SOS DES ALTÉRATIONS P0NCTI0NNSLLE8 DU CŒUR

2'' Palpitations nerveuses, dépendant d'un état morbide général de l'organisme, ou coïncidant avec oet état. Voici celles que Ton rencontre le plus souvent :

a. Les palpitations hystériques;

b. Les palpitations goutteuses ;

c. L'exciution et l'irrégularité de l'action du cœur, dans l'anémie;

d. L'excitation de Tacle cardiaque, observée fréquemment dant les stades avancés des fièvres essentielles. Cet accident indique pre* bablement qu'il existe un état du cœur analogue à celui qui, daat l'encéphale, donne lieu au délire, aux convulsions et aux autres sym« plômes nerveux. Les recherches nécroscopiques ne fournissent, sur eel état, que des résultats négatifs; elles nous disent cequ*il n'est pas, mais sans nous dire ce qu'il est.

Nous n'avons jamais rencontré de cardite, sous quelque forme que ce fût, dans les cas de cette espèce. Ils se terminent habituellement par la mort, et c'est là une preuve nouvelle que, dans la fièvre, Texagération des symptômes nerveux est d'un pronostic fâcheux.

Enfin, nous trouvons les palpitations nerveuses liées à un (rouble des fonctions gastriques ou hépatiques. Elles paraissent dépendre de quelque sympathie organique et locale. Que ce soit à l'estomac ou au foie que Ton doive les attribuer, ces palpitations peuvent persister pendant longtemps; si c'est le foie qui est atteint, elles offrent parfois des périodes de rémission remarquables. Tôt ou tard, il se produit une altération organique du cœur; cet organe s'aflaiblit, se dilate et peut passer à l'état d'hypertrophie. Mais, nous le répétons, il est souvent impossible de déterminer le moment où l'excitation et l'irrégularité de Taction du cœur cessent d'être dues à un trouble fonctionnel, pour se rattacher à une dilatation, ou à une altération anatomique quelconque. Les difficultés du diagnostic sont ici bien plus grandes qu'on ne le croit. Souvent, il nous est arrivé de voir le cœur fonctionner très-irrégulièrement pendant plusieurs mois, puis reprendre tout à coup un rhyihuie et des bruits parfaitement naturels. Quelquefois alors, le médecin traitant nous apprenait que l'irrégularité des battements cardiaques remontait à bien des années et cessait par intervalles. Nous ne connaissons guère mieux les lois qui régissent l'apparition des aiïeclions organiques à la suite des troubles fonctioonels du cœur : lorsqu'il n'y a pas tendance à la dégénérescence graitaeuae et lorsque les valvules restent indemnes, il peut s'écouler pro-

btbiemeiii un laps de temps, plus considérable qu*on ne le suppose, «fini que raltération du tissu musculaire succède aux palpitations Mrvêiises.

L'opinion que nous venons d'émettre est confirmée encore par la léapparition du rhythme normal du cœur, dans les cas où les balte- ■I0DU ont été pendant longtemps très-violents et se sont accompagnés du développement de la glaude thyroïde et des globes oculaires. Moug l'avons déjà dit, pour nous l'essence de cette maladie consiste aa un état nerveux du cœur (1).

Distinguer exactement les maladies fonctionnelles des affections organiques du cœur, n'est point chose aussi facile que le disent les auteurs modernes. On y arrive plutôt par une habileté instinctive, résultat de Texpérience et du jugement, que par des règles diagnostiques qui puissent se formuler.

Au point de vue de la facilité du diagnostic, les palpitations nerveuses se divisent au lit du malade en deux classes , suivant que Tacte cardiaque s'accomplit ou ne s'accomplit pas avec régularité. Dans Tun et l'autre cas, des bruits de souiBe inorganiques peuvent exister ou manquer. Nous les croyons plus communs, lorsque les battements cardiaques sont restés réguliers. C'est dans ce cas, cependant, que le diagnostic est le moins difficile.

