DE LA DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE DU COKUR

On le eonsidère asseï ordinairement comme la cause la plus flréqaente des ruptures spontanées du cœur.

Dans l'état actuel de la sciencOi peut-on affirmer qu'il existe une distinction bien nette entre ces deux variétés? Je ne le pense pas, et il me parait probable que la première forme conduit i la seconde. Les pathologistes de Dublin se sont familiarisés depuis longtemps avec les formes décrites par Rokitansky, et nos musées en contiennent d'excellents spécimens. Dans la collection de l'école de Park Street existe un exemple remarquable de rupture du ventfieÉb gauche ; le cœur entier est altéré au point qu'il est presque inpan» sible d'y découvrir aucunes traces de fibre musculaire. La totmêéê l'organe n'est pas modifiée, mais on comprend difficilement, en pi4> sence d'une destruction du tissu musculaire poussée si loin, commM la circulation a pu continuer à s'accomplir.

Rokitansky émet l'opinion que cette altération se rencontre dans l'hypertrophie du cœur liée à une endocardite et A une cardite anciennes. Il reste à déterminer jusqu'à quel point l'inflammation peut prédisposer à la maladie ; mais un fait publié par le docteur Cbeyne ne laisse aucun doute sur l'existence de la dégénérescence grais* seuse, en dehors de toute affection des valvules ou du péricarde.

Au point de vue pratique, on reconnaît que les symptômes générait et l'histoire de la maladie sont à peu près les mêmes dans les dent formes. La deuxième semble cependant prédisposer davantage i k rupture du cœur.

Examinons maintenant quelque»-uns des cas observés i Dublin.

Obs. XXVII. — Dégénérescence grai$$eu$e des deux ren/nciiiff, avec dépôts stéaiomateux et calcaires dans Vaarie; pouls irré* gulier et intermittent; mort par apoplexie.

Ce fait est rapporté par le docteur Cheyne (1). Un gentleman, âgé de soixante ans, dont la vie avait été sédentaire et qui s'était adonné aux plaisirs de la table, vit se développer de la goutte qui se fixa aux pieds. Cette goutte régulière disparut, et le malade devint si^et, pendant les deux ou trois ans qui précédèrent sa mort, A de I'Gedeme des pieds et des malléoles, revenant dans la soirée. Le pouls était pariais intermittent. Le 3 février 1816, ce gentleman rentra chez lui, exténué

\) Duhlin hoSi^Hn/ Hf*fpOrh, \o{. Il, p. 217.

(Mr aoe longue promenade, et souffrant de palpitations et de battenenCs précipités (fluUerinj) du cœur. Un peu de vin le retnit^ mais ëans la soirée, à la suite d'un violent accès de toux, le malade perdit comissance. Il n*y eut pas de paralysie consécutive ; la face resta file el rintelligence se troubla ; le pouls était extrêmement irrégulier et inégal. On usa largement de saignées et de purgatifs suivis de l'emploi de mercuriaux et des diurétiques, en raison de la diminution vanue dans la sécrétion urinaire. Cependant, les poumons s'enst de plus en plus, et l'anasarque s'accrut rapidement. La 10 afiil, on trouva le malade dans son lit avec la face vultueuse ; il hémiplégique et sans parole. La paralysie persista jusqu'à la

La seule particularité de la dernière période de la maladie^ qui ne dara, du reste, que huit ou neuf jours, fut Tétat de la respiration. Gdla-d devint irrégulière pendant quelques jours ; elle cessait entièrement pendant un quart de minute, reparaissait très^hiblement d'abord, puis par degrés devenait haletante et rapide, pour disparaître da nouveau progressivement. Cette évolution de la respihition durait aae minute environ pendant laquelle on comptait 80 actes resptlaloirea.

