DES DÉPLACEMENTS DU COEUR

On ne peut ranger le déplacement du cœur au nombre des maladies de cet organe ; il est utile, cependant, d'en rechercher les causes et d*eii étudier les pliénomènes.

Les déplacements se divisent en deux catégories, suivant qu'ils s'effectuent dans le sens vertical ou dans le sens transversal. Celte dernière forme a attiré principalement Tattenlion des praticiens; elle donne lieu, en eiïet, à des phénomènes bien plus saillants que le déplacement vertical, surtout lorsque le cœur est porté à droite de la ligne médiane.

L'ectopie cardiaque indique toujours Texistence d'une maladie qui a son siège en dehors du sac péricardiaque. Nous ne connaissons , d'exceptions à cette règle, que Taccumulalion d'uu liquide dans le péricarde qui peut déterminer des changements dans le point où la pointe du cœur frappe le thorax, suivant la position prise par le mabde.

Chez les individus guéris d'un épancbement pleurétique abondant, il reste quelquefois une certaine laxitédu médiastin; cet état persiste, parfois, pendant longtemps, et Ton voit alors le cœur, sans affection do péricarde, prendre diverses positions dans le sens transversai, suivant que le malade est couché sur le côté droit ou sur le côté ganche.

Examinons d'abord les causes principales des déplacements verticaux et transverses du cœur; nous verrons ensuite jusqu'à quel point l'ectopie peut, par elle-même, inQuer sur les mouvements et l'état organique du cœur.

Les déplacements dans le sens transversal sont les plus communs; ib sont de deux sortes : l'organe est forcé par une pression latérale de prendre une position anormale; ou bien il est entraîné, avec les tissus qui l'entourent, par la rétraction de l'un des poumons qui a diminué de volume et qui l'attire de son côté.

La première espèce de déplacement est produite par les maladies

/iGO DES DÉPLACEMENTS DU CCEUII.

par accumulation^ qui d<^lerminenl une pression excentrique; tels sont, par exemple :

i" L'accumulation d'un liquide dans Tune des cavités pleurales.

2" L'accumulation de gaz, avec ou sans épanchement liquide, dans cette même cavité.

S"" L'accumulation de gaz dans un des poumons, telle qu*0A k rencontre dans les cas graves d'emphysème de Laennec, lorsque la maladie prédomine fortement d'un côté.

à"* Le développement, dans le thorax, de tumeurs qui déplacent facilement le cœur par une pression latérale. Les tumeurs anevrysmales, et surtout les tumeurs cancéreuses, sont dans ce cas.

ô"" L'existence d'une hernie diapbragmatique.

La turgescence inflammatoire exerce, très-probablement, dans beaucoup d'aflections aiguës des poumons, un certain degré de pression sur le cœur; si cette disposition morbide est limitée exclusivement à l'un des poumons , il se produit un léger déplacement do cœur (1). Il doit en être fréquemment ainsi, mais à un degré si minime, que cette circonstance échappe à l'examen. La bronchite niguë, limitée à l'un des poumons , est exceptionnelle, et l'on comprend que cette maladie entraine rarement à sa suite le déplacemeol latéral du cœur. Il n'est pas aussi facile d^expliquer son absence dasi la pneumonie aiguë, unilatérale. Dans cette maladie, la tuméfaction pulmonaire n'est pas très-considérable; aussi, dans son diagnostic comparatif avec la plcuro-pneumonie et la pleurésie avec épanchement, les signes de la pression excentrique tiennent une place importante. Nous n'avons jamais constaté le déplacement du cœur dans la pneumonie aiguë ; cependant, le professeur Smith a démontré que, dans la forme plastique de cette maladie, l'augmentation de volume du poumon est quelquefois assez grande pour déterminer l'abaissement du diaphragme : il y a donc tout lieu de croire qu'il peut v avoir déplacement latéral du cœur.

L'existence du déplacement excentrique du cœur, par tuméfaction du poumon, dans la pneumonie aiguë, a été établie par le professeur Smith. Dans une communication faite en 18A0, à la Société pathologique de Dublin , il a montré le poumon d'un homme mort d'une pneumonie aiguë. Cette maladie ofl'rait un caractère anatomique party Trnitf^ Hfx mnhfh'ex //^v poumon» et th fn p/Avrf.

