RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

> poals artériel. On compte au poignet environ 120 pulsations

> par minute; on en trouve au cœur dix, douze et quinze de plus.

> Jamais je n*ai vu les pulsations des veines jugulaires plus dis-

> linctement que chez celte malade. J'ai constaté que leurs hatter

> menlscorrespondaienlyeœaclement, à chaque pulsation cardiaque ^ » hrf mêmf: que celte pulsation manquait dans les artères; en outre,

> jt Von comprimait les jugulaires externes à deux ou trois pouces

> (malais) au-dessus des clavicules, les veines se distendaient d n chaque pubalion au-dessous du point comprimé^ et cette disten- » sum était plus considérable que lorsqu'on ne soumettait le

> vaisseau d aucune pression (1). »

L'opinion qui veut que le sang, par ses qualités ou par sa quantité, eidle la contraction des ventricules, est corroborée par Tobservation qie nous venons de citer. Mais, à côté de cela, on ne saurait admettre fÊt la faiblesse et le peu de développement du pouls soient produits, testes cas de cette espèce, par une debilitation du ventricule gauche. L'exislence fréquente de cette debilitation dans les rétrécissements it Torifice mitral n'est point anatomiquement démontrée; de plus, daas les cas où existe manifestement une diminution de la force du conr f dans la dégénérescence graisseuse par exemple , et dans le nmollissement typhoïde, on n'a jamais remarqué que le pouls battit ■oins souvent que le cœur, et cependant cet organe, bien qu'il conserve sa régularité, est souvent assez affaibli pour que le premier knnt cesse d'être perçu.

Cette explication des caractères du pouls, dans Tafiection des valviles roitrales, a été donnée par le docteur Adams en 1827. Le doc* tear Hope, dans son ouvrage, dont la première édition date de 1831, s'exprime ainsi qu'il suit, à propos de la même maladie : c Voici de

> quelle manière je crois pouvoir expliquer l'apparition du pouls dont il

> s'agit : lorsqu'il y a rétrécissement de l'orifice mitral, le ventricule » gauche, ne recevant qu'une quantité limitée de sang, n'est plus

> stimulé de manière à se contracter à des intervalles réguliers, et lavec une énergie suffisante. S'il y a insuffisance, le ventricule

> ne rencontre point la résistance que lui opposent habituellement I les valvules mitrales, et dépense, en partie, sa force impulsive,

'1 Je me !«uis pcrmi» de reproduire ce passage en lettres italiques, en raison de <•• imiNNlaiice mineure. {Note de fauteur,)

iW MALAUIBS DCS VALVUUS QU CGEUR.

» pour faire refluer le sang dans I'oreillelti», en même temps qu'il le 9 chasse dans l*aorle : dans ce vaisseau, la quaniité du sasg n*etl » point aussi considérable que de coutume, aussi le pouls esl peiilal » faible, en proportion. Le reflux du song s*oppose à l'implélioa ré-

> gulière du ventricule, et tôt ou tard il en résulte de rinégalité, def

> intermittences, et de Tirrégularité du pouls. »

Les eflels de l'afflux insuflisant du sang au ventricule gauche, soul évidemment envisagés ici de la même façon que par H. Adams, biei que l'opinion de ce dernier n'ait pas été citée par le docteur Hope.

Même dans la deuxième partie de l'explication, le docteur Adami a encore la priorité. Dans les reflexions que lui iruggère un cas de rétrécissement, avec insuffisance des valvules mitrales, il s'exprime linsi : i Le cœur avait une forme parliculière, due à l'excès de eapa*

> cité du cœur droit, sur le cœur gauche. L'artère pulmonaire était

> dilatée d'une manière inusitée, l'aorte était rélrécie, le ventricule

> gauche avait diminué de capacité; Toreilletteofl'rait une légère dite*

> tation ; les valvules mitrales avaient perdu plus de la moitié de leur » hauteur normale, leurs bords étaient plissés et recroquevillés ; il » semblait qu'elles fussent maintenues en cet état par un fil qu'on j » aurait passé. Dans leur épaisseur, se trouvaient de petites aiguillée » osseuses ; elles ne fermaient pas plus de la moitié de l'orifiee

> auriculo-ventriculaire. Cet orifice, rétréci, laissait cependant faci- » lement passer l'index , qu'on y pouvait faire entrer, jusqu'à la » deuxième phalange. Le sang passait donc, sans trop de difliculté, » de l'oreillelle dans le ventricule, et le raccourcissement des val-

> vules, qui ne recouvraient plus qu'imparfaitement l'ouverture u auriculo-ventriculaire, laissait le sang refluer facilement du ventri-

> cule dans l'oreillette au moment de la contraction ventriculaire.