A l'autopsie, le cerveau ne présentait rien de remarquable, si ce a*est une vascularisation exagérée de la pie-mère, particulièrement an niveau des lobes moyens et postérieurs du cerveau. Les ventricules contenaient de trois à quatre onces de liquide. Le péricarde renfermait deux onces de sérosité, et le cœur avait triplé de volume. La partie inférieure du ventricule droit était convertie en une substance molle et graisseuse. La partie supérieure, très-amincie, prenait, de proche en proche, la consistance que nous venons de signaler. La cavité du rentricole gauche était fortement agrandie et son tissu était converti tant entier en graisse, k l'exception de la couche mdsculaire réticulée inlame et des colonnes charnues. Les valvules étaient saines, et l^arta incrustée de concrétions stéatomateuses et calcaires.

Cette observation est fort instructive. Noué voyons chez un homme habitué & une vie sédentaire et adonné aux plaisirs, se développer d'abord un état goutteux, puis un affaiblissement du cœur, dont on travf e la preuve dans l'irrégularité du pouls et la tendance aux œdèmes. Après une fatigue excessive, la sensation de battements précipités dans la région cardiaque s'accroît soudain, pour diminuer pendant quelque

308 DE Ik DÉGÉNÉRESCENCE CltAl5SEUSE M CCCOt.

temps, par l'usage da vin ; sament ensuite noe attaque d*apoplexie| gui guérit sans paralysie; le malade soumis i des depletions sanguines considérables, prifé des stimulants auxquels il est habitué, est atleût d'hydropisie avec irrégularité croissante du pouls. Enfin une antre attaque d'apoplexie, suivie cette fois d'hémiplégie, emporte le malade, qui succombe après avoir présenté une forme particulière de respi* ration, résultant sans doute de l'état du cœur. L'autopsie ne révéla que de la congestion cérébrale et une dégénérescence graissenai du cœur, presque complète.

Si ce fait se fût offert au docteur Cheyne quelques années plus twl, il eût, sans aucun doute, prescrit un traitement différent, en ce qpri concerne, au moins, les émissions sanguines, et la suppression te stimulants. Aujourd'hui, les observations du docteur Adams prouvent que l'affaiblissement du cœur est une cause d'attaques apoplectiques; aussi les médecins sont-ils plus réservés dans l'institution d'un traitement débilitant.

Voici l'abrégé d'une observation tirée du mémoire dn docteur Adams, publié en 1827 (1). Elle offre un grand intact; c'est pour ainsi dire la clef de nos connaissances sur ce sujet; et elle tient h même place, dans le diagnostic de la maladie graisseuse du corar, que le cas du docteur Beatty, dans celui de l'anévrysme de l'aorte abdominale (2).

Obs. XXVIII. — Attaques d'apoplexie répétées pendant longtemps; absence de paralysie; lenteur remarquable du pouls; dégénères^ cence graisseuse des deux ventricules^ et particulièrement dm ventricule droit.

Un officier des douanes, ftgé de soixante-huit ans, et vigoureusement constitué, éprouvait depuis longtemps de la difficulté pour res* pirer, et une toux continuelle qui le rendait incapable de tout effort musculaire. En mai 1819, je vis ce gentleman en compagnie de son médecin ordinaire, M. Duggan ; le malade relevait alors d'une attaqua d'apoplexie, qui était survenue, subitement, trois jours auparavant* 11 était assez bien remis pour sortir et pour se promener, mais il restait de la stupeur, une disposition continuelle au sommeil, et une

(\) Dublin hofpifnl Reports, \nl. IV.

(2) MiV/., vol. V.

(oui très-gèuante. Mon attention fut attirée surtout par l'irrégularité de la respiration et la lenteur remarquable du pouls, qui battait en ■ojenne 30 fois par roinule. M. Duggan m'apprit que depuis sept ans qa'il f oyait sans cesse ce malade, il avait observé jusqu'à vingt allaqoes apoplectiques; un ou deux jours avant chacune d'elles, le naïade était pesant, léthargique, et perdait la mémoire ; puis il tombait i terre dans un état complet d'insensibilité ; à cette occasion, il se blessa plusieurs fois. Le pouls devenait, au moment des attaques, pins lent encore que d'habitude, et la respiration était bruyante et tftftoreose. On le saignait sans perdre de temps et on le purgeait Irèi-énergiqnement. Comme mesure preservative, on avait placé un aélon à la nuque, et un régime sévère avait été prescrit. Le malade se nneUnil de ses attaques sans qu'il restât de paralysie. L'œdème des pieds el des malléoles commença en décembre. La toux devint plus fréquente, la respiration plus gênée et les facultés intellectuelles s'affaiblirent.

