MLATATION DB L*ORIFICE MITRAL
fMla santé panisse en soaSHr, n'exclut pas l'idée d'un rétrécisse- MBt mitral. ITesiaterait-il pas plutôt une dilatation légère de l'oniea, oa la eonsarration complète, ou à peu près complète, de son éioDèlra physîiriosiqQe? Il est certain que, dans les cas dont il s'agit, hs aignes qui indiquent la congestion pulmonaire, l'hypertrophie et k dilatatioB, manquent pendant longtemps. La seule indication est éimller à l'intégrité de la santé générale; tout en préserrant le caar de toote stimulation inopportune, on doit bien se garder d'affaiblir ses contractions par un traitement antiphlogistique trop énergique. En somme, les préceptes établis par le docteur Corrigan fmr le traitement de l'insuffisance aortique, sont applicables, de points, à l'état pathologique dont il est ici question. Le phénomène de la régurgitation du sang appartient trèsit aux lésions de l'orifice mitral, même lorqu'il y a rétrét; cependant il existe une classe d'affections mitrales où ce fUaomène derioit la condition importante de la maladie, où il détaniaa des changements anatomiques dans l'état des cavités cardiafMS, et où il devient le point de départ de symptômes manifestes. Dans kl cas de cette espèce, l'orifice conserve ses dimensions naturelles, et fMlaièiiie se dilater. Nous ne connaissons aucuns signes qui puissent In faire distinguer des affections mitrales ordinaires, carie murmure, fd ae produit dans ces dernières, est probablement dû au reflux du «g dans l'oreillette. Il arrive parfois qu'un murmure mitral bien ifident ne se perçoive pas dans la région interscapulaire. Quelquefois, m contraire, il s'entend distinctement le long de la colonne vertébile, pins distinctement même qu'à la partie antérieure du thorax. Il «t probable que, dans ce cas, l'orifice n'est pas très-rétréci ; il peut nloM se faire qu'il soit dilaté. Le murmure interscapulaire n'est émc pas un signe diagnostique de la régurgitation libre du sang, ptisqu'il se rencontre dans des cas de rétrécissement; nous en avons Qté nn exemple (1).
Un murmure systolique fort, perçu dans la région dorsale de la Cilonne vertébrale, indique, en général, une très-grande chronicité de la maladie. Je l'ai rencontré une fois dans un cas d'endoférictfdite, à la suite de laquelle il persista, après que les autres de l'ailsction valvulaire eurent disparu. Il n'y a qu'un mo-
(t)Vneip^ieo.
211 MALàDUfi DBS TAtTULBS OU tmOHU
ment, j'émeltaig l'idée tpie lorsque le marmere mitril etisie pêndittt longtemps, sens alléretion de la santé féeérale, PoriBce n'en pie rétréci. On t*encontfe fréquemment alors le murmure interseapi^ laire ; et le flrémisseroent parait être dans ce bas un symptôme pittt commun que dans les rétrécissements ordinaires de l'orifice mitral. Ce phénomène peut même devenir un des siffnes principaux de là maladie, lorsque la dilatation est considérable, comme dans lé tM déjà cité, où tous les orifices étaient agrandis, et dans l'ebservatiei du docteur Fiemingk
AMeetlMi ëmm wmlrmiiem mortitpÊmm.
Lorsque l'on compare les aflections des valvules aortiques à celles des valvules auriculo-ventriculaires et pulmonaires, on reconnaît' qu'elles n'en difierent per aucurt caractère anatumique spécial. Ln effets mécaniques de la maladie sont les mômes dans les deux cil. Ainsi, le résultat ordinaire des ninladies vsivulaires de l'aorte est encore l'insuffisance, avec ou sans rétrécissements
D^è nous avons indiqué trois cas différents, dans lesquels on peil établir, avec un de^ré de certitude très-grand, le diagnostic difllrentiel des affections de l'orifice aortique.
