RHYTHME DU POULS

semble prouver qu'il existe plutôt de la dépression que de l'excitation da cœsr. Sans tenir compte des signes négalirs qui viennent appuyer cette proposition, c'est-à-dire de Tabsence de tous signes physiques de cardile, il est deux circonstances qui militent fortement eu sa faveur: b firéquence des battements du cœur, soit au début de la maladie, soit à sa période d'intensité, varie; souvent très-grande, elle atleiut les chi£Eres de 125 et 130 pulsations, et peut même aller au delà. Presqae constamment, sous Tinfluence d'une médication stimulante énergique, la rapidité de Taction du cœur diminue de jour en jour. Ce fait est un argument sérieux contre l'existence d'une affection iailaimnatoire de l'organe; cependant il n'est pas concluant, car on K rappelle que dans certaines péricardites et dans certaines endocardites asthéniques, on obtient d'excellents effets de l'usage du vin (lojez page 00). Hais on observe, de plus, un phénomène trèscuieux, c'est le ralentissement progressif du pouls. Voici, par eiemple, un cas qui se présente fréquemment : le pouls, au moment M Ton commence à administrer les stimulants, est à 126 ou 130 pubations, et la maladie a une durée probable de sept à huit jeurs : après l'usage du vin à fortes doses, pendant vingt-quatre ou foarante-huit heures , la fréquence du pouls diminue, et décroît de jour en jour, jusqu'à ce qu'elle ait atteint son chiffre normal ; 00 peut admettre alors que le malade est en voie rapide de convalacence, quand même tous les symptômes de la fièvre n'auraient pas disparu. Quelquefois, cependant, le pouls tombe de 80 à 70, pvis de (50 à bO pulsations; il peut descendre à 30 battements à la flÛAUte \ mais la convalescence marche toujours et les forces reviennent. Le pouls commence, alors, à reprendre son rhythme normal, el après quelques jours il semble se fixer à 72 pulsations. Pendant tout ce temps, l'action du cœur a conservé une régularité parlaile.

Laennec a attribué la rapidité du pouls, que l'on observe quelquefois pendant la convalescence des fièvres, à un ramollissement du cœur analogue, selon lui, ù l'étal gluant el poisseux des muscles soumis à la \olouté, dans les fièvns putrides. Nous sommes arrivé, sur ce point, i une conclusion opposée ; il nous parait avéré que si le pouls e^t BodiGé pendant la convalescence, chez les malades qui ont présenté iei signes du ramollissement du cœur, c*est plutôt dans le sens du ralentissement que dans celui de l'accélération.

•TOBU. t^

Le pouls présente^ pendant la convalescence, deux états différents : dans une première catégorie de faits, après avoir atteint son rbythme normal, il s'y maintient, ou bien se ralentit jusqu'à un certain point, mais il remonte à son chiffre normal. Lorsque le pouls conserve dans la convalescence une rapidité insolite, pendant un temps indéfini, il est rare que la fièvre ait eu un caractère typhique bien prononcé, M qu'elle se soit accompagnée de pétéchies : jamais, alors, on n'a ren* contré les signes du ramollissement du cœur. Il est beaucoup plus croyable que l'accélération du pouls pendant la convalescence dépend de l'existence de quelque inflammation locale, surtout s'il y a es d'abord ralentissement. Peut-être a-t-on affaire alors à une reaction inflammatoire du cAté des lésions intestinales? C'est ce qui existait probablement dans les cas de convalescences imparfaites rapportées par le docteur Cheyne (1). Plus d'une fois nous avons vu eet étal d« pouls annoncer une tuberculisation dont la fièvre avait été le point de départ.

