LÉSIONS DE I/ENCÉPHALE. A

cipe posé en 1839, que ia médication stimulante est moins avantageuse dans le typhus, lorsqu'il y a excitation permanente du cœur. L'utilité de la connaissance de l'état du cœur est rendue plus manifeste encore par la difficulté qu'on éprouve à déterminer l'existence d'une cérébrite dans le typhus. Elle ressort également de l'application Créquente qu'on peut faire de la grande règle de pratique, qui veut que les signes au moyen desquels on diagnostique une inflammation, dans toute autre maladie, perdent une[grande partie de leur valeur, dans le cours d'une fièvre maculée (1). Dans mon mémoire original, j'ai démontré que le vin réussit, principalement, dans l'afTaiblissement in cœnr et qu'il échoue lorsqu'il y a excitation morbide. Les recherches du docteur Hudson, semblent prouver que la même règle est applicable à l'opium; tout au moins, on en peut conclure que ce médicament convient, surtout, lorsque le cerveau est dans un état qui est tout le contraire de l'hypérémio active. Les symptômes généraux qui doivent nous guider pour l'administration de l'opium dans la fièvre ont été indiqués depuis longtemps par le docteur Graves, mais les indications particulières de cette médication, fondées sur la connaissance de l'état du cœur, sont dues au docteur Hudson.

Enfin, lorsqu'il se développe un murmure musical dans le typhus, et dans les cas beaucoup plus nombreux où il y a bruit de souffle simple, pendant les fièvres de courte durée, dites fièvres typhoïdes, on peut admettre que ces murmures, par leur nature, se rapprochent beaucoup de ceux qui se rattachent à l'anémie. Ajoutons qu'ils doivent être attribués à une altération des qualités du sang, plutôt qu'à un ramollissement du cœur. Dans ces cas, nous l'avons vu, on trouve fréquemment un murmure veineux au cou; on continue à percevoir les bruits du cœur, la rate est souvent congestionnée, et enfm, les phénomènes de la < pulridité > sont rares. Beaucoup d^ malades guérissent sans qu'il ait été utile de donner du vin et des stimulants, et jamais nous n'avons vu se produire, consécutivement, me altération des tissus du cœur. L'affaiblissement cardiaque, que Ton reconnaît à la prolongation du premier bruit, constitue la seule modification appréciable.

;ij Voyci Louis, Hccherchea sur la gastfo^Hterite, art. StuptohKsceebmaux; toiei aussi les £v^*ai.v du doctoiir Gra^es^ sur l'euiploi de rémétiqut et de ropioin dans la tiè^rc [Dublin Jour/ml nf mvJtcnl science^ !'• aTic, vol. IX).

ti^l DE l'état DV coeur DAλiS LE TYPHUS.

RéeapItnlatfoM.

I. Le cœur, comme les autres organes, est quelquefois le siège d'altérations organiques et fonclionnelles, dans le typhus.

II. Dans le cours d'une même épidémie, on rencontre chez des malades, semblables en tous autres points, des différences dans l'élat du cœur.

IlL Quant à l'état nerveux du cœur, on divisera les cas de fièvre en trois groupes, suivant qu'il y a excitation, diminution ou conservation de l'activité normale du cœur ; dans les faits de cette dernière espèce, on ne constate que les variations de fréquence qui appar* tiennent aux différentes périodes de la fièvre.

IV. La diminution et l'augmentation de l'activité cardiaque n'ont rien d'inflammatoire.

V. La disparition progressive de l'impulsion cardiaque et du brait systolique est le signe principal de l'affaiblissement du cœur.

VI. Réciproquement, une impulsion forte et bondissante avec netteté des deux bruits indique qu'il y a excitation cardiaque.

VII. La force du pouls n'est pas nécessairement en rapport avec celle du cœur, ni dans l'un ni dans Tautre de ces états. Ce fait se rencontre surtout dans les cas de la deuxième espèce; en effet, Texcitation extrême du cœur coïncide, parfois, avec In faiblesse du pouls et le refroidissement des extrémités.

VIII. Lorsqu'il y a debilitation cardiaque, la maladie consiste, habituellement, en un ramollissement des ventricules, et surtout du ventricule gauche.

IX. On peut admettre, avec Louis, que ce ramollissement cardiaque n'est pas de nature inflammatoire.

X. Le ramollissement du cœur se rencontre, ordinairement, sau que les muscles soumis à la volonté présentent rien d'analogue.

XI. On ne peut attribuer ce ramollissement à la putréfaction. Il doit être rangé au nombre des affections secondaires du typhus.

