MALADIES DES VALVULES M CCEUR

remarquable. L*orifice mitral est trop petit pour permettre an doigt d'y passer; il affecte la forme d'une fente irréguliëre, entourée de dépôts ossiformes et cartilagineux. Le veniricule gauche est dilaté, mi tissu est plus épais, mais en même temps pâle, et plus .mou, que eeitti du ventricule droit. Les valvules mitrales contiennent des dépôts cal* caires et cartilagineux ; les valvules sigmofdes, fortement épaissies, sont incrustées de particules osseuses. L'aorte en présente également. La veine cave supérieure, les troncs veineux innominés, les veists jugulaires etsous-clavières, fenduir et examinés avec soin, ne presettent rien de particulier; leurs tuniques ont conservé leur aspad ordinaire, et les valvules sont disposées comme d'habitude. Les vis* cères abdominaux sont sains : le cerveau est pâle et exsangue, 11 n*offre aucune trace de congestion ni aucun indice d'un état patho*» logique quelconque. Seulement ses ventricules contiennent une demionce, environ, de sérosité transparente (1) >.

Nous pensons, avec le docteur Benson, que les pulsations, does évidemment à un reRux du sang, doivent être attribuées à l'état do ventricule droit. Ce fait milite fortement en faveur des idées éraisis par le docteur Adams, sur le rapport existant entre les pulsaliMS des veines et le rétrécissement mitral, qui peut être considéré comiM la cause première de la maladie du cœur droit.

Mais l'apparition du pouls veineux n*implique pas, nécessairemenlf l'existence d'une affection chronique incurable. J'ai trouvé des biUiment des jugulaires bien évidents, dans un cas de péricarflile aigoi. Le malade guérit, et l'on ne trouva rien chez lui qui indiquât UM affection cardiaque antérieure à la maladie inflammatoire que nous avions eu à traiter. Il est possible que, dans ce cas, le ventricule droit se soit affaibli et dilaté temporairement, de manière à augmenter l'it* suffisance physiologique des valvules Iricuspides.

Le rétrécissement de rorifice mitral doit être placé au nombre Am causes de l'asthme cardiaque. Il est probable que l'ensemble des symptômes, qui constituent Tncces, se produit également sous l'influence d'une dilatation de ce même orifice, avec insuffisance da valvules. On trouve dans divers ouvrages de bonnes descriptions dk l accès d'asthme cardiaque; mais je ne sache pas, qu'on ait jannais

(1) Vn raxih jnthniiuns vrim*ux^n dnn.f /^t mrtfthms' v//y»*';7W/;'<, par Ch. Tk'iKOii. M. D. \ïhibUn Journal of mrdical fri^ce, vol. VIII, I" sérl<», f ft 3)5).

MtATATIOlV DB L'ORinCE MITRAL. 207

«pialé, pendant sa durée, l'existence de signes physiques autres que csoi qoi se lient à la violence et à rirrégularité de Tacte cardiaque. Le fait que je vais rapporter ajoutera quelque chose à nos connaissneea anr ce point.

Une nile âgée de onie ans environ, d'une apparence délicate, est sajette, depuis les premières années de sa vie, à des attaques extraordÎMires de dyspnée et d'orthopnée ; entre les accès, la santé semble toujours été bonne. Cette enfant, chétive et nerveuse, se livre, difficulté, à des exercices soutenus. Rien dans la respiration habitoelle ni dans l'expression des traits n*indique la présence d'une afBction cardiaque. Il existe cependant au cœur un murmure systoliqne permanent et légèrement rude ; ce bruit a son maximum d'intenaité dans le voisinage du mamelon gauche.

L'accès paroxystique est déterminé par l'indigestion, la fatigue et par rimpression du fhiid. J'ai eu bien souvent l'occasion d'observer l'enint dans les intervalles des accès, et dernièrement j'ai été appelé au ■aonent d'un accès effroyable. Le pouls était petit, inégal, accéléré à « degré extrême ; la respiration avait une fréquence qtie je n'avais jamais rencontrée encore. Il y avait une toux continuelle avec enroue- Bent. La figure exprimait l'angoisse et la douleur. Lorsque je vis la malade, l'accès durait depuis douze heures, et je trouvai la moitié fiuche de la poitrine mate, d'une façon absolue, excepté dans sa partie postéro-inférieure. Cette matité était semblable à celle qu'aurait produite la compression du poumon par un épanchement considénble. Le cœur battait avec violence, et si irrégulièrement, qu'il était impossible d'en analyser les brui's.

