S6 MALADIES DES VALVULES DU CCKIB

En présence de ces faits, et de ceux od, pendant longtemps, il existe un murmure sans aucun signe d'altération de la stracttft des cavités cardiaques; en se rappelant aussi que la rétrodilala* tion n'est, quand elle existe, qu'une modification consécutive an lésions valvulaires, on doit admettre que fort souvent les syroptôOMS qui révèlent une augmentation du volume des cavités du cœor m peuvent servir en rien au diagnostic des maladies valvulaires. Forgil n'a point donné au reflux du sang toute sa valeur, dans la productiot de la dilatation et de l'hypertrophie des cavités du cœur. Il est à pea près certain que cette cause agit puissamment, pour produire h dilatation, et que son influence sur Thypertrophie mérite considé* ration.

Ce qu'on peut admettre, c'est que dans les cas oâ il y a murmufl valvulaire, les signes indiquant l'agrandissement des cavités du cœv viennent fournir une nouvelle preuve à l'appui de l'existence d*nt afliection des valvules. Quant au diagnostic particulier des maladies dei orifices mitral et aortique, tout ce que Forget a établi a été annoMé depuis longtemps par les docteurs Adams et Gorrigan. Le premier de ces auteurs a fait connaître la valeur de l'augmentation de voluiM du ventricule droit, pour le diagnostic de l'affection mitrale. Le docteur Corrigan a établi le fait de l'hypertrophie avec dilatation Ai ventricule gauche, dans les cas d'insuflisance aortique.

Il est trois formes de maladies des valvules aortiques qu'il reste à considérer. L'une d'elles consiste dans la présence d'o cations très-développées, et s'étendant irrégulièrement dans le ventricule ; il en a déjà été question au commencement de ce chapitre. Les phénomènes principaux qui la révèlent sont les signes d'nne hypertrophie du ventricule gauche et l'existence d'un murmure nnnical accompagnant la systole, se propageant jusque dans les branchei Artérielles les plus éloignées du cœur, et souvent asses fort pour Mfe perçu à une distance considérable du malade.

Les deux autres formes se distinguent par un affaiblissement permanent du ventricule gauche, et qui est dû fréquemment à la dégénérescence graisseuse. Dans une de ces fonues, on entend le bnrit de reflux de l'inocclusion permanente des valvules; dans l'autre, le murmure est simple, mais systolique, et il se propage dans raoTti et dans ses branches, les valvules altérées continuant è clore rori* fice. Les phénomènes caractéristiques qui accompagnent ces deu

lanières rornies sont la lenteur du pouls et la répétition d'accidents pseudo-apoplectiques; nous les étudierons plus complètement 01 pariant de l'état graisseux du cœur.

Nous pouvons maintenant formuler, sous forme de propositions aiptrées, les conclusions tirées de l'étude des maladies vahulaires, et (pi offrent de Timportance en pratique.

L Les aSieclions vaWulaires peuvent se diviser en deux groupes, nivaiit qu'elles sont, ou non, de nature inflammatoire.

II. Dans les maladies inflammatoires, il arrive un moment où il i*} a plus traces d'inflammation, malgré la marche progressive de riffeclion.

m. C'est donc mal à propos qu'on persévère dans un traitement Mtipblogistique après une certaine période de temps.

IV. Il est moins important de déterminer le siège exact et la Mtare d'une afleclion valvulaire que de s'assurer de l'état physique et vital des cavités du cœur.

V. LMnocclusion permanente est le résultat ordinaire de toutes les maladies val? ulaires. Cet état peut s'accompagner de rétrécisse- ■ent, ou bien ce rétrécissement manque; il peut encore y avoir datation des orifices.

VI. Le moment où Tinsuffisance des valvules se produit est trèsnriable.

VII. Il peut, par conséquent, y avoir deux séries de phénomènes. hms la première, il y a jes signes de la désorganisation valvulaire Ma insuffisance ; dans la seconde, on rencontre les signes de la disorganisation et de l'insufiisance à la fois.

Vin. La netteté plus ou moins grande avec laquelle on perçoit le Mnnure n'est pas en rapport avec l'intensité de la maladie.