XII. On peut admettre Texistence d'un affaiblissement du cœur, sans ramollissement et sans infiltration de son tissu. Cet affaiblissement est probablement plus commun dans la fièvre sans taches, que dans le typhus petechial.

XIII. Le travail de ramollissement n'ei>t point précédé par ks

signes d'une excitalion de Torgane; jamais on n*a observé de réaction inflammaloire dans le cours du typhus de notre pays.

XIV. Il n*y a pas de proporlion constante entre Timpulsion et les Imiits cardiaques, soit pendant la marche ascendante, soit pendant la décroissance de la maladie. Le premier bruit peut avoir diminué sans que l'impulsion disparaisse. Dans la période de réparation, c'est tantôt l'impulsion, et tantôt le premier bruit, qui reparait d'abord.

XV. Pour acquérir la certitude de la disparition complète de l'impulsion cardiaque, il faut examiner le malade dans le décubitus latéral gauche, et au moment *de la fin de l'expiration.

XVI. La disparition du choc cardiaque n'a de valeur que lorsqu'elle se montre progressivement.

XVII. Lorsqu'il y a ramollissement typhoïde du ventricule, chez un individu atteint déjà d'une affection auriculo-venlriculaire gauche, avec murmure mitral, celui-ci peut cesser de se faire entendre, pour reparaître ensuite pendant la convalescence.

XVIII. D'après les autopsies de Louis et celles qui ont été pratiquées i l'hôpital de Meath, le ventricule gauche est la partie du cœur que la maladie affecte de préférence.

XIX. Cette opinion est confirmée par les phénomènes acoustiques de la maladie à ses périodes de développement et de décroissance (1).

XX. Le bruit systolique peut diminuer, puis disparaître complètement des deux côtés du cœur. Il n'existe plus alors qu'un seul bruit cardiaque, et c'est le deuxième.

XXI. Dans quelques cas rares^ le cœur continue à fonctionner sans qu'on perçoive aucun bruit.

XXII. L'autopsie révèle alors un ramollissement typhique trèsnplet.

(1) Nous avoiiii trouvé, ù laulopsic, les deux ventricules ramoUis; le ventricule droit offre même quelquefois cette lésion h un degré plus marqué que le KtBcbc. II eut probable que des observations ultérieures démontreront que dans te typhus de notre pays, il y a une tendance plus grande au ramollissement 4lu ffutricnle droit que dans le typhus, tel qu'on Tobseni'e sur le continent. 11 ne Cuit pas oublier que les affections bronchiques secondaires sont très-fréquentes fhcx nous, et l'on pourrait se demander si la même cause u'agirait pas, à la fois, sur le poumon et sur le cœur pulmonaire. — Consultez sur ce point les olisenrations de Rokitansky, sur rnlTection secondaire des bronches dans le typhus numilé. {O/K cit., vol. IV.)

XXIII. Quelquefois, les bruits du cœur de Tadulle ressemblent i ceux du fœtus, pendant la vie intra-utérine.

XXIV. Cette particularité, tout en impliquant une grande debilitation, n'est pas un signe de ramollissement aussi certain que la diminution et la disparition du premier bruit.

XXV. On a observé, parfois, dans le ramollissement du cœur, la respiration suspirieuse, ainsi que la tendance à la syncope.

XXVI. Pendant la période de réparation, le retour à Tétat normal se fait d'abord à droite, puis à gauche.

XXVII. L'affaiblissement du deuxième bruit peut se présenter de deux manières différentes. Les deux bruits cardiaques ont diminué également, et n'ont disparu complètement, ni l'un, ni l'autre ; ou bien le premier bruit l'emporte de beaucoup sur le deuxième.

XXVIII. La disparition du premier bruit, avec persbtance du deuxième, est commune, mais nous n'avons jamais rencontré la disparition du deuxième bruit, coïncidant avec la conservation du premier.

XXIX. Dans quelques cas où l'impulsion systolique manqae, la deuxième bruit s'accompagne d'un choc à la base du cœur.

XXX. Après les symptômes d'un ramollissement évident du cœur, le pouls, pendant la convalescence, offre quelquefois un ralentisse* ment remarquable; on l'a vu diminuer de vingt ou trente battements. Quelques jours après, il reprend sa fréquence normale.

XXXI. Jamais nous n'avons pu rapporter la rapidité du pouls, pen* dant la convalescence, à un ramollissement cardiaque.

XXXII. La fréquence du pouls pendant la convalescence indique, en général, l'existence, à l'état latent, d'une inflammation viscérale quelconque.

XXXIII. Dans certains cas très-graves de typhus petechial, on rea* contre, pendant tout le cours de la maladie, Texcitation du cœur en môme temps que la faiblesse du pouls et le refroidissement des extrémités.

