MURMURES DANS LA FIÈVRE

iMQcotip. Les mêmes causes générales semblent leur donner nais- «Bce. La prolongation dn bruit systollque paraît dépendre d'une contraction irrégulière des fibrilles musculaires. Quelquefois, surtout ekei les sujets maigres, il s'y joint une sensation vermiculaire spécule, appréciable an toucher et très-différente du frétnissement qu*on mcontre dans les maladies valvulaires organiques. Nous revietièions sur ce point. Comme les bruits de souffle anémique, ce phénomène disparaît pendant ou après la convalescence : mais une fois bien établi, il nous parait cesser moins rapidement que le souffle tnémique véritable.

Cependant, pour que ce phénomène pathologique se produise après le typhus petechial, il n'est point indispensable que les symptômes fane fièvre courte à rechutes se montrent ; il existait chez un garçon de dix-neuf ans, qui guérit d'un typhus, avec taches abondantes et îadnration typhoïde du poumon. Au dix-neuvième jour, le pouls était tombé à 52 pulsations, pendant que le malade était couché -, il y aTait une intermittence toutes les deux ou trois pulsations : si le naïade venait à se redresser, le pouls montait à 92 pulsations, et lefeoait régulier, en prenant de la force. La prolongation du premier broil se percevait pendant le décubitus; elle était plus marquée au lioflient du battement qui précédait immédiatement Tintermittence. Le son anormal avait son maximum d'intensité à égale distance du Bunnelon et du bord du sternum. On cessait complètement de le pereevoir quand le malade était assis. Du reste, ce phénomène dispiml an bout de peu de temps, et le malade quitta l'hôpital, guéri. Pendant les années 1847 et 18â8, des phénomènes semblables tarent observés dans le cours des fièvres typhoïdes non maculées ; tear maximum d'intensité avait son siège au milieu d'une ligne tirée entre le mamelon et le sternum, et la position verticale avait pour effet de les diminuer ou de les suspendre.

Ces faits, en les rapprochant de ceux que nous avons rapportés dans le septième chapitre, prouvent qu'il existe une forme particalière de murmure inorganique se rattachant au typhus, et plus particulièrement à la fièvre typhoïde. Placé pour la première fois en face d'un malade offrant ce phénomène, on facilitera le diagnostic en apportant une gri*nde attention aux circonstances suivantes :

1* Le malade est atteint d'un typhus; c'est là la circonstance la plos rare. Il est convalescent d'un typhus ; il est dans une de ces

512 DES ALTÊnATIONS PONCTIOUNKLLES DU COEUB.

périodes de fausse convalescence, ou plutôt dans une des coorlaf périodes d*intermission caractérisant la fièvre à rechutes ; enfin, M est atteint de la fièvre typhoïde.

V On doit prendre en grande considération la nature et le siège d« murmure cardiaque; rarement il est musical, et il offre, habiladloment, le caractère doux et soufflant du souffle anémique ^ son maiifiiMi d'intensité ne se rapporte pas à l'orifice aortique, ni au point oi siègent, habituellement, les murmures de l'orifice mitral.

S"" Le murmure dont il s'agit, disparaît souvent ou diminue d'iatensité, lorsque le malade prend la position verticale. Cette ptrlicslarité permet de le distinguer d'un bruit de souffle organique. Peut-élre existe-t-e1le, également, dans les cas ordinaires d'anémie.

A° La prolongation du bruit musculaire, qui se rapproche beaucoap du bruit de souffle anémique, avec lequel elle s'identifie quel* quefois, doit être notée : ces deux phénomènes sont soumis tu mômes conditions générales.

5<* Enfin, il faut se souvenir de la rareté d'une cardite, dans le typhus ou dans la fièvre typhoïde. Cette circonstance, les considérations qui précèdent, la cessation rapide du souffle, et l'absence des symptômes propres à la phlogose du cœur, nous permettent d'arrifir H des conclusions justes. On rencontre, cependant, des cas oA le diagnostic différentiel est plein de difficultés, résultant, en partit, de notre ignorance de l'état .intérieur du malade. Nous avons obsené dernièrement un de ces cas, chex un homme âgé de trente aat, et convalescent d'une fièvre non maculée et prolongée : on vit apparaître, en trois jours, un murmure systolique doux, siégeant à gaucba du mamelon ; les symptômes de la cardite manquant, on crut avoir affaire à un cas de murmure typhoïde. Au bout de quelques jours» en examinant les poumons de ce malade, je constatai un bruit de souffle interscapulaire, bien plus développé que le souffle cardiaque^ et tout à fait semblable à celui qui se rencontre dans la régurgitation mitrale très-prononcée, surtout chez les jeunes sujets. La convalet> cence du malade suivit une marche progressive, et je le gardai i l'hôpital longtemps après son retour à la santé, dans l'espoir d'arriver à une conclusion satisfaisante; mais les lignes morbides ne se modifièrent en rien, l'acte cardiaque s'accomplissait avec calme, et lorsque cet homme reprit son travail, les phénomènes acoustiques du cceur étaient toujours les mêmes.