IX. La disparition complète du murmure peut coïncider avec le progrès de la maladie.

X. Dans ce cas^ la disparition du murmure n'a été observée que le rétrécissement de l'orifice , et jamais lorsqu'il y a reflux du

XI. L'absence d'un bruit de souffle n'implique pas la non-etis-

236 MALADIES DES VALVUUSS DU COBUB.

tence d*une maladie du cœur, surtout lorsque tous les symptômes de cette maladie existent.

XII. Il est rare que Ton puisse porter un diagnostic précis des affections valvulaires.

XIII. Il est un grand nombre d*états pathologiques différents qn affectent les valvules, de manière à donner lieu à des murmures.

XIV. Au début de la maladie, lors même qu'elle marche progressivement, le murmure peut ne pas se montrer.

XV. Il peut se développer subitement, môme dans le cas oà h maladie est chronique.

XVI. La désorganisation peut se faire très-vite, ou marché» ee contraire, avec lenteur. Elle paraît réellement subir quelquefois vm temps d'arrêt.

XVII. L'irrégularité des fonctions du cœur dépend plutôt de Télel de ses cavités, que de celui des valvules.

XVIII. Les symptômes, de même que les signes physiques, se montrent quelquefois subitement, dans le cours d*une affection ckrenique du cœur.

XIX. Le cœur présente trois états différents de vitalité pendM les affections valvulaires, ou à leur suite :

l"" L'augmentation de sa force ;

2"" La diminution de force, avec fréquence et irrégularité dei contractions ;

S"* La diminution de force avec une lenteur remarquable et OM régularité relative des contractions.

XX. La loi qui régit la production des altérations des cavités ces* sécutives aux obstructions valvulaires, avec ou sans insuffisance, ii*eil point encore établie.

XXI. En raison de la rareté des affections du cœur droit, et de la diiTiculté de leur diagnostic, on peut, en pratique, ne considérer qei les affections des valvules mitraks et aortiques.

XXII. Lorsque les valvules pulmonaires sont altérées et insdisantés, on a observé ù la base du cœur un murmure double, qui m se propage pas sur le trajet de Faorte, et qui ne s^accompagne pas di pulsations artérielles générales.

XXIII. Dans la plupart des affections organiques des valvules de cœur droit, la fosse ovale est ouverte, ou bien la cloison ventrioilaire est incomplète.

RÉCAPITOLATIOR. 237

XXIY. Le réfoltat le plus ordinaire de la maladie des valvules loricnlo-ventriculaires droites, n'est que l'exagération de leur insufBsmce physiologique.

XXV. On ne peut, à l'aide des signes stéthoscopiques ordinaires, et de ceux que fournit la percussion, reconnaître l'existence d'une dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit.

XXVI. Les pulsations rétrogrades des veines du cou, et celles qu'on rencontre quelquefois dans les veines des membres supérieurs, indiquent le reflux du sang dans l'oreillette droite.

XXVn. Ces pulsations révèlent donc Tinsuffisance des valvules; leur cause première peut être, soit une lésion de l'artère pulmonaire, soit une lésion du poumon ou du coeur gauche.

XXVIII. De toutes ces altérations la plus fréquente, est le rétrécissement mitral.

XXIX. Le pouls veineux peut exister d'une façon permanente, ou se montrer seulement à l'occasion d*une attaque d'asthme cardiaque.

XXX. Les pulsations des veines jugulaires sont synchrones et isochrones avec la systole ventriculaire.

XXXI. On ne peut établir le diagnostic d'une affection valvulaire en s'appuyant sur les caractères des murmures et sur leur siège exact. On doit joindre à ces signes l'historique de la maladie, les symptômes généraux ainsi que l'état du pouls, l'appréciation de la puissance du cœur, et celle de l'état du foie et des poumons.

XXXIL Le diagnostic qui ne repose que sur la tonalité, le caractère et le siège du murmure, est toujours plus ou moins incertain.