Pour se rendre compte des différences que présentent ces accidents dans les fièvres, il est indispensable d'étudier comparativemenl un nombre considérable d'observations ; mais avant de commencer cette étude clinique, nous devons mentionner les recherches ds professeur Huss, faites à l'occasion d'une épidémie de fièvre qui est lieu à Stockholm, en décembre ISil (2). L'épidémie décrite par cet auteur offire une grande analogie avec le typhus de notre pays ; les symptômes cérébraux étaient cependant plus marqués. On pourrait diviser en trois catégories les malades atteints : chez les uns, il y avait prédominance des symptômes cérébraux ; chez les autres, il y avait à la fois symptômes cérébraux et accidents du côté de l'abdomen ; dans une dernière catégorie , les phénomènes abdominaux étaient les plus marqués. La maladie n'offrit point une grande gravité; sur 6A cas, il y eut 62 guérisons. Les symptômes généraux étaieot ceux du typhus : éruption de taches, rouges d'abord, puis de plus es plus foncées, symptômes habituels de prostration, délire typhoïde, épistaxis non critiques, stupeur, congestion bronchique, fuligino-

(1) Dublin ho.s}ntai Reports^ vol. 1, p. 29.

(2) Observations sur la fièvre typhoïde ffui a réyné pendant les movs île decrmr hre 1841 et janvier 1842, dans la caserne du f.orjts de (jendannerie de In rifiede Stockholm, par Magnum Hu8$, profcMcur de clinique médicale À l'Écuk àe médecine de Stockhulm {Gazette médicale de Paris, n— i&, 20).

BECHERCHES DE HUSS. 387

lUsde la boucbeet des dents, rnétéorisme de rabdomen, gargouiloeol dans la fosse iliaque , diarrhée et selles fétides. Les phéno- Béoei conséenlife étaient ceux qu'on observe ordinairement, et la maladie offrait tous les caractères d'une maladie essentielle, avec diverses afcctions locales secondaires. D'après le proresseur Huss, cette épidé- ■ia avait pour caractère distinctif une altération des propriétés vitales tides conditions physiques du sang, sous l'influence d'un agent mias- Bitiqae. Les phénomènes cardiaques étaient presque identiques avec ctu que nous venons de décrire. Lorsqu'il y avait prédominance des sjnplômes cérébraux, les bruits du cœur, et le premier bruit surtout, éiminoaient d'intensité, vers la terminaison de la première période de là fièvre, c'est-à-dire du cinquième au neuvième jour. A mesure fie là maladie marchait, le pouls devenait petit, inégal et filiforme. Si las accidents abdominaux étaient les plus marqués, des phéno- ■ènes analogues se produisaient; pendant le premier stade de la Baladie, les bruits du cœur étaient naturels, mais on pouvait en contfaler l'affaiblissement ; dans la deuxième période, le pouls variait da 60 à 180 pulsations; les bruits du cœur étaient faibles d'abord, pns le premier bruit prenait tous les caractères du deuxième, et devenait de plus en plus faible; cet affaiblissement était porté assez loin pour que le deuxième bruit fût seul perceptible. Dans la convaiescenee, on entendait d'abord faiblement le premier bruit, puis il reprenait une intensité égale à celle du deuxième, et le cœur revenait à son rfaythme normal en passant par une série inverse des phéno- ■ènes.

La grande ressemblance qui existe entre ces phénomènes et ceux que nous avons décrits, devient plus sensible encore en tenant compte dee observations du docteur Huss sur l'emploi des stimulants dans le coeri de cette épidémie. L'acide murialique fut administré tant que le pouls conservait de force et sa plénitude, et tant que les bruits da cœur restaient à l'état normal ou que le premier seul était un pea raecourci. Dès que le pouls devenait moins plein et que le premier bruit se raccourcissait au point de ressembler au deuxième, c'est i l'acide phospfaorique qu'on avait recours. Enfin , lorsque le premier bruit ne s'entendait plus qu'avec difficulté, on prescrivait le mute et le camphre : on agissait de même, lorsque le pouls était devenu filiforme et que le premier bruit avait complètement disparu. On doBiiail alors, toutes les deux heures, 6 grains de musc, mêlés à

1 grain de camphre, et à mesure que la maladie tendait à la guérison, on éloignait les doses de ces médicaments.

