reçoit de l'oreillette qu'une quantité de sang minime, et soo-

> vent insuffisante, selon toute probabilité, pour remplir la cavité

> ventriculaire. Le ventricule gauche peut se contracter en même

> temps que le ventricule droit, sans que la quantité de sang

> qu'il projette puisse distendre les artères, et donner lieu à un » battement artériel sensible. Celui-ci manque alors complètement, » bien que la pulsation cardiaque soit forte et énergique, en raison » de la contraction du ventricule droit. Ainsi s'explique l'un des )» signes caractéristiques de cette maladie : l'apparition éventuelle

> de deux battements cardiaques, pour une seule pulsation arté-

> rielle. »

Le fait suivant est cité à l'appui de cette opinion, sur les différences qui existent entre les pulsations du cœur et celles de l'artère radiale:

c Une femme chez laquelle se montraient, depuis un an â peu près, » les symptômes habituels d'une aiïeclion valvulaire, et qui avait » été atteinte d'œdèmes fugaces, nous offrit les particularités sui* » vantes : La poitrine est bien développée, les contractions du cœur

> sont rapides, fortes et irrégulières, tandis que le pouls radial est » petit et filiforme. Celui-ci est le plus souvent synchrone avec le » choc cardiaque, mais il arrive souvent que le choc se répète deux, 9 trois, quatre et même cinq fois de suite, sans que le doigt,

> appliqué exactement sur l'artère radiale, perçoive l'existence du