Ce sont :
l"" L'insuffisance permanente des valvules, avec diminution, Mg«* mentation ou conservation du diamètre normal de l'orifice ;
2* La présence d'excrùissances osseuses considérables^ disposée! autour de Torifice aortique, et descendant irrégulièrement joflf|il dans le ventricule : souvent alors les valvules sont détruites ;
3° L'existence de dépôts athéromateux ou calcaires, tapissiBt II face inférieure des valvules qui continuent à fermer rorifice : ceMa disposition se lie fréquemment à la dégénérescence graisseuse 4i ventricule. •
11 est inutile de décrire en détail les autres conditions patholegiques qui peuvent se présenter dans TétJl des valvules : Tatrophie, pv exemple, qui leur donne l*as|>ecl d'un crible, et les dilatations de rorifice résultant de Taugmentation de volume du ventricule, ott de rélargissemeut de Taerte.
De toutes ces lésions, la plus importante, en raison de sa fréquence, est celle qui permet le reflux du sanîr. et qui devient aipti le (lèint
APflGTION DIS TALTULBS AOBUQOES. 216
di depart 4ê phénooiines caisécatilii si important!) et de signes si csBiplétaiBenI caractéristiques (1).
Aa ooiOBMieenieat de ce chapitre, nous avons esquissé le diagnostic de cette maladie» d'après les r«narques du docteur Gorrigan; hs eitraits que nous allons donner des mémoires originaux de cet ohsarratear exact et distingué, nous mettront à même d'embrasser fwm coup d*œil général l'ensemble de cette maladie cardiaque.
Après avoir parlé de l'obscurité des symptômes, le docteur Gorrigan lait remarquer que la certitude que présentent les signes physiques npplée largement i ce qui manque aux symptômes généraux. Il cite pirticiilîèrement :
1* Les pulsations appréciables è la vue, au cou et aux membres aférieun(
S* Le bruit de soufflet de l'aorte ascendante et des artères carotite et sous-clavières ;
S* Le frémissement perçu par le doigt au niveau des artères que MUS venona de nommer.
Enfin, il ajoute è ces signes les caractères du pouls, lequel est iniviablemeat plein.
« Lorsqu'on a dépouillé le malade de ses vêtements , dit-il, les troncs artériels de la tète, du cou et des extrémités supérieures attirail imaiédiatemeat les yeux, par leurs pulsations singulières. A le diastole^ les artères sous^clavîères, carotides, temporales, I, et quelquefois même les artères palmaires sont projëées av«c force hors de leur lit et bondissent sous la peau. On émrm parfois ces pulsations dans une grande portion du trajet te artères, ches des individus bien portants ^ surtout à la suite l'iCaila ou d'un exercice violent; mais, dans raflection qui nous leoipe, le mouveoMnt de propulsion des ranteaux a une étendue ttcasflive. Tout à l'heure encore elles n'étaient pas visibles, et elles se dessinent maintenant, en formant sous la peau un relief considénbto à chaque pulsation. C'est en raison de l'apparence singulière et remarquable de ce phénomène qu'on a donné à ces pulsations arté^ riflilet le nom de pulêations vmbles. Elles s'accompagnent d'un bruit et soufflet dans l'aorte ascendante, les carotides et les sous-clavières. Sar te trajet de ces deux dernières artères, là où le doigt peut les
(1) Mdmkmr^h mêdieMUmrnat, toI. XXXVII, |>. 227.28S.
210 MALADIES DtS YALVULI8 DO COKim.
explorer, on trouve i chaque diastole da vaisseau tin frimiiMmêtÊi particulier f qui s'accompagne d^un bruit iê ioufflei. Ce» trois signes se rattachent d'une façon si intime aux causes pathologiques de la maladie et résultent si directement de l'insuffisance mécanique des valvules, qu'ils fournissent des indications infaillibles sur la de la maladie. Afin d'en bien comprendre la valeur, il est i d'examiner quels sont leurs rapports avec la cause qui les prodnil. Étudions d'abord la pulsation visible au cou et dans les autns artères.
