AUGMENTATION DU BRUIT ET DU CHOC DUSTOLIQUES

I, sans qae les symptômes généràox s'aggravent en ancune Ufùû. A la base du cœnr, le premier bruit manque ; il reparaît de plut eo plus, i mesure que l'on se rapproche de la pointe de l'organe. 8oM la siemuroi on le perçoit Taiblement. En explorant les cavités gmchei, lorsque le malade est couché , on entend très-nettement le deuiième bruity et à peine le premier. Dans la position assise, le deaxiènie bruit est un peu plus faible, le premier ne varie pas.

Le quatorsième jour, impulsion systolique presque nulle; le choc qui accompagne le deuxième bruit est extrêmement distinct. n est clair, bien déûni, si intense, qu'on l'entend dans toute la région antérieure de la poitrine ; il a été plus marqué encore le jour précédent. Le premier bruit ne se perçoit presque nulle part ; on en retrouve des traces, en se rapprochant de la pointe du cœur, et à gauche du sternum \ mais il faut une oreille exercée pour le recon- ■atlre. Le pouls est vibrant, hémorrhagique. La disparition du premier bruit est d'autant plus remarquable, qu'il n'y a pas de signes ëe bronehite qui puissent l'expliquer, et que les forces du malade sont peu altérées, si tant est qu'elles le soient. Il peut s'asseoir et néme se promener dans la salle, sans inconvénient et sans la moindre fiitîgue. Le lendemain, le frémissement du pouls a diminué, ainsi qae l'intensité du deuxième bruit. Jusqu'au dix-neuvième jour, il ja peu de modifications dans l'état de ce malade; puis, les sympitaies généraux s'amendent beaucoup ; le pouls tombe à 82 pulsaet acquiert une force raisonnable. Le deuxième bruit devient fort, mais le premier ne reparaît pas davantage ; il en est de des chocs du cœur : l'impulsion liée au deuxième bruit est seule perceptible.

Le vingtième jour, le choc systolique commence à redevenir sensible, et le lendemain, le pouls étant tombé à 80 pulsations, on constate une impulsion double ; le choc diastolique était toujours prédominant. A partir de ce jour, le cœur se rétablit lentement; il était i peine revenu à son état normal, lorsque le malade se trouva asMi bien pour quitter l'hôpital.

L'intensité extraordinaire et la netteté du deuxième bruit avec le caractère vibrant et la force du pouls, la cessation de l'impulsion systolique, la disparition presque complète du bruit qui l'accompagne, la persistance du deuxième choc, sont autant de circonstances d'un grand intérêt. Il n'est pas facile de déterminer quel était réellement

b28 DE L'ÉTAT DU COBUR DANS LE TYPHUS.

l'état du coeur chex ce malade. On ne peut douter qu'il n'y eûl affaiblissement du ventricule gauche, et l'absence de tous phénomèttcs aslhéniques prouve que cet affaiblissement n*était pas lié i une debilitation générale. Nous ne pouvons donc l'attribuer qu'an rarooliîssemenl et à l'affaiblissement des ventricules, ou i un défaut de pnissanee nerveuse, qui aurait produit un état de demi-paraljsie do ccanr. Nous ne savons pas encore grand'chose sur l'existence de cette der* nière affection. A plusieurs repriseSi il est vrai, nous avons vu des cas où il semblait y avoir débilité du cœur, et où le prompt retov de la santé et d'autres circonstances nous ont Tait supposer qu'il m s'était pas produit un ramollissement véritable; mais nous avons m très-rarement la disparition du premier bruit ou de l'impoIsioB cardiaque avoir une durée aussi prolongée. Nous pouvons donc admettre que dans certaines fièvres non pétéchiales, le cœur est le siège d'à travail de ramollissement et d'affaiblissement, bien que cette affectioB soit rare dans cette forme de la maladie typhique.

