DE LA DÊGÊNÊAESGENGE GRAISSEUSE DU COEUR

S"" Pouls continuellement lent, battant de cinquante à trente fois par minute, et même moins.

Dans cette dernière forme, lorsque le pouls est lent, tout en restant régulier et distinct, la maladie est probablement très-avancée, ou bien elle a affecté également les diverses portions du cœur. Oa doit attribuer l'irrégularité et la faiblesse du pouls à une dégénérescence qui n'a envahi que certaines parties de l'organe, ou qui est beaucoup plus marquée dans sa moitié droite ou dans sa moitié gauche. Il est probable aussi, qu'avant le début de la dégénérescence graisseuse, le cœur peut présenter deux états très-différents : lorsque le pouls est irrégulier, il y a eu affaiblissement simple et peut-être dilatation de l'organe, avant que le travail de déposition de globules graisseux ait commencé dans l'épaisseur des fibres musculaires. Dans un troisième ordre de faits, l'altération se montre sans modification préalable du tissu ou des fonctions du cœur. C'est dans cette catégorie qu'il faut ranger quelquefois les observations d'individus alités depuis longtemps, et qui ont succombé à la rupture du ventricule gauche. Les faits recueillis ne sont point assez nombreux pour élucider complètement cette question.

L'irrégularité du pouls, lorsqu'elle se rencontre dans la dégénérescence graisseuse du cœur, n'indique point qu'il y ait en même temps une affection valvulaire. En effet, c'est un symptôme qui se rencontre dans les cas de debilitation et de dilatation du cœur, sans lésions dés valvules. D'un autre côté, il est très-remarquable qu'on observe des malades chez lesquels le pouls est parfaitement régulier, quoique lent. Dans les cas très-tranchés, lorsqu'il y a irrégularité, fréqoenM et petitesse du pouls, l'absence de tout murmure valvulaire ne ddt point nous rendre trop affirmatifs sur l'intégrité des valvules; rappelons-nous que la faiblesse même du cœur peut empêcher de percevoir le murmure, et que les affections valvulaires compliquent assez souvent la dégénérescence graisseuse du cœur. Dans la plupart . des faits que j'ai observés, la lésion des valvules siégeait à l'orifice aortique, et le pouls était lent et régulier. L'observation suivante nous fournit un exemple de la complication d'un rétrécissement mitral.

DIAGNOSTIC GËNÊBAL. 331

Ors. XXXIV. — Dégénérescence graisseuse du cœur; rétrécissement is l'orifice mitral; murmure vahulaire ayant son maximum t intensité à la points du cœur; irrégularité^ faiblesse et rapi' diU du pouls.

Un homme âgé de cinquante ans, et qui depuis longtemps était ùms le besoin, fut reçu à l'hôpital de Meath, dans un état de débililitioli eitréme. Le pouls était petit, faible, irrégulier au point que chaque pulsation avait un caractère différent, quelques-unes d'entre eilet étaient courtes et instantanées; les autres, plus distinctes, semblaient se prolonger davantage; d'autres, encore, avaient un caractère de reptation particulier (pulsus formicans). Le malade était sojet à éprouver subitement le sentiment d'une mort imminente, atec perte temporaire de la mémuire; il soupirait fréquemment et pnrfbttdément, surtout lorsqu'il était couché. Il existait de la brondnla ehronique et de l'engorgement du fuie. Le volume de cettif glande augmentait à chaque accès de dyspnée. L'impulsion du cœur était très-faible, et l'on entendait un murmure valvulaire ayant son BHUÛmum d'intensité au côté gauche du cœur et A la pointe.

A l'antopsie, le cœur a augmenté de volume dans son ensemble; il est couTert d'une épaisse couche de graisse, placé au-dessous du péricarde et s'enfonçant, dans beaucoup de points, entre les fibres nnscnlaires. La graisse est accumulée en plus grande quantité à la base du cœur, et dans les portions antérieure et supérieure du ventricule droit. L'orifice mitral offre la disposition d'une fente eii croissant telle que l'a décrite le docteur Adams.