L'auscultation ne nous permet pas de reconnaître à des signes cerlaïus, qu'un murmure ne résulte pas d'une affection organique du cœur. Le docteur Hope, il est vrai, attribue aux murmures nerveux, un timbre doux et soufflant ; mais cette opinion est trop absolue, et tous les praticiens savent qu'un murmure organique, se montrant au niveau du cœur ou de l'aorte, peut être faible et doux ; par contre, les murmures inorganiques sont quelquefois rudes, intenses, et peuvent même présenter un timbre musical.

Le diagnostic doit s'établir par un examen attentif, portant sur les pointa suivants :

1* L'histoire antérieure du malade ;

S* Les symptômes vitaux concomitants ;

8* La durée du murmure ;

A" Le degré de concordance, entre les signes physiques d'une affection organique, lorsqu'ils existent, et l'histoire, l'état général

(ly Vo>ex chap. Ill, p. 294.

50& DES ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES DU GCKCm.

da malade, et les conditions anatomiques des cavités da ccMir, ( il est possible de s*en assurer;

b"" L'état du cœur au point de ?ue de son excitabilité generate. Sans doute, une affection valvulaire s'accompagne quelquefois d*ons excitation du cœur, et cette circonstance peut manquer dans des cas où existent des murmures non organiques. Cependant, l'état de csIsm des fonctions cardiaques est alors bien plus rare que dans les maladies organiques des valvules. Aussi, y a-t-il de grandes probabilités pour qu'un murmure, coïncidant avec la tranquillité et la régularité de ces fonctions, soit dû, quel que soit son siège, à une altération organique. Cette probabilité est plus grande encore, si le murmure se produit à l'orifice mitral, et non à l'orifice aortique.

6** On doit s'assurer, autant que possible, du point où le murmure a son maximum d'intensité. Les docteurs Hope et Walshe sont d'ae» cord pour rapporter le siège du bruit de souflQe iuorganique aux orifices artériels, c 11 est limité, dit le docteur Hope, à l'orifice aortique (à ce que j'ai vu jusqu'ici au moins), et il se rattache au premier temps.» Le docteur Walshe fait remarquer que, d'après les résultais de son expérience, a on le rencontrerait toujours à la base du cœur, » et au moment de la systole. > En adoptant cette manière de voir, voici quelle serait la règle en diagnostic : un murmure systoliqoe de l'aorte, qui ne s'accompagne ni des autres signes, ni des symptômes d'une affection organique des valvules, et surtout des phénomènes indiquant un reflux du sang, doit être considéré comme étant de nature inorganique (1).

Hais rien ne nous autorise à admettre, d'une façon absolue, qu'un bruit de souille non organique ne puisse se produire à l'orifice milral. En général, l'opinion de MH. Hope et Walshe est admissible ;*j'ai la conviction, cependant, d'avoir observé des murmures inorganiques ressemblant parfaitement, par leurs caractères physiques, à ceux qu'on rencontre dans Taffection mitrale ordinaire, avec reflux du sang dans l'oreillette. On éprouve de la difficulté à reconnaître si un bruit de souffle se produit exclusivement à la base, dans les cas où les signes et les symptômes d'une maladie de celle partie du cœur viennent à manquer. Quelquefois aussi, l'action du

(1) En pratique^ on peut négliger la question d'une affection des Talvalet pulmonaires.

rest âsseï irrégiolière et assez tomaltaense, pour qu'il soit imposde déterminer le point où le murmure a son siège.

Gependantyles murmures inorganiques se lient le plus souvent an bruit •jitoliqiie. Ils se prolongentquelquefois dansi'aorte» et s'accompagnent i*m murmure dans les jugulaires et même, on Ta dit au moins, dans les ftwies veineux innominés. Voici les caractères physiques permettant, le phn habituellement, de diagnostiquer un souiBe anémique du cœur :

l*Le murmure coïncide avec le premier bruit du cœur; il est •rdioâirement plus fort à gauche qu'à droite.

2* Le deuxième bruit est net.

S* Le murmure se propage sur le trajet de l'aorte.