> Lorsque l'appareil placé à l'orifice de l'aorte est dans un étil d'intégrité parfaite, les valvules semi-lunaires, immédiatement aprti chaque contraction du ventricule, sont repoussées vers rorilee par la pression qu'exerce le sang qui est arrivé au deli. Lon» qu'elles remplissent le r61e qui leur est dévolu, l'occlusion de l'eri» fice aortique, elles maintiennent ainsi dans l'aorte le sang qui y a été chassé par le ventricule, et les gros vaisseaux restent Astendus ; ces vaisseaux conservent donc, à peu de chose près» le calibre même pendant la systole et la diastole. Hais, lorsque, par une des causes ci-dessus énumérées, les valvules ne peuvent plv fermer l'orifice de l'aorte, il arrive qu'à chaque contraction du ventricule, une certaine quantité de sang, variable suivant le degré plus ou moins grand de l'insuffisance, rentre dans le ventricule. Um résulte que l'aorle ascendante et les artères qui eaà naissent, liiaMnl écouler, par un mouvement rétrograde, une partie du sang qjà*éÊm contenaient; elles deviennent donc flaccides, après chaque ci» traction ventriculaire, et leur diamètre diminue. A ce moment wi nouvelle contraction du ventricule pousse rapidement dans ses viiiseaux une quantité de sang qui les dilale brusquement et avec Craee. La dioêtole artérielle est alors marquée par une augmentation • forte, si subite du calibre du vaisseau, qu'il se produit une pulsirtiei visible, qui constitue l'un des signes de la maladie.
> Plusieurs circonstances prouvent que le phénomème en qnesliei est bien réellement dû au mécanisme que nous lui assignons. D es marqué surtout dans les artères de la léte et du cou qui se vidan plus facilement que les autres dans l'aorte et par conséquent dans I ventricule, et ne se retrouve pas, au même degré, dans les artère des membres inférieurs, même d'un diamètre plus considérable; l plus souvent, la pulsation paisible y manque complètement. Au co<
ATFECnON DES VALVULES AORTIQUBS. 217
eC I h tête, elle est plus distincte lorsque le malade est debout que daas la positioii horisontale. »
Depuis l'époque de la publication des recherches du docteur Corrigan, l'expérience d'un grand nombre d'observateurs a plutôt couimé chaque point de diagnostic établi par lui, qu'elle n'a augmenté lot connaissances sur ce sujet. Quelques circonstances accessoires Mfent cependant être examinées.
L'insuffisance aortique, qui paraît appartenir à l'âge moyen de la vie platêt qu'à sa première période et à la vieillesse, est plus fré^ fwnte cfaes les hommes que chez les femmes ; elle est commune soit iniéiiient, soit qu'elle se combine atec une affection des valvules ■dlrales. Chez les jeunes sujets, elle succède parfois à une cardite itwnatismale, et il est possible que le plus souvent, lorsqu'elle se ■ootre au-dessous de l'âge de vingt- cinq ans, elle soit due à une CMbeardite. Tout au contraire, lorsque la maladie atteint des hom- MB âgés de trente à cinquante ans, on trouve bien rarement une ialanuDation évidente comme origine du mal.
D existe souvent, dans cette dernière forme, une disposition morhide générale qu'il est difficile de définir exactement. C*est un état mnmblant assez à celui qui favorise la déposition de matières grais- 5, athéromateuses, et probablement aussi de productions tubers, un état d^hématose incomplète, survenant fréquemment à la I d'excès ou d'une fatigue excessive, et s'accompagnant de l'affaibKsseinent du système nerveux. On est forcé d'admettre les rapports fu relient la diathèse athéromateuse à celle qui produit les dépôts de grasse el de matière tuberculeuse, malgré les conclusions différentes fAndral, Lobstein et Gloge.