DÊPLACEMfeNT TRANSVLIISAL PAU COMPRESSION. UGl

licalier« consislant en une véritable inflammation croupale des ramifications bronchiques les plus ténues, et des cellules pulmonaires. En ûicisaot le tissu pulmonaire et en le soumettant à un lavage, on reconnut la présence d'un grand nombre de granulations spliériques de lymphe coagulabie, parfaitement détachées. Il n'exi:»tait point de suppuration, mais le poumon avait augmenté de volume dans des proportions telles, que le foie et le diaphragme étaient forlemeiit repoussés vers la cavité abdominale. Si, au lieu d'occuper le poumon droit, la maladie avait eu son siège à gauche, le cœur eût certainement été refoulé à droite (1).

Dans les épanchements pleuraux, la position du cœur se modide de bonne heure, surtout si Tépanchement est dû à une inflammation aiguë. A ce sujet, il y a une distinction à faire entre la pleurésie aiguë et l'hydrothorax. Dans la première de ces affections, le déplacement du cœur est beaucoup plus constant et se produit plus tôt. Noos ne chercherons pas à établir ici la part qui revient dans l'apparition de ce phénomène à un ramollissement des tissus résultant de rioOaromation ; quoi quil en soit, l'ectopie cardiaque paraît être un des premiers signes de l'épanchement. Il peut se montrer avant que la matité ait atteint les parties supérieures du thorax, et il précède toujours de beaucoup le moment où le tissu musculaire des parois tkoraciques se laisse distendre.

Nous savons peu de chose sur l'influence que peuvent avoir les accumulations aériformes dans le déplacement du cœur. Cette cause D*agit probablement que dans les cas où il y a obstacle à la sortie de Fair pendant l'expiration.

Nos connaissances sont plus restreintes encore en ce qui touche le poeamothorai, sans fistule pulmonaire^ on peut affirmer avec cerlitade que dans ce cas, s'il se produisait une vaste accumulation d'air, le cœur serait déplacé. Dans les cas ordinaires d'épanchement de gaz et de liquide, ce dernier détermine probablement, seul, le déplaceasent. Si cependant l'ouverture fistuleuse volontaire n'est pas conli- ■aeliement béante, l'augmentation de la quantité du liquide occupant les parties inférieures comprime l'air placé au-dessus, et celui-ci devient ainsi, indirectement, la cause du déplacement.

Dans l'emphysème de Laennec, on doit tenir compte de la distension

(I) UuUin Journui, >ul. XIX, p. 122.

/ir)2 DES DÊPLACFMENTS DU COEUR.

du poumon déjà afTeclé de bronchite aiguë. On peut alors rencontrer une augmentation du volume du poumon, due à Taccumalalion de Toir dans les cellules pulmonaires, et si la maladie est beaucoup plot développée dans l'un des poumons, il survient un déplacement iu cœur dans le sens transversal , déplacement qui disparaît après la cessation de raffection intercurrente. Toutefois, cela est rare, car k maladie bronchique est rarement limitée à un seul côté : aimi observe-t-on plus souvent, dans l'emphysème, le déplacement vertktl que le déplacement transversal.

Nous ne nous arrêterons pas à l'ectopie cardiaque due à la con* pression exercée par des tumeurs; on en trouvera des exemples dans les traités de pathologie. Il est évident qu'il peut y avoir, daM ce cas, déplacement latéral, ou déplacement de haut en bas. DaM le fait rapporté par le docteur Houston, il existait des tomeui cancéreuses des deux poumons, mais surtout à droite ; le médiasiii et le cœur étaient repoussés à gauche (1).

Boerhaave rapporte un exemple remarquable de déplacemati vertical du cœur ; une tumeur énorme comprimait le diaphragme, aa point que l'organe cardiaque était placé sous l'ombilic. Ce fait cal cité par Testa, ainsi qu'un autre appartenant à Meckel , et tiré des Mémoires dt V Académie royale de Berlin; il s'agissait d'uae vasle tumeur abdominale qui repoussait le cœur à droite du sternum. Le docteur Graves a publié, avec nous, l'histoire d'un anévrysmé de l'aorte abdominale faisant saillie dans Thypochondre gauche al refoulant le cœur à droite (2).

