AFFAIBLISSEMENT DU COEUR

forme y le deuiièroe bruit prédomiDe toujours. — Vin, 12 onces.

23. — La physionomie est plu3 animée; la peau est fraîche, les macules ont presque disparu ; il y a de la soif. Selles très-dures et de couleur pâle, rendues en grande abondance. Pouls à 76. Impulsion du cœur perceptible; les bruits du cœur ont repris leurs proportions relatives. — Vin, 6 onces.

Au bout de quelques jours, le malade quitte l'hôpital; le pouls êttit alors à 60 pulsations.

Ce fait est fort intéressant ; la gravité des symptômes, la quantité des stimulants prescrits et les modifications remarquables qui se produisirent dans Faction du cœur, tout, en un mot, contribuait à rendre le malade digne de la plus grande attention.

L'affaiblissement du premier bruit du cœur nous décida à administrer les stimulants sans hésitation, et à une période peu avancée de h maladie. Dès le septième jour, le choc du cœur était imperceptible et le premier bruit avait diminué d'intensité. Au huitième jour, cdoi-ci avait disparu, et bien que les autres symptômes ne parussent pis exiger une stimulation active, l'indication tirée de l'état du cœur fut su£Bsante pour nous faire prescrire le vin à haute dose ; le succès justifia cette pratique. Ainsi, chez un homme jeune et d'une bonne constitution, nous pûmes, par l'étude des fonctions du cœur, prévoir les symptômes de prostration générale, et prévenir, en administrant lassitôt du vin, des accidents qui eussent entraîné, presque h coup sûr, une terminaison fatale.

L*ordre dans lequel se succédèrent, chez ce malade, les phénomènes cardiaques a quelque chose de particulier. On observa successiiement :

1* La disparition prématurée du premier bruit;

2* La réapparition des deux bruits, avec le caractère fœtal ;

3* La prédominance du deuxième bruit;

A* L'absence complète du premier bruit ;

5* L'absence de toute impulsion coïncidant avec la réapparition du premier bruit ;

6* L*exi8tence des proportions normales d'intensité entre le premier et le deuxième bruit cardiaques à la base de l'organe, tandis que le deuxième bruit prédominait à la pointe du cœur ;

7** L'état naturel des bruits du cœur.

Le pouls présenta aussi quelques particularités qu'il est intéres-

gant de noter; voici quelle Ait sa fréquence dans une période de vingt jours :

PalMtiont.

Septième jour de la maladie 124

Huilième jour 120

Onzième jour 116

Douzième jour 96

Treizième jour 80

Quinzième jour . . 76

Dix-septième jour 60

Dix-huitième jour 50

Vingtrdeuxième jour 32

Vingt-septième jour 56

Au bout de quelques jours, il était à CO pulsations.

Dans l'observation que nous venons de rapporter, les signes d*une altération du cœur apparaissent dès le sixième jour : ils existaient probablement même avant cette époque. La période peu avancée de la fièvre, la jeunesse et la vigueur du malade, la chaleur de la peau, l'injection des yeux, la sensibilité de l'épigastre, semblaient indiquer que le moment de l'administration des stimulants n'était point encore arrivé. Hais les signes de l'affaiblissement du cœur annonçaient déjà l'imminence du danger, et l'usage opportun des stimulants nous permit de prévenir l'adynamie.

Dans l'observation qui suit, malgré bien des contre-indications apparentes, l'usage du vin fut motivé presque exclusivement par les résultats de l'étude des accidents cardiaques.

Obs. XXXVIII. — Typhus maculé ; signes d*un affaiblissement cardiaque, prédominant à gauche; absence du choc du cœur; administration du vin à hautes doses; guérison au dix^septième jour.

Un homme de vingt-quatre ans, à système musculaire bien développé, est admis à Thôpilal le '25 mars^ au neuvième jour de sa maladie. Sa physionomie exprime la tristesse et la stupeur; la face a une teinte livide; les yeux sont allourdis et injectés. Stupeur et prostration considérables. Décubitus dorsal; peau chaude, sèche, présentant de petites pétéchies, d'une coloration livide; langue couverte de fissures, brune et parcheminée ; soir vive, douleur Torte à la pression

APPAIBLTSSEMENT DU COEUR. 395

de répigastre; la respiration esl Tacile, se répétant quarante fois par minute ; dans le poumon gauche, on entend quelques râles de bronchite. Le pouls, petit et faible, est à 120 pulsations ; le choc du cœur le sent i peine; le premier bruit est si faible, qu'on ne l'entend pas i gauche du mamelon, mais il se retrouve entre celui-ci et le sternum. — Pr. : 10 sangsues à Tépigastre ; calorification artificielle des eitrémités; vin, 8 onces.