La dégénérescence graisseuse du cœur peut être simple^ ou se compliquer d'une affection des valvules ou de l'aorte. Dans le premier cas, elle ne donne lieu, que nous sachions, à aucun signe particnlieTi et il serait difllcile, pour ne pas dire impossible, de distinguer ses symptômes de ceux qui sont produits par une debilitation simple de l'organe. La faiblesse du choc cardiaque, les modifications de rbythme, l'irrégularité, le raccourcissement du premier bruit, et la difficulté qu'on rencontre souvent à analyser les bruits du cœur, appartiennent également aux deux affections. De plus, il n'est pas douteux que dans certains cas où la dégénérescence graisseuse est peu avancée, et surtout lorsqu'il y a complication d'une autre maladie, telle que la

332 DE LA D£(iÊNÉRËSCI£MCË GRAISSEUSE Dt COBUA.

tuberculisation pulmonaire, ou les affections hépatiques ou réoalei, lesbruils du cœur puissent n'offrir aucuns caractères anormaux.

Dans les cas extrêmes, on doit s'attendre à trouver la diminution ou l'absence du choc et du premier bruit du cœur, comme dans le ramollissement typhoïde ; les observations prises à ce point de vue sont insuffisantes. Un malade que je soignais dernièrement, et chei lequel le cœur était extrêmement faible, et dans un état semi-graisseoxy était assez maigre pour nous permettre d'étudier avec exactitude l'impulsion cardiaque; elle nous offrit un caractère nouveau. La forée de l'impulsion semblait être également répartie dans toute la région ventriculairé; on ne percevait pas un choc distinct de la pointe au cœur contre la paroi thoracique. Le ventricule paraissait être entièroment passif; l'impulsion, dans son ensemble, ressemblait beaucoup i celle d'un anévrysme à parois minces, et agité de pulsations faibles. J'ai déjà signalé cette particularité.

Lorsque la dégénérescence graisseuse se complique d'une altération des valvules aortiques, le diagnostic offre peu de difficultés, car il existe alors un ensemble de signes et de symptômes, qui ne se rencontre, à notre connaissance, dans aucune autre circonstance. Le premier bruit du cœur, bruit musculaire, se distingue à peine, sor» tout au niveau du ventricule gauche; il est remplacé par un mormiire prolongé, plus marqué à la base du cœur et s'étendant au moins i l'origine de l'aorte descendante. Malgré l'existence de ce signe, le deuxième bruit n'est pas affecté ; aussi trouve-t-on les signes di rétrécissement mitral au niveau du cœur, et ceux de la chlorose o» de l'anémie sur le trajet de l'aorte; et cependant ni l'un ni l'autre de ces états pathologiques n'existent, et l'on a affaire à une dégénéraieenoe graisseuse du Tentricule gauche avec lésion des valvules aortiques : cette lésion est disposée de telle façon, que la sortie du sang donne lieu à un murmure, sans qu'il y ait bruit de régurgitation, lea valvules fomant exactement l'orifice aortique. On trouve souvent l'aorte ascendante tapissée de plaques athéromateuses.

Dans mon mémoire sur le pouls lent, j'ai démontré l'importance de la combinaison de l'affection de l'orifice aortique et de l'état graisseux du ventricule gauche, pour le diagnostic de la maladie qui nous occupe, puisqu'il y a production d'un groupe particulier de signes et de symptômes qui est presque pathognomonique. Le premier bruit, ou bruit systolique, est masqué par le murmure valvulaire simple qui