Le dernier cas de déplacement transversal que nous signalerons, est celui qui se rapporte à la hernie congénitale des vigcères abdo* minaux à travers le diaphragme. Celte condition se rencontre, le plus souvent, chez des enfants nouveaux-nés qui succombent peu de temps après la naissance ; elle n'est point incompatible, toutefois, avec uaa prolongation considérable de la vie, ainsi qu'on le voit par Teiempk du malade de Weyland dont l'histoire est citée par Bouillaud; est enfant vécut pendant sept années avec des vomissements continuels. Le côté gauche de la poitrine, jusqu'au niveau de la deuxième c6ta, était rempli par les circonvolutions intestinales, et le poumon avait

1 Vuvci le Ciitaloguc (lu Muséum, au College royal des cbirurgieDs d irlândc. 2) \o\ci DuUin ho^pitnt HejtorlSt \o\. V.

HERME DlAPHRAGMATlQlE. 463

le sixième seulement de son volume habituel. Le cœur occupait In ligne médiane. Nous avons rapporté, avec le docteur Graves, un fait remarquable, qui se présenta à sir Patrick Dun*s Hospital, dans le serfice du docteur Osborne.

Un homme, âgé de quarante ans environ, mourut d'une phthisie tabercoieuse.

L'œsophage, après avoir franchi le diaphragme par son ouverture ordinaire, rentrait dans le thorax par une autre ouverture très* large, iilaée dans le foliole gauche du trèfle aponévrotique : l'estomac, dont let extrémités cardiaque et pylorique étaient rapprochées, occupait h partie inférieure de la moitié gauche du thorax.

Cette cavité renfermait, également, une portion considérable du cèlon transverse. Tous ces viscères, fixés lâchement, mais d'une bçon permanente, par la membrane séreuse, reposaient sur la face convexe du diaphragme et repoussaient le médiastin et le cœur à droite. Le rebord de Touverlure anormale était formé par une corde lendineuse arrondie, du volume d'une plume d'oie ; cette disposition èlait évidemment fort ancienne, et renforçait beaucoup l'ouverture. Le poumon, petit et tuberculisé, n'offrait aucune trace de compression et n'était nullement adhérent aux organes digestifs. La cavité pieunie, on le comprend sans peine, se continuait avec la cavité abdominale, et l'une et l'autre étaient tapissées par la même membrane séreuse.

Ce fait est fort intéressant; nous y trouvons une cause nouvelU it déplacement du cœur chez Tadulte et une difficulté imprévue pour Texaroen sléthoscopique. L'auscultation de la cavité pleurale g*4ucbe eût évidemment fourni des données erronées , et les sons perçus eussent été différents suivant l'état de plénitude ou de vacuité du cAlon et de l'estomac. Il en eût été de même de la percussion. Tons ceux qui examinèrent la poitrine chez l'homme dont il s'agit, breBi d'accord, quant à l'impossibilité de rapporter les phénomènes bsniia par l'exploration physique de la personne à aucune affection poliDonaire connue. La respiration s'entendait partout, excepté en avani, en bas et à gauche; dans ce point la sonorité était plus marquée que de coutume ; on n'y percevait aucun râle, mais des borborygmes et des sons ressemblant à ceux que produisent, dans Tintestin, les liquides en mouvement (1).

1, «Cet tiominc ^oinil rrcqucmniciit pendant <ou Si*jour à 1 hôpital. Or^ comme

^6^4 DES DÉPLACEMENTS DU COEtR.

Dans le premier volume des Observations et recherches médi^ cales (Medical Observatiims and Inquxries)^ on cite l'histoire d*tn enfant qui mourut une heure- et demie après sa naissance. L« ratr, ainsi qu'une grande partie des intestins, étaient logés dans la moitié gauche du thorax. Nous avons remarqué avec le docteur Graves, que dans la plupart des cas de cette espèce, rapportés dans la science, la mort par obstacle à la respiration survient quelques heures après k naissance. Le docteur Murphy a relaté, depuis, les détails d*oii aatn fait, dans lequel le cœur continua à battre avec force pendant quelque temps, sans que l'enfant fit le moindre effort pour respirer; tous les moyens employés pour exciter les mouvements inspiratoifts échouèrent. Cet enfant était d'un volume supérieur à la moyenoe, mais il présentait un spina bifida et une déformation par distorsion