XXXIII. Bien qu'à l'aide des signes stéthoscopiques, on puisse reconnaître qu'une valvule est insufûsante on ne peut jamais, sur ces signes seuls, déclarer qu'elle est la cause qui a donné lieu à cette insuffisance.

XXXIV. Les signes stéthoscopiques peuvent faire distinguer s'il y a rétrécissement ou dilatation d'un orifice quelconque.

XXXV. Il peut y avoir à la fois des murmures dus à des lésionà organiques et des murmures anémiques.

XXXVI. Il n'y a aucuns symptômes distinctifs de l'affection des valvules mitrales, lorsqu'elle ne se complique pas d'une altération vitale ou mécanique des cavités du cœur.

XXX VU. Le principal signe physique de cette affection est un murmure systolique qui ne se propage pas dans les artères et qui a

238 MALADIES W5 VÂLYULE3 PU CCEUB.

son maximum d'intensité à la pointe du ccBor et à gauche. K «*«ccompagne, ou non, de frémissement.

XXXVIII. Le résultat le plus ordinaire du rétrécissement mitral est la congestion pulmonaire avec agrandissement des cavités droites du cœur.

XXXIX. Dans ces circonstances, le cœur prend une forme sphéroïdale, due au développement plus considérable du ventricule droit.

XL. La forme sphéroïdale du cœur peut se rencontrer quelquefois aussi dans les dilatations de l'orifice mitral, avec hypertrophie du ventricule gauche, le ventricule droit conservant son volume normal.

XLI. La coïncidence d'un rétrécissement mitral avec une insuffisance aortique est fréquente.

XLIL On observe quelquefois, alors, l'existence simultanée de murmures mitraux et aortiques.

XLIII. Cependant l'absence d'un bruit de souffle mitral, dans le cours d'une insuffisance aortique, n'implique pas forcément que l'orifice auriculo-ventriculaire soit sain.

XLIV. Dans le rétrécissement mitral, il se forme quelquefois, dans l'oreillette gauche, des caillots mobiles qui peuvent devenir la cause de la mort subite, s'ils viennent à fermer l'orifice.

XLV. A mesure que le rétrécissement augmente, le murmure peut diminuer graduellement et finir par disparaître. Les progrès de la maladie amènent aussi la diminution, puis la cessation du bruit de souffle.

XLVI. Cette disparition du bruit de souffle se rencontre parfois dans les cas où il y a, à la fois, rétrécissement et insuffisance de l'orifice malade.

XLVII. La plupart des murmures qui siègent à l'orifice mitral étant liés à la systole, on doit admettre qu'ils sont dus au reflux du sang; l'auscultation ne permet pas de distinguer si le murmure est produit par le sang au moment où il franchit un orifice rétréci, ou au moment où il revient par le mouvement de régurgitation.

XLYIII. Le bruit de souffle perçu dans la région interscapulaire s'entend dans la dilatation et dans le rétrécissement de l'orifice mitral. Il semble se rattacher surtout à cette dernière lésion.

XLIX. Le même murmure se produit quelquefois dans une affection cardiaque aiguë et rccenle.

L. L'existence d'un bruit de souffle présystolique qui doit se mon-

B£CAP1TULAT10M« 239

trar, théoriqieneiit, ta nomeot où le sang passe de roreilletle dans k Tentricute, ne pemel pas d'aiBrmar qu'il n'y a pas reflux da sang itnters Torifice mitral.

LI. Les signes physiques de TinsufiSsance mitrale et de Tinsuffiusee aortîque diffèrent en général en ce que, dans le premier cas, k bruit de souffle est simple, et qu'il est double dans le deuxième.

UL Lorsque la maladie occupe à la fois les deux orifices, le mur* more mitral tout entier, et la première partie du murmure aortique léialtent de la contraction ventricolaire ; alors le bruit mitral est un point de reflux, et le bruit aorlique est dû au cours direct du sang, La deuxième partie du souffle aortique, au contraire, résulte du retour de l'ondée sanguine; et le phénomène qui a son s^ge à l'orifice mitral serait direct, s'il ne manquait le plus ordinairement.