MURMURES DAKS LA FIËVRS. 513

CouitDéftl interpréter ce foit? Les accidents morbides appararenl pêadant une épidémie remarquable par la fréquence des bruits de tooflle; de plus, la forme fébrile présentée par le malade était pré* dsément celle qui, plus que toute autre, pouvait leur donner naissaace. Existait-il là un de ces souffles localisés dans l'aorte deacendâste, qu'on rencontre quelquefois dans les affections chloroliques M nerrenses? En effet, ce singulier phénomène d'auscultation manqtail, sur le trajet de Taorte ascendante et au niveau de la crosse aortique. Ou bien avions-nous affaire à une ancienne insuffisance nûlrale, et le bruit de souffle appartenant à cette affection avait-il disparu pendant l'affaiblissement passager du cœur, pour reparaître de noinreau, lorsque l'énergie cardiaque s'était réveillée, après la cessation de la fièvre, comme nous l'avons souvent observé ? Dans l'étal actuel de la science nous ne pouvons répondre à ces questions d'tine manière satisfaisante.

Chez un autre malade, le murmure avait son maximum d'intensité entre les épaules ; les probabilités pour qu'il fût de nature inorga- Bique étaient bien plus grandes encore.

Une fille, Agée de douze ans, fut admise à Heath Hospital, pour •oe rougeole papuleuse. La maladie datait d'une semaine; et l'éruption 8* était faite depuis deux jours. L'action du cœur était excitée, et ilezistait un murmure systolique distinct, plus marqué à la pointe du aemr. On l'entendait faiblement au niveau de la partie supérieure da sternum*, le long de l'épine dorsale, du côté gauche, et jusque dans la région rénale, ce bruit anormal se percevait, au contraire, ivee une intensité plus grande que partout ailleurs. Le pouls, régulier, fort et plein, battait 100 fois par minute.

Cette enfant avait été traitée, Tannée précédente, à Thôpital, pour one choree. La rougeole suivit régulièrement une marche favorable, et le dernier examen, pratiqué au treizième jour, donna les résultats tnifants : le bruit de souffle est intense à la pointe du cœur, et plus bible dans la région sternale supérieure; il est si fort le long du rtchis, qu'on le perçoit dans toute la région dorsale.

lies observations qui précèdent ont une certaine importance pratique; en effet, le danger auquel sont exposés les malades, dans des cas semblables, ne résulte pas de la maladie elle-même, mais de la possibilité d'une interprétation erronée des accidents, par le médecin. U en est beaucoup qui sont très-disposés i rapporter à l'infiaroma-

•TOSU. zz

s ti!i DES ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES DO CCBUR.

tion, les bruits de souffle récemment développés, surtout s'ils sa scat produits dans le cours d*une fièvre, et à traiter la maladie coouat une cardite commençante. L'énergie du traitement est proportion* née à l'importance de l'organe affecté, Timpulsiou du aioment fait oublier les antécédents du malade, et il en résulte, pour lui, un dom* mage irréparable. Dans les cas de cette espèce, il suffit de prescrira un régime suffisamment tonique, en rapport avec le retour des forces» et de ne pas perdre de vue le moment où les derniers sy mptâmas fébriles ont disparu. Les préparations ferrugineuses, admînistréaa avec modération et d'une manière continue, semblent agir iivorabla* ment. En réalité, il est rarement utile d'aller au delà du traitamaat indiqué par le sens commun, dans la convalescence de la fièfra.

Nous avons observé quelquefois l'existence d'un bruit de soofBa anémique, a\ant l'invasion de la fièvre. Celle-ci peut parcourir loataa ses périodes, sans que le murmure disparaisse. Chez d'autras ma» lades, d'apparence chlorotique, le bruit de souffle apparaît pendant ou après la fièvre , et dure quelquefois indéfiniment. Nous l'avons même vu persister après le rétablissement des fonctions mena* truelles.

Avant d'abandonner l'étude du souffle anémique ou nenraoi, signalons un fait qui peut être interprété diversement. C'est l'apparition brusque d'un bruit de souffle intense et musical, sans que rian, dans l'histoire ou dans l'état actuel du malade, indique l'eiistanea d'une affection cardiaque. Nous avons constaté ce phénomène chas des hommes, d'un âge moyen, de constitution délicate et de tempérament lymphatique (fair complexion)^ n'ayant jamais eu, ni rhumatisme, ni douleurs cardiaques, ni palpitations, ni dyspnée; la pouls et les battements du cœur étaient réguliers. En un mot, ces individus sont sains de corps et d'esprit, et l'on a de la peina à leur persuader qu'ils sont atteints d'une maladie quelconque. Il y a tout lieu de croire qu'un murmure musical bien développé, et presque aussi fort que le miaulement d'un chat, peut se produira dans l'espace de vingt-quatre heures. C'est un murmure sy&toliquei simple, prédominant à gauche, et masquant le premier bruit da cœur. Les malades dont il s'agit peuvent continuer à vivre ainsi pendant une, deux, ou trois années, avec toutes les apparences de la santé, et rien ne les empêche de vaquer à des travaux pénibles. Graduellement on voit se produire les signes d'une affection oardiaquot à marche progras-