Je ne citerai plus qu'un seul exemple de l'effet déprimant do typimi sur le cœur ; dans ce cas, il y eut suspension temporaire d'il mure valvulaire ancien. Ce fait n'a rien qui doive nous sur car la débilité du ventricule qui supprime le premier bruit, past également affaiblir et même faire disparaître un murmure ancien, existant au niveau des valvules mitrales et quelquefois au niveau des val volas aortiques. Toutes choses égales d'ailleurs, l'intensité du munnora, dans les maladies des valvules, est en raison directe de la force Ai cœur, et tout ce qui diminue la puissance contractile de l'orgme diminue également et modifie le caractère des bruits valvulaires. Aioai, le repos, une diète rigoureuse, l'emploi de la digitale, détenninent quelquefois, même dans les cas où l'affection des orifices est trèsavancée, la disparition plus ou moins complète du murmure. Cette disparition n'est que passagère, car le bruit pathologique se rétablit à mesure que le cœur reprend de la force.

Une cause pathologique, le typhus, survenant chex un malade déjà affecté d'une ancienne maladie des valvules, peut déterminer, comme les causes artificielles que nous venons de citer, la faiblesse des contractions ventriculaires, et faire disparaître quelquefois on mure valvulaire.

Nous en avons rencontré plus d'un exemple; eo voici un :

IIUftMIJaE CARDIAQUE DANS LA PIËVBE. U29

Obs. LVII. — Fièvre maculée ; ancien murmure cardiaque^ digpmraiêsant en même temps que se montrent les signes du ramoU lisêemeni et de la faiblesse du cœur.

Une femme, âgée de vingt-cinq ans, fui admise à Thôpilal dans le eounnl du mois de novembre 18A6, au sixième jour de la fièvre. Sept années auparavant, elle avait subi plusieurs atteintes d'une •Saclion rhumatismale , et avait été soignée par le docteur Graves poor une affection consécutive du cœur. Trois semaines avant TapparitioQ de la fièvre, cette malade était rentrée à l'hôpital pour un BOQvel accès de rhumatisme; à cette époque, on entendait distinctement on bruit de soufflet au premier temps du cœur, et ce phénomène persistait lorsque la malade quitta l'hôpital.

A sa rentrée, elle présente l'état suivant : Le corps est couvert de taches ronges étendues, la langue est sèche, les yeux injectés; le poals est faible, à 120 pulsations. Lorsque la malade fait une inspinlion profonde, on entend, à la partie postérieure des deux poumons. Bais surtout à droite, des râles humides; le premier bruit du cœur B*eet pas bien net. Hais, c'est à peine si l'on peut dire qu'il s'accompagne d'un murmure. Le lendemain, le pouls est à 126 pulsations, et loote apparence de bruit de souffle a complètement disparu. Au oeavième jour, le pouls est très-faible, l'impulsion du cœur est pen BMrqaée et ses bruits présentent le caractère fœtal à un haut degré. n n'j eut que peu de changements jusqu'au quatorzième jour, époque i laquelle les râles bronchiques étaient intenses. A partir de ce moment, la convalescence fit des progrès, et le murmure cardiaque reparut bientôt. La guérison de la fièvre fut complète; mais cette malade quitta l'hôpital, présentant identiquement les mêmes phénooiènea cardiaques qu'à son entrée.

Au bout de six semaines, elle fut examinée de nouveau par le docteur Heslop, mon chef de clinique, et il constata Texislence d'un nmrmure intense et rude au premier temps du cœur.

Wm ééwtëmppttmemt 4'«a WKkmnmmre cardUa^^e di««« la flévrc.

Après nous être occupé des phénomènes offerts par le cœur dans les formes grafes du typhus, nous pouvons maintenant passer ù un

A 30 DE L*ÉTAT DU CGEUR DAM8 LE tTFmJS.

ordre de faits, dans lesquels les symptômes et les signes sont bien différents.

Lorsqu'on 1887, nous pabliflmes nos observations sur Tetat da cœur dans le typhus, nous n'avions point encore observé les phénomènes que nous allons décrire. Nous avons vu que dans les cas de typhus grave, l'absence de l'impulsion et du bruit systoliqne, sortout au niveau du ventricule gauche, sans murmures, était le signe principal du ramollissement du cœur. Au bout de quelques années, cependant, des faits d'une nature différente, qoi s'étaient d'abord présentés isolément dans nos salles, se multiplièrent ; ils étaient caractérisés ainsi :

i"^ L'éruption pétéchiale manquait, en général, ou n'apparaissait que sous forme de quelques taches pfties et disséminées, en petit nombre, à la surface du corps.