LIIL Des accidents simulant l'apoplexie, et semblables à ceux qui appartiennent à la dégénérescence graisseuse du cœur, peuvent se rencontrer dans le cours des dilatations avec inocclusion permanente iê l'orifice mitral.

LrV. Un bruit de souffle ayant son maximum d'intensité à la base in cœor, et se propageant dans les artères, indique une affection des lalfules aortiques.

LV. Si les valvules ferment, le murmure est simple et systolique ; i*il y a insuffisance, il est ordinairement double; il peut également être simple et diastolique.

LVI. Le reflux sanguin a pour effet de produire les signes indi* qoés par le docteur Corrigan , c'est-à-dire les battements artériels visibles, s'affaissant subitement {collapsing puUé)^ et le frémissement qui accompagne les pulsations artérielles du cou.

LVIL On peut reconnaître trois stades différents dans la marche progressive d'une insuffisance des valvules aortiques. Dans le premier, les valvules continuent à fermer l'orifice; on entend alors un bmit de souffle se propageant directement du cœur dans les artères, sans pulsations visibles. Dans la deuxième période, le bruit de souffle dû au reflux sanguin existe au cœur et dans les artères, dont les battements deviennent appréciables à la vue; en même temps on constate les signes croissants de l'agrandissement du ventricule gauche. Dans la troisième période, enfin, le bruit de va-et-vient persiste au cœur et dans Taorle, mais le pouls perd de son caractère particulier, et les pulsations visibles s'affaiblissent ; ces signes indi-

2&0 MALADIES DES YALYULES MJ GCBim.

queat la diminution progressive de la puissaBee omlractile do c«ir el des forces da malade ; ils annoncent une mort prochaine.

LVIII. La durée du premier stade, pendani lequel les ?ahniles ferment encore, est variable.

LIX. Cette affection peut avoir pour origine une cardite qui, cepee* dant^ ne se retrouve pas dans tous les cas.

LX. Les insuffisances aortiques succédant i ane cardite appartiennent plus souvent à la jeunesse qu'à Tâge mojoa de la vie.

LXI. Souvent la maladie parait succéder à un affaiblissement général de l'organisme.

LXII. Les inflammations locales qui se montrent parfois dans la cours d'une insuffisance aortique ont, en général , on caractiia asthénique.

LXIII. En pratique, on peut distinguer deux formes de la maladie, suivant que le ventricule gauche a conservé sa pression, ou qu'il est affaibli.

LXIV. On peut confondre la maladie qui nous occupe avec on anévrysme de l'aorte thoracique, et même de l'aorte abdominale.

LXV. Dans l'insuffisance aortique, une inflammation locale se développant, soit dans les viscères abdominaux, soit dans les membres, peut être le point de départ de pulsations extraordinaires et limitée! au voisinage de la phlogose; ces pulsations disparaissent avec la cause qui les a fait naître.

LXVI. On rencontre parfois, en même temps que l'affection des valvules aortiques, une dégénérescence graisseuse du ventricule gauche. Le pouls eàt alors continuellement lent, et il existe un mur» mure simple s'il n'y a point insufTisance valvulaire, double au contraire, s'il y a possibilité du reflux du sang.

LXVII. Llnsufûsance coïncide parfois avec l'affaiblissement et la dilatation du cœur ; le diagnostic est alors beaucoup plus diflicile, i cause de la petitesse du pouls et de l'irrégularité des battements du cœur.

LXVIII. Lorsque le murmure valvulaire s'accompagne des signes indiquant la dilatation de Tune des cavités du cœur, l'existence d'nne maladie des valvules acquiert un degré de certitude plus grand.

LXIX. Lorsque les signes de la dilatation, avec ou sans hypertrophie, appartiennent ù la même cavité du cœur que le murmure, leur valeur est plus grande encore que dans le cas précédent.