Je ne savais trop à quoi attribuer la matilé, car la maladie n'avait pis vingt-quatre heures de durée, et les signes d'un déplacement du cœur manquaient. Le traitement fut dirigé contre l'embarras des voies digestives, et l'on administra des médicaments anodins et antispasmodiques. Ces moyens amenèrent une diminution notable dans filât d'excitation du cœur, et la clavicule redevint sonore à la pertatsion. Dans le cours des vingt-quatre heures qui suivirent, la partie aipérieurede la région sternale reprit également sa sonorité normale, el le quatrième jour, toute matité avait disparu; on percevait la sonorité ordinaire de la poitrine, et le murmure respiratoire s'entendait iBstincteroent. J'ai recueilli ces particularités avec le jdus grand soin ; et, en examinant successivement toutes les circonstances de ce fait.

208 MALADIES DES VALYULBS DU COKUIL

j'arrive forcément à en conclure, que la matité était due à une distension extraordinaire de roreillelle gauche, distension asseï considérable pour refouler le poumon. La malade se remit de celte crise, plus lentement que de coutume, et plusieurs semaines s'écoalèrenl avant que le cœur eût repris sa tranquillité ordinaire. Il n'existait point de cyanose pendant l'accès.

Parmi les causes qui donnent ordinairement lieu à la matité de la partie supérieure de la poitrine, il n'en est pas une seule qui explique les phénomènes que nous venons de décrire. L'apparition subite de la matité qui se montra en quelques heures, l'absence probable d'aï épanchement pleural, dont les signes manquaient, et d'un déplacement du cœur, la sonorité de la partie inférieure et postérieure de k poitrine de ce c6té, la guérison de ces accidents sans qu'on ait en recours à la méthode antiphlogistique, sans bruit de frottement ni râle crépitant de retour, tout en un mot nous confirme dans l'idée qu'il y avait là une distension temporaire du cœur. Les syroptômai observés et l'état habituel de la malade, nous permettent d'affirmer, sans grandes chances d'erreur, que l'oreillette gauche était le siège d'une accumulation considérable de sang.

AWectÊmm de la valvnle nUtrale mihs rétréci— «ic ■!.

On ne saurait continuer à distinguer les affections mitrales d'après l'existence ou l'absence de l'insuffisance valvulnire. Les progrès des altérations organiques doivent, la plupart du temps, avoir pour eflel de produire cet accident, à un degré variable ; aussi, nous préféroas la division suivante :

1° Affection mitrale, avec rétrécissement de l'orifice ;

2* Affection mitrale, sans changement dans le diamètre de Torifice;

3° Affection mitrale, avec dilatation de Torifice.

Le diagnostic comparatif et spécial de ces deux dernières formes est encore peu connu. Tout ce que nous en savons se borne à peu près à ceci : c'est qu'en comparant les affections des deux derniers groupes, avec les affections ordinaires de la première espèce, on ne retrouve pas, ou on ne voit se développer que plus lentement les symptômes dus à l'obstacle mécanique à la circulation. Nous ajouterons que lorsque l'orifice est dilaté, on observe les signes de l'affaiblisse* ment du cœur.

DILATATION DE L*0RIFICB MITRAU 209

L'obsenalion suivante appartient à la pratique du docteur Fleming^ fiî a en robiigeauce de me la remettre, el de me procurer ToccaaM de yoir son malade.

Ok. XXni. — Développement brusque des symptômes d*une affee^ tûm organique du cœur; attaques répétées simulant l'apoplexie^ et s'a€€amipagnant d'hémiplégie et d'ictère éphémères; diUtiation du eamtés droites du cctur; élargissement considérable de torifiee fniêral.

Un gentleman, âgé de quarante-quatre ans, avait joui d'une santé eicellente jusqu'au moment où il fut atteint subitement, et sans que rien l'eût fait prévoir, d'un accès d'angoisse cardiaque {cardiac dis^ ttesà). Ses habitudes étaient régulières, mais il avait une vie sédentaire, passant six jours par semaine dans un bureau, et ne prenant it l'exercice que le dimanche. Pendant une des promenades qu'il faisait habituellement ce juur-là dans la campagne, il fut pris d'un accès de dyspnée, avec palpitations et anxiété précordiale. Le docteur FlemiDg, qui vit le malade peu après, constata que le pouls était faible, petit, irrégulier et intermittent, tandis que le choc du cœur était liolent et se percevait sur une hirge étendue du thorax. Un bruit de souffle intense accompagnait le deuxième bruit.

htè accès d'aniiété cardiaque se succédèrent rapidement : ils se prodaisaient à l'occasion du travail intellectuel, aussi bien que par les fatigses physiques. On constata l'existence d'un frémissement et d'un Mrmure cardiaque, très-distinctement appréciable dans la région ialascapnlaire ; dans un des points de cette région, il était même phis fort qu'à la partie antérieure de la poitrine.