XXXIV. Dans d'autres circonstances, l'excitation du cœnr peut n'être que passagère; elle alterne avec les signes de l'afraiblissement cardiaque, ou ne se développe qu'après la réapparition progressive du premier bruit.

XXXV. Cette excitation cardiaque n'est pas le résultat d'une cardite.

nÉCAPITULATION. /i55

XXXVI. Dans quelques cas rares, on rencontre l'affaiblissement 00 i'entinction du deuxième bruit.

XXXVII. Dans le typhus petechial, on perçoit rarement un bruit de souffle dû soit i un affaiblissement, soit à une surexcitation des fonctions du ccBor.

. XXXVIU. Au contraire, dans une certaine forme fébrile, carac* lérisée par Tabsence des symptômes putrides, par sa courte durée, par l'absence de pétéchies, par la tendance à se terminer par des phénomènes critiques, et par la fréquence des rechutes, on rencontre fréquemment un murmure systolique, ou, dans quelques cas, une pro«longation du premier bruit.

XXXIX. Ce murmure est simple et semblable i celui qui se produit dans le cours de l'affection mitrale ordinaire : jamais on ne l'a reneonlré au second temps du cœur.

XL. Ce bruit de souffle est plus commun dans les rechutes que dans la fièvre primitive; il diminue, graduellement, pendant la convales« eeace; ses caractères et les circonstances qui raccompagnent, sem* blent indiquer qu'il appartient à la classe des murmures anémiques.

XLI. Dans la forme morbide dont il s'agit, la disparition de Timpulsion et du bruit systoliques est très-rare, peut-être même n'a-t-elle jamais été observée.

XLIf. On rencontre, parfois, dans la même maladie, an lieu do Bormure systolique, une certaine prolongation du premier bruit et do tboc qui l'accompagne.

XLIII. Le murmure ou la prolongation du premier bruit peuvent éininoer d'intensité dans la position verticale; il y a des exceptions i cette règle.

XLiV. La modification do bruit systolique par la position verticda, a été observée dans un cas de typhus petechial avec murmure nnsical ao premier temps. Ce murmure se transformait en on brait de souffle simple.

XLV. L'influence que peuvent exercer les variations de la force do cœor sor les murmures anémiques est encore peu connoe. Dans on cas, le murmure devint plus fort à mesure que le cœur s'affaiblissait ; dans on autre, c'est le contraire qui fut observé. Chex le premier de ces malades il existait un typhus petechial ; chez le second, c'était une fièvre non maculée et de courte durée.

XL VI. Chex deux malades atteints d'une affection des valvules et

/i56 DE l/ÊTAT DU CCRUH DANS LE TYPHUS.

d'une fièvre de courle durée, on observa un état d'excitation du cœur, avec murmure syslolique râpeux, ne diminuant pas dans la position verticale. Un de ces individus présentait une affection milrale ancienne; chez Tautre, il y avait une endocardite aiguë.

XLVII. Enfin, s*il y a diminution progressive, puis disparition de l'impulsion, si le bruit systolique s'affaiblit ou s'éteint, ou bien si, dans le cours de la fièvre, le caractère fœtal des bruits du rorar apparaît, ce sont là autant d'indications directes et précises, qui doî* vent faire adopter la médication stimulante.

Appeadiee as chapitre précééeat.

Cet ouvrage traite de la partie de la médecine pratique qui touche aux affections du cœur et des poumons, et n'est pas une dissertation sur le diagnostic physique ; aussi ne serat-il pas hors de propos d'élucider quelques-unes de nos assertions, sur l'état du cœur dans le typhus, par l'exposé des opinions, adoptées par nous sur cette maladie.

La doctrine de l'essenlialité du typhus est depuis longtemps enseignée à l'hôpital de Heathy et notre opinion sur les rapports qui rattachent, dans la fièvre, les affections locales à la maladie générale oo maladie mère, est celle des médecins les plus versés dans la pratique. En admettant l'essentialité de la maladie, nous ne faisons que suivre l'exemple des anciens maîtres; et tout en reconnaissant la fréquence des affections secondaires, nous pensons que le typhus peut parcourir ses périodes, et même se terminer par la mort, sans produire aucune lésion anatomique connue.

On a toujours enseigné que les affections locales sont des effets secondaires de la maladie générale : ainsi la tuméfaction des glandes mésentériques, le gonflement, le ramollissement de la membrane bronchique et ses exsudations purulentes, Téruption pétéchiale et le ramollissement du cœur sont dans les mêmes rapports de dépendance et d'origine avec la maladie générale, que l'éruption pustuleuse de la variole avec la maladie qui lui a donné naissance.