LSUL Cepoidanti la dilatation du tentricule gaocfae avec aa oitir« omre valfultire, peut ae montrer dans l'insuffisance et la dilatation (b l'orifice mitral, aana lésions des valvules aortiques; ce fait est en •pposition avec la loi de la rétroHlilatetion«

Depuis que la première partie de ce chapitre a été livrée à Timpression, je me suis procuré la dernière édition du Traité de Skoda sur Tauscultation et la «percussion. Les remarques de cet auteur sur les Iviiils du cœur méritent d'être étudiées avec soin, et elles s'actordent jusqu'à un certain point avec les miennes ; aussi, j'ai cru deroir en reproduire ici un extrait.

f Les vemiriculesy Vaorte et V artère pulmonaire coniribuenty chacun séparément^ à la production du premier et du deuxième bruit du cœur.

> Je ne pense pas que les vivisections seules puissent résoudre la fiesUon de l'origine des bruits du cœur, il faut y joindre des obserlitions faites sur des individus sains et sur des malades, et comparer attentivement les faits observés pendant la vie avec les résultats des aotopsies.

> Tout praticien dont l'oreille est eiercée à l'auscultation, et qui •bserve un grand nombre de sujets, sains ou malades, reconnaîtra comkiefi sont fondjèes les assertions suivantes : Les sons produits par les BKHivements du cœur ne sont point également intenses ni également sels, chez des individus jouissant d'une santé parfaite; chez Tun, ces bruits seront mal déHnis et à peine perceptibles; chez Tautre, ils Mrool très-manifestes et auront même, jusqu'à un certain point, une résonnance métallique ; tantôt on les entend à peine dans la région cardiaque, tantôt ils se perçoivent dans toute la région antérieure du tkorax, et même en arrière chez un grand nombre de sujets. On peut \n entendre surtout dans les points où le cœur bat contre les parois tkenciques, tandis que pour d'autres individus, les bruits, indistincts dans ces points, se retrouvent très «nettement au niveau de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

tTOftU* iO

2&2 IIALADIR8 5E8 TALVOtli 00 COEUR.

> En comparant les bniito qui sa produlienl au niteaude la région où le cœur bat contre la poitrine, atec ces mémea bmits perças aodessas de la base du cœur, vi94-tl8 de Taorta el de Tartère pulmonaire, on remarque souvent que le premier bruit, synchrone tfac rimpulsion du cœur, est plus prolongé que le deuxième au niveau du cœur, tandis qu'au-dessus de la base du cœur, l'accent tombe sur le second bruit.

» Les bruits qu'on entend dans le point où bat la pointe du cœur, c'est-à-dire au niveau du ventricule gauche, difTèrent quelquefois par leur force et leur netteté de ceux qu'on entend à la même hauteur, I droite et sous le sternum, dans la région qui correspond au veniricuk droit. J'oi parfois rencontré également une différence dans l'élévation diatonique du son.

» Enfin, en appliquant le stéthoscope non plus à gauche et à un pouce au dehors du sternum, mais au-dessus de la base du cœur, vers le milieu du sternum et le long du bord droit de cet os, sur le trajet de l'aorte, on constate une différence dans la force et dans la netteté des bruits, quelquefois même, mais très rarement , dans leur ton.

» Les modifications des bruits que je viens d'indiquer, et qu*on rencontre chez des individus parfaitement sains, sont bien plus marquées chez ceux qui sont atteints de diverses maladies du cœur. C'est donc par ceux-ci qu'il nous faut commencer l'étude de ces modifications, et ne les rechercher chez les individus a Tétai de santé, que lorsque nous nous serons familiarisés avec elles.

> Lorsqu'on est à même d'observer un grand nombre de maladies du cœur, on rencontre des cas où l'on n'entend au niveau de h pointe du cœur, c'est-à-dire dans la région du ventricule gauche, ni le premier ni le deuxième bruit cardiaque ; ils sont remplacés par un murmure simple ou double (bruit de souffle, de scie, de râpe, etc.); les bruits du cœur se perçoivent, au contraire, distinctement à droite, au niveou du ventricule droit, et au-dessus de la base du cœur, et sur le trajet de l'artère pulmonaire et de Taorte. Dans ces trois points, les bruits diffèrent en général de force et de netteté. Dans d'autres cas, au contraire, on entend au niveau du ventricule gauche, do l'aorte et de l'artère pulmonaire, deux bruits du cœur dissembbbles, et l'on ne constate, au niveau du ventricule droit, qu'un murmure synchrone avec la systole ventriculairc.