Le h novembre d8l9, une attaque d'apoplexie l'enleva en deux heores, avant l'arrivée de son médecin.

Auiop$i€ faite cinquante-six heures après la mort. — La dureaire présente son aspect normal. L'arachnoïde est séparée de la pieaire par un liquide gélatineux. La substance cérébrale est humide M d'on blanc jaunâtre. Il existe un peu de liquide dans les ventriciles, qui ne sont pas dilatés, excepté dans le point où ils communifient entre eox. Les parois de la carotide et des artères moyennes de la dure-mère sont blanches et rendues opaques par des dépôts Otteox. Elles sont cependant perméables.

Le poumon droit est sain, le poumon gauche est comprimé et adhère au thorax; une pinte au moins de sérum et une masse de graisse molle d'une couleur jaune foncée, remplissent l'espace compris entre le médiastin antérieur et le poumon comprimé. Celui-ci est imperméable à l'air et incapable de remplir ses fonctions.

L'oreillette droite est très-dilatée ; extérieurement, le ventricule dreit ne présente aucune apparence de fibres musculaires ; il semble presque entièrement composé de graisse qui offre la même couleur jaune que celle qui occupe la place du poumon gauche. Le tissu réticalé qui tapisse l'intérieur du ventricule présente seul quelque apparence de stnicture musculaire, bien que la graisse apparaisse çà et lé crntre ses fibres.

Ma DE LA DÉGÉMÉBB8CBI1CE GlAliSEUSE DV COBUR.

Le ventrieule gauche est Irte-aminci et recouvert de graisse. Aih dessoaSy la couche musculaire n'a pas une ligne d'épaisseur; elle n*a plus ses caractères ordinaires ; ramollie, friable, sa coupe a plutM l'aspect du tissu hépatique que celui du tissu cardiaque. La cloison interventriculaire a les mêmes caractères. Dans les deux ventricules, et même dans les fibres superficielles, on rencontre des taches jaunes constituées par de la graisse qui a remplacé le tissu musculaire. L'or» gane entier est d'une légèreté remarquable ; ses valvules sont saines, i l'exception de celles de l'aorte qui sont incrustées de taches osseuses \ elles sont cartilagineuses et élastiques, disposition qui a pour effet une tendance ft l'occlasion permanente de l'orifice. Une injection ponssee doucement par le ventricule franchit cet orifice. Cependant, eu renversant le cœur et en remplissant d'eau cette cavité, le liquide se s'échappe point, son poids n'étant pas suffisant pour écarter les bords épaissis des valvules. Le cœur contient beaucoup de sang liquide.

Le foie est sain, la veine porte est distendue outre mesure. Le tissu de la rate est sain, quoique cet organe soit dilaté. Les autres viscères ne présentent rien de particulier.

Dans le même mémoire est relaté un autre fait, que nous croyons unique dans la science. C'est celui d'un médecin qui, durant les dit dernières années de sa vie, fat sujet à des syncopes répétées, se distinguant toutefois d'une syncope ordinaire, par la fiiçon subite et inattendue dont l'attaque se montrait et disparaissait ensuite sans laisser après elle aucune suite fâcheuse. A l'âge de soixante-huit ans, il (kl pris, ft l'improviste, de symptômes qui ressemblaient ft ceux d'une angine de poitrine. Il éprouvait une douleur thoracique vive s'éten-' dant le long du bras droit, et s'accompagnent d'engourdissement. La vue était obscurcie; le malade avait des vertiges très-courts, mais sans perte de connaissance. Depuis ce moment, la respiration devint gênée, et le pouls, qui était extrêmement faible au irai gauche^ disparut complètement du côté droit.