Nous avons signalé l'affaiblissement de la vitalité dans l'insuffinnce aortique. On en trouve la preuve, suivant le docteur Corrigan, Bon-senlement dans le déraut de proportion entre l'impulsion car^ diaqoe etle degré d'hypertrophie auquel arrive le ventricule gauche, et dans les résultats flicheux du traitement antiphlogistique, mais aussi dans le caractère des inflammations locales siégeant dans des organes autres que le cœur. Ces inflammations, je l'ai constaté le plus ordinairement, sont asthéniques (low) et elles résistent aux traiteinents ordinaires. Ainsi, la pneumonie, qui est assez commune, a ne marche serpigineuse à la manière d'un érysipële; elle résiste au IrailefnenI local» et ne s'améliore pas par l'emploi du mercure, et
2iS UALàJMBB DES VALVUAIS DQ
surtout du tartre stibié. Les praticiens appelés à traiter ma pnen* monie ou une bronchite aiguë, dans le cours d'une insalBaanca aortiquey commettent souvent la faute de négliger l'état général que nous venons d'indiquer, et ils sont trop souvent surpris par la mMt rapide d'un malade qui, quelques jours auparavant, semblait étr# à Tabri de tout danger.
Les effets fôcheux d'un traitement antiphlogistique poussé trop lou ne sont pas dus uniquement à l'affaiblissement du ventricule, hypertrophié par un effort réparateur de la nature prévoyante; l'organisait entier est placé sous l'influence d'une dépravation des forces chimiei^ vitales ; il devient inhabile à supporter une action déprimante et m répond plus favorablement sous l'effet des médicaments.
En étudiant, dans cette maladie, les signes physiques de la dilatation, de l'hypertrophie du ventricule gauche, et ceui du reflui du sang à travers l'orifice malade, on reconnaît que les signes diagnoatiques posés par le docteur Corrigan, appartiennent essentiellemeDt à la période de maturité de la maladie, si j'ose m'exprimer ainsi. La maladie a franchi le stade du début, mais elle n'est point arrivée encore à la période où l'action du cœur est déprimée. Dans les dea périodes que nous venons d'indiquer, les signes peuvent n'être poial compUtê. Au début, le battement des troncs innominés, des artères carotides et des sous-clavières, avec le murmure systolique se propageant sur le trajet de ces vaisseaux, peut exister sans le deuxième murmure, ou bruit régurgitant. Vers la fin de la maladie, au contraire, les pulsations visibles disparaissent quelquefois, dans les artères radiales, au moins, et s'affaiblissent beaucoup dans les carotides^ sans qu'on cesse d'entendre derrière le sternum, le double murmura» qui, cependant, a diminué d'intensité. Le pouls radial caractéristique qu'on avait perçu peudant une bonne partie de la maladie, disparaît quelquefois longtemps avant la mort.
En opposition avec les cas où, par l'affaiblissement progressif do cœur, les pulsations artérielles diminuent et rétrogradent, pour ainsi dire, vers le cœur, on doit placer ceux uù les symptùmes augmentent d'intensité jusqu'à la fin. Outre Thypertrophie et la dilatation considérable du ventricule gauche (cor bovinuin)^ il y a conservatioo, vuire même augmentation, de la force contractile du cœur. Alors, sous rinfluencu de causes différentes, en y comprenant peut-être la dilatation de l'orifice aortique, les battements artériels se montroot
APFflCnON DES VALYULIS AOBTIQUES. 219
ifte IID6 grande violence à la surface du corps entieri qui est agile da pvbalions, comme le serait un vaste anévrysme.
(hi peut diviser les cas d'insuiBsaace aortique en deux groupes : daas l'un, la force contractile du cœur n'est ni augmentée ni affaiblie; dans Tautrei la puissance du ventricule gauche s'est accrue en même temps que son volume. La prolongation de la vie est plus probable dans edte dernière forme que dans la première, malgré la plus grande inten* àlé des symptômes. La raison en est peut-être que» dans ce cas» la naladie est accidentelle, pour ainsi dire ; elle succède, par exemple, à une endocardite. Dans Tautre catégorie, au contraire, elle est le résultat d'un état pathologique général de l'organisme entier, maladie enentîelie et spéciale, qui eût amené la mort prématurée du malade* par quelque autre manifestation, si l'affection du cœur ne se fût pas défeloppée.