2* La maladie était de courte durée, mais les rechutes étaient flréquentes.

3* Les signes du ramollissement du cœur étaient peu marqués, et l'on avait rarement recours aux stimulants.

A* On entendait souvent un bruit de souffle au premier temps , surtout 811 moment des rechutes; quelquefois ce bruit de souffle était remplacé par une prolongation du premier bruit. Ces signes ne sa rattachaient pas à une cardite.

Nous diviserons donc en deux classes les cas où se présentent, dans la fièvre, les accidents du côté du cœur. Dans un premier groupe, se placent les fièvres adynamique^s, pétéchiales, graves, offrant quelquefois les phénomènes d'une excitation non inflammatoire du cœur, mais présentant presque toujours les ^gnes de l'affaiblissement des ventricules. Dans le second groupe, on observe le développement d'un murmure, au premier temps du cœur, a>ec l'absence de tous les symptômes de ramollissement du ventricule gauche; la fièvre est alors caractérisée par l'absence des taches, par sa durée courte et par la facilité des rechutes.

Obs. LVIII. — Fièvre sans petechia ; rechute; murmure cardiaque accompagnant le premier bruit et diminuant beaucoup lorsque le malade est debout.

Un jeune homme, âgé de dix-huit ans, fut admis i Thôpitil le 2 juin 18A7, avec une fièvre très-simple, sans tachas. Qoeiquas

MUIMURE CARDIAQUE DANS LA nfeVRB. &S1

joun après, il ealrait en convalescence. Au treixième jour, il j eut m rechote, et dès le lendemain la prostralion était si grande, qu'on ëei administrer du fin et de raromoniac. On entendait des râles nuqueui dans le poumon droit, et les régions épigastrique et hypocbondriaque droite étaient légèrement douloureuses à la pression. Les aceidenls cardiaques apparurent le lendemain, troisième jour de la lediate. Nous troutàmes un bruit de souffle accompagnant et mas^ qaiBt le premier bruit. Ce phénomène était évident, surtout du cAté gauche; lorsque le malade s'asseyait, il diminuait au point d*Alre i peine perceptible. Après quatre jours, la convalescence avait commDcé el l'impulsion du cœur était devenue plus forte. Le rhythme des battements cardiaques qui, le premier jour, ressemblaient à ceux du cœur du fœtus, était devenu naturel; bientôt tout murmure avait dbpam, et les bruits du cœur avaient repris leurs caractères

Presque en même temps nous constatâmes, chez un autre nialade, la même accident. L'état général et l'historique étaient différents. Un jsoiie garçon de quinse ans avait été atteint de la rougeole quelques jours avant son entrée è l'hApitah L'éruption avait presque disparu, ■aia il restait de l'irritation de la poitrine et de l'abdomen. Le malade était pile et sa figure exprimait l'anxiété ; un murmure doux, attirai selon toute apparence, existait au premier temps. La convalescence fut longue, cependant le malade finit par guérir, et le murmure éispanit complètement, sans qu'on eût dirigé aucun traitement contre Félat du cœur.

0b8. LIX. — Fiivre non maculée^ simple, chez un sujet anémique; rechute; apparition d'un murmure au premier temps.

Une femme, âgée de] vingt-quatre ans, qui avait éprouvé une suppression des règles et de la leucorrhée, fut prise d'une fièvre non naculée iei plus bénignes, et qui ne dura que quelques jours. Avant de quitter l'hôpital, il y eut une rechute, et, ainsi que cela arrive souvent, les symptômes furent plus graves qu'à l'occasion de la première atteinte. Il y avait une prostration extrême et une inflammation pulmonaire intense. La face était pâle; vers le troisième et le quatrième jeurs, on reconnut l'existence d'un murmure systolique â gauche, plus marqué i la base du cœur. L'impulsion était assex forte. Un vesica-

432 UK L*ÊTAT DU COEUB DAMS Lfi TYmOSi

toire fut appliqué sur la poitrine, dans le but de combattre la bronchite, et vingt-quatre heures après, les murmures avaient disparu. On ne s'assura point des modifications produites par le changement de position de la malade.