26. — Le sommeil a été bon; U face est un peu livide ; soif insatiable ; doits couvertes de fuliginosités ; Tépigastre est moins douloureux; les extrémités sont tout à fait livides et froides. Pouls à 116, petit et faible ; on ne sent pas du tout l'impulsion du cœur. Les bruits cardiaques sont extrêmement affaiblis; on les entend à peine à gauche el aa-dessus du mamelon ; il est difficile de les distinguer l'un de Vautre, car ils semblent se réunir et se confondre. Entre le mamelon et le sternum, ils sont plus forts et mieux définis : le deuxième bruit remporte en netteté sur le premier. Si la fréquence des battements dn coeur était un peu plus grande, les signes ressembleraient beaucoup i ceux de la circulation fœtale. — Vin, 16 onces.

27. — Subdelirium continuel ; évacuations involontaires. La physionomie est meilleure; extrémités froides et livides. Pouls à 02, petit, mais manifestement plus fort; il est parfaitement régulier. On sent battre le cœur entre les cinquième et sixième côtes, mais on le sent à peine; è gauche, les bruits cardiaques présentent les mêmes caractères qu'hier; à droite, ils sont un peu plus distincts. — Vin, 16 onces.

28. — Le malade, dans son délire, continue à marmotter à voix basse. Prostration considérable ; miction involontaire ; malgré la chaienr artificielle qu'on y entretient, les extrémités sont froides ; pétéchies livides ; 2A respirations par minute. Intelligence meilleure ; pools i 8& pulsations. Le choc du cœur se perçoit moins bien qu'hier, mab le premier bruit a repris un peu de force. — Vin, 16 onces; mélange de camphre, de musc et d'ammoniac.

29. — Amélioration notable ; extrémités chaudes , pétéchies ronges; la langue se nettoie, le sommeil a été bon; les respirations sont au nombre de 20 par minute ; le pouls est à 8& , plus résistant €t plus ferme. En faisant coucher le malade sur le côté gauche, on sent distinctement le choc du cœur. Dans le décubitus dorsal, il est moins net ; néanmoins il l'est plus qu'hier. Les bruits du cœur ont

ga^^né en force et en neUelé. — Vin, 12 onces; suspendre la potion; Ihé de bœuf.

30. — L'amélioration continue; cependant, si l'on vient à suspendre les moyens de calorification artificielle, les extrémités inférieures se refroidissent. La soif persiste ; la langue est encore brune. Pouls à 72, plus ferme et plus plein ; on sent distinctement battre l'artère innominée en haut du sternum. Impulsion du cœur ut supra. Les bruits du cœur sont plus forts. — Vin, 8 onces.

1" avril. — Convalescence; pouls à 72, plein et compressible; bruits du cœur distincts et naturels. — ^Vin, A onces; bouillon de bœuf et de poulet.

Bien que ce malade ofTrît une grande prostration et que les pétécliies eussent une teinte livide, il offrait certaines conditions qui, autrefois, eussent contre-indiqué pour nous l'usage du vin. Il était jeune et d'une constitution robuste. La peau était chaude et sèche, il y avait de la soif et de la sécheresse de la langue *, en outre, il y avait de la sensibilité à la pression de l'épigastre. Le traitement fut cependant institué au point de vue des signes cardiaques, et le résultat obtenu prouve que ce fut avec raison. Nous administrâmes le vin en même temps que nous fimas appliquer des sangsues à l'épigastre ; la sensibilité diminua dans ce point, mais la soif inextinguible persista. Dès le lendemain, nous n'hésitâmes pas à doubler la quantité du vin, et dans celte pratique nous fûmes guidé par l'affaiblissement progressifilu cœur, et par l'apparition du caractère fœtal des bruits cardiaques.

L'observation qui précède est un bon exemple des effets du vin pour réduire la fréquence du pouls \ au dixième jour de la fièvre et au troisième jour de Tadministration du vin, le pouls tomba de 116 à 92 pulsations. En même temps, le choc du cœur, qui manquait complètement, redevint perceptible et les bruits du cœur droit commencèrent à reparaître. Lorsque le bruit systolique a fait complètement défaut, c'est dans le cœur droit qu'il se rétablit tout d'abord. Voici dans quel ordre se succèdent les phénomènes morbides dans les cas de cette espèce ;

l*" Affaiblissement du bruit systolique au niveau du ventricule gauche ;

2'' Affaiblissement de ce même bruit au niveau du ventricule droit; 3"" Disparition du bruit systolique à gauche ; â° Disparition de ce même bruit a droite;

AFFAIBLISSEMENT DU CCCUR. 397

5' Réapparition du bruit systolique à droite;

O"" Réapparition du bruit systolique à gauche.