se propage dans l'aorte et dons les carotides, et qui est simple. Il B> a pas de bruit de reflux, et le deuxième bruit reste distinct. En considérant exclusivement les signes physiques, on peut dire qu'un maimare au premier temps, distinct .au côté gauche du cœur, un nurmure simple se propageant sur le trajet des gros vaisseaux, ou se déTeloppant dans ces vaisseaux, un deuxième bruit cardiaque Dormaly sont des phénomènes qui ne se rencontrent que dans deux circonstances, la chlorose et la dégénérescence graisseuse du cœur. Hais le diagnostic comparatif est facile, car le sexe, l'âge, l'historique de la maladie et les symptômes généraux, nous fournissent des données suffisantes pour nous permettre de reconnaître si nous avons affaire à une dégénérescence graisseuse du cœur, à une affection aortique, ou bien a une altération du sang. Chez les sujets âgés, raaéniie contribue peut-être à la production des murmures dans les cas de dégénérescence graisseuse, avec lésion de l'orifice aortique. Il csl possible qu'il en soit ainsi ; mais chez les femmes encore jeunes, il est peu probable que l'ossification ou les dépôts de matières athéronaleoses jouent un rôle, à côté de l'anémie, pour produire les pliénomènes en question.

Peul-étrele deuxième bruit du cœur disparait-il quelquefois aussi^ sans qu*ii y ait régurgitation. C'est là une des conditions les plus remarquables qui se puisse rencontrer, et elle est d'une explication difficile. J'ai observé souvent l'affaiblissement du deuxième bruit, nais sa disparition complète chez un roaldde qui offre les symptômes très-marqués d'un état graisseux du cœur doit être considérée, jus- ^*i présent, comme très-rare. L'observation suivante mérite d'être êladiée.

Un gentleman de soixante-trois ans, bien portant, et d'une consti-

tulion robuste, fut atteint, onze ans environ avant que je ne le visse,

d'une fièvre rhumatismale. 11 guérit, et sa santé resta bonne pendant

sept années. Le cœur avait-il été touché pendant celte atteinte de

thamalisme? Il me fut impossible de le savoir. Quoi qu'il en soit,

depuis quatre ans le malade est sujet à des syncopes, séparées par des

istertalles prolongés pendant lesquels la santé est bonne. Les perles

de connaissance sont tantôt assez complètes pour que le malade tombe

de sa chaise, tantôt, au contraire, il y a seulement une tendance à

h lipothymie. S'il survient des éructations gazeuses ou des nausées,

b accidents disparaissent.

ZZk DE LA DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE DU CGEUR.

Depuis six semaines cependant, les symptômes ont acquis um gravité beaucoup plus grande. Les accès surviennent ordinaireoientia nuit, pendant le sommeil. La femme de notre malade est avertie de l'imminence d'une attaque par l'affaiblissement progressif de la respiration, qui devient faible et imperceptible. Si, à ce moment, on n'éfeiUe pas le malade, il éprouve une convulsion légère : quelquefois mèoie sa femme est réveillée par un mouvement brusque des jambea ou des bras. Les extrémités sont froides, et la respiration a pris i un certain degré le caractère qui appartient au coma et qui a été comparée i Taction de fumer. Du reste elle n'est pas stertoreuse. Le malade, depuis six semaines, ne ronfle plus en dormant, ainsi qu'il en await l'habitude. Pendant ces attaques, qui durent pendant trois quarts d'heure environ, il y a eu à plusieurs reprises des épistaxis peu abondantes. Le malade revient à lui lentement, et pendant quelque temps l'intelligence reste confuse et troublée. On a également remar^ que que pendant l'accès, l'haleine prend constamment une odev forte et désagréable qu'elle u'a pas habituellement.

L'impulsion cardiaque est faible, mais assez étendue : le pouls bat environ 80 fois par minute, il a une force suffisante ; il est plein, sans ôlre saccade. Il présente une intermittence à chaque dixième ou douzième pulsation. Les battements des artères radiales et carotides ne sont point appréciables à la vue.

A l'auscultation, on n'entend qu'un léger bruit de souffle qai accompagne la systole du cœur, et qui devient plus distinct sur le trajet de l'aorte et des carotides. On le retrouve également dans la région interscapulaire où il se perçoit faiblement à la fin de l'expiration. Les bruits du cœur ont disparu complètement, excepté immédiatement après l'intermittence : à ce moment, on entend un bruit systolique court et indistinct. Les bruits cardiaques manquent égale* ment au niveau des deux ventricules.