OPimoilS DE SKODA. S&S

• Il est bimi plat commun, encore, de n'entendre sur le Irajel de Taorte, qv'm mannare simple eu double qui remplace les bruils phy- Mogiques du cœur, phénomènes (normaux) qui se retrouvent disliaelaBent au niveau des ventricules droit et gauche, et de Tarière fduHHiaîre. Il peut se faire également qu'on perçoive un murmure simple ou double dans la région du ventricule gauche et de l'aorte, et les bruits physiologiques du cœur dans le point qui correspond au lentricule droit et à l'artère pulmonaire. Le murmure simple ou double peut occuper à la fois les deux ventricules, le ventricule droit et l'aorte, les deux ventricules et l'aorte; dans les points où le murmure fait défaut, les bruits du cœur peuvent se retrouver distincts ou indistincts, ou bien ils manquent tout à fait.

I Si les observations répétées bien souvent, par nous et par d'autres, sont exactes, il est presque certain que l'un et l'autre ventricule, l'artère pulmonaire et l'aorte, contribuent séparément à produire les bmits que l'on perçoit dans la région du cœur.

1 Les modifications des bruits se lient fréquemment d des alté' TêHons des valvules du cœur; il est donc indispensable de prendre m considération l'état de ces valvules pendant les mouvements cardiaques dans l'explication des bruits du coeur.

> En rapprochant les résultats d'un grand nombre d'examens stéftoscopiques, de ceux qui sont fournis par les autopsies, nous sommes forcés d'admettre que les modifications des bruits et des murmures se rattachent à des altérations de l'état physique des valvules. En efet, chez des individus qui nous offraient pendant la vie des murmres au lieu des bruits physiologiques, nous constatons en général, après la mort, un état anormal des valvules : excroissances, épaissistement, rétrécissement, etc., etc. Il faut bien le reconnaître, nous IrmiTons parfois des lésions valvulaires, alors que pendant la vie on l'arait reconnu aucune modification des bruits du cœur, ou seulement te changements si peu importants, qu'ils peuvent exister dans l'état fllyiiologique des valvules. Il ne se produit pas de modifications dis- IfaKtes des bruits, toutes les fois que les valvules sont altérées. Peutlire fanl-il pour cela certains étals particuliers anormaux des valvules, ou bien des circonstances accessoires adjuvantes.

> (Test en cherchant à nous rendre compte du jeu des valvules pen-

2&& MALADIES DES TALVUt» DO CCSUS.

dant les mouvements da cœur, à Tétat de santé et à TéUt de maladiet qu'on arrivera à distinguer les conditions qui donnent naissance aoi bruits du cœur, et qui peuvent les altérer et les changer en mur* mures. L'examen de ces diverses conditions nous servira, en y joignant le résultat des expériences directes, à séparer ce qui est réel de ce qui n'est que possible. »

AcHoB des valvules otltrale et (He«iqpUle pemémmi les ■teats da ecear*

« Laennec pensait, qu'en raison des rapports des muscles papillairei avec les valvules, la contraction de ces muscles devait Taire ouvrir les valvules. C'était admettre qu'ils ne se contractent pas en même temps que le reste du cœur, mais bien au moment de la diastole, c'est-à-dire au moment où le sang pénètre dans les ventricules; d'après M. Bouillaud, au contraire, la contraction des muscles papillaires a pour effet de fermer les valvules.

> Quelle que soit la force employée, les valvules ne se ferment pas si Ton soumet les muscles papillaires et leurs tendons a une traction faite parallèlement à leur direction; en exagérant cette traction l'orifice valvulaire ne se rétrécit pas. L*occlusion des valvules n*est donc pas produite par le raccourcissement des muscles papillaires, au moment de leur contraction. Nous ne voyons pas non plus que le relâchement des muscles empêche le sang de passer de l'oreillette dans le ventricule. Les fonctions des valvules ne sont donc pas celles qui leur ont été assignées par Laennec et M. Bouillaud. Mais si la contraction des colonnes charnues ne ferme pas les valvules, leur occlusion ne peut être effectuée que par la pression qu'exerce contre elles le sang lui-même. Les tendons qui unissent les pil'ers tendineux à la valvule ont évidemment pour fonctions de s'opposer au renversement de cette dernière. En effet, si les bords libres des valvules auriculo-ventriculaires n'étaient pas solidement maintenus par les tendons qui s'y insèrent, les valvules seraient repoussées par le sang au moment de la systole, du côté des oreillettes et des orifices artériels : leur occlusion serait tout à fait impossible.