> Aussi, la force impulsive du cœur, au lieu d'être employée comme 1 d'habitude à pousser le sang en avant dans l'aorte, se perdait en » partie, à cause de l'état des valvules qui permettaient le reflux 1 d'une certaine quantité du sang destiné, physiologiquement, a passer

> dans l'aorte. Le cœur était donc forcé de se contracter dt* nouveau, f et d'essayer de suppléer, par le nombre de ses contractions, à la >i petite quantité de sang que chacune d'elles faisait pénétrer dans j> l'aorte (1). »

M) « t^ ^ion des valvules du cœur (;^auchC; « dit le docteur Adaoi», » ^

KtTRÉGISSEIIENT MITRAL. iW

La différeDce de rhythme, apparente ou réelle, entre le ponla cardiaque el le poub radial, est un symptôme important de l'affection des Talf aies mitrales, et qui n'a point encore été suffisamment étudié. Cette différence a été quelquefois de 15 pulsations, et ce chiffre mènie peut être dépassé.

Dans un cas de rétrécissement mitral , que j'observais dernière* ment, l'acte cardiaque s'accomplissait de deux manières bien distinctes. Tantôt les contractions étaient, relativement, tranquilles et régulières; le murmure mitral était alors évident; tantôt, au contraire, le cœur battait avec une grande rapidité et fort irrégnlièreneot, et le murmure cessait d'être perçu. Il y avait alors une diffé* renée telle, entre le rhythme des battements du cœur et celui des pulsations de l'artère radiale, qu'en faisant compter toutes les pulsations douteuses du poignet, il y avait SO ou AO battements en plus au cœur. Je suis arrivé à ce résultat en prenant toutes sortes ift précautions pour éviter les erreurs. La meilleure manière de conpter les pulsations cardiaques était d'appliquer le stéthoscope à la pirlie inférieure du sternum; dans ce point, les contractions do Hntricule droit donnaient lieu à un bruit beaucoup plus distinct que celles du ventricule gauche. >

En examinant comparativement la force, la fréquence et l'irrégu- Ufité des battements au cœur et au poignet, on peut diviser les maladies de l'orifice mitral en trois groupes :

A. Le cœur et le pouls battent régulièrement ou à peu près régnlièrement; il y a le même intervalle qu'à l'état physiologique, entre

mpéchalt le libre retour du sanp ctn cervenn ou du poumon, explique la rapiééf du poub. les rertifres, la dyspnée et la mort subite. » (DuUiri Harpifal l^trlt^ vol. IV, p. d22.} 1/ auteur cite deux cm de rétréci:$8cment mitral, •HI l'on obsena une fréquence continue du pouls. « Dans ces deux cas, dit-il, jf tntu^ai le< \aluiles mitrales et l'orifice auriculo-^entriculaire dans un étal prenque «»mblable d'altération, l»ien que les efTets de cettt* lésion organique miwi-nt ét^ n dissemblables, que l'un «les malades mourut d'une apoplexie, rt l'aatre d'une attaque d'épilepsie ; il serait très-difficile de trouver la raison de ct$ cftitlereiices. et d'expliquer pourquoi la terminaison de la maladie fut si prompte. «>< il*»u\ cas, cependant, sont utiles, en ce qu'ils <lém<»nlreul, que la vie est «■•nupromisf, même dans la première périodi- de la maladie, et l'autopsie nous flftit un exemple d'une lési(m qu'on n'a point souvent l'occasion d'observer, l'alU'ratioa «le la valvule mitrale qui appartient au premier stade de la maladie, t

«.WOC& OtS VILVLLES DC CŒUR.

,,^yi> ^ je dMc cardiaque. On ne rencontre quelquefois ni

%k MiMuûUeaces ; la force du pouls n*est point modifiée

^^t..,!-»^-* ei cependant, on perçoit un murmure mitral ; c'est

> • j^ttl «î^e d'une affection du cœur. V \ } J dèfaui de proportion entre les battements du cœur al ««^ jm (rouis radial ; cette différence porte non-seulement sur la ^«.-^ ie« pulsations, bien plus énergiques pour le cœur que pour ii'iàr«« mais sur leur nombre ; pour le cœur, ces battements peu? ent jire plus fréquents, de lô, 20 et 30 pulsations. La petitesse du IMMiis est due, dans ce cas, au rétrécissement de Torifice aariculoventriculaîre qui rend insuffisante la quantité de sang à chaque systole cardiaque : le cœur affecte probablement la forme sphéroîdale, que lui donne Tagrandissement de l'un des ventricules, avec la conservation, ot peut-être même, la diminution, du volume de l'autre ventricule.