Dans la grande majorité des cas observés par Huss, on retrouve, i une époque quelconque de la maladie, les signes du ramoUissemeol du cœur. Dans le typhus de notre pays, on peut diviser les exemples de cette maladie en deux classes, suivant que le ramollissement cardiaque se montre ou vient à manquer. Dans ce dernier cas, deux circonstances différentes se présentent : dans Tune, on rencontre aoe excitation des fonctions du cœur, excitation qui devient souvent de plus en plus évidente, à mesure que le malade approche de la terminaison fatale ; dans l'autre, Tacte cardiaque ne présente d'autres modifications que les variations de fréquence qui appartiennent a toutes les fièvres, mais sans excitation et sans affaiblissement particuliers. Lorsqu'il y a surexcitation permanente, on ne retrouve ptf les signes d'un travail inflammatoire. Les symptômes de la péricardile manquent tout aussi bien que ceux de l'endocardite; à l'autopsie, o« constate que le cœur n'est pas ramolli, et c'est là tout. Il n'est pas facile de déterminer la cause de cette exagération de l'activité di cœur. On doit la ranger, sans doute, à côté des différentes excilatiots locales et non inflammatoires, que présentent les organes, dans le cours du typhus. Comme exemple de ces troubles divers, nous citerons le délire qui se montre souvent avec ou sans convulsions, avec ou saas coma, et qui peut, ainsi que Louis l'a démontré, être tout à fait indépendant de la cérébrite. Quoi qu'il en soit, la surexcitation perma* nente des fonctions du cœur est une circonstance défavorable, et si coexistence avec les symptômes qui révèlent une debilitation générale, est peut-être \e signe pronostique le plus fâcheux, dans le typhus, surtout si celte surexcitation va eu augmentant dans la dernière période de la maladie. Ainsi, en ne considérant que l'état du cœur, on rangera les cas de typhus dans l'ordre suivant, au point de voe d'un pronostic favorable :

l"" Les fonctions et les bruits du cœur ne présentent rien d'anormal pendant le cours de la maladie.

2" On voit se succéder les signes d*un ramollissement progressif du cœur, et ceux qui indiquent le retour de Torgane à l'état normal.

S'' U existe un état de surexcitation cardiaque qui va souvent es augmentant vers lu fin de la maladie.

C'est dans ce dernier cas que l'emploi des stimulants manque fré-

EXCITATION DU COBUB. 389

qoeroment son effet : les symptômes nerveux s'exagèrent, et l'accélértCîon des contractions du cœur augmente au lieu de diminuer. De ce fait on peut déduire uue conclusion paradoxale en apparence : c'est qu'une affection locale évidente, se développant dans un organe qu'on peut appeler le centre de la vie, devient le point de départ d'un piHiostic plus favorable ; il en est ainsi du ramollissement cardiaque dans le Ijphus fever.

Les deux observations qui suivent vont nous fournir de bons exemples de l'état que nous venons de signaler.

Obs. XXXV. — Typhus petechial y avec proêtration extrême; comertation de V énergie des fondions du cceur; disparition du pouls après le huitième jour; mort au dix-huitième jour* Absence complète de toute lésion organique.

Au printemps de Tannée J837, une femme âgée de quarante ans eaviron, fut admise à Thôpital au début de la fièvre. Elle offrait les symptômes ordinaires d'un typhus maculé d'une gravité très* Bodérée. Cette femme avait soigné un malade qui était mort d'une fèvre très-maligne, et elle avait lavé ses vêtements. — Dès les pre- ■iers jours, notre malade eut le pressentiment de sa mort, pressen- (inent que rien ne put vaincre. KUe s'affaiblit progressivement; la peau prit une teinte violette; les traits de sa face s'excavèrent; les laments et l'haleine se refroidirent. A partir du deuxième septé- Biire, le pouls radial ne se sentait plus, bien que l'impulsion du eœor restât forte et que les bruits cardiaques eussent une netteté remarquable. La malade resta longtemps dans cet état, et l'on employa en vain toute espèce de traitement stimulant. Le quinzième jour, la peau était d'un froid glacial, et cependant le cœur continuait àbtfUre avec énergie. Ne trouvant pas les signes d'une affection organique dans les cavités splanchni(|ues, nous résolûmes de tenter la transfusion du sang. L'opération fut faite par M. Smyly : on injecta dans la veine médiane basilique six onces environ de S2)ng tout nouvellement tiré ; il se (it une légère réaction, et l'haleine se réchauffa ; mais le pouls ne reparut pas, et la mort survintau dix-huitième jour de la maladie.