Il n'est pas douteux qu'il ne s'agisse, dans ce cas, d'une dégénérescence graisseuse du cœur : ce diagnostic est basé sur les mêmes principes généraux qui nous ont guidé dans les Taits précédents, savoir : l'existence simultanée des signes et des symptômes d*sn affaiblissement du cœur, et ceux d'une affection aortique. Jamais jusque-là nous n'avions obsené la disparition du deuxième brnt sans les signes de la régurgitation sanguine : des observations subséquentes pourront, seules, expliquer la cessation da

diuzièiiie broit du cœur, coïncidant avec un murmure systolique. Yoici, en résumé, l'énumération des signes et des symptômes de la maladie graisseuse du cœur :

1* Attaques répétées de syncope ou de pseudo-apoplexie. 2* Lenteur, faiblesse, irrégularité permanentes du pouls. 3* Impulsion cardiaque faible, avec bruit de souffle accompagnant OQ ranphiçant le premier bruit du cœur.

A* Murmure sur le trajet de Taorte, sans caractère de régurgitation* Le deuxième bruit reste intact.

5* Les deux bruits du cœur manquent et sont remplacés par un murmure soufflant non régurgitant.

L'ensemble de ces symptômes appartient, qu'on ne l'oublie pas, à la maladie, lorsqu'elle a acquis tout son développement. Hais le praticien peut être appelé, comme pour toutes les maladies chroniques, à se prononcer lorsque la dégénérescence graisseuse est encore à son début. C*est là ce qui arrive souvent. Dans ce cas, voici les phénomènes qui peuvent se présenter :

l"" La santé générale est bonne ; le malade se plaint de dyspnée pendant les efforts musculaires, et il rapporte le siège de In gène de Il respiration, à la région épigastrique ou à la région cardiaque.

2* Il se produit quelquefois des accès nocturnes d'orthopnée,' survenant après quelques heures de repus, dans la position horizontale. Ces accès commencent par une légère sensation d'oppression, qui augmente graduellement.

3* Le pouls peut n'oifrir ni irrégularité, ni lenteur ; il peut même être tout à fait normal ; quelquerois il se rapproche, jusqu'à un certain point, du pouls régurgitant de l'insuffisance aortique.

4* Le malade est sujet parfois à des suspensions de l'acte respiratoire, qui ne s'accompagnent cependant d'aucune souffrance. Il loi semble qu'il peut continuer à vivre sans respirer.

5** 11 existe quelquefois un certain degré de tuméfaction indolente du foie.

6° Le cœur présente dans son action un caractère particulier; son impulsion est lourde et lente ; elle se transmet à une large surface du thorax. J'ai rencontré, dans quelques cas rares, l'affaiblissement d^ broit ventriculairc gauche, sans modifications do deuxième bruit.

7* On peut percevoir un murmure léger au niveau des valvules

336 DE LA DÉGÊNÊHESGEMCE GRAIS8IUSE DU COBUl.

aortiques : ce murmure paratt avoir avorté en partie ; il est simple et ne se propage pas sur le trajet des artères.

J*ai eu, dernièrement, à soigner un malade qui présentait les phénomènes que nous venons d'indiquer. C'était un gentleman d*un âge avancé, qui depuis quelques années avait modifié sa manière de vivre et abandonné des habitudes d'activité et d'exercice en plein air. Il avait toujours été d'une grande sobriété. Le foie avait légèrement augmenté de volume. Il y eut un moment où le malade avait la plus grande frayeur qu'on ne lui portât un coup sur l'abdomen ou qu'on y exerçât une pression brusque ; il avait le sentiment que Tune ou l'autre de ces violences devait suffire pour le faire périr. Les fonctions digestives et le système nerveux étaient dans un état d'intégrité parfaite, et bien qu'il n'y eût pas d'émaciation, l'apparence extérieure indiquait l'anémie.