Est-il utile de faire remarquer combien ces faits s*accordeut avec lopinion de Louis, sur la préférence avec laquelle le ramollissement Ijpiioîde alTecte le côté gauche du cœur? Nous avons cependant rencontré quelques exceptions à celle règle : quelquefois, le ventricule droit était ramolli a un plus haut degré que le ventricule gauche, bien que celui-ci fût bien évidemment altéré.

En règle générale, il n'est aucun caractère du pouls qui nous per- Biette d'affirmer s'il existe, ou non, un ramollissement du cœur. La lenteur si remarquable que nous avons déjà signalée, se montre après U réapparition du choc et des bruits cardiaques; dans beaucoup de circonstances, elle peut manquer. Rien dans les symptômes antérieurs ne différencie les cas où le pouls, pendant la convalescence, tombera bien au-dessous de son chiffre normal, de ceux où il atteindra seulement ce chiffre. Alors que le premier bruit avait subi un iflbdblissement considérable ou avait disparu complètement, le pouls, au moment où la maladie était arrivée à son summum, variait en général de 115 à 125 pulsations. Dans les cas où il dépasse 120, on rencontre souvent le caractère fœtal des bruits du cœur ; les deux bruits semblent avoir subi une altération, et l'on ne rencontre jamais Tac* tion du cœur s'exerçant avec un seul bruit. Lorsque les battements da cœur sont rapides, mais faibles et égaux, on admettra moins facilement l'existence d'un ramollissement, que Fi le chiffre des pulsations tombe au-dessous de 125, et s'il y a, eu môme temps, diminution ou disparition du premier bruit. En effet, le caractère fœlai peut être temporaire et fugace ; il peut disparaître en vingtquatre ou en trente-six heures, et il n'est pas toujours suivi des modilications dans les phénomènes acoustiques qui révèlent un travail de réparation plus lent. Sans chercher cependant à établir qu'il n'existe pas de ramollissement dans ce cas, on peut admettre qu'il y a debilitation du cœur, et peut-être une modilication typhoïde plus ou Boins marquée. Cependant, l'apparition du caractère fœtal des bruits du cœur doit éveiller l'attention du praticien; indiquant un degré moins avancé des lésions organiques, et une prépondérance des altérations dynamiques et fonctionnelles, elle ne saurait être rapportée luûqiiement à une modilication de la seule rapidité des contractions cardift^ues. Les deux bruits sunt affaiblis, et leur rhythme est moJilié ;

il ne saurait y avoir de doute à ce sujet. Souvent alors, la maladie est irrégulière et anormale dans aa marche ; le traitement stimulant, quelque indiqué qu'il soit, n'est pas aussi certainement suivi de bons effets, que dans les cas où il y a diminution ou cessation du premier bruit : en général aussi, le pronostic doit être plus réservé.

Au début de la maladie et avant que le cœur ait présenté des modifications manirestes, on ne peut prévoir s'il y aura plus tard aflaiblissement du premier bruit ou bien apparition du caractère fœtal. Les deux observations suivantes en donnent la preuve. Il est juste de faire remarquer, touterois, que lors même qu'il y a production des bruits fœtaux, il peut y avoir disproportion entre les deux bruits; le premier est alors moins développé que le deuxième» pendant quelque temps au moins.

Obs. XXXIX. — Typhus maculé^ affaiblissement du premier 6niil du cœur; administration du vin et de Veau-de-vie.

Le 10 mai, John Smyth entre i l'hôpital de Meath, au dixième jour de sa fièvre. C'est un homme fort et vigoureux, habitué i boire des liqueurs fortes, mais s'étant rarement enivré. Il est très-abattu. Pendant la nuit il s'est levé continuellement : miction involontaire, éruption pétéchiale, abondamment disséminée sur tout le corps. La langue est sèche, rouge dans son centre. Ce matin, l'intelligence est intacte; le pouls est à 12A pulsations, très-petit, compressible. On perçoit faiblement le choc du cœur; le premier bruit est très*indiftinct, le deuxième est clair; c'est à peine si Ton entend le premier bruit au-dessus de la mamelle. — Pr. : Vin, 8 onces.

20. -^ La nuit a été bonne, il n'y a pas eu de délire; respiralions, 86 ; rétention d'urine; extrémités froides. Choc du cœur imper* ceptible ; le deuxième bruit est plus fort que le premier. Pouls à 12A. ^^Yin, 12 onces; un verre de punch chaud à l'eau-de-vie.

21. — Sommeil tranquille, sans délire. L'éruption pétécbiale est livide; les yeux injectés; 36 respirations à la minute; la langue est plus propre; la rétention d'urine persiste et nécessite fréquemment le cathétérisme. Selles régulières. Affection bronchique très-intense. Pouls à 112 pulsations. On sent le choc du cœur en faisant coucher le malade sur le côté gauche ; le deuxième bruit est prédominant. — Vin, 12 onces; ventouses sèches sur la poitrine; vésicatoires snr la région cardiaque.