Hais la particularité la plus importante que présentât ce malade, était l'apparition fréquente de symptômes cérébraux très-semblables à ceux que l'on rencontre dans les cas de dégénérescence graisseuse du conir. Ces accidents se montraient ordinairement la nuit, ou bien ftaàÊDi le sommeil. La respiration devenait stertoreuse, la face pré- Stttait quelques mouvements convulsifs, et le malade se réveillait ivac une paralysie complète du côté gauche. Ces attaques s'accompagnaient également d'ictère; un fait des plus remarquables, c'est fie l'ictère ainsi que l'hémiplégie disparaissaient au bout de trèspeu de temps. Quelques heures après l'accès, les membres avaient

STOIIS. i&

210 JiALAIIlES DU TALTULia DO OOTOB.

recouinré toute leur puissance, et c'est à peine si l*on retroofiil, le lendemain, le moindre vestige de la coloration ictérique.

On reconnut que pour le traitement de ces accès le seul moj&k i employer était l'usage des médicaments stimulants. Pendant une des crises, et en l'absence du docteur Flemingi on institua une autre médication, et le malade tomba dans un état de coUapsus eitréme. On afait supfNrimé tout eicitant et appliqué un tésicatoire sur la télé. Même dans ces circonstances, Teffet d'une médication stimulante fut tellement marqué, que le malade, hémiplégique le matin, ateit après six heures repris l'usage de ses membres. Le traitement employé depuis, dans toutes les attaques subséquentes, fut radministration de Teau-Kle-tie et du tin et l'application de sinapismes sur la région cardiaque. Le malade ne supportait pas la plus légère debilitation, et offrait une susceptibilité singulière pour l'action de l'opium.

L'augmentation considérable du folume du cœur était due principalement au développement du ventricule gauche. Toutes les cavités, ainsi que l'aorte, étaient pleines de sang. La forme générale de l'organe était remarquable; il était devenu globulaire; la pointe semblait manquer, et le bord du ventricule gauche représentait on segment de cercle. Le ventricule droit, très- petit, avait une capadlé trois fois moindre que celle du ventricule gauohe ; les parois de ce dernier étaient faiblement épaissies, les valvules aortiques parfaitement saines. L'orifice mitral était largement dilaté ; l'anneau cartilagineux qui l'entoure avait le diamètre d'une pièce d'une couronne; il était donc impossible aux valvules de le fermer ; celles-ci étaient épaissies. La fosse ovale n'était pas complètement close; il restait on orifice très-petit, oblique et en forme de valvule du côté de roreilleCle gauche.

Dans ce cas, les accidents cérébraux étaient indubitablement de même nature que ceux qui se montrent lorsque le ventricule gauche est le siège d'une dégénérescence graisseuse. Des observations ultérieures démontreront quelle part on doit attribuer, dans l'apparition de ces accidents, à la dilatation et à l'inocclusion de l'orifice mitral. Celle-ci pourrait contribuer à les produire, en diminuant la quantité du sang artériel qui arrive au cerveau, à chaque systole cardiaque. A l'exceptiou des phénomènes stéthobcopiques, et de la faiblesse de l'impulsion cardiaque qui manquait, tous les signes de l'état grais* seux du cœur existaient, à uu trèa-haut degré.

WLATATION DE t'OilFlCB MITIAL. SU

ÛB a pensé que TexisteDca de U paralysie pourrait faire disUagaw h îéritable apoplexie cérébrale, de ces fausses apoplexies que M- Umiae l'iasiiffisaBce de raffluz sanguin à Fencéphale. Il faut bien liconnalm, en effet» que les accidenta cérébraux dépendant d'une défénéreecence graisseuse du cœur, ne s'accompagnent pas, le plus laufeot, d'une paralysie. Celle-ci existe cependant quelquefois; et, due le -fait que nous menons de citer, ce phénomène se reproduisait à chaque accès, pour disparaître très-rapidement; cette circonstance était parfaitement en rapport aiec l'absence complète de tous signes é'une pffection chronique de l'encéphale. L'apparition, à chaque accès, d'eoe jaunisse éphémère comme l'hémiplégie, mérite d'être notée. Un a signalé Tictère qui accompagne le rétrécissement de l'orifice vitrai, mais je ne connais aucun autre exemple où il se soit répété, coBime cela eut lieu dans l'observation qu'on vient de lire.

