SIGNES PHYSIQUES

dtfnier état se reconnaît aux signes de la debilitation cardiaque surlenant, d'une façon intercurrente, dans le cours du typhus. Cependant b diagnostic entre l'affaiblissement avec ramollissement et la débililition simple du cœur peut, jusqu'à un certain point, s'établir directement. Dans le ramollissement typhique, les accidents atteignent progressivement leur summum, puis ils rétrogradent, et ce double tniTaii demande toujours une période de quelques jours. — Au contraire, les symptômes qui appartiennent à un affaiblissement simple du cœur peuvent débuter brusquement, et disparaître en un seul jour. Noos ajouterons que le singulier phénomène de la décroissance progressive du chiffre des battements du cœur, pendant la convalescence do typhus, chiffre qui peut s'abaisser jusqu'à 30 pulsations à la minute, pour reprendre ensuite son élévation normale, nous paraît dépendre d'un état particulier du cœur, lorsqu'il a été soumis à Tinfiltration typhique. Sans doute il est quelquefois difficile d'établir réellement le diagnostic entre la débilité simple du cœur et l'affai- Uissement avec ramollissement; Tort heureusement cette question a'd qu'une importance très-médiocre, au point de vue de l'intervention médicale. C'est là une nouvelle preuve à l'appui du principe qui veut (joe, là où le diagnostic différentiel est difficile ou impossible, il soit souvent inutile en pratique médicale.

Passons en revue maintenant les signes physiques de l'affaiblissement du cœur dans la fièvre. Ces signes révèlent deux états différents: la debilitation progressive du cœur d'une part, et de l'autre, son retour irétat normal. La première série d'accidents se lie, on peut le croire 10 moins, aux progrès de l'infiltration typhoïde; le deuxième ordre de phénomènes en révèle la décroissance. Le plus souvent, l'affaiblisseroent n'est précédé d'aucun signe particulier. Il est rare qu'il y ait eu exagération de l'action du cœur, dont l'énergie commence ordinairement à décroître d'une façon insensible. Quelquefois nous avons fa se produire, pendant un jour ou deux, une exagération de l'impulsion du cœur, qui précède l'apparition des signes de l'affaiblissement; il se peut que cette condition n^ait été qu'accidentelle; en rtgle générale, on ne rencontre avant les phénomènes de la dépresfton des fonctions du cœur, ni Taugmentation de son impulsion, ni aoeon signe de suractivité de ses fondions, excepté, toutefois, la rapi* dite des battements qui est très-commune. Le choc du cœur devient graduellement de moins en moins distinct ; dans quelques cas, cette

diminution se fait plus brusquement. L'impulsion cardiaque disparaît d'abord à la pointe de l'organe et à gauche ; souvent on ne la perç<A plus dans les points que nous venons d'indiquer, et on la relroavi encore sous le cartilage ensiforme du sternum. Il est rare ciu*elk disparaisse complètement et qu'on ne la retrouve plus, même par uo examen minutieux ; dans un grand nombre des cas où elle parait manquer absolument, en faisant coucher le malade sur le côté gaacha ou bien en appuyant les doigts au niveau des espaces intercostaux i la fin de l'expiration, on la retrouve sous forme d'une sensation vermiculaire très-faible. L'affaiblissement de l'impulsion cardiaque a*aecompagne, le plus ordinairement, d'une diminution correspondante di rinlensitè des bruits du cœur. Cependant on ne doit point oublier que ces deux phénomènes ne sont point toujours dans un rapport di proportion, soit pendant la marche ascendante, soit au déclin de h maladie.

La réapparition de l'impulsion précède, en général, celle dai bruits du cœur. Dans les cas où l'impulsion a tout à fait cessé, eDi se produit d'abord à la partie inférieure du sternum , puis au niveai de la mamelle gauche. Cependant le choc du cœur et le premier brait disparaissent habituellement et reparaissent en même temps ; quelquefois le retour des bruits se fait avant celui du choc ; dans d'autrei circonstances, au contraire, on voit ce dernier reprendre son énergie avant que le premier bruit ait recouvré son intensité normale. Chei un malade, au huitième jour, les bruits n'étaient pas en proporlioi de l'intensité de l'impulsion cardiaque ; au dixième jour, on sentait encore l'impulsion et l'on n'entendait plus du tout le premier bruit; nu onzième, on ne percevait plus le choc du cœur et le premier bruit s'entendait distinctement. — Chez un autre malade, l'impubiou était moins sensible nu douzième jour que le jour précédent, mais la premier bruit était plus fort.

Nous pourrions ciler bien d'autres exemples, et nous arriverions i celte conclusion, que dans l'état particulier de faiblesse et de ramollissement du cœur que nous décrivons, il peut y avoir impulsion lam bruit ou production d'un bruit faible sans impulsion sensible. T aurait-il la quelque chose d'analogue à ce que nous avons cru pouvoir supposer en parlant de la dégénérescence graisseuse du cœur?Oa peut ndmcllrc que les conditions dynamiques du ventricule sont kl mêmes dans l'un et l'autre cas.

