FRÉMISSEMENT

lament existera chez l*un et manquera chez l'autre. Il peut ne se produire que pendant certaines contractions du cœur. Nous l'avons m échapper à Tobservateur, lorsqu'il plaçait sa main à plat sur la ' région précordiale, et devenir appréciable en appliquant légèrement le boot des doigts au niveau du sixième espace intercostal. Chez un malade, il suffisait d'un certain degré de pression , exercée dans ce point, pour faire disparaître complètement le frémissement, tout en bissant subsister le bruit de souffle. Je ne puis expliquer ce fait singulier, mais je l'ai constaté avec soin et à plusieurs reprises. Le malade était un garçon de quatorze ans environ, et d'une constitution délicate. Depuis son enfance, il éprouvait des palpitalions, ce qui ne Teropèchait pas cependant de courir et de se livrer à des exercices noients. Le premier bruit cardiaque était remplacé, des deux côtés do cœur, par un bruit de souffle distinct et doux, plus intense à gauche. Le deuxième bruit était normal, et dans la région supérieure au sternum on retrouvait les deux bruits du cœur avec leurs caractères physiologiques ; il n*y avait ni murmure artériel, ni aucune apparence de cyanose.

Enfini nous devons signaler une espèce de sensation verm culaire qa*on rencontre avec la prolongation du premier bruit du cœur, dans Tanémie consécutive à la fièvre typhoïde. Ce phénomène mérite à peine le nom de frémissement ; il faut un examen attentif et minutiaax pour le reconnaître. La sensation qu'il donne est plus faible que celle du frémissement, et se perçoit surtout à la pointe du cœur; 3 semble, pour ainsi dire, que les muscles cardiaques, au lieu de se contracter brusquement, per saUuniy agissent successivement et par un mouvement de reptation.

Jamais je n'ai rencontré cette particularité, sans qu'il n'y eût en même temps prolongation du bruit musculaire du cœur. Ce dernier signe a été observé par le docteur Walshe, et il Ta attribué à une con* traction lente de la fibre musculaire : cet auteur n'a pas, que je sache, signalé la sensation tactile qui l'accompagne.

Mais, au lit du malade, la circonstance la plus importante est le rapport existant entre les signes dont il s'agit et la debilitation du cœur. Je ne les ai jamais observés que dans la convalescence de maladies essentielles offrant, plus ou moins, le type typhoïde. Il est singulier de voir ces symptômes cardiaques, si communs dans la fièvre typhoïde, être si rares dans le véritable typhus. Y a-t-il là un état nerveux

m DES ALTÉRATIONS FONCTIONIfELLES DO COBUI.

particulier du cœur, ou bien esMI nécessaire qu'il s'y joigne une altération du sang? Quoi qu'il en soit, la disparition des phénomènes morbides se fait dans l'ordre suivant : le frémissement vermiculai're eesse d'abord, puis la prolongation du bruit musculaire; ce dernier signe persiste quelquefois longtemps après la convalescence, et lorsque la cœur paraît avoir récupéré sa force.

Le deuxième phénomène indiquant un dérangement fonctionnel du cœur a déjà été signalé. C'est le redoublement, plus ou moins parfait, de l'un des bruits du cœur. Jamais je ne l'ai vu se produirCi à la fois, aux deux bruits cardiaques; et il est bien plus souvent diastoHque que systolique. Le redoublement du premier bruit est très* rare ; il est aussi bien moins distinct ; c'est plutôt une tentative de redoublement qu'un bruit double. Au contraire, lorsqu'il eiiste au deuxième bruit, celui-ci semble coupé exactement en deux, et chacune de ses parties a la netteté et les caractères du bruit originel; Têxistence de ce phénomène ne modifie en rien le rhythme de l'acte cardiaque (1).