L'étude des diverses formes de l'affaiblissement du cœur prouve que si Tétat physique de l'organe, au point de vue anatomique pur, varie, ses conditions organiques sont â peu près identiques, et que l'on doit chercher le point de départ des accidents dans la diminution de la puissance de l'un des ventricules ou des deux ventricules à la fois. Les syncopes, les attaques apoplectiformes, la mort subite, résultent de la debilitation du ventricule gauche, que l'affaiblissement musculaire soit ou non le résultat de la dégénérescence graisseuse. Le ralentissement du pouls implique une débilité égale des deux ventricules; son irrégularité et son inégalité peuvent être rapportées à des contractions ventriculaires imparfaites, ou â un défaut de consensus entre les deux ventricules.

Le développement du foie, la tendance à l'anasarque, et surtout les attaques d'asthme cardiaque et la respiration ascendante et décroissante, alternant avec des intervalles d'apnée, sont autant de signes de la debilitation des cavités droites du cœur. Enfin, les bons effets du traitement stimulant, dans l'hypertrophie qui accompagne l'insuffisance aortique, et sur lesquels le docteur Corrigan a insisté, s'expliquent probablement par l'existence simultanée d*un affaiblisse» ment cardiaque, avec ou sans transformation graisseuse. Nous avons noté la coïncidence fréquente d'une affection des valvules aortiques avec la dégénérescence graisseuse du cœur. Dans nos observations, les valvules fermaient encore l'orifice : c'est ce qui eût sans doute cessé d'avoir lieu, si les malades avaient vécu assez longtemps.

BÉCAPITULATION. 337

Annl de récapituler les faits contenus dans ce chapitre, je désire redresser une erreur commise par le docteur Quain, au sujet de mes opinions sur les causes de la lenteur du pouls, dans la maladie qui ■0B8 occupé. Dans son mémoire sur les maladies graisseuses du cœur, Fauteur que nous venons de citer s'exprime ainsi :

c La lenteur du pouls est quelquerois tout à fait remarquable. Dans

> on cas (n« VI, série 1), le pouls était tombé à 2& pulsations par » minute, lorsque le malade était couché, et jamais il ne s'élevait plus

> haut que 32. Le docteur Stokes, dans une communication intéres- I santé publiée par le Journal de Dublin (août 18&6, p. 73), ■ cherche à établir un rapport entre le ralentissement du pouls et » Taffection de l'orifice aortique ou de l'aorte. J'admettrais, plutôt,

> que la modiflcation du pouls dépend de l'état du cœur qui est

> fiasque, ramolli, faible, et qui peut avoir subi la transformation » graisseuse. Ce sont là des conditions qui se rencontrent dans tous » les cas, tandis que la lésion aortique ne parait pas revêtir une forme

> identique et constante. >

Est-il nécessaire de faire remarquer que jamais je n'ai eu la pensée d'attribuer la lenteur du pouls à une aflection de l'aorte, ou de ses valvules? Le but de mon travail était de prouver que la coïncidence fréquente de la maladie de l'orifice aortique et de la dégénérescence paisseuse, pouvait être utile pour le diagnostic de cette dernière iffection, en donnant lieu à un ensemble de symptômes et de signes caractéristiques, savoir : la lenteur du pouls, les attaques pseudoipoplectiques, la .production d*un murmure sur le trajet de l'aorte, et l'iolégrité du deuxième bruit. A vrai dire, mes remarques s'appuyaient sur les idées professées par le docteur Adams, à propos de la dégénérescence graisseuse, et avaient pour but de les corroborer.

RécapiCiilaUoB.

I. On peut admettre les deux formes de la dégénérescence grais- WQse, indiquées par Laennec.

II. S'il est impossible de distinguer pendant la vie ces deux formes entre elles, on reconnaît facilement l'existence d'une dégénérescence graisseuse du cœur, lorsque la maladie est confirmée.

in. La première de ces formes, celle où la graisse est déposée â la surface de l'organe, est la plus commune : elle peut se montrer

ITOKU. 22