MURMUBE CARDIAQUE DAIMS LA FIÈVRE
aoisationde refroidissement, et d'un gonflement des extrémités inférieuresy après la station. Cette malade, qui présentait les caractères eiiérieures de l'anémie, était amaigrie et Ton entendait un murmure mneiix, bien marqué, au côté gauche du cou. Après l'administration des toniques, il survint une légère amélioration, mais l'apparence de la DNilade continua à être très-mauvais. Les bruits du cœur n'offraient rien de remarquable, à part une certainerudesse, indiquant une grande acitabilité de l'organe. Quinze jours après son entrée à l'hôpital, la malade fut prise de vomissements violents, suivis d'un état de collapsns extrême. Le cœur battait avec beaucoup de force, bien que le pouls fût misérable; au-dessus de la mamelle, un murmure râpeux •oeompagnait le premier temps du cœur. A partir de ce moment, l'état de cette jeune fille empira de plus en plus ; le cœur fonctionnait toujours énergiquement, avec un bruit de râpe intense. La prostration était très-grande, les urines contenaient de l'albumine et étaient d'une pesanteur spécifique peu élevée. Au cinquième jour, il survint de rcedème des paupières de l'œil droit et la conjonctive scléroticienne était soulevée par un épanchement de sérosité. Cette infiltration augmenta au point de déterminer l'occlusion complète de l'œil ; l'œdème s'étendit ensuite au cuir chevelu, et la mort arriva le dixième jour.
Autopsie faite trente heures après la mort, — Le cadavre est fiirtement éroacié. Les paupières de l'œil droit et le côté correspondant de la tète sont le siège d'un œdème très-considérable. Il n'en existe dans aucun autre point. Le rein droit est petit et flasque; une grande partie de son tissu est transformée en une masse jaune, qui part de la surface antérieure de l'organe pour le pénétrer à une grande profondeur. L'organe tout entier est très- pâle ; il existe des masses jaunes d'apparence graisseuse , entre les tubuli , qui sont très- atrophiés au centre et ù Tune des extrémités du rein. Dans la substance corticale, et â la surface de la glande, on trouve de petits points constitués par du sang. La capsule surrénale n'offre pas d'adhérences anormales. Le rein gauche, fortement hypertrophié, est flasque et renferme un petit kyste. Le foie est pâle et mou ; les poumons et la plèvre sont sains. Le péricarde contient six onces environ de sérosité sanguinolente ; la surface de cette membrane est saine. Le cœur est d'une couleur foncée ; il est extrêmement flasque et toutes ses veines sont fortement distendues. Le ventricule gauche est épaissi et légèrement agrandi. Les valvules mitrales sont adhc-
rition du murmure musical qui semblait remplacer le premier bruit. Ce murmure avait son maximum d'intensité au-dessous et à gauche du mamelon. On Tentendait également entre celui-d et le bord gauche du sternum, mais là il avait perdu son caractère musical. On ne le percevait pas derrière le sternum ni au-dessus du mamelon. Si l'on faisait asseoir le malade, le caractère musical du murmure disparaissait complètement, l'efTort nécessaire pour l'accomplissement de ce mouvement déterminant une excitation momentanée du cœur. En prolongeant Texamen, il devenait évident qu'un bruit de souffle existait toujours dans le point où l'on entendait auparavant le murmure musical; partout ailleurs, tout murmure avait disparu, et Ton n'observait aucune disproportion entre les bruits du cœur. Ces observations furent répétées plusieurs fois, et toujours avec le même résultat. On entendait, dans la région cervicale droite, un murmure veineux continu. A partir de ce moment, la convalescence marcha progressivement. Le murmure perdit son timbre particulier, mais il était perceptible sous forme d'un simple souffle^ à la pointe du cœur et entre le mamelon et le sternum Dans ce dernier point, il cessait complètement lorsque le malade s'asseyait, et à la pointe du cœur il diminuait beaucoup. Bientôt après, ce malade quitta l'hôpital où il revint au bout d'un mois pour voir sa fille qui était atteinte d'une fièvre sans taches. Un examen minutieux du cœur fut pratiqué. Quand le malade était couché, un murmure très-léger accompagnait le premier bruit, à la pointe ; entre le mamelon et le sternum on n'entendait que la prolongation du bruit systolique avec ses caractères ordinaires. Un nouvel examen eut lieu un mois après. Il existait encore une légère prolongation du premier bruit, qu'on entendait peut-être encore mieux lorsque le malade était couché. Le pouls était tranquille et l'impulsion du cœur était plutôt forte que faible.