Cependant la mort arrive le plus ordinairement k la suite d'un ifaiblissement graduel des forces vitales. Le docteur Corrigan a BODtré que la diminution progressive de la contractilité du ventricale gauche peut produire la mort, par la quantité trop minime du ni| qu'il projette. La mort est ordinairement lente; elle peut être odMle. J'ai déjà fait remarquer que cette terminaison paraît être Boins commune dans les maladies des valvules aortiques, que dans cdies des valvules mitrales (1).
U est une circonstance qui sépare d'une manière remarquable
'Ij Vn CM de mort suinte, cïh'z un uiniade àjrê do «juinie ans, qui a\ait depuis cinq moH une insufTisance aortique, n été communiqué par le doeteur Corrigan, te Une n'union do la Sociétt^ patliolof^ique du mois de décomtire 1811. Dans la MMie dont il >'nprit. In forme du ecpur diltere Inauroup de colle qu'on troufr é^ Iw anif»rti«»n» d«»n \alvule< mitrnle?, 8ui\ant la remarque du dwtour Adanv (ftr6/i*/* HoKpitni Ht'jujrh^ mA. \\). Dans cette dernière atTeetion, le ea'ur prend •■f f«*rnie «pliêroïilale. la poinlr de r<»rjjane étant formée parle \cntricule droit. Dus linsuflisanc*' aortiqur, au cimtraire, elle ot constituée par le \entriculc raDclie, ainsi qu'on dc%ait s % attendre. — On>ulte/ aussi les nhser\ations du doclltr Uit» sur ce même Mgcl {Tmntartions' de lu Sottftt' pnthoioffiquf^y jnin IS45). Ufnnne nphéroidale du cflpur u'appurtieni cependant pas. eupntpre., à l'auj^men- Ution de \nliinie du %enlricule droit. On li retrouve dans les cas de dilatatitm linritêe à une cavité quelconque du cœur. !.e fait couununiqué par le docteur Flemiait Ml Mt un exemplr concluant . Dans ce cas, on si* rappelle «|ue le cœur était ffMtuUire, el wi forme de|>emhit île rairrandi'»*em*»n» ilu \enfrirule rinrhe. Il Mrait mtercssanl de determiner m riii^uflisancc dos \al\uli's milralrs el celle des fri>«ltt eerti(|nef dèlcriniBent ilçi coufonuttions difliérui^tes du ventricnlt souche.
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lésion Talfalaire
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( déjà iadifB* den faffws de h aMhdie daas lesqodlei de îijiaptiliLi saat daes^ Boias à Fêtât anatomiqne ^*à calai da lertikale gauche, aa pmnt de ; de sa coalractililé lilrie et de sa pnssaaca Ibnctionndia. Le doctear Comgaa tût ifMnaii qae^ dans h preniière forme, les wfWKf^àiDa soat soaveai abscars^ et qae la maladie pourrait passer iaaperçae, si Toa a'aiait, poor se guider, les polsadons TÎsibles des grosses artères et Pexamen stétboscopiqae. Dans la deuxième forme, les aecideats sont plus tranchés, et cependaat la amladie a souvent une durée plus longue. Noos avoos dit que, dans ce cas, la léaioi est accidentelle, et qae l'aliection cardiaque ne résulte pas d*nn étal morbide constitutionnel. Voici, coomie exemple, un fait que je dois i Tobligeance du docteur Croker King.
Oas. XXIV. — Lésion étendue de Vorifee atntique^ avec imuff ianee valvulaire; dilatation kypertropkique considérable da ventricule gauche^ consécutive j prohahlementf à une aîiaqui d'endopéricardite; symptômes graves d'angine de poitritu^ si reproduisant pendant plus de dix am.
Un gantieman, égé de vingt-neuf ans, de constitution délicate» fM