L'ne dissection attentive et minutieuse ne révéla aucune lésion dans les cavités encéplialiijue, llioracique ou abdominale. Le système ar-

390 DE L'ÉTAT DU COBUl DANS LB TYPHUS.

tériel ne présentait aucune obstruction ; seulement la mataa entière du sang semblait afoir diminué de quantité; le sang Ini-mtaie était poisseux et d'une couleur très-foncée. La plaie du bras était encore béante, et ne présentait aucune trace d'un travail adhésif on inflam* matoire.

Nous ne savons rien sur la nature de cette excitation typhoïde di cœur, et nous n'avons pas le droit d'attribuer l'insuccès do traitement à ce que le cœur n'était point ramolli; ce fait n'a été cité que comme un exemple de la conservation de l'énei^ie du cœur, dans tout le cours d'un typhus adynamique porté à un degré extrême, avec disparition du pouls radial et refroidissement de l'haleine.

Obs. XX]ICVI. — Typhus maculé; violence des caniraeiûms du cceur; mort. Pas de lésions cardiaques appréciables.

Une jeune fille âgée de seize ans, et malade, on le croyait au moins, depuis neuf jours, Ait admise à l'hApital en novembre 1 839. Il y avait délire et prostration extrême. Les macules formaient de larges taches d'une coloration foncée et presque noires. Toute la surface 4u corps était froide et humide. La langue, les lèvres et les dents étaient couvertes de fuliginosités. Le pouls battait 120 fois par minute, mais si faiblement, qu'on ne pouvait le compter qu'avec une grande dillculté. Les contractions du comr étaient extrêmement fortes^ et les bruits cardiaques avaient une intensité proportionnée.

Le lendemain, la prostration avait encore augmenté, la face était livide, les fuliginosités de la bouche noires. H y avait du délire et de la diarrhée. Le pouls, à 120 pulsations, était plus faible que la Teille; le cœur se contractait, au contraire, avec une énergie plus grande, s'il est possible.

La mort survint le treizième jour; le pouls s'était élevé i l&O pulsations; les contractions du cœur continuèrent à être fortes et bondissantes jusqu'au dernier moment.

Autopsie faite quatorze heures après la mort. — II existe une légère suffusion séreuse dans les cavités pleurales et dans le péricarde ; les poumons sont un peu congestionnés dans leur partie postéro-inférieure ; dans le reste de leur étendue, ils sont sains; le cœur est petit et ne présente aucune espèce d'altération. L'examen des organes abdominaux ne fut point permis.

EXCITATION DU COBUR. S9t

Mais Texcitation du cœur se rencontre plus souvent, lorsque la lèvre présente ses symptômes ordinaires; lecollapsus n'apparatt, alors, qne vers la fin de la maladie, et les accidents sont ceux d'une affectkn locale prédominant dans tel ou tel organe, ou bien se portant dtemativemenl de Tun à Tautre. Souvent, dans ce cas, la fréquence du pools est variable, et cette circonstance a depuis longtemps été considérée comme défavorable ; souvent aussi le pouls s'accélère de plus en plus, à mesure que la maladie marche vers ses périodes ultimes. Des crises imparfaites se produisent, et l'administration du vin paraît avoir pour seul résultat d'augmenter la rapidité des contractions du cœur et d'aggraver ou de faire naître les accidents cérébraux. L'impulsion du cœur est bondissante, les bruits cardiaques sont nets et distincts ; lorsqu'on rencontre ces phénomènes à une période avancée de la maladie, on les considère comme extrêmement flicheux.