:» L'insertion des cordons tendineux aux valvules se fait de manière

ACnON DES VALVULES AUlIGULO*VENTBtCIJLAIRES. 2&5:

à en assurer les fonctions ; toute autre disposition aurait permis le nflox do sang des ventricules dans les oreillettes pendant la systole. » De chaque pilier partent plusieurs cordons tendineux, assez forts, qei font s'insérer, les uns, au milieu de la face ventriculaire de la valvole, les autres, au point de jonction des valvules avec les parois ém cœur. De la partie moyenne de ces cordes tendineuses et des muscles papillaires eux-mêmes, se détachent des cordons plus petits qui s'insèrent un peu plus près du bord libre de la valvule. Ces. derniers servent de points d'attache à des cordons plus délicats en* core, et qui vont se rendre plus près du bord de la valvule, et M bord lui-même ; la face auriculaire de la valvule n'offre aucune . insertion.

> En tirant sur les piliers dans le sens de leur direction naturelle, on voit que les cordons tendineux les plus forts, qui naissent des . imiscles eux-mêmes, sont seuls tendus; les plus faibles, ceux qui ne plent pas du muscle, et qui vont s'insérer près du bord libre ou aa bord de la valvule, restent lâches, quelle que soit la traction employée. Nous n'arrivons pas, par conséquent, à tendre par cette Dumceuvre le bord libre de la valvule, mais seulement la portion de la valvule comprise entre son bord adhérent et l'insertion des tendons qoi naissent des muscles papillaires. Tout le reste de la valvule, c'està-dire la partie comprise entre le bord et la partie moyenne, reste rettché.

> Lorsqu'on repousse une portion quelconque de cette partie de la valvule du côté de l'oreillette, de manière à tendre les cordons tendineux qui s'y insèrent, on remarque qu'H se forme sur la val* fute une foule de petites poches; en essayant la même expérience sur la valvule tout entière, on se convaincra facilement que la face TOitriculaire de celle-ci n'est pas lisse, et qu'elle présente une série de replis en forme de poches, commaiçant au bord libre, et s'étendant jusqu'au milieu de la valvule, et Mme au delà. Cette disposition est due évidemment à un mode d'insertion particulier des cordons laMiineux. En soufflant contre la portion relâchée, dans la direction de roreillette, la valvule se gonfle comme une voile, et l'on voit apparaître des poches sur toute la circonférence du bord libre; le Déme effet se produit en versant de l'eau contre la valvule.

> Lorsque le sang, pendant la systole, tend à refluer vers l'oreillette, il s'engage nécessairement dans ces petites poches semi-lunaires que

266 MALADIES DES TALVOLBS DO GQUJI.

nous venons dlndiquer sur les valvules mitrale et Criouspide » el il distend la partie flottante des valvules, qui est repoossée nm l'oreillette, autant que le permettent les cordons qui s'y insèteit. Cette distension Terme rorifîce de communication de l'oreillette si èi ventricule, lorsque la valvule est maintenue par les tendons, de bptm qu'il ne reste aucune ouverture pour le passage du sang. Le poiil d'insertion des cordons tendineux sur les parois du cœur, et leor longueur ne sont donc pas choses indifférentes.

» La capacité des ventricules est très -différente au commencement M à la An de la systole, et les points où s'insèrent les muscles papillaris se rapprochent de plus en plus du bord adhérent des valvules auricalovenlriculaires pendant les progrès de la systole. La disposition qm présentent les colonnes charnues était indispensable pour donaer aux cordons tendineui la longueur nécessaire au mmntien de Is valvule dans une direction convenable.