En ajoutant à ces données quelques autres considérations, on arrive à la formule suivante, qui est d'une application fréquente : lorsque Pige, l'apparence, l'histoire du malade, militent contre l'existence i*mne affection organique et chronique ; si le pouls n'a pas les caractères du reflux sanguin, et si les signes de l'hypertrophie du ventricale gauche manquent ; s'il existe, au premier temps, un murmure ample, prédominant, en général, à la base du cœur, s'accompagnent d*iin bruit de souiBe aortique; enfin, si le deuxième bruit cardiaque conserve sa netteté, on doit en conclure, que les phénomènes morbides résultent de l'anémie.

Le murmure anémique a, ordinairement, le caractère doux et aevfflant indiqué par Hope ; quelquefois, cependant, il a un timbre, Wttical , et il peut varier de ton , suivant le moment où on l'auroine.

Nous n'avons jamais trouvé de murmure anémique ou nerveux ample, dans les cas où le second bruit cardiaque est masqué, comme dans l'insuiBsance aortique; aussi, l'absence d'un bruit de souffle au dauième temps a-t-il une grande importance pour le diagnostic. Timtefois, nous devons signaler ici une forme morbide, bien faite tromper un praticien inexpérimenté : c'est Texistence slmul- ) de l'insuffisance aortique et d'un état anémique, chez un jeune . Jamais nous n'avons observé cette combinaison chex la femme ; l'avons rencontrée chez des individus du sexe masculin, âgés de qutona à vingt ans. L'état du pouls, surtout lorsqu'il y a excitation d« ccBur, et la modification du deuxième bruit cardiaque qui est masqué par un murmure régurgitant, nous permettent, dans ces cas, de i|éclarer que les phénoniènes morbides cardiaques ne résultent pas

506 DES ALTÉRATIONS FONCTIONNfitU» DU CCBUR.

uoiquemeot, de Tanémie. Celle dislioclion est Irès-imporlaiile, car l'anémie est beaacoup plus fréquenle daus les affeclioos des Taifiilit aorliques que dans celles des valvules auriculo-ventricalaires, à tau les âges, mais surtoul chez les malades encore jeunes.

D'un aulre côlé, peut-on diagnostiquer avec certitude l'eiisteiee d'un murmure anémique simple, sur le seul fait de l'eiisleoce daa trois conditions suivantes : murmure au premier temps, netteté d« deuxième bruit, propagation du murmure sur le triyet de Taortef Nous ne le pensons pas. Ce même groupe symplomaiiqoe appertiem, en effet, nous l'avons dit plus haut, à l'affection desvaWulea aorliqoet qui a rendu inégale et rugueuse la face ventriculaire des valTiiles, sans insuffisance aorlique. Jusqu'à présent, je n'ai observé cette condition pathologique que chez des malades ftgés, et atteints de dégé* nérescence graisseuse du cœur* Le groupe des signes dont-il s'agity se rencontre donc dans deux circonstances: dans la chlorose es l'anémie, et alors il se montre chez des jeunes sujets; dans la dégénérescence graisseuse du cœur avec affection de l'orifice aorlique, cet état appartient à l'âge avancé. Le véritable praticien n'éprouvera aucune difficulté à distinguer ces deux ordres de faits (1).

Il serait fort utile aux progrès de la science, de recueillir me série considérable de faits, dans lesquels il y a coïncidence de bruits de 'souffle, organiques et inorganiques. Jusqu'à quel point un murmure inorganique peut-il modifier le ton et le caractère des bruits de souffle d'une affection valvulaire? Peut-on distinguer m bruit de souffle anémique se produisant à l'un des orifices cardiaques, d'un bruit de souffle organique ayant son siège à un autre orifice ? Ces points mériteraient d'être étudiés ; ils sont d'une appU* cation plus fréquente qu'on ne le pense, el ils rendent le diagnoelîe très-difficile pour le médecin, quelque instruit qu'il soit. Supposons un cas d'affection mitrale avec insuffi^nce ; supposons encore qn'an bruit de souffle qui caractérise cet état, se joigne un murmure an^ mique, à l'orifice de l'aorte; un de ces bruits peut être plus inteme que l'autre ; l'un et l'autre peuvent avoir un timbre musical ; Tunst l'autre sont systoliques ; enfin, il peut se faire qu'il y ail, ou qu'il n'y ail pas frémissement. Le praticien qui, dans un cas pareil, déda-

\i) Voycxlti cliapitru V, UéytnéreMcence yruisgewit du cœur.