Quelque temps après les faits que nous venons de rapporter, cet fièvres avec rechutes devinrent très-communes, dans notre aervice. Elles se montraient principalement chez des individus au-deaaoos de Tâge de vingt-cinq ans. Les circonstances suivantes se relroomioBt toujours à un degré plus ou moins marqué :

l*" La première atteinte de la fièvre dorait ordinairement cinq jours, et quelquefois même pendant moins longtemps. La fièvre était bénigne et les taches manquaient.

2* Après un intervalle de cinq à dix jours, survenait une rechuta; souvent alors les symptômes étaient plus graves, la prostration était plus marquée, et les signes de Tinflammation des muqueuses bien pfav tranchés.

3° Quelquefois il y eut jusqu'à trois, et plus rarement quatre attaques de la fièvre (y compris l'attaque primitive). Jamais Tadministn* lion du quinquina ne nous parut ofGrir des résultats avantageux.

A** Le plus souvent les signes du ramollissement du cœur manquaient; mais le bruit systolique était prolongé, surtout dans les rechutes , et nous pûmes constater fréquemment l'apparition d'un bruit de souffle bien évident. Dans quelques cas, on percevait in murmure sur le trajet des carotides; mais on ne retrouva aucun des signes ou des symptômes de la cardite.

ô"" Les troisième et quatrième rechutes s'accompagnaient souvent d'une certaine augmentation dans le volume de la rate.

&" Le murmure ne consistait parfois qu'en une prolongation du premier bruit ; quelquefois, au contraire, il y avait bruit de aoufle distinct. Dans plusieurs cas, ce phénomène devenait plus évîdeat lorsque le malade était couché, et s'il venait à s'asseoir, le momve disparaissait presque complètement. On cessait de le percevoir peudant la convalescence définitive, mais sa durée était variable.

Ce bruit de souffle, quels que soient son siège et sa cause prochaine, doit être rangé au nombre des murmures d'origine inorganique. Soa apparition fréquente, au moment des rechutes, l'augmentatioa da volume de la rate, et l'absence des signes de ramollissement du ventricule, militent fortement en faveur de l'existence d'une dépravation du

UDRMtlRE CARDIAQUE DANS LA F1ÈVRE« h*6i

mng. n paraissait quelquefois y avoir réellement deux bruits pathologiques : la prolongation du bruit systolique et un véritable muroisre siégeant à l'un des oriûces; cependant il y avait souvent passage de l'un à l'autre. Le premier de ces signes était plus commun, et il s'y joignait, dans quelques cas, une altération correspondanla de l'impulsion cardiaque *, celle-ci semblait être plus lente, et oirail un caractère de reptation vermiculaire. La prolongation du bniit systolique n'est pas rare dans des affections fébriles autres que celle dont il s'agit ; nous Tavons observée souvent après la rougeole, lorsque celle-ci offre un caractère asthénique ; nous l'avons rencontrée également dans des cas de variole typhoïde. Nul doute qu'elle ne se retrouve dans beaucoup d'autres affections qui s'accompagnent de f<»ines fébriles particulières.

Étudions encore quelques-uns des faits dont il s'agit ; nous examinerons ensuite les cas rares dans lesquels un murmure se développe pendant la fièvre pétéchiale.

Ois. LX. — Fièvre simple, non maculée; prolongation du premier bruit y se transformant, au septième jour, en un bruit de souffle.