Ce malade vécut encore six semaines, il se plaignait d'une grande difficulté ft respirer et d'un affaiblissement graduel des forces ; pendant tout ce temps, V examen le plus minutieux ne permit de déeauvrir aucune trace de pulsation sur le trajet d'aucune artère. Les battements du cœur ne se sentaient plus à la main et l'oreille ne pouvait découvrir qu'une sensation obscure d'ondulation. A l'autopsie, on trouva à droite une pleurésie de formation récente ; les

OBSERVATIONS. Mt '

étaient sains ; le cœur volumineux, flasque, d'une eouleur due i un dépôt de graisse. Toutes ses cavités étaient dis* iwrinff par du sang liquide ; les valfules signioïdes de l'aorte étaient ca^plétement ossifiées, mais les dépôU osseux ou calcaires n'étaient pat limités i l'aorte, ils s'étendaient aux artères coronaires qui étaient à complètement transformées par ces dépôts, qu'elles étaient presque nfidifiées et imperméables dans l'étendue d'un pouce à partir de leur arigine.

En expliquant les particularités de ce fait, M. Adams est très-disposé i les attribuer à un état plus ou moins complet de paralysie du €«nr, résultant de l'obstruction des vaisseaux coronaires. La rapidité atec laquelle le pouls disparut est surtout remarquable. Cette disparition était due évidemment à la faiblesse du cœur plutôt qu'à l'altératlon des valvules aortiques C'est ce que prouvent, d'une part, les symptômes de l'obstruction valvulaire, et, d'autre part, raffaiblissement des bruits du cœur qui était porté assez loin pour que plusieurs obser* lateurs doutassent de leur existence.

J'ai placé ici cette observation avec tous ses détails, car elle rentre dans la catégorie de celles où l'aflaiblissement du cœur se lie à la ëéféDérescence graisseuse. On se souviendra que le cœur avait une coloration jaune produite par un dépôt de matières graisseuses, et MQS verrons bientôt que les lésions atbéromateuses ou osseuses de Faorte compliquent fréquemment cet état morbide. Il est possible que la dernier acte pathologique qui se soit produit ait été l'apparition dans les artères coronaires d'un travail de déposition analogue à celui de Taorte, et qu'il en soit résulté une demi>paralysie dans un cœur déjè affaibli.

En comparant ce fait et celui que le docteur Graves et moi avons donné, et dans lequel il survint une paralysie du membre inférieur droit, à la suite d'une obstruction artérielle qui semblait n'avoir point dâmté à l'extrémité du vaisseau (l)» nous y trouvons une preuve à l'appui des idées émises par le docteur Adams, sur la cause de la cessation de Faction du cœur; celle-ci se produit d'autant plus facilement que l'organe était déjà affaibli auparavant.

Cette maladie a été observée ensuite par le professeur vSinitli, qui a ajouté ù nos connaissances, sur ce sujet, la découverte de matières

(1) Mcnfh htf^pHni Reports.

S12 DE Lk DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE DU CCBOR.

huileases à Tétat libre dans le sang, et des remarques sur la prodiie^ tion des gaz dans le cœur, et dans les veinesi après la mort (1).

Cet auteur donne les détails de deux autopsies : dans un de ces cas, la cause immédiate delà mort fut la rupture du ventricule gauche. L'un et l'autre étaient des exemples de la première forme de dégénérescence dans laquelle la graisse semble primitivement déposée à la surface du cœur.

Obs. XXIX. — Dégénérescence graisseuse du cœur; rupture du ventricule gauche^ huile d tétat libre^ dans le sang.

Marguerite Newmann, ftgée de quatre-vingt-dix ans, mourut subitement, n'ayant accusé jusque-là que de la faiblesse et les infirmités de son âge.

AutopsiCy vingt heures après la mort. — Les téguments des bras, des cuisses et de la poitrine présentent de larges taches livides, et Ton perçoit de la crépitation dans le tissu cellulaire sous-cutané presque partout, mais surtout au niveau des points où la peau a changé de couleur. Le tissu cellulaire sous-cutané est également chargé d'une matière adipeuse, molle, pftle et diffluente. En enlevant le sternum on rencontre des gaz dans le tissu cellulaire du médiastin; le péricarde est distendu, autant qu'il peut l'être, par du sang liquide et en caillots; le cœur, recouvert d'une couche épaisse de graisse, surtout i sa face postérieure, est ramolli, pâle, flasque, et l'on aperçoit des globules d'air logés sous l'enveloppe séreuse et rassemblés principalement le long des vaisseaux coronaires.