> Les cordes tendineuses prenant naissance sur les parois du eOÊÊf et ayant une longueur convenable au commencement de la syslolt, seraient nécessairement devenues trop longues à mesure qos Is mouvement de la systole se prononce de plus en plus. Au contrairt, avec une longueur appropriée seulement à la un de la systole, siks auraient gêné la diastole. La longueur des tendons étant invariaUs» ils devaient nécessairement s'attacher a un tissu musculaire, et Iss muscles papillaires ont évidemment pour but, par leurs aUernativii de raccourcissement et d'allongement, de maintenir les valvules dans une bonne direction. Pendant la systole ces muscles se raceow^ cissent, et la distance ^sépare leur origine de leur insertioa sv les valvules mitrale et tricuspide diminue. Cette action, en ne i pas compte de la pression du sang, a pour effet de aux cordons tendineux le même degré de tension qu'au < ment de la systole. Il en est de mémo pendant la diastole, lai muscles papillaires s'allongeant lorsque les parois du cœur a*écar* tent.

> L'exactitude de ces assertions, relativement aux fonctioas des muscles papillaires, me paraît être corroborée par ce fait que, dans la partie des valvules Iricuspides qui adhère à la cloison du cœv, kâ cordons tendineux émanent de muscles papillaires très-courts, il même directement des parois cardiaques. Les variations de la langueur de ces tendons sont presque nulles dans la diastole et dans II

ACTION MS YALVUiKS AURlCULO-V£J!fTRIGUtAIR£S. 247

ijfftole fantriculaires ; il suffit par conséquent d'un simple cordon iMdineuz pour retenir convenablement la valvule (1).

» D'aprAsce qui precede, voici comment s'accompliraient les moulements des valvules mitrale et tricuspide : Au moment de la systole let ventricules, les colonnes charnues, en se raccourcissant, empêchent, ks valvules d'être projetées hors des ventricules ou dans la direction les orifices artériels. En même temps, les muscles papillaires et les cordons tendineux qui en naissent se rapprochent les uns des autres; h surface des valvules sur laquelle ils s'insèrent se plisse, et l'ouverture que laissent entre elles les valvules diminue d'étendue.

1 Le reste de l'orifice est fermé par la portion de la valvule qui ft'est pas tendue par le raccourcissement des colonnes charnues; cette occlusion s'accomplit par la distension de la partie de la val- Tile que nous venons d'indiquer, et qui se gonfle à la manière d'une voile. Les points opposés du bord libre de la valvule se mettent alors m contact, et se soutiennent les uns les autres; et leur renversement est rendu impossible, tant par le support qu'ils se prêtent mutuelle- Bient, que par le mode d'insertion des cordons tendineux. Comme les cordons tendineux les plus fins, ceux qui arrivent jusqu'au bord libre des valvules, se détachent des cordons tendineux plus volumineux , ceux-ci sont forcés de prendre une direction courbe, par l'effet de la pression du sang transmise par les fibrilles tendineuses.

> Pendant la diastole, les colonnes r.barnues s'allongent, se séparent les unes des autres. Le sang, arrivant des oreillettes, refoulerait alors les valvules contre les parois du cœur et au-devant des orifices artériels, si elles n'étaient pas retenues dans une direction convenable parles cordons tendineux. Ceux qui naissent des muscles papillaires ae sont donc pas relâchés, même pendant la diastole; s'ils l'étaient, les valvules pourraient ne pas se trouver au commencement de la ijslole veotriculaire, dans une position qui permit une occlusion ivUntanée, et, par suite, une grande partie du sang refluerait du «estricule dans l'oreillette; les valvules seraient, en effet, souvent ramenées à leur position propre, contre le cours du sang, par la contraction des muscles papillaires.

a Pour accomplir leurs fonctions d'une manière parfaite, les val-

(t) Les foBctioiu des rolonncs charnneu, telles que nom les tlécrÎTons ià, ont déjà été indiquees par le professeur Wcber dans VAnatomi** (VllUdenbrandt,