Une fille de douze ans fut atteinte, dix jours avant son entrée à rii6pital, d'une fièvre non pétéchiale qui régnait alors épidémiquement, et qui se présenta avec ses symptômes ordinaires. Il y avait de la soif, de la chaleur a la peau, de l'accélération du pouls, et des douleurs généralisées. Le cœur battait avec une force suffisante, mais avec une prolongation bien marquée du premier bruit. Au neuvième jour, le pouls s'éleva de 88 à 100 pulsations, et les symptômes fébriles s'aggravèrent. Le cœur avait une force considérable, et la prolongation du premier bruit s'accrut au point de constituer un vérilaUe brait de souffle, ayant son maximum d'intensité entre le mamelon elle bord gauche du sternum. Il se propageait en haut sur le trajet de l'aorte et en bas jusqu'à la pointe du cœur , tout en diminuant progresnTement d'intensité dans ces deux directions ; tout à fait à tanche de la poitrine, il s'entendait à peine.

Le onzième jour arriva sans grands changements; on reconnut alors qu'entre le mamelon et le sternum, le premier bruit ne s'ei^tendait plus, non plus que le bruit de souille qui l'accompagnait. Derrière le sternum,, on percevait faiblement le premier bruit.

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ftl& DB VtTKT DO GGBUB bAJIS Lfe fVHi^

L'fldminisilràtioh des stimulants Ait sairie, «pires Une heilte, d*iiii aui^inentstiuà dans Tének^e de l*acte eardiaque. Lé doildèiné Jour, le bt^it systolique avait tepêtn, et avec lui le bruit de sêuiBe. Le pouls éthit è 02 pulsatiôUa, la Ihnj^iie Sèche et chargée, les deiU couveirtes de niliginesitéà. Dans l'espace de deux jours, le poub tbmbA ft 60 pulsations. La convalescence marcha régttbèremeil. Huit jeuirs après, le bruit de sottflOie, qui s'entendait d*abord sttr le tMjet de Taorte et qui n'avait cessé de diminuer, ne se percevait ptut que Taiblement, et dans un point situé entre le mamelon et le slernuni. La malade quitta l'hôpital complètement rétablie : tout murmure ôardiaqtte avait disparu.

Il MêUlte des observations répétées do doèteur tleèlop, que le souffle disparaissait chaque fois qu'on faisait asseoir la malade. Son histoire nous fournit un bon exemple de l'apparition de phéumnènes morbides, évidemment de même nature que ceux que nous venons de décrire, bien que la fièvre ait eu une durée prolô)igée et n^atl polnl offert de rechutes. La disparition du premier bruit du cœur et du souffle qui l'accompagnait, nous paraît devoir étr« attribuée A ne débilité passagère de l'organe cardiaque, indépendanie du ramollissement qui se rencontre dans les cas de fièvre pétéchiale. N'oublions point de signaler la réapparition du bruit systolique, suecédint rapidement à l'administration du vin. tl est intéressant de noter qu'un murmure, évidemment inorganique, était placé sous la dépendanee de l'état dynamique du cœur.

Obs. LXt. — Prolongation du bruit iystoiique, H àanterfisiMt en Un murmure cardiaque^ pendant la première atteinte de b Itivre et au moment de la rechute.

tJn garçon de dix-sept ans, trestle, et dont l'aspect géwini rtp* pelle celui d'une femme chlorotique, est reçu au quatrièaaejoiir d< la fièvre: soif, céphalalgie, douleurs générales; discours incohérents, délire pendant la nuit ; pouls à 120 pulsations; sueur abOAdnnte.

Le docteur Lees remarque que Thypôthondre gauche est mal daus ime étendue considérable; le cœur bat avec beaucoup de force, le premier bruit est distinctement prolongé. Ce phénomène est plus marqué dans la région placée entre le mamelon et le bord gauche du sternum; dans la moitié droite du cou, on entend ua

HtmllUBE CARDIAQUE DANS LA nÈYAB. ftS5

ttumitm tDitsical continu. Vingt-quatre heures après, le pouls tombe i 6h pulsations, et une sueur abondante amène un grand soul^ement pour le malade. Ce n'était cependant point là un phéno- Mtee critique» dans toute l'acception du mot, car la contalescence marcha lentement pendant quelques jours, puis il y eut rechute. Les symptômes dominants consistèrenti cette fois, en une prostration marquée et en une p&leur extrême. Le malade finit par quitter Fhô^tal, dans un état d'anémie très-prononcé. Le murmure s'en- Icttdait fort bien quand le malade était couché; il diminuait ou disparaissait entièrement dans la position verticale.