C. la) IruiMlAnio groupe comprend les faits auxquels l'obsenratioa du ducliMir Kloniing ci-après rapportée, peut servir de type. La petitesse du puuU FtMuble dépendre du libre refîux du sang dans l'oreillette, avec dilatation hypertrophique du ventricule gauche. Nou ignorons si l'on observe quelquefois, dans ce cas, le défaut de proportion dans le nombre des battements du cœur et des artères.

L'accélération permanente du pouls, avec ou sans irrégularités, et en dehors de tout état pyrétique, doit faire admettre l'existence probable d'une affection cardiaque quelconque. Cette probabilité sera bien plus grande, si le puuls est en même temps irrégulier, et elle se changera presque en certitude, si l'un des bruits du cœur s'accompagne d'un murmure qu'on perçoit continuellement, ou seulement lorsque le cœur est dans un état relatif de ralentissement et de calme. A quelle conclusion nous arrêter, lorsque le pouls est accéléré d'une façon permanente, sans fièvre, sans murmure valvulaire, et sans les signes d'un obstacle à la circulation pulmonaire ou hépatique? Sans doute, ce cas est rare, mais il peut se rencontrer, et l'on se demandera alors si l'absence d'une affection valvulaire se déduit nécessairement de l'absence du murmure, et si celui-ci ne deviendrait pas appréciable, avec une action du cœur moins rapide. Contentons-nous de dire, à ce sujet, que nous n'avons jamais vu manquer à la fois les phénomènes d'auscultation et les signes des congestions pulmonaires ou veineuses, lorsque la rapidité des batte-

RÉTRÉaSSEMENT MITRAL. 201

■ante da cœur empêchait seule de percevoir un murmure cardiaque. Qd ef l donc fondé à dire, que Tnccélération du pouls, lorsque celui-ci est isochrone avec le choc cardiaque, n'indique pas, nécessairement, It présence d'une affection du cœur, surtout s'il n'y a jamais eu ni Bonnnres, ni accidents du côté du foie et des poumons.

PuUaiians des veines jugulaires. — Ce phénomène remarquable, nttaché parLancisi à la dilatation du ventricule droit, acquit une valeur •envelle, lorsque les recherches du docteur Adams eurent démontré a fréquence dans les rétrécissements mitraux, qui produisent si souleat la dilatation des cavités droites. Ces pulsations, qui n'existent pas loojours dans l'affection de la valvule mitrale, sont synchrones avec k contraction du ventricule : et ce fait, très-important dans l'étude de la pathologie cardiaque, touche de près à toute la théorie de l'action du cœur à l'état sain (1).

• 1) La pulMtioa des veines jugulaires^ le pouls veineux des auteurs^ auquel TfsU donne le nom d'arténosité des veines (Malattie del cuore, vol. III, cap. XVII), I Ht sifnuale longtemps avant LAncisi, bien qu'on doive à ce dernier auteur la flHorie qui '^établit ses rapports avec les maladies cardiaques. Ce phénomène I été décrit par Galien, dans un cas de céphalalgie intense (voy. Commen- Imm ntr Uippoirate, cités par Testa, vol. III, cap. XVII). Testa cite la phrase «hante de Zuliani, à propos d'un fait, <lnns lequel les pulsations des veines du bras rcfsemblaient à celles des artères : « Ghirurgus vonam secaturus confunderetur ■rCneretque. » Le même auteur rapporte un cas où Urelli (obs. m) observa, à rkipital de Brescia, un malade chez lequel existaient des pulsations des parties hriéfales du cou. L'oreillette droite était saine, tandis que le ventricule droit • BBÏce dilatatus aliquantulum apparebat » . Il est à noter, qu'en faisant allusion à ce hit et à d'autres encore, où l'oreillette, pour nous servir du mot de Morgagni I prohibent^ crusta interna sive cartilaginea, sive ossea, ipsaque hujus, aut parie-