Le redoublement, plus ou moins complet, de l'un des bruits du cœur, peut se rencontrer dans les circonstances suivantes :

l"" Les troubles nepveux du cœur. — Ces troubles peuvent être

(1) Le docteur Walshc a public quelques remarque« intéressantes sur le roilott* blemcnt des bruits du cœur : je ne les connaissais pointy lorsque fut impriuii* le passage où je sigmalc l'apparition de ce symptôme dans quelques ca< de r.irditc (toy. p. 117). Le docteur Walsbe explique le redoublement du deuii^me broH par un défaut do synchroniauie entre la ststole de l'aorte et cello de rart4*re pal* monaire. Quant au redoubleniont du premier bruit, il est plut difikik do t'ea rendre compte; disons d'une façon générale, a>ec l'autour que nous vcaons de citer, qu'il résulte d'un défaut de const^nsns entre le> >ontricules. Jamais je n'ai rencontré le deuxième bniil redoublé à la ba«e, et simple, \ la pointe du ccenr ; je n*ai point obserrc, non plus, lo premier bruit double de Tun des cotes du cœur, et simple du coté oppwé. On peut admettre la réalité de cet deu\ circonstances, sur l'autorité du docteur Walshe. Suivant lui, le nduuUfment des bruiUt du cœur ne se rattache point à un4> forme morbide particulière; il so montre et disparaît (luolquefois dans une période de temps mesurt'o par (fuelques battements du ro'ur ; on le volt cesser par un chanfrement dv positioa du malade, et il peut ^tre modifié par l'acte de la respiration. G» phénomèoe s'obnervc communément dans des c« où le cœur est sain, ou biea «il ne présente que des troubles fonctionnels. H se rencontre sonvenl dans le court d'affections organiques légères^ et rarement dans An cas de lésions ^alvulairet conflrmécs. {Op. ciL, p. 214.)

IBDOOBIEMEIIT DES BRUITS DU CCBUR. 519

rimples, 00 se rattacher à Tanémie; c'est alors, le plus ordinairement, le deuxième bruit qui est affecté.

2* Vendocardite. — J'en ai déjà rapporté trois exemples. Deux de ces malades appartenaient au sexe féminin. Chez l'une d'elles, ce redoublement du deuxième bruit du cœur succéda à la disparition d'un bruit de souffle. Le bruit redoublé était beaucoup plus fort que le brait systolique, et cependant le cœur se contractait avec force. Dans le deuxième cas, la maladie était rhumatismale. Le premier bruit était remplacé par un bruit de souffle distinct; le deuxième était subdivisé par deux bruits très-nets. Chez le troisième malade, il y avait également de l'arthritis, avec complication cardiaque. Les signes physiques étaient les mêmes que dans le cas précédent. Pendant la convalescence, le redoublement du deuxième bruit se percevait seulement quand le malade était couché.

8* La bronchite chronique. — J'ai observé le redoublement du deuxième bruit, se montrant avec une grande persistance, dans des cas de cette maladie, chez des sujets très-âgés. Il n'y avait point de bruit de souffle au premier bruit, et le cœur paraissait seulement être affaibli.

Enfin, le redoublement du premier bruit, ou tout au moins la tendance au redoublement, peut se montrer dans quelques cas, où le cœur se contracte rapidement et avec irrégularité, et cela d*ane manière permanente. Ce symptôme est moins commun lorsque Tirrégularité se lie à une lésion anatomique, que dans les cas où il est permis d'espérer qu'il n'y a point encore maladie organiqae.

Nous ne pouvons donc admettre, avec le docteur Walshe, que dans Tétat actuel de la science, le redoublement des bruits du cœur soit presque insignifiant; son apparition, dans le cours de l'endocindite rbuaiatismale, a une grande importance. On peut ranger ce phénomène ao nombre des signes, qui dans une fièvre rhumatismale, indiquent la tendance à la cardite, sinon rexistencc môme de cette affection. L'irrégularité de l'action du cœur, l'augmentation de la force de ses contractions, ou bien leur ralentissement et leur affaiblissement, le redoublement de l'un ou de l'autre des bruits physiologiques, en un mot, tous les troubles fonctionnels du cœur, chez un malade atteint d'une fièvre rhumatismale, doivent faire prévoir l'invasion de la car-