Si, depuis peu, mes idées ont subi quelques modifications, c'est seulement sur la question de savoir si les affections locales ont primitivement un caractère inflammatoire, ou bien si Tinflammation, lorsqu'elle existe, n'est point accidentelle et due à un travail do réaction.

Celle dernière opinion a été Tort bien exposée par Rokitansky, et nous pouvons Tadopter ; rien ne prouve, cependant, que l'inflammation locale soit, dans tous les cas, le résultat d'un travail réactionnel. H est oiéme probable que lorsque Ton voit les symptômes de la flèvre persister après leur durée normale, les affections locales qui se montrent et se multiplient, sont des inflammations qui n'ont été précédées d'aucun travail d'infiltration ou de ramollissement.

Les manifestations locales de la fièvre varient dans leurs caractères, leur étendue, leur siège, leur marche et leur gravité, nonseulement dans chaque épidémie, mais, on peut le dire, presque dans tous les cas appartenant à la même épidémie. On peut affirmer que ces affections, quelque marquées qu'elles soient , ne rendent en aucune façon compte des phénomènes morbides du typhus petechial, ni même de la fièvre, beaucoup moins grave en apparence, qui, sous le nom de fièvre typhoïde, de fièvre à rechutes, de dothiénenterie, etc., occupe depuis si longtemps l'attention des praticiens.

Il est à peu près certain que les affections locales, qui ne sont point simplement fonctionnelles, empêchent l'apparition des phénomènes critiques ou tout au moins h terminaison spontanée de la maladie principale, surtout lorsque la rétrocession de ces affections secondaires a été troublée par une réaction inflammatoire. La cessation de la lèvre à la suite de l'application de sangsues sur l'abdomen, a été souvent invoquée par les successeurs de Broussais : elle est due, sans doute, à la suppression ou à la modification d'une réaction inflammatoire qui troublait les lois de la marche périodique de la maladie. Bien des circonstances observées pendant les fièvres épidémiques d'Irlande, doivent nous faire hésiter à tracer une ligne de démarcation trop nette entre les fièvres qui présentent des taches et celles où il n'y en a pas, et même, entre le typhus proprement dit et la maladie typhoïde telle que nous l'avons spécifiée. On ne peut nier qu'il n'existe des différences entre les cas bien caractérisés de chacun de ces groupes morbides ; en ce qui touche le cœur, et c'est là le sujet de nos travaux actuels, on a vu que ces dissemblances sont très-marquées. Cependant il est difficile de ne pas voir dans toutes ces maladies des variétés d'une même espèce, et de ne pas admettre qu'elles résultent toutes de la même couse, toxique ou autre, agissant chez les individus d'une façon différente. Nous ne voulons point discuter i( i ce point avec les développements qu'il comporte. Ou'il nous

k5S DE L'ÉTAT DU COEUR DANS Lt TYi HUS.

Bufilse d*indiquer, d'une façon générale, les raisons sur lesquelles se fonde notre opinion :

l"" On rencontre des épidémies de fièvre, dans lesquelles les ulcé« rations des follicules intestinaux existent, dans un grand nombre de cas, en môme temps qu'une éruption pétéchiale très-évidente.

2"* Chez des malades atteints du typhus petechial bien caractérisé, nous avons reconnu parfois l'existence de la lésion anatomique ci* dessus mentionnée, en dehors de toute condition épidémiqae.

3° Dans des cas où un grand nombre des membreu d'une méflM famille sont atteints successivement d'une fièvre contagieuse , ils peuvent présenter toutes les formes de la maladie, depuis le typhus malin au plus haut degré, jusqu'à la fièvre typhoïde la plus bénigne.

4"" Enfin, un malade, après avoir traversé toutes les périodes d'une fièvre typhoïde bien caractérisée, peut être atteint, après une apyrexie de quelques jours, du typhus maculé sous sa forme la plus grtfe; réciproquement, après le typhus petechial, les symptômes qui iccon* pagnent la rechute ont été, quelquefois, ceux de la fièvre typhoïde.

Ces circonstances, lorsqu'on les envisage sans parti pris, nùliteat fortement contre l'existence, dans notre pays, de deux formes de la fièvre différant essentiellement entre elles. S'il était besoin d'me preuve nouvelle à l'appui de cette opinion, on la trouverait dans l'identité réelle des principes généraux du traitement i opposer à Tane et à l'autre maladie, bien que dans les fièvres dites typhoïdes, le tni* tement stimulant ne soit pas indiqué d'une manière aussi absolue.