> tem reliquorum duritie contrahere se non poterat, sed rigida, et inflexibilis in

> perpétua dilatatione permanebat » {Epist. unat. XVIII, art. 12), Testa émet ridée que les pulsations de la veine jugulaire doivent être synchrones avec la CMtnciion des ventricules. Il fait remarquer, que le reflux dans la veine cave Mpérieure, est du uniquement à ce que le ventricule droit reçoit une plus grande fMBtité de sang, que n'en peut laisser passer l'artère pulmonaire. La valvule aariculO'veDtriculaire étant alti'rée, la même contraction qui pousse le sang dans ks poumons en fait repasser une partie dans l'oreillette, qu'il vieYit de quitter : le mÊf rentrant dans les jugulaires y rencontre le courant sanguin qui descend vers lec«ar, et il se produit une dilatation brusque du vaisseau [op. cit., vol. 111^ p. 379;. L'exemple du pouls veineux, cité par M. Ilombcrt, mérite <rêtre étudié. Le malade présentant ce phénomène, était une femme de trente-cinq ans et qui cfrouvait depuis une quinzaine d'années des attaques d'asthme s'accompagnant de palpitations violentes et de douleurs dans la poitrine. Lorsque les palpitations

202 MALADIES DBS VALVULES OU CCEUR.

La pulsation des veines jugalaires, dans les maladies de la valndt roitrale, dépend du reflux du sang du ventricule droit dans l'oreilletta correspondante ; le sang qui descend des veines jugulaires vers le ccav est ainsi repoussé au moment de la systole ventriculaire. Le doclaor Adams a fait remarquer, que le pouls des veines jugulaires coînddt avec les battements du cœur, même lorsqu'ils ne retentissent point dans les artères. Le passage suivant de son mémoire est important.

c H. Hunier, dans son Traité sur le sang, fait remarquer, que lii

> valvules du cœur droit ne ferment pas les orifices auriculaire al

> artériel, aussi complètement que les valvules du cœur gauche. Ce

> fait n'a pas été, à mon avis, l'objet d'une attention suffisante, ai

> l'on n'a point asseï considéré les effets que cette disposition ana*

> tomique peut avoir, sur la circulation physiologique et pathola* » gique. Je considère la différence qui eiiste entre les valvalaa » gauches et les valvules droites du cœur, comme étant destinée à per- » mettre un reflux partiel du sang dans l'oreillette droite, lorsque, par )) une cause quelconque, le passage du sang par l'orifice artériel est » ralenti. Il était absolument indispensable qu'il en fût ainsi pour la

> ventricule droit ou pulmonaire, car le cours du sang dans les poo*

> mons peut être retardé par un grand nombre de causes naturelles » différentes. Le ventricule droit se contracte alors violemment, et an

> point quelconque de l'appareil valvulaire (qui n'a pas de ce côté una » grande force) ou de parois venlriculaires elles-mêmes, pourrait céder

> si le sang ne trouvait d'issue que par Tarière pulmonaire. Il est pro-

(.'taient Ircs-forlcs, on porocvnit (h*s pulsations dans les voincs du ani ot dos i bros supérieurs. I^Mir fréquenee difTérait léfrèreinent tie celle des pulsations artérielles, mais elle corn spondait exaelemenl au nombre des battements TÏolenti» iHl cœur. Dès que le paroxysme était terminé, les pulsations veineuses ccssairnt. A l'autopsie, on trouva le cœur deux fois plus \oluniineux que de coutume, et ressemblant presque à un sac de cuir mou. Les cavités étaient larjrcnifflt distendues, et le>< parois du cieur très-amincies ; on tnuna dans l'aorte et diBt l'artère pulmonaire des polypes (pii s'implantaient à la surface interne îles (ton \entricules. I^ caillot aortiqiie délaclié a\ait une lonjrueur de deux pieds; dam une étendue «le six |Mnices, il était cobué en ro^l^^e, c<»nsisîaiit, et il préscnUî l'apparence de la cbair. — Hombert attribua les pulsations au reflux du sau|f (lans les reines à cbatjue c<»ntracti(ui du cu-ur. « Ou pourrait comparer ce repouss4*iiicot n surnaturel du sanj; «lans |i»s veines, au j^'onllemcnt rt au repous^euient de* B eaux c«>urantes des rivières par les bautes marées. » Il attribue la di^ten«-ion do cœur à l'obstriu-tion des artères par les caillots. Uis-toire th /'Amrlémir mynhéêÊ sciences, année MDCCIV^ p. 161.;