PALPITATIONS NERVBDSBS. 507

mail) i un premier examen, à quel orifice la maladie a son siège, 911 qui se prononcerait sur l'existence d'une affection organique, tfmii preuve 'de témérité et d'ignorance. Sans doute, les progrès de la science du diagnostic diminueront ces difficultés ; mais que le jeune praticien n'aborde pas l'exercice de sa profession avec k conviction qu'il pourra lire, en courant, les signes variés des affactioQS du cœur. Rappelons ici un fait déjà cité dans cet ouvrage, i rappui des idées que nous venons d'émettre. Une jeune dame, d'une beauté et d'une intelligence remarquables, présentait, depuis plusieurs mois, les symptômes de l'anémie chlorotique avec pal* pîUtions, dyspnée, et un œdème des pieds. Rien n'indiquait qu'il y eAt jamais eu, ni cardite, ni rhumatisme, sous une forme quelconque; les accidents avaient coïncidé dans leur développement ifoc une diminution notable dans l'abondance de l'écoulement menstruel.

Voici quels étaient les signes physiques :

%*" La sonorité à la percussion était normale, au niveau de la région précordiale.

2* Le bruit systolique était masqué par un murmure musical fort.

3* Le deuxième bruit était parfaitement naturel.

A* Un bruit de souffle musical intense s'entendait sur le trajet de Taorte, des sous-clavières et des carotides.

hm signes de la congestion pulmonaire manquaient entièrement , et Ton se décida à instituer un traitement contre l'anémie, dont l'existence était bien établie, tandis que celle d'une affection orgaaîiltte du cœur restait douteuse. Au bout de quelque temps, cette médication parut être suivie d'un succès complet. Tous les symptômes d'une affection cardiaque disparurent, la malade revint, après un an, i son état de santé antérieur, et reprit tout l'éclat de sa beauté; elle (ravissait une colline en se promenant, montait à cheval et dansait af0c plaisir ; la lividité des lèvres, jadis si prononcée, avait complétefflent disparu.

Les signes physiques se modifièrent de la façon suivante : d'abord, llmpulsion du cœur perdit de sa violence et de son caractère bondis* sut, le bruit de souffle artériel cessa ensuite de ^e faire entendre, en commençant par les carotides ; puis l'intensité et le timbre musical do murmure cardiaque disparurent, au point qu'il resta seulement on nuinnnre systolique très-affaibli et doux ; le deuxième bmit con-

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senra sa netteté. Quelques-uns des médecins de cette dame, attribuèrent alors tous les signes physiques antérieurs à un état anémique simple, et crurent à an retour complet à la santé. Je ne partageai pas cette sécurité, et je conservai de l'inquiétude, en raison de la persistance du murmure cardiaque qui eût dû dispa* rattre, comme le bruit de souffle artériel, lorsque Tanémie avait cédé. Deux ans après, j'eus l'occasion de revoir cette malade et de pratiquer l'exploration du cœur. La santé était, en apparence, florissante. Je constatai l'existence des signes de raffection mitrale et la régularité parfaite des fonctions du cœur, le bruit de souffle avait perdu toat caractère musical, et offrait, à un certain degré, la rudesse qu'on rencontre dans les cas où s'est produite une ossification irrégulière. J'eus soin, cela va sans dire, de ne pas laisser soupçonner à la malade le véritable état des choses. Elle continua à jouir d'une santé parfaite pendant une année , et mourut subitement et très-inopinément. L'autopsie ne fut point pratiquée.