» IV'stoniac ne pouvait^ on anciino façon^ être comprimé par la cimtraction du dia* » pliraj^ie, et comme ces contractions cUcs-mèmes le défendaient contre ractioa » des muscles abdominaux^ il est évident que, dans ce cas, le vomissement se » produisait indépendamment de toute compression exercée, soit par le dû- » pbragme, soit par les muscles de l'abdomen. Ce fait, qui vaut à lui seul plas » que toutes les expériences possibles, proi/t<* définitivement que le vomi»teimeml » j)eut être causé par la seule contraction de Ve.^tomar, sans qu'il y ait bettHH » d'une compression extérieure , adjuvante. — Cotte assertion est contraire à » Topinion soutenue par le Gallois et par d'autres physiolopstes modernes. • (Op, rit.)

L'exemple le plus remarquable de lieriiio iliaphraitmatique. en ce qui tourke la prolonj^ation de l'existence, a été rapporté par Cruveilbier, dans la dii-trptième livraison de sou Auntomie pathologique. — Une femme, àjçée de MÙxanlvquinze ans, sujette, depuis bien des années, à des coliques passa^èrt\<i, mais vt(»lentes, fut admise à la Salpétrière. Elle était sans pouls, la peau était bleue et d'un froid glacial. Ces symptômes, qu'on attribuait au choléra, furent rapporlrt par Cruveilbier à uu étranglement intestinal, et l'absence de toute tiuneur eilérieure lit croire à un étranglement interne. A l'autopsie, on reconnut qu'âne tumeur \oluuiineuso remplissait In presque totalité de la cavité franche du thons. 1^ cœur était complètement repoussé à droite. La tumeur était constituée fÊt une hernie diapbragmatique considérable ; l'étranglement, ce|>endant^ avait Me sié^fo dans l'abilomen ; le mési>ntère, tordu sur lui-même, exer(:ait une const l'irtite sur une portion du tube intestinal.

Suivant Ouveilbier, lo dinpbragme peut offrir, d«>s la naishOiue, le déCaut éc l'oiiformation nécessaire au passage des parties brrniées, san«» que la hernie ft pnuluise i\o longtemps, en raison de la position de rou>erlure. Si celle-ci corre^ liond au foie, la hernie peut, même, ne jamais se mimtrer ; sim apparition est hùn plii> pr«il>ablo et lùeii pluï facilr ^i Itunerture diaphragmatique a S4>n siege âu ni\«Mii des partio mobiles^ coiitcnuo daii> ralnbunen.

DiuiNvriON ne volume nu f»ot)ifON. &65

im deox poignets. La cavité tboracique gauche était remplie tout tBtière par I'iotestin grêle. Le déYoloppement du poumon ayant été •rrélé dès son origine, le cœur était plus volumineux que de coutmey et avait conservé à peu près sa position normale. Une particularité remarquable, c*est Texistcnce d'une ouverture dans chacune des deux moitiés du diaphragme; le poumon droit, qui avait son volome normal, était en contact immédiat avec la capsule surrénale. L'arrêt de développement était cependant plus marqué à gauche (1). Malgré l'intérêt que présentent ces faits, ainsi que ceux où il y a transposition de tous les viscères ou du cœur seul, leur rareté est ai grande, qu'il serait inutile de nous y arrêter plus longuement. Nous devons toutefois noter une circonstance importante, c'est que dans le développement imparfait du diaphrgme, dans la dexiocardie congé- BÎtale, et dans le déplacement transversal par cause pathologique, les fimctions du cœur ne sont point manifestement altérées.

■t éa ccMnrrésaKaat é'ane éimla«tloa émmm le thImmii eu poaaioa.

Dans les formes que nous venons de décrire le déplacement car-» diaque est dû à une compression, comme dans le cas d'une tumeur, d*nn empyème, ou d'une dilatation des vésicules pulmonaires. On n'a point encore apprécié rinfluence de celte cause mécanique, lorsqu'il y a là hernie diaphragmatique. Cette inlluence est nulle dans les cas de déplacement congénital, avec ou sans transposition des autres viscères.