Ces symptômes furent observés minutieusement , et à plusieurs reprises, par mon collègue et par moi-même. Les caractères du bruit de souflle nous prouvent qu'il était inorganique. Cette opinion est encore fortifiée par l'existence du murmure veineux du cou, par le caractère variable du bruit musical qui devenait plus évident lorsque le cœur était ulfaibli, et par les modifications résultant de la position du malade. D'un autre côté, on doit tenir compte de la prolongation du premier bruit, qui persista longtemps après la convalescence,
MnimCRE CAHDUQUE DANS LA P1ÈVHE. hU\
alors que le cœur avait repris ses forces. Il fant noter aussi que le malade, interrogé sur ce point, déclara que, bien que sa santé fût excellente, il avait toujours ressenti depuis sa fièvre une surexcitation de l'action du cœur. Malgré ces circonstances, nous ne pensons pas qu'il existât, dans ce cas, une affection valvulaire. J'ai souvent observé, non-seulement dans la fièvre, mais dans d'autres maladies adjnamiques, une prolongation du premier bruit, qui se continuait indéfiniment après la convalescence. C'est là une particularité à laquelle on n'a pas assez pris garde. Si le malade dont nous venons de rapporter l'histoire, eût été atteint d'une maladie valvulaire ayant pris naissance pendant sa fièvre, les symptômes eussent été de plus en plus manifestes à mesure que le cœur reprenait sa force normale.
Dans Tobservation suivante, nous trouvons un murmure cardiaque se développant pendant la convalescence d'un typhus maculé.
Obs. LXVI. — Murmure au premier bruit du ccBurj observé h vingt et unième jour ^ dans un cas de typhus petechial.
Un homme qui, au dire de ses amis, avait la fièvre depuis sept jours, fut admis à Thôpital le 31 août i8&7. Il passa une nuit sans repos, assis sur son lit et poussant des cris. A cet état succéda de la stupeur. Les yeux étaient injectés, la langue couverte d'un enduit, et la peau chaude et sèche, parsemée de taches foncées. Les pupilles étaient dilatées ; le pouls ;\ 1 &0 pulsations. Dans la région ileo-cœcale, la pression déterminait de la douleur et un gargouillement manifeste. Le cœur battait avec force, et les bruits avaient conservé leurs proportions normales. Cependant ces symptômes fâcheux commencèrent bientôt à disparaître. Le pouls tomba graduellement, et le treizième Jour il n'était plus qu'à 88 pulsations. Le seizième jour, les taches étaient à peu près effacées, la langue presque nette, et le sommeil avait reparu. Deux jours après, le pouls battait 76 fois à la minute, et l'on vit apparaître, sur l'abdomen, des sudamina en petit nombre.
Le vingt et unième jour, on perçut un murmure veineux trôs-développé dans la moitié droite du cou. Le cœur battait avec une légère irrégularité et Ton entendait un murmure, peu distinct, entre le mamelon et le sternum. Ce murmure disparaissait lorsque le malade prenait la position verticale. La région spicnique offrait une matilé
llll% DS i*ÉTAT DC r4GEUl| DANS LB TYPHOS.