J'ai insisté sur ce fait, qui est un exemple frappant de la comUuaison d'une maladie organique et d'une affection fonctionnelle d« cœur. Il est à peu près certain que l'affection organique des valvoles mitrales avait précédé l'anémie , ou tout au moins, qu'elle s'était développée concurremment. On remarquera, et cela est important, que les symptômes de l'altération cardiaque, l'œdème, les palpitations, la dyspnée et la teinte livide, disparurent avec l'anémie; ce fait vient encore corroborer la vérité de ce grand principe que, dans de certaines limites, les souffrances des organes dépendent plutôt de leurs conditions vitales, que de leur état anatomique. Cbei cette malade, la débilité et l'irritabilité du cœur étaient, évidemment, produites par l'anémie, et lorsque celle-ci disparut, l'organe cardiaque reprit l'intégrité de ses fonctions pendant une période de près de trois années.

La disparition du timbre musical du bruit de souffle est un bit remarquable. Divers auteurs ont signalé Tinfluence de l'anémie, qui modifie les bruits anormaux liés à des affections valvulaires; mais ce sujet demande à être étudié avec plus de détails. Chey notre malade, le bruit de souffle mitral avait-il pris un timbre musical? Existait-il, au contraire, deux murmures, tous deux systoliques, et dont l'un, seulement, était musical ; le murmure mitral ordinaire était-il masqué par celui-ci, dont l'intensité à la base du cœur était

MUBMUBES DANS LA FIÈVBE. 509

pitts grande? Oa bien, les bruits de souffle existaient-ils exclusive- BMftt au niveau de Torifice auricu|o*Tentriculaire, et étaient-ils BodiBés par un état anémique, produisant un murmure artériel, «B8 altération du deuxième bruit du cœur?

Nous avons rapporté un autre exemple bien tranché de chloroaaemie chex une jeune femme (voy. observ. XYIII, p. 162). Les qmptômes dataient déjà de longtemps. Au niveau de la moitié psche du cœur, on entendait un murmure distinct ; le deuxième Iroil était sain, et il n*y avait point de souille artériel. Pendant toute b durée du traitement, il nous fut impossible de nous prononcer sur l'existence d'une affection organique, et la médication fut instituée au point de vue d'un état pathologique général. La mort survint deux vês après , et le docteur Bigger, qui soignait cette malade avant son entrée à l'hôpital de Heath, présenta son cœur k la Société pathologique. Le ventricule gauche était légèrement hypertrophié; l'oriOce mitral présentait un rétrécissement extrêmement considérable, résultant d'une agglutination des valvules entre elles. L'oreillette gauche teit dilatée et hypertrophiée.

Cette observation prouve combien le diagnostic offre de difficultés : aiyourd'hui, je n'arriverais probablement pas à une solution plus exacte, si j'étais placé de nouveau en face du même ensemble de circonstances. Les symptômes étaient les mêmes que dans Tavant-derlier fait cité par nous, moins l'existence du murmure artériel. Cette •bservalion prouve aussi combien l'histoire du malade peut être importante dans un cas semblable. Le docteur Bigger, dans sa com- Dunicalion, déclara, qu'avant l'entrée de la malade à l'hôpital, elle avait été atteinte d'une péricardite. Nous ignorions cette circonstance, fui eût rendu le diagnostic moins difficile.

Eiifin, l'existence d'un iriurmure veineux occupant les deux côtés du cou, ou l'un d'eux seulement, ne permet point de se prononcer sur la nature d'un murmure cardiaque. Elle indique seulement qu'il y a anémie ; celle-ci s'accompagne ou non d'une affection organique.

Ikcehppement de murmures, dans la fièvre. — Nous avons déjà vu que si les murmures cardiaques sont rares dans le typhus, BDéme lorsqu'il y a ramollissement du cœur, on les a rencontrés, depuis quelques années, à différentes périodes de la fièvre a rechutes, dite fièvre typhoïde de notre pays. Il a été cité un exemple de typhus maculé, dans lequel ce phénomène morbide existait. Dans quelques