Qbs. LXII. — Fièvre à rechutes ; prolongation du premier bruit.

Un homme de trente ans, reçu à l'hôpital au mois de novembre 18A7, parcourut les différents stades de la fièvre, sans présenter une très-grande eicitation du pouls. Il y avait une légère teinte ictérique ëetootle corps. Le sixième jour, la fièvre avait disparu et quatre jours après, le pouls était tombé à hh pulsations. Cinq jours se passèrent ainsi, puis il survint des frissons et des douleurs dans les membres; le pouls était à 80 pulsations. Le premier bruit du cœur ilail prolongé, et ce signe ne se modifiait point par le changement de peniion du malade. La prolongation du bruit systolique s'entendait, iurtoat dans le point où il se perçoit ordinairement, et faiblement à droite du sternum. Elle diminua pendant les deux jours qui suivirent, el cessa de se faire entendre lorsque le malade se plaçait dans la posilîsft Tcrticaie. Le troisième ou le quatrième jour de la rechute, ce Iphéiiomène disparut entièrement.

Obs. LXin. — Fièvre avec murmure cardiaque pendant la

rechute.

Une fille de vingt-deux ans, reçue à l'hôpital dans le mois de novembre 1S&7, eut une fièvre légère et de courte durée. Il existait ■a flMUViiire veineux au cou, mais rien au cœur. Après quelques jours, survint une rechute avec frissons, chaleur de la peau, et pouls à 120 pulsations. L'hypochondre gauche était sensible, et la matité y aembUit plus développée que de coutume. Le premier bruit du cœur t'accompagnait d'an murmure distinct. Vers le troisième jour de la

2|S6 BE l'état du GOBUR dans le TTPHUt.

rechute, il y eut une sueur abondante; après une semaine, la lièvre avait cessé. Le murmure du premier bruit persista très-dit* tinctement pendant tout ce temps, mais i) disparaissait lorsque la malade se tenait droite. Dans les dernières notes prises, il est dit que le murmure était en voie de disparition. La malade présentait de l'aménorrhée.

Nous allons rapporter, maintenant, deux observations de fièvres de courte durée, dans lesquelles existait un bruit de sou£De dû à uae lésion organique. Dans les deux cas, la maladie se termina par la mort et l'autopsie fut pratiquée.

Une ûlle de dix-neuf ans entra dans le service du docteur Lees. La fièvre datait de trois jours ; la malade l'avait contractée en donnant des soins à sa mère qui était venue quelques jours auparavant, dans notre service, avec les symptômes de ce que nous appelions la fièvre de courte durée. Cette jeune fille était faible, et ne donnait point : la face, pâle, exprimait l'anxiété ; il y avait injection en plaque, au centre de chaque joue. Le pouls était à ]80 pulsations, petit et faible. Les respirations se répétaient trente fois par minute; langue blanche. Le cœur battait avec une certaine force, et le premier bruit s'accompagnait d'un murmure rude, s'entendant trèsdistinctement sous la mamelle et à la pointe, faiblement sous le sternum. Le docteur Lees attribua ce murmure à une affection organique du cœur. La malade mourut le septième jour de sa maladie. L'oreillette gauche était énormément dilatée et hypertrophiée ; les valvules mitrales adhéraient par leurs bords, et étaient épaissies jusqu'à leur base. Vu du côté de Toreillette, l'orifice présentait l'aspect d'un infundibulum cartilagineux, à sommet dirigé vers la cavité ventriculaire ; cet orifice était évidemment insuffisant; il n'y avait aucune trace d'une inflammation aigué. Le péricarde était parsemé de petites taches rouges. On apprit que cette fille avait été atteinte, quelques mois auparavant, d'une attaque de rhumatisme, oo d'une fièvre rhumatismale.

Obs. LXIV. — Murmure cardiaque; albuminurie; aménarrk^;

mort»

Une fille, âgée de vingt-deux ans, fut reçue i l'hôpital au mois d'octobre 18A7. Elle se plaignait de douleurs dans les pieds, avec