Examinons maintenant quelques faits où se rencontrent les accidents les plus ordinaires du ramollissement cardiaque dans la fièvre.

Obs. XXXYU. — Typhus maculé; absence du premier hruii du cœur; lenteur excessive du pouls pendant la convalescence; administration du vin à fortis doses ; guérison.

Mathew Hickey, âgé de trente anS) est admis à l'hôpital, le 15 juillet, avec une fièvre qui dure depuis dix jours. Il a l'habitude de boire, mais sans excès. Quatre autres membres de sa famille ont été atteints, depuis peu, de typhus maculé grave. Face vultoeose* injectée; taches nombreuses d'un rouge vif; langue couverte d*on enduit brun sale, surtout sur les côtés. Abdomen très-sensible i la pression, principalement au niveau de la région hépatique. Sonorité du thorax à la percussion ; il n*y a aucun signe stéthoscopique d'une aflection pulmonaire. On ne perçoit pas Timpulsion du cœur : les deux bruits cardiaques s'entendent distinctement, mais le deuxième est manifestement plus (prt que le premier. Pouls à 12A ; respiration facile et naturelle.

16 juillet. — Sommeil bon ; selles régulières ; langue sèche et recouverte d'un enduit épais; respiration convulsive. La peau est pflle et très-visqueuse; on ne perçoit pas le choc du cœur, même en faisant coucher le malade sur le côté gauche; d droite du mamelon gauche , on n'entend que le deuxième bruit du cœur. Le pouls

est à i 20, un peu Taible. En faisant asseoir le malade, PinimlaioD du cœur n*est pas plus évidente. — Vin, 12 onces ; application d*iui vésicatoire sur la région précordiale; thé de bœuf.

17. — Il y a encore un peu de sensibilité de Tabdomen; le sommeil a été passable; 28 respirations, souvent interrompues par le besoin de soupirer. Le malade a pris hier 20 onces de vin et an pea d*eau-de-vie. On sent l'impulsion de la pointe du cœur» mais les bruits ne sont pas en proportion de son énergie; ils ressemblent i ceux du cœur fœtal ; c'est à peine si on les entend entre les cinquième et sixième cAtes.— Vin, 2& onces ; 2 verres d'eau-de-vie ; un vesica* toire en calotte.

18. — Agitation; insomnie; le malade se lève souvent; il urine abondamment; la langue est rouge sur les bords et couverte i son centre d*un enduit d*un brun foncé; les dents sont tapissées de fuliginosités noires. Décubitus dorsal et semi-comateux ; les taches sont très-livides; respiration à 32. Quelques plaques ecchymotiques sur le dos; persistance de la sensibilité de l'abdomen. Le bruit systolique du cœur est très-faible, c'est à peine si on l'entend ; le deuxième bruit est intense et clair, surtout dans un point situé à égale distance du mamelon et du sternum ; on ne' peut sentir le choc du cœur qu'en déprimant les espaces intercostaux.— Vin, 2& onces; cataplasmes sur l'abdomen.

10. — La peau est humide et plus fraîche. La respiration, toujours difficile, a perdu son caractère convulsif. Les taches ecchymo* tiques pâlissent; la langue se nettoie; la sensibilité de l'estomac a diminué. Le malade a repris de l'animation. Pouls à 116. L'impulsioâ du cœur n'a pas varié depuis hier ; on n'entend pas du tout le premier bruit, le deuxième est distinct. — Vio, 2i onces; vésicatoire et cataplasme à l'épigastre.

20. — La face a perdu l'expression particulière du typhus ; les pétéchies pâlissent; la respiration est toujours laborieuse. Impulsion du cœur tout à fait nulle. On entend à pein^ le premier bruit; pouls à 9t5. — Vin, 18 onces.

21. — La nuit a été agitée. Respiration bien plus facile. Le malade a toute sa connaissance; le pouls est bon, à 80 pulsations. Les bruits du cœur ont repris leurs proportions relatives, normales, à la partie supérieure de la poitrine , mais ils sont toujours faibles. A la pointe, et en se rapprochant du cartilage ensi-