Presque au centre de la face antérieure du ventricule gauche est une petite déchirure d'environ un quart de pouce en longueur. Le tissu ventriculaire, ramolli, est déchiré avec facilité par le doigt, sa couleur est d*un jaune pâle et il y a infiltration de matières purulentes ; le scalpel se graisse en traversant la substance musculaire, et un grand nombre de globules d'huile flottent à la surface du sang qui s'est échappé des vaisseaux divisés.

Les organes abdominaux ofl'rent plusieurs particularités remarquables : au-dessous de la tunique séreuse de l'estomac, des intes-

l; CnntributÎQns to jtaUiohyicul unatomt/y par lo iloctcur R. W. Smith />'/'/ fin Journni of mrtfirn/ ^cichrr, i'«si'iir, v»»l. IX. p. Alt;,

lutt, do foie, de la raie et des reins, des bulles d*air sont répandues etabondanee, le foie est converti en une pulpe semi-liquide, an point fa*iin courant d'eau tombant d'une hauteur médiocre, détruit la subilaice de l'organe et n'en laisse subsister que la trame vasculaire. Ce tissu, désorganisé, est inflliré de matières huileuses et de gaz. La rate et les reins ont la même apparence que le foie, et tous ces viscèresy ainsi que l'estomac et le cœur, surnagent dans l'eau. En enlevant le foie, la section de la veine cave laisse échapper la valeur d'une cuillerée à bouche d'une huile limpide, claire, parfaitement transparente, qui précéda l'expulsion du sang contenu dans la veine. Je recueillis environ une demi-once d'huile provenant des différents organes el j'aurais pu facilement^n recueillir une quantité double. Phnears des artères les plus volumineuses sont ossifiées ; le cerveau ne présente aucune altération.

Ois. XXX. — Dégénérescence graisseuse du cœur ; huile d fêtai libre dans le sang.

Une femme âgée de soixante et dix ans fut admise à l'hôpital de Richmond ; on l'avait trouvée dans la rue, couchée à terre, à l'humidité et au froid; cette femme paraissait être dans un dénûment extrême; elle mourut une heure après son entrée à l'hôpital.

Auiopsie^ ewoiran dix-huit heures après la mort, — Dans les deax cavités pleurales on trouve une grande quantité de liquide ; le cœur est très-ramolli, pâle et flasque, son tissu se déchire facilement, et sa surface est couverte d'une couche de graisse épaisse d'un quart de pouce, les parois des ventricules sont amincies, une couche considérable de globules d'huile limpide s'étale à la surface du sang qui est lui-même très-séreux, de mauvaise apparence, et sans aucune disposition à se coaguler ; les vaisseaux du cerveau sont congestionnés, les viscères abdominaux sains.

H sera bon, quand nous ferons l'histoire générale des symptômes de cette altération du cœur, de discuter les idées que le docteur Smith a émises en rapportant ces deux cas. En attendant, continuons Texa- Bien des faits an:)logue$, observés à Dublin.

314 DE LA DÉGÉMÊRESGBNCfi GRAllSEUSfi DU COBUB.

Obs. XXXI. — Palpitaiùmi ayant duré depute 1ongUmf$; §y§^ copes eubUeSy revenant de tempe d autre; mort subite avec «yM* ptdmes apoplectiques; dépôt considérable de graisse dans 1$ cesur.