MURMURES DANS LA FIÈVRE. Si 5

site; puis un accès d'asthme cardiaque se monlre, sous l'influence fu excès de fatigue ou d'un écart de régime; enfin, l'étal du pouls et des fonctions du cœur vient révéler l'existence d'une lésion organique. L'absence complète, dans ce cas, des accidents qui précèdent ordinairement les affections organiques du cœur, les palpitations, la douleur, l'irrégularité du pouls, etc., peuvent tromper le praticien el foire assigner à ce bruit de soufile un caractère nerveux. Ce fait vient confirmer ce que nous disions à propos du diagnostic des bruits de souffle, lorsque le cœur est tranquille. On doit se tenir SBT ses gardes, et l'absence des symptOmes et des commémora* tiis pouvant se rattacher a une affection du cœur, ne doit point nous faire porter un diagnostic dont le temps démontrera, à coup sdr, la fausseté. '

Peut-être s'est-il fait alors, en silence et lentement, une désorganisation des cordons tendineux des valvules mitrales, et le bruit de soufllle s'est-il montré subitement, au moment où l'une de ces cordes a cédé, et a produit, ainsi, la cessation du jeu de la valvule. Ce n'est là, toutefois, qu'une supposition, et nous ne la donnons que parce qu'elle explique, dans une certaine mesure, comment on voit apparaître brusquement des signes appartenant, habituellement, iune désorganisation étendue et chronique.

Les murmures inorganiques, offrant un timbre musical, avec ou ttns frémissement, paraissent être moins communs au cœur que dans les artères.

Celte assertion s'accorde avec l'opinion des auteurs ; elle est probablement fondée, dans l'anémie, mais il ne faut pas perdre de vue la fréquence des bruits cardiaques inorganiques, dans la lièvre et à sa suite.

JetonS; maintenant, un coup d'œil rapide sur quelques phénomènes accessoires qui se rencontrent souvent dans les affections nerveuses ou anémiques :

1* Le frémissement : il se lie, habituellement, à un murmure rude et musical ;

2* Le redoublement du second bruit ; 3* Le redoublement du premier bruit; h* La résonnance métallique de la systole cardiaque; 5"* Un bruit brusque et net (sharp) accompagnant les contractions du ccBur.

516 DBS ALTÈAAtlOl^S VONcTtOMNfiLLËS ftU CGBUn.

Ces phénomènes n'appartiennent pas e)[clusiven)ent aux affeclSoiU fonctionnelles du cœur; on les rencontre, moins fréquemment il est ▼rai, dans le cours des maladies organiques. Le frémissement cardiaque se rattache même plus souvent à des altérations anatomiqoes graves, qu'à un état nerveux ou anémique. Il est commun dans les affections des valvules mitrales ou aorliques, et on Tobserve dans Tanévrysme variqueux, et dans l'inocclusion de la fosse ovale. Je oe connais aucun caractère acoustique ou tactile, à Taide duquel oo puisse distinguer le frémissement dû à une altération orgaaique om à une cause inorganique. Si les bruits de souffle inorganiqies sool toujours systoliques, il doit en être de même du frémissement anémique oa nerveux. En règle générale, le bruit de souffle et le frémissement de Tanémie sont systoliques dans le cœur; presque toujours, pour ne pas dire toujours, le deuxième bruit est normal ; et Ton peut affirmer que le frémissement inorganique n'est jamais, ou presque jamais, diaslolique, double, ou régurgitant. Lors donc que le frémissement présente un de ces caractères, il existe probablement une affection organique du cœur ou de l'aorte (1).

Le frémissement inorganique du cœur e^t tellement rare, comparativement à celui des artères, que son existence, sous quelque forme qu'il se présente, doit faire présumer une affection organique. Il n'en est pas de même pour les artères. Ce phénomène, porté même très-loin, est loin d'y être rare; la condition nécessaire de sa production est une contraction plus ou moins violente du cœur, agissâul sur une colonne de sang appauvri. Nous ne nous demanderons point, ici, jusqu'à quel point la debilitation générale ou partielle des artères peut'contribuer à sa production.

Pour déterminer s'il y a, oui ou non, frémissement, il est quelquefois nécessaire de se livrera un examen manuel très-délicat. Ce signe est quelquefois assez peu développé, pour que l'auscultation ne puisse le faire reconnaître. En d'autres termes, avec un bruit de souffle de même nature et d'une intensité égale, chez deux malades, le frémis-

(l: Oci n ost qu une supposilion. W «loctour Walslio n'a jamais renamtrv de fri'mi>s(iiu'nl lit- au rt'flux du sanjr. J*ni observe, «ItmiiTCuinit, dans un ca^dtffoclion di's >aluili's aortiques, un souOlr double ii\cc un frcmisM'mont Mmpif ; tvluii'i appartenait au douxicim> bruit Hc M)ufnc, tiù à la rc^ninritation . O fait • clé (onslate awv M)in. Jamais je n ai obM'tU' le fri'mii(Si>meiit diastoliquo ni»contré par SktKia, dan» l'iifleclion de:* >Hlvule9 mitralt*«.