Mais il existe un déplacement également important, et qui se Bontre dans des conditions tout à fait opposées. C'est celui qui se prodoit lorsque, par une cause quelconque, l'un des poumons a subi «Be diminution de volume considérable. Celte altération siège habitoellement d'un seul côté, il peut donc se faire que la force qui détermine le déplacement du cœur soit double : d'une part, cet organe est attiré du côté malade, et d'autre part, il est repoussé dans le même sens par le poumon sain qui augmente de volume. Quoi qu'il

(1) Compte rendu de la Société obstétricale de Dublin [Dublin Journal of meilical science, vol. XV). Suivant Cnivoilhicr. l'arrêt de (ti'veloppement du diapliragifio «emit bien plus commun n (r^nrhe quVi droite.

STOKRS. 30

&A6 DBS DÉPLACEMENTS DO CCBDS*

en soil, on voit se produire, dans ces circonstances, des déplaceroenU dans le sens verlical, et des déplacements latéraui. On peat lev donner le nom de concenlriqueSj en opposition à la dénominalîoii de déplacements excentriques qu'on réserverait aux cas où ils reconnaissent pour cause une maladie donnant lieu à une aceumalatÎMi de produits morbides.

Ces deux formes opposées présentent, entre elles, quelques diSIrenées. Les déplacements excenlriqueê peuvent se montrer au débat des aflections aiguës, et leur étendue mesure la quantité des produits morbides accumulés ; ils existent à un degré variable, et dispiraisseal plus ou moins complètement avec la maladie qui leur a donné naissance. I^s déplacements concentriques^ au contraire, sont habituel* lement le résultat d'affections chroniques, ayant produit l'atrophie da poumon. L'étendue du déplacement peut mesurer le degré auquel cal arrivée l'atrophie, mais non le développement et l'intensité de la maladie elle-même. Une fois le déplacement effectué, nous ne sachions pas , que l'organe cardiaque revienne jamais à sa position normale.

Voici dans quelles circonstances nous avons rencontré le déplacement concentrique du cœur :

l"" La luberculisation pulmonaire chronique ;

2° La gangrène chronique du poumon ;

Z° L'alrophie du poumon avec dilatation des tuyaux bronchiques (cirrhose pulmonaire du docteur Corrigan) ;

A° La diminution de volume du poumon droit, consécutive i la résorption d'un empyema.

Cette dernière cause est la plus commune de toutes; c'est par elle que s'expliquent beaucoup de cas dans lesquels on sent le cœur battre a droite chez des individus qui jouissent d'une santé parfaite. Ils ont été affectés, longtemps auparavant, d'un empyème de la plèvra droite, et en raison de conditions que nous allons indiquer, le cœur a franchi la ligne médiane, et s'est fixé d'une manière permanente dans cette nouvelle position.

Nous avons relaté il y a quelques années un fait remarqnabla de déplacement du cœur à droite, que nous avions cru devoir rapporter à une violence extérieure. Nous ne connaissions pas alors la forme de dexiocardic dont il s'agit en ce moment. Les détails de ce fait ayant été publiés in extensOy qu'il nous suffise de dire que le cœur répondait, d'une manière permanente, à la région mammaire

DllttllUTlQN Dfi VOIjINiJI DV jPQUIfOM. fU7

.droite^ point daas lequel on coiistata sa^ prétçai^i f^-dOemps après on accident terrible qui avait donner lieu ^ Moe: léMoa-^ye de la poitrine et à une pneumonie étendue. A^iottrd*hi)ii il nous

. eeaiUe à peu près, évident qu'il y avait eu inÛammaMoB éè (a lièvre à droite, et ^u'en raison de la résorption rapide dii4iqpide ^paiicité, divûçses causef ayant' empêché le poumon de reprepdns s09:^Mi(ie normal, le cœur était pa^sé en avant de ce deitiier ocgmot ftt^'^Oit ixé au c6té droit de la poitrine (i)k . j , .^ . J

. Le premier exemple de cette forme de déplacement du cour à.^é donné, nous le croyons au moins, dans noire ouvrage s^ir le^m^Ud^ de poitrine; il est remarquable, car e*est un fait de. dexioicardie résultant d*une affection aigué de la plèvre, droite» Le déplacement

. avait succédé i la résorption rapide d*un empyème aigu» ..: .