BÉTBÊGIS8EHBNT MITRAL. 20S

I kable, qo'i l'état physiologique II y a constamment un léger reflux » sasguin dans l'oreillette droite, au moment de la contraction du I ventrieule, reflux auquel la disposition des valvules ne s'oppose pas. I La diatension considérable des veines jugulaires ne se montre que I pendant les efforts extraordinaires, ou lorsque la dilatation du cœur I droit lui permet de contenir une quantité de sang trop considérable I pour qu'elle puisse être transmise fecilement au poumon, ou aux i cavités du cœur gauche. Alors apparaissent les pulsations des jugu- I laires ; elles sont synchrones avec la contraction du cœur, et se » produisent d'autant plus facilement dans la dilatation du ventricule

> droit , qu'il n'est pas probable que les valvules augmentent de

> volume et s'élargissent proportionnellement à l'agrandissement de » l'orifice auriculo-ventriculaire. »

Les pulsations des jugulaires, telles que nous venons de les étudier, M rancontrent-elles, exclusivement, dans le rétrécissement mitral? Nous savons trop peu de chose sur le diagnostic de l'insuflisance avec dilatation de rorifice mitral, pour que ce point puisse être défisilivement résolu. Il n'y a cependant aucune raison pour admettre que k palsalioR des jugulaires ne se montre pas aussi bien dans la dilatHioDy que dans le rétrécissement de l'orifice mitral, lorsqu'il y a géae de la circulation pulmonaire (1).

I; Les mémoires importants de M. Thomas Wilkinson Kin^ sur le n>le d'une «ihmip de sûreté, que le ventricule <lroit remplit, dans le cœur humain, {Ouy'g ïi\*j,ital Kejiort<y n"* IV et XU), méritent d'être étudiés par tous ceux qu'inté- T,-^^ ce point particulier. Mais c'est au docteur Adams qu'est due la théorie qui Wl remplir aux valvules tricuspides, la fonction d'une soupape tie sûreté, à l'étal pln<ioli»fnque, et toutes les applications de ce fait à la palholoj^ie. Nous ne pou- ««i <ii»iu* être fte l'avis de M. Kin^, lorsqu'il dit, que le docteur Ailams n'indique ■•Mnmt' cause liu reflux «an^uin que la dilatation de l'oritice auriculo-ventriculairc 'mn U uote de son premier mémoire, p. 126). Notre assertion est continm'^ pir Ir^amea de ce que dit le docteur Adams, lorsqu'il étudie les rahules tricusfét* en le* comparant aux valvules mitrales. Nous avons cité plus haut le passage il cet auteur considère liusufhsance des valvules droites connue étant destinée, pë>«itfto^riquemeul, à prévenir certains accidents ; plus loin, il s'exprime ainsi :

m A%ant de tenniner ce que j'ai à dire de l'action des vahules auriculo-ventri- Cikin"« a l'état sain et à l'état de maladie, je dois faire remarquer, que la valvule ■itrmle ferme si parfaitement l'oritice qui fait communiquer l'oreillette et le \cii- Ihciilr, qu'à l'état ordinaire, il n'existe aucun reflux sanguin. Cc> reflux, si utile eu» le» cavités droites du cœur, eiit été ici, non-seulement inutile, mais dangerfox, pui^qu'en tout temps, le système artériel géoéral est également bien préparé

20& MALADIES DES VALYULES DU CCEUB.

Les veines jugulaires présentent trois phénomènes morbides différents, dans le cours des affections organiques du cœur : 1* la dilatation sans pulsations ; 2*^ un mouvement ondulatoire qui semble se rapprocher de la pulsation; 3*" un pouls régurgitant bien marqué, appréciable au toucher et à la vue, et qui s'accompagne quelquefois d'un bruit faible, il est vrai, mais correspondant à chaque battement de la veine. La dilatation simple peut exister, sans que la forme régulière de la veine soit altérée ; dans quelques cas, celle-ci présente une apparence noueuse qui paraît dépendre de la présence de cloisons qui rétréciraient le calibre du vaisseau, sur différents points.