étendue. Cet état dura pendant une aemainet Le (naïade était pâle §( sa guérison n'avançait que lentement. Il fpt alors transféré dans ai service de convalescents où se trouvaieiit deux nialf^des qui vçnii^( de (piérir de la variole. Notre malade fut atteint au bout dQ quelques jours de cette maladie, soqs une fonpe bénigne. Il finit p«f sortir dfi rhôpital, çompléteiueut guéri*
Nous avons déjà signalé un certain degré de prolongation du premier bruit, dans le ramollissement des ventricules, après Iç retour de rimpulsion du cœur. On peut dire, d'une façon {[épérale, qo^ dans la convalescence du typhus, cette prolongation est riiremepl asses marquée ppur constituer un véritable murmure semblable i celui que Ton trouve si fréquemment dans les rechutes de la fiicrç courte et nonpétéchiale. Elle se rencontre également dans la cunv^lescencç de diverses maladies. Nous l'avons observée demîèrenient chez deux malades qui yenaieut de guérir d'une variole grave, et chtf lesquels on avait dO, en raison de la prostration, prescrire l'usage du vin ^ une période peu avancée de la maladie. Ce mémo phénomène se rencontre sans doute dans beaucoup d'autres maladies aiguës ayant le caractère adynamique. Comme le murmure dans les fièvres courtes, mais peut-être à un degré moindre, la prolongation du premier bruit diminue ou disparaît quand le malade preud la position verticple. Ce fqit n'a cependant rien de constant.
Afiplfoafion des rrmarqiies pr^cédepte» «a trm%ipmcm% 4e |» Pèyre tjphlqpe et 4e i|lvf moe iwilreii m^MI^^
Ce serait méconnaître l'importance des faits qui viennent d'être signalés que de la considérer au seul point de vue du diagnostic des lésions fonctionnelles et des altérations organiques du cœur. Nonseulement ils constituent une série pathologique nouvelle, on j trouve égalememrnl des données neuves pour le traitement des maladies. Ils ont contribué h ntrcrmir la doctrine qui veut que dans un grand nombre de maladies aiguës et fébriles, il se produise des affections locales, n'offrant en aucune façon le caractère inflammatoire, et qui même, suivant l'expression de Louis, sont d'une nature tout à fait opposi'e. Lorsque cette grande vérité aura été bien établie, et avec toute l'extension qu'elle comporte, la médecine , oq peut le dire , aura fait un grand pas. Celui qui ne
APPLICATIONS PRATIQUES. Ukl
foit pas , OU qui no veut pas voir le nombre , Timportance et la nriété des affections aiguës, non inflammatoires, n'est pas un pratieien (1).
n y a, outre la fièvre, beaucoup de cas dans lesquels il est réellement utile, en pratique, de mesurer l'énergie de la contractilité cardiaque. Énumérons quelques-unes des maladies aigués dans lesquelles
(i) Chaque nouveau fait^ on pathologie ou en anatomic paUioIog^quc^ est utile- ■lent applicable à la pratique de la médecine, soit immédiatement, soit après que r«Teiiir en a démontré la valeur : cVst là pour nous un encouragement puissant, lorsque nos travaux semblent n'avoir pour résultat que d'i^outer un Cait aui faits déjà connus. Malgré tout ce qu'on écrit sur les afTections locales placéef sous la dépendance d'une maladie essentielle, bon nombre de praticiens persistent à ne voir dans ces afTections que des inflammations ayant une existence propre : c'est là l'origine de bien des erreurs de diagnostic et de traitement , erreurs déplorables, qui se commettent, tant dans notre pays qu*à l'étranger. Plusieurs raistw oot contribué à empêcher bien des médecins d'accepter complètement la dactrioe qui veut que beaucoup de maladies aigués ne puissent s'expliquer par riaflammation primitive, et qui nous montre aussi que l'inflammation ellee, lorsqu'eUe se produit, n'est qu'un phénomène de réaction secondaire^ aomène se développant dans des tissus moditiés déjà par un processus «Mrbide difl'érent, et placé sous la dépendance d'un état pathologique essentiel fit général. Les préjugés à combattre sont enracinés depuis longtemps; ils datent^ «• peut le dire, de l'époque où l'on a appliqué les recherches anatoroiques eiartcs à l'étude des lésions de tissus du corps humain. L'attention des observateurs, et U devait en être ainsi, s'est portée presque exclusivement sur les