Dans les autres déplacements concentriques du cqaur^à droH^nle poumon a diminué de volume par suite d*une ipaladi^. de son ii^lu*

. La teberculisation chronique n*étant que très-exoep^nnellement lioiitée à l'un des poumons, elle ne produit que rareqieut le. dépècement cardiaque dans le sens tr-ansversal ; nous fivona cependvit \u cet état se montrer quelquefois, dans le cours de la maladie dont il s'agit, lorsque le poumon gauche avait résisté peudiaAt Irès-

. loiii^temps au travail morbide. 11 y a une autre raison qui explique pourquoi cette forme de déplacement se rencontre phu raremanl^cklis la tuberculisatiun pulmonaire que dans les autres maladie! : c'eet'la formation des cavernes qui. se montrent de bpnne heure et qui^ en

. permettant au poumon allecté de se distendroi au mooent de rjBS|»iration, s'opposent à la diminution du volume d# l'organe. Ledéplacement est donc proportionnel au degré d'atrophie auquel eal irrivé

. lé tissu pulmonaire ; lorsqu'il se montre après la formation des cavernes, il peut donner la mesure de la rétraction cicatricielle.

Le déplacement vertical est plus commun; la raison en est facile à comprendre. J'ai vu un cas de phtbisie, chronique à u|i haut.4egré, danf lequel la diminution dû volume du poumon gauche était as^ez grande pour que le cœur battit dans la région sous-claviculaiiy^ l^a maladie durait depuis plus de cinq ans. L'autopsie ne futpoiat iîMte, mais l'atiopliie du poumon devait être portée très-loin.

(1; Voyei Biou mémoire original dans le Jommai de médecine ei de ckirmtgie WÉdimùouryy ci mon TrniU ^Ué- kn affections despaumamt et deluplèere, ^ 9^8.

4M Mi tàfUCMMtsm M CtÊttt.

J*ii coiiimtiiik(aé à la Société patholo(i(iae, en 1850, lui ets di déplacement transirenal do cœur à droite, dans une gangràM chro* niqne do poumon.

Mais de toutes les causes qui penten t donner lieu à la forme de déplacement que nous décriTons, la plus commune est la maladie à laquelle le docteur Corrigan a donné le nom de eirrhoêe du pommm. Cette maladie consiste dans la dilatation des grosses ramificaliow bronchiques, avec oblitération |plus ou moins complète des cellules pulmonaires interposées, et diminution du volume total de Forfane. Nous pensons que Thistoire de cette affection n*a point été encovs tracée dans tous ses détails.

En raisonnant par analogie, on peut admettre qu'il exista réellement une affection du tissu pulmonaire semblable à la cirrhose du foie. Cette maladie deviendrait une cause de déplacement do coeor à droite ou à gauche.

Souvent, lorsqu'un épanchement pleurétique s'est résorbé, si le poumon ne reprend pas son volume primitif, on voit les tuyaui bcwchiques se dilater de plus en plus, jusqu'au point de produire on état mécaniquement semblable i la cirrhose du poumon décrite par le docteur Corrigan ; il devient difficile alors, pour ne pas dire sible, de distinguer cet état de la maladie primitive, lorsqu'on ( le malade pour la première foi?. Les symptômes sont ceox de la bronchite chronique plutôt que ceox de la phlhisie; cependant il se prodoit des hémorrhagies pulmonaires. La partie supérieure du poumon droit offire les signes d'excavations anfractueuses, et le coor bal à droite Af\ sternum.

Enfin on remarquera que dans tous les cas d'ectopie conceiifrtfiM du cœur, jamab celui-ci ne reprend sa position normale; c'est leot le contraire de ce qui existe pour les cas de déplacement par compression excentrique; on en trouve la preuve en étudiant ce qui sa passe pendant la résorption de reropyème. Dans quelques cas chrs* niques de cette dernière maladie, le cœur, il est vrai, ne reprend pas tout à fait sa position première ; cependant il y revient presque complètement.