La pulsation des veines est le plus important de tous ces phénomènes, et Lancisi l'attribuait à un agrandissement des cavités droites du cœur. Elle indique, essentiellement, la gène de la circulation pulmonaire, et la surcharge du ventricule droit par le sang. On peut en conclure qu'elle doit se rencontrer dans les circonstances suivantes:

l*" Obstruction de l'artère pulmonaire et de ses valvules ;

2*^ Dilatation des cavités droites du cœur ;

3*" Obstruction de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Dans ce dernier cas, on n'a point encore reconnu si la pulsatioft des jugulaires se rattache seulement à une lésion organique perma* nente de l'oreillette et du ventricule droit, telles que la dilatation avec ou sans hypertrophie, ou bien si elle peut dépendre d'une distension passagère de ces mêmes cavités. Dans l'observation de Hombert, on remarqua les pulsations cervicales et brachiales, surtout pendant las accès d'asthme cardiaque.

Bien que les faits rapportés par M. King semblent prouver l'existence possible de pulsations veineuses, indépendantes de toute affection organique du cœur, et se propageant des artères aux veines

à recevoir le saiiK <1uo lui transmet la systole du ventricule jcau^'he : m la valvule mitralc ne fermait pas exactement, la force d'impulsion du ventricule te perdrtit en partie, et ne pourrait plus faire mouvoir la masse du san^^ destinée à remplir le système art^Tiel. En cherchant ù expliquer la plus (grande fréquence des alléctionsdu cœur gauche parla différence de la nature des membranes internes des deax ventricules, les pathologistes ont trop négligé une autre considération : c'est que, si la résistance de la valvule mitralc s'oppose ù tout reflux sanguin dans Toreiltelle, cette résistance même, si utile à la circulation, peut exposer la valvule à det désordres, ptmvant devenir le |>oint de départ de léi^ions organiques, et qu'es même temps, le ventricule lui- même est plus diriposé à se rompre sous l'influeiice de les propres efforlf. » (ùublin Hoapitnl Heports, vol. IV, p. 439. ;

RiTRÉGISSUfBNT MITRAL ÎOS

à Infers le réseaa capillaire, il paraît évident qae le pouls veineux eit dû, le plus souvent, à un reflux sanguin partant du ventricule droit. Nous devons au docteur Benson un des exemples, les mieux étudiés, de pulsations veineuses. Ces pulsations eiistaient roanifesloienl sur le trajet des veines dorsales de la main et dans le sys« leaie Teineux superficiel des membres supérieurs. Les veines étaient aillantes, et le doigt, appliqué sur quelques-unes d'entre elles, éproiiTail la sensation d*un battement. Celui-ci se percevait un peu après la polsaiion de Tartère radiale. Les carotides battaient si violemment, qu'il était difficile de reconnaître si les veines jugulaires yrésenlaienl des pulsations. A chaque respiration, elles se distendaient et s'affaissaient; et elles étaient agitées constamment de batte- ■enls confus et tremblottants.

Le coma qui survint rapidement empêcha qu'on ne recueillit riiistoire complète de la maladie. L'examen physique révéla l'existeace d'une hypertrophie du cœur, avec lésions valvulaires graves.

Le docteur Benson, ayant pratiqué une petite saignée du bras, ht surpris de ne pas voir le sang s'échapper en jet saccadé; il «ablait qu*il dût en être ainsi, car quelques-unes des veines placées M-dessous de la ligature, présentaient des battements. Ceux-ci disfinirent le lendemain pour se reproduire le jour suivant. Les pulsatioDs durèrent pendant trois jours, puis le malade s'afl*aiblit rapide- Beot. La veille de sa mort, à la suite d'une petite saignée, le sang sortit par saccades (per saltum). A partir de ce moment, on n'observa plos aucun mouvement des veines.

€ Le cœur, c dit H. Benson, » a doublé de volume, les appendices auriculaires, celle du cêté gauche surtout, ont une dimension naarquable ; l'oreillette droite est dilatée et un peu hypertrophiée. Sor le bord postérieur de la fosse ovale existe un petit dépôt de sub- Kiace osseuse. L'orifice auriculo-ventriculaire droit est très-agrandi, échéant; le ventricule du même côté présente une dilatation hyperirophique ; sa cavité est deux fois plus grande, et ses parois sont deux fois plus épaisses, que de coutume. Le bord libre des valvules tricospides est épaissi, et incrusté de petits noyaux cartilagineux. L'art«re pulmonaire est saine, ses valvules semblent épaissies et les iodules d'Arantius y sont très-développés. L'orcilietle gauche est airandie , ses parois sont hypertrophiées ; la membrane qui la tapisse à l'intérieur est opaque et présente une coloration blanche