Le fait suivant nous semble cependant ofirir quelque importance à Ci même point de vue.

Une femme de quarante ans environ, et assea maigre, se plaignit é'aae démangeaison de la peau, souvent assea forte pour la priver iê sommeil : bientôt après, survint une coloration semi-ictérique. It l'on consulta un médecin. Le pouls était accéléré d'une manière fniauente, petit, mais non fébrile. L'action du cœur était surexcités, et les artères du cou battaient avec force. Peu de temps après, la tbiroîde grossit au point d'acquérir le volume d'un œuf de poule.

La jaunisse et le prurit ayant continué, on institua, sans résultat appareni, up traitement destiné à combattre une affection hépatique; c'est alors que je fus consulté. Les symptômes ne s'étaient pas beau- Mup modiiiés ; le pouls était fréquent et petit, et bien que le gonhflient de la thyroïde eût disparu en grunde partie, les carotides continuaient û être le siège de pulsations plus ou moins violentes. Le fouU, cependant, n*a\ait aucun des caractères distinctifs de celui de rinsuflisance aortique. Un murmure fort coïncidait avec le fremief bruit du cœur ; il s'entendait plus distinctement entre le namelon et la partie inférieure du sternum, que dans tout autre point. Je ne reconnus Texistence d'aucune tumeur du foie, et la teinte semi-ictérique persista avec quelques variations dans son intensité, Bulfré un traitenient mei curiel énergique. Les évacuations aivines consertaient une coloration argileuse , mais l'urine était nor- Bale. Cet ensemble de circonstances, que je n'avais jamais ren-

212 MALADIES DBS VALVULES DU GQfiUB.

contré, persiste encore aujourd'hui, après une durée de plusieurs mois.

L'histoire de la jaunisse et des affections du foie qui se rattachent aux maladies cardiaques, est encore à faire. Il n'est guère donlain que l*ictère, dans l'observation que nous venons de rapporter, ne fit placé sous la dépendance d'une affection organique du cœur ; eomne dans l'observation du docteur Fleming, il offrait des circonstaneei toutes particulières.

Avant de terminer ce qui a trait à la dilatation de l'orifice mitral, nous ferons remarquer que dans l'observation du docteur Fleming, on trouva le ventricule gauche dilaté, et que c'est là un état trèsdifférent de ce qui se rencontre dans les cas de rétrécissement simple du même orifice. On peut en conclure, que l'insulfisaDce valvulaire produit la dilatation de la cavité ventriculaire, que celle insuffisance appartienne aux valvules sigmoldes ou à la valvule roitrale. Lorsque cette dernière valvule est altérée , et si Torifiee auriculo-ventriculaire est réellement élargi, l'oreillette et le ventricule réunis semblent former une cavité unique et biloculaire, dont les deux parties réagissent réciproquement l'une sur Tautie. L'oreillelte distendue, et probablement hypertrophiée par le reflux du sang qui lui orient du ventricule, fait pénétrer, à son tour, dais celui-ci une quantité de sang plus grande. Le ventricule lutte pour l'expulser par l'aorte et par l'orifice auriculo-ventriculaire ; il se <Blate ets'hypertrophie. Cependant, comme la quantité de sang poussée dans l'aorte diminue proportionnellement à la capacité de l'oreillelle et au diamètre de son orifice, on voit apparaître les signes de VêSàblissement du ventricule, qu'on rencontre en dehors même de Umte lésion valvulaire, dans la dégénérescence graisseuse du veniricile gauche par exemple (1).

L'étude comparative des symptômes et des lésions anatomiques dei dilatations et des rétrécissements de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, n'a jamais été faite. On peut se demander si la persistance d'un murmure mitral intense, pendant de longues années, et

(1) Le docteur WaUhe a rantfi- la dilatation et Thypcrtrophic du ventricule gauche au nombre des phénomènes qui accompagnent la régrurgitaiion mîtrak U croit que TaugmenUtion du diamètre de roritice, sans un accroissement égal éet Talvules, n'e>t que bien rarement la cause de rinsuflisauce. {()p. cit., p. 222.)