Quant à la dorée probable de la vie, dans les cas où Toa •oopçonne l'existence d'une phthisic, et où les signes physiqoai dénotent une altération de la partie supérieure du poumon droit, si le cobur est placé i droite du sternum, et s'il est plus éieié

NMINimON 01 vouniB w pomM. 4M

I da coQtmiie, on pent prédire une dorée de la fie plot Ion* B, que si ce symptAme n'existait pas. En effet, il y a de grandes ; en bTeor de Texistence d*une des affections snitantes, qui deux marchent lentement. La première est la cirrhose du dedeor Gorrigan qui permet, comme on le sait fort bien, de fifre kagtempe. La seconde peut se décrire ainsi qu'il suit : un indifidu junqne-là bien portant, présente les sjmptAmes d'une tuberculisation ài lommet du poumon droit ; la maladie marche et les signes physi*fÊÊê se modifient afoc ses progrès; ils indiquent qu'il s*est formé UM caf erne, après af oir d'abord réf élé, seulement, l'eiistMice d'une nrftammation tuberculeuse i son début ; jusque-là, rien d'extraordi* s. Cependant il arrive parfois que, soit sous l'influence du traitât, soit par les efforts de la nature, la marche de la maladie se suspende. La tendance i la formation de nouf eaux dépôts tuberculen se ralentit ou cesse complètement; les symptômes constitutionneb sont moins marqués et le malade peut reprendre de l'embonpoint si l'apparence de la santé. Les fiscères abdominaux, soufont mémo le poumon du côté opposé, semblent échapper au trafail pathologique, al k malade auquel on n'aurait point accordé une année d'existence, résista pendant deux ou trois ans, et même daf antage, tout en restsmt dans on état de santé douteux. Au bout de deux ans, il peut se frire fua, nsalgré la persistance de la matité dans la région supérieur^ du poumon, malgré un murmure fésiculaire incomplet et qui colndda aaufant afOC des râles muqueux, on foie disparaître, plos ou moim complètement, les signes qui indiquent la présence d'une cafema^ an troofe, alors, le cœur battant à droite du sternum. Ce déplacemenl eal dû probablement, d'une part, i l'atrophie du poumon, et de l'autrOi à la cicatrisation plus ou moins complète de la caf eme tubèrculeuae. Haas afons déjà insisté sur la difficulté qu'il y aurait à distinguer, à «I premier examen, les cas de cette espèce de ceux où existerait una^ férûable cirrhose.

La possibilité qu'on ait albire à l'une de ces deux formes morhidae et leur chronicité nous permettent de conclure en pratiqua, que dans tous cas de tuberculisation du sonunet du poumon droit* ao doit espérer une prolongation plus considérable de la fie du malade si le cœur est placé à droite du sternum, que dans les cas oA ce déplacement ne se rencontre pu.

Ob paal difiser an deux classes les faite de dexiocanKa <

/f:ifi|0»^ll#:qu#f8(Htleiieoèiiâe^ Dans une première catégorie de ftiits, iQ-pKll»^ «iftaliQUfl k ofiffir Ips.syipptAiiies de la maladie qui a donaé lipu^aud^plfc^tmept^ et Ton votl s'établir lea signes véritabits d'ane ' ai}i9ptioA«lirpiuqi|e4u ppiimon. Qaqs la deuiième groupe, le malade 119 pr^ésapta apqin accident Ihoraciqu^, hieu. que le coeur occupe* tqujpqrasa poi^feUctpoailioii.

; Ifoiu raagerQna 4<uas la premiJire calégorie les faits suivants :

. l"" Déplacement çpiisécutif i une atrophie du poumon et à la dila* tatji^ fies gtOBS^ bronche^ ; '

. 2^ péplaceineqt cpn$éçuti{ à une affection tuberculeuse ;

. 9? Péplacemept résultant d'ui empyème .^ droite, dont la resorptiea ix'a pojpt été suivie du r^Uul^du poumon à son volume normal: cftim-cî passa à up état qui, s*il n'est pas la cirrhose, en est an i^ips trèarvoispn.