MODinCATIONS DES BRUITS DU COEUR. 38S

n est presque inutile de faire remarquer que la valeur de Tabsence de rimpulsion dans le cours du typhus, en tant qu'elle indiquerait le nmollissementy dépend entièrement de la présence d'un choc distinct psodant les premières périodes de la maladie. On reconnaît ainsi que la non-eiistence du choc cardiaque n'est pas une condition normale et individuelle.

ll«4Uleatfon« des hrwAim du ecMir.

Nous rangerons ces phénomènes d'après leur ordre de fréquence. Le premier, et sans contredit le plus important, est l'affaiblissement de bruit systolique; cet affaiblissement peut être porté assez loin pour fM le bruit disparaisse complètement, ou tout au moins, pour que le deuxième bruit acquière une prédominance singulière. Les progrès de raflaiblissemient ou de la disparition du premier bruit suivent les ■émes lois que la diminution de l'impulsion, ils se montrent d'abord daas la moitié gauche du cœur et s'étendent ensuite à sa moitié droite. Ces phénomènes indiquent, lorsqu'on les observe des deux côtés du cttur à la fob, une debilitation extrême de Torgane.

Toici les conditions différentes qui peuvent se présenter à l'obserlateur :

1* Faiblesse du bruit systolique avec prédominance du second bruit se percevant à gauche seulement ; sous le sternum , les bruits cardiaques ont conservé leur intensité dans des proportions normales.

2*" Disparition du bruit systolique au niveau du ventricule gauche. Dans ce point, le cœur continue à fonctionner avec un bruit simple qui est le second bruit; sous le sternum, on perçoit les deux bruits.

3* Disparition du premier bruit des deux côtés du cœur ; celui-ci fonctionne en ne donnant lieu qu'à un bruit simple, à quelque point qu'on pratique l'auscultation, et ce bruit est le deuxième.

t* Dans un ou deux cas extrêmes, nous avons constaté la disparition complète de tous les bruits du cœur; cependant le pouls radial était appréciable et la vie se prolongea pendant plus de trente-six henres. Dans un de ces cas, nous avons trouvé le ramollissement cardiaque le plus considérable que nous ayons observé.

Dans la période de réparation, les phénomènes suivent un ordre inverse. Le bruit systolique réapparaît, d'abord sous le sternum, puis 2 gâache. Il semble quelquefois aussi que ce bruit se rétablisse, en

38a DE L*ÊTAT DO CtEUR DAMS LE TTPHUS.

procédant de la base n la pointe du cœur. Chez un malade qui présentait les signes bien nets du ramollissement, nous reconnûmei qu'au douzième jour, le pouls était tombé i 80 pulsations, les bruits, faibles à la base de l'organe, avaient conservé leurs rapports ordinaires; cependant, à la pointe du cœur et à gauche du cartilage ensifolrme, le premier bruit était encore prédominant.

Dans un autre ordre de faits, les signes sont bien différents , biet qu'ils révèlent également une grande débilité du cœur. Comme dau ceux que nous venons de décrire, il y a diminution ou cessation complète de l'impulsion cardiaque; mais les accidents semUeot porter sur le cœur entier. Le cœur gauche ne paraît pas être plu compromis que le cœur droit, le deuxième bruit ne l'emporte pas sv le premier. L'extinction de l'un ou de l'autre bruit cardiaque n*a pis lieu, seulement ils sont tous deux moins forts, et deviennent presque complètement identiques. Nous avons donné à cet état le nom de caractère fœtal, tiré de la ressemblance étroite qu'il y a entre ee phénomène et les bruits du cœur du fœtus pendant la gestation. Cette similitude est presque absolue lorsque le pouls a une rapidité de 125 à 1A0 pulsations à la minute. Jusqu'ici nous n'avons pu recoo* naître aucune différence anatomique entre les cas dont il s*agit et les cas beaucoup plus fréquents où le premier bruit s'afl'aiblit.

A cAté des malades qui présentent exclusivement l'une ou l'autre forme sémiologique, il en est qui offrent les deux ordres de phéno* mènes à des moments différents de leur maladie ; parfois aussi ces phénomènes se combinent : aussi doit-on admettre qu'il existe des rapports intimes entre ces deux étals. Cette opinion est corroborés encor£ par l'apparition des deux formes d'accidents sous l'influenee d'une même constitution épidémique, par l'absence de toute diflérenoe dans les symptômes généraux, et enfin par la nécessité du traitement stimulant, nécessité qui existe dans l'un el l'autre cas.

Enfin nous avons constaté, exceptionnellement, un affaiblissement du deuxième bruit, le premier bruit n'étant que très-peu ou point altéré. Cette circonstance ne s'explique pas facilement; peut-être se lie-t-elle à un défaut d'élasticité de l'aorte elle-même; souvent, en effet, on rencontre, incidemment, une dépressibilité remarquable de pouls.

Tels sont les phénomènes acoustiques qu'on observe. L'absence de tout murmure valvulaire ou aortique est très-remarquable, el tout