désor- 4rei maailcstes qui sont prmiuits par la phlogose à toutes ses pcrio<ies. C'est ainsi que la doctrine du solidisme, qui remplaça la théorie humorale, acquit une iigliiûcation et une valeur que son nom même ne comportait pas : en efl'ct, tout en rapportant les maladies à une altération des solides, elle enseignait, en mémo tflmps, que cc% altérations avaient pour caractère commun de se rattacher à une phase quelconque d'un travail inflammatoire. On négligea l'étude des lésions qoi m présentaient ni augmentation de la vascularité, ni tumeur, ni ulcération, fortout si l'on n'avait constaté pondant la vie ni douleur, ni troubles fonctionoels. C'(st ainsi que la multiplicité <ic\s faits où se rencontraient, dans les orgapcs importants, des désordres inflammatoires, et que la facilité de rapporter à ces désordres les symptômes oliSiTvés, aplanirent le chemin devant la doctrine de Broussais, qui attribua un si grand nombre de maladies, générales ou locales, ù rirritalion ou à l'inflammation. Séduisante*, par cela même qu'elle semblait être le premier résultat de travaux assidus entrepris dans une nouvelle direction, spécieuse dans son application aux théories générales de la médecine, éta)ée d'ailleurs par les écrits hardis et la vaste expérience de son auteur, cette doctrine devint bientôt la croyance médicale des médecins du continent. Dans notre pavs, been qu'adopti'e avec moins d'enthousia.«me, elle no laissa pas d'influer sur l'es-
hhU DE L*£TAT DU COEUR DANS LB TYPHUS.
Texamen attentir du cœur peut fournir des indications importantes pour le traitement de la maladie générale :
1"* Typhus fever avec taches ;
2® Typhus fever sans taches;
3"" Fièvres adynamiques prolongées;
à"* Fièvres non maculées ;
ô"" Variole avec symptômes typhoïdes ;
6° Scarlatines à forme asthénique ;
7<> Delirium tremens compliqué de fièvre asthénique et d'affections des principaux viscères;
S"" Érysipèles typhoïdes ;
9° Pneumonie typhoïde ;
1 0° Pleurésie asthénique ou typhoïde ;
prit (les étudiants et des jeunes praticiens. Il est certain que la doctrine de Broussais fut accueillie avec plus de difficulté ici que dans le reste de TEarope. Les couTcrsions, chez nous, ne se font que lentement, les conTÎctions étabti«s ne sont point abandonnées à la légère, et les médecins de la Grandc-Bretagae avaient déjà appris tout ce que vaut l'éclectisme philosophique. Toutefois, no» l'avons déjà dit, la théorie qui attribue une origine inflammatoire k un (rrand nombre de maladies ne devint que trop populaire parmi nous. Ijes trafanx de Hunter y ont beaucoup contribué ; son ouvraj^c était devenu le texte où puisaient les étudiants, et surtout ceux qui se destinent à la chirurjfie, et dont lesprit est porté d'abord, à peu près exclusivement, vers l'étude de TinflammatioD. La division malheureuse de la science médicale en médecine proprement dite et en chirurgie, eut une grande paK dans l'extension que prit la doctrine de l'inflammation ; en effet, dans les services de chirurgie, les étudiants ne rencontreat guère que des affections résultant d'un travail inflammatoire. Ainsi se fonnèroil des milliers de praticiens qui u'av aient jamais vu un typhus et qui étaient dé^s par les termes spécieux d'inflammation diffuse ou érysipélateuse, même lorsqne la maladie advnamique qui se présentait à eux, était d'une nature toute différente. Il est souvent difficile de changer les opinions qui datent de notre éducation, et il arrive fréquemment, en médecine surtout, que notre esprit, par les effets de l'âge, de l'habitude, ou par indolence, devient incapable de profiter des occasions que leur fournit une clientèle étendue. Pendant bien des années, la plus grande partie des médecins anglais a reçu une éducation pres(|ue exclusivement chimrgicale ; ils ont débuté dans la pratique avec des connaissances très-incomplètes sur les affections essentielles et non chirurgicales de leur pays, pour ne pas parler <les maladies ({ui régnent dans les possessions étendues de la Grande- Bretagne. Il est, <lès lors, farih* de comprendre combien a du être fréquente l'application du traitement antiph logistique à des nialadii>s antiphlogistiques par elles-méiue».