Cette observation a excité un grand intérêt A Dublin; elle a été communiquée à la Société pathologique par le docteur Carmicbiely en 1840. Le malade était un ecclésiastique de plus de soixante am^ d'habitudes régulières ; il avait toujours joui d'une bonne santé, el jamais aucun symptôme d'une maladie du cœur ne s'était montrée à un degré suffisant, pour l'obliger à garder le Ut ou i interrompre ses devoirs professionnels. Cependant, depuis bien des annéea, le malade était sujet à des palpitations, et une on deux fois il s'était trouvé mal, sans cause appréciable. Cette tendance aux lipothymies fut combattue quelquefois avec succès par Tusege d'une petite quantité d'eau -de- vie ou d'autres stimulants. Le jour de sa mort, il avait célébré le mariage de deux membres de sa congrégation et avait pris place au déjeuner de noce, quand tout à coup sa tète s'inclina, sa respiration devint stertoreuse, et au bout de quelques instants il sue* comba. Les veines du cou étaient gonflées, et le docteur Hutton, qm était présent, ouvrit la jugulaire, et essaya de plusieurs autres mojeoti mais en vain. Le lendemain, les veines du front étaient devenues turgides et produisaient de la crépitation lorsqu'on les pressait^ il fut très-difficile de convaincre les amis du défunt de la réalité de la mort, tellement l'injection des vaisseaux superficiels et la coloration du visage simulaient la vie.

L'autopsie fut faite cinq jours après la mort. — Le tissu cellulaire du cou, des extrémités supérieures du tronc et du scrotum était emphysémateux; celui-ci avait le volume d'un melon et était presque transparent. Il y avait une grande quantité dn tissu adipeux sous les téguments de l'abdomen et dans le médiastin antérieur; le cœur était couvert de graisse, et ses cavités droites distendues par des gax. Les parois du ventricule droit avaient environ doux lignes d'épaisseur et les muscles paraissaient être convertis en une substance graisseuse; ce qui en restait était gras et friable. Les cavités gauches présentaient les mêmes lésions à un degré moindre ; le foie, les poumons et le cerveau étaient sains.

Danscelte observation, la targesoence des veines, observée au ■ioient de h roort, vient corroborer Topinion du doeteur Adams, qui pense que la mort est causée par la congestion veineuse du cerletu. Le docteur Carmichael adopta cette manière de voir ; il admit qae, par suite de l'impuissance du ventricule droit i chasser le sang i travers las poumons, la veine cave descendante et les veines de la tète avaient élé distendues outre mesure, et que la mort s'en était suivie. Suivant lui, une petite saignée, suivie de l'administration des slÙDulants, est la médication convenable dans les attaques de cette ■atore.

La turgescence remarquable des veines sous-cutanéesy produisant Papparence trompeuse d'un retour à la vie, a été très-bien expliquée par le professeur Smith; il l'attribue au développement des gaz, nonseulement dans le côté droit du cœur, mais dans le système veineux liBéral, peu de temps après la mort : il explique ainsi Tinjection des aapillaires et des veines cutanées.

Las deux cas suivants appartiennent à ma pratique personnelle.

Ob8. XXXII. — Anémie; pouls très4eni^avec murmure valvulaire; mort par syncope; dégénérescence graisseuse du cœur avec lésion de f orifice aortique.

Un homme de plus de cinquante ans fut admis à l'hôpital avec les symptômes caractéristiques de la phthisie senile. La peau était d'un jaune pâle, et l'état général révélait une grande débilité. Le malade la plaignait de toux et de dyspnée, mais il ne rapportait aucune de las souffrances à la région du cmur. Son pouls battait 85 fois par Bîmita, et quelquefois il s'élevait à AO pulsations. Celles-ci, régu« lîères, mais faibles, s'accompagnaient d'un bruit de souffle au premier lamps, semblable à celui qu'on observe dans l'insufiisance mitrale -, ce bruit devenait plus fort à mesure qu'on se rapprochait de la partie supérieure du sternum; il avait son summum d'intensité au niveau de l'articulation de la seconde côte droite. Nous crômes avoir affaire à une mabdie de la valvule mitrale, et nous pensâmes d'abord que le bruit aortique était dû à l'anémie. Le malade mourut sans agonie. A l'autopsie, on trouva les valvules mitrales saines; les valvules aortiques étaient épaissies et rétrécies, mais sans inocclusion permanente. De l'eau versée par l'aorte ne pénétrait pas dans le vas-