Pans les faits de la deuxiëmp espèce, il semble qu'après la résorp» tifin de ^^p^Dclf^m^t p|^^^é^que et le déplacement du cœur, l'al^ tér^Ui^n pvlmonaire se soit arrêtée. (jO poumon a diminué île volume, voilà toM( ( Qp peut voir, 4mi8 les cas semblables, le malade jouir, pefidant la durée ordinaire de la vie, d'une santé parfaite, bien que If cœur spit placé è droite du sternum. Nous avons rencontré plu* ai^prs faits do cette espèce : chez tous ces malades, Tépanchement p)ef;réttque s'était montré à un âge peu avancé; quelquefois il avait p^ssé inaperçu. Enfin, jamais nous n'avons vu une affection organiqiie du cœur résulter d'un déplacement de cet organe. ^ Nous avons d<^jè fait remarquer que dans un déplacement excentfiquê dû è rempyème ordinaire , le cœur souffre peu des effets de la cooipression. Ce résultat n'^t pas celui qu'on devait 8*at« tendre à roDcoutrer. Dans quelques cas d*empyème chronique , il est as9M singulier dt) voir la tranquillité avec laquelle le cœur accomplit ses binotions, -bien qu'il soii placé bien à droite de la ligne médiane.

J'^i publié un cas de dexiocardie excentrique dans lequel une péricardilp précéda la mort ; le cœur n'était nullement troublé dans ses foiy4ioas. C'est là un fait très-singulier. Dans les cas de déplacement amcenirique^ on ne peut pas 8uppo^er que le cœur 5ubisse une qpmpr e^s^op uotabljç, ^Ton c^mprepd plps facilement I9 conservation de l'intégrité de ses fonctions.

..IIf)^enpl^r^pHirqHabletit^fu>(9{Kr^iQn du^cçur, 4an« |^ sfos

DIMINirnON DE TOLUMB DU POUMON. 471

fertical et dans le sens latérdi à la fois, a été rapporté par le docteur Adams.

Un homme, âgé de vingt-six ans, fut admis à l'hôpital de Whit* worthy avec les symptômes d'une bronchite chronique et d'un em- Pfème. Une médication active échoua, et la quantité du liquide épanché parut augmenter. Au bout de quelque temps, ce malade s'exposa au froid, et tous les accidents s'aggravèrent. La dyspnée s'accml, la face devint livide, les jugulaires se tuméfièrent et l'expectoration se supprima, Il survint des érysipèlcs du bras drûit, (et consécutivement, une plaque gangreneuse étendue. Au dix-neuvième jour du séjour du malade à Thôpital, le docteur Adams le trouva assis, cramponné aux deux côtés de son lit, et étouffant. Les yeux étaient saillants, la face liviile cl couverte d'une sueur froide. Une sérosité sanguinolente s'échappait de la bouche, et la respiration ne s'entendait qu'à la partie supérieure du poumon droit. L'abdomen était tuméfié et lympanique. Cet état dura pendant dix-huit heures, et le malade succomba la nuit suivante.

Autopsie. — Les deux plèvres contiennent une grande quantité de sérum sanguinolent. Celle du côté gauche en est complètement remplie, et le poumon comprimé et carnifié adhère à la partie postérieure de la poitrine. La respiration semble n'avoir pu s'exercer que dans le tiers supérieur du poumon droit. Le cœur est comprimé et placé dans une position horizontale. Le ventricule droit est replié sor lui-même; l'organe tout entier est aplati par l'effet de la compression. Le ventricule droit et l'artère pulmonaire sont vides ; le ventricule semble disposé en trois replis circulaires ; dans l'intervalle de ces replis, les parties du cœur qui sont adossées ont conservé leur consistance forme, elles paraissaient avoir été bouillies : cette disposition indique que le plissement du ventricule durait depuis quelque temps déjà (1).

Le cœur, chez ce malade, était soumis A une compression extraordinaire. En effet, non-seulement les deux plèvres étaient distendues par du liquide, mais l'abaissement du diaphragme était gêné par la tuméfaction de l'abdomen. A ce point de vue, ce fait diffère beaubeaucoup de ceux que nous avons déjà cités. Dans ceux-ci, malgré

(I) Transactions de la Société pathologique fie Dublin^ 30 mai 1846 {Dublin Journal science, V* série, vol. XIX, p. 322).

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un déplacement considérable, l'organe ne présentait, en apparence, aucuns troubles vitaux ou mécaniques. Il n'existait, d'ailleurs, qu'on épancbement unilatéral de la plèvre.

Remarquons aussi la position horizontale du cœur. Le docteur Corrigan a signalé cette disposition dans l'hypertrophie avec dilatation succcdant à l'insuffisance aortique (1). Le fait que nous venons de rapporter nous fournit une cause nouvelle de cet état anatomique.

(1) Insuffisance permanente des valvules aortiques {op, cit.).