DES ALTÉRATIONS FONCTIONHELLES 0€ COUR

dite ; bien pins, ils doivent faire instituer la médicatioD de&tinée i combattre cet état.

Le dernier signe acoustique se rattachant à Télat nerveux du cœor, et dont il sera question ici, est ce bruit métallique particulier qui accompagne quelquefois les contractions des ventricules. Il coïncide plus fréquemment avec une grande énergie et la régularité des battements du cœur, qu'avec Tirrégularité des fonctions de cet organe. C'est le tintement métallique de Laennec. Comme d'autres phénomènes différents, il a sans doute une origine complexe; mais sa cau(c principale est, probablement, l'énergie des contractions mus* culaires, avec ou sans une tension considérable des valvules auriculo-ventriculaires. Ce phénomène est commun dans l'excitatioo hystérique du cœur, mais il se rencontre aussi dans beaucoup G*autres circonstances (1).

On ne doit pas confondre cetie résonnance métallique de h contraction musculaire, avec le caractère particulier que la distension de l'estomac et des intestins par des gaz donne aux bruits du cœur. C'est là une circonstance avec laquelle je me suis familiarisé depuis longtemps, et j'ai rapporté un cas de pleuro pneumonie double avec péricardite, dans lequel tous les signes acoustiques perçus dans U thorax empruntaient un timbre métallique à la distension de l'abdomen \ la crépitation et les bruits de frottement péricardiaques étaient complètement métalliques. L'administration d'une potion carminative fit cesser cette particularité (2).

Le docteur Corrigan a signalé l'apparition d'un son métallique, dans des cas oii il y avait inflammation gastrique, avec flatuosités. Il

(1) Le docteur Hope explique le caractère inétaUique des bruits par le choc de la pointe du cœur contre les côtes, nu moment de ta systole ; il ne Ta jamais observé que chez des individus mai^n'cs. Cotte question n'a pas une fn'ande importance en pratique ; quelle que soit la manière dont il se produise, le son métallique indique une surexcitation de Taction du cœur. Il est peu douteux pour moi que la tension valvulaire n'ait une ^ande part dans la production de ce [phénomène, car je l'ai renronlré au deuxième bniit «lu cœur, alors qu'il manquait complètement au premier : c'était dans un cas d'ané\r}sme de la crosse de l'aorte, chei un jeune homme. D'un autre côté, nous a\ons ilejà vu que la contraction brusque {per saitum) des muscles, et même des muscles soumis i U volonté, peut produire des bruits extrêmement variés. (Jl) Voyei page 27.

assigne i ce bruit an caractère clair et résonnant, tel qu*il serait produit si le cœur, au moment de sa contraction, était placé sur un tambour. D'après cet auteur, le premier bruit surtout, présenterait ce caractère (1). Il est probable, toutefois, que lorsque la résonnance métallique prédomine au moment du bruit systolique, il est dû principalement ù la coiuraction du cœur lui-même.

Avant de nous occuper d'un certain nombre d'exemples spéciaux de troubles fonctionnels du cœur, nous devons examiner quelques points, importants en pratique, et ressortent naturellement de ce qui précède.

Le diagnostic comparatif entre la surexcitation nerveuse du cœur et rhjpertrophie active est très- difficile : souvent il est utile de soumettre le malade à des examens répétés, avant d'arriver à une conclusion satisfaisante. Au point de vue exclusif des signes physiques^ voici les faits sur lesquels on peut baser ce diagnostic :

l"" Les résultats fournis par la percussion;

^ L'étendue de l'impulsion systolique, et, ainsi que Ta montré le docteur Corrigan , la position de la pointe du cœur;

3* Le défaut de proportion entre la force apparente du cœur, et celle du pouls radial.

Nous ne nous arrêterons pas à la première de ces sources du diagnostic; quant à la deuxième, il a déjà été démontré, que dans quelques cas de palpitations nerveuses, avec une impulsion systo- Kque étendue, et, en apparence, égiilement forte partout, on peut, par des manœuvres tactiles attentives, reconnaître que cette impulsion est plus violente dans un point donné; ce poiqt correspond au siège normal à la pointe du cœur (2).

(I) Du diagnostic et du traitement de quelques troubles fonctionne/s duaxur [DMin Journal of Medical Science, !'• série, vol, XIX).

(î) A ce propos, le docteur Corrifçan, dans \n «lescription qu'il donne d'un cas de palpitations, chez une jeune personne, au moment de la croissance, s'eiprime iîmi : « Le pouls a acquis une fréquence habituelle ; il bal environ 120 à 130 fois pur minute. En appliquante main sur la réjôon du cœur, la première impression éprouvée par l'observateur est celle de rexistence d'une hypertrophie considétble du ventricule fauche ; on le sent battre dans une grande étendue de la réfion précordiale, avec une force considérable, en apparence. Vn examen

t minutieux fait bientôt reconnaître que la sensation perçue d'abord résulte d'une illusion due ù un ensemble de causes diverses. La contraction du ventricale eft rapide, et il eu résulte pour Id maiU; une sensation plus énergique que

522 DES ALTÉRATIONS FONCTIONIIBILES DU COnm.

La direction de la pointe du cœur est fort importante. Le doetev Corrigan déclare n'avoir jamais rencontré un leal eaa d'hyp»trophie, avec dilatation du ventricule gauche constatée par les réinltats de Tautopsie, sans que le choc de la pointe da coeur se fit sentir dans un point autre que celui qu'il occupe ordinairemaiit Suivant lui , il ne peut en être autrement : le cœur augmente, en effet, de volume de la base à la pointe, et il se fait place, non pes en repoussant les cartilages costaux en dehors, mais en dirigent sa pointe de plus en plus du côté gauche, proportionneleroent an volume acquis par l'organe : dans les cas où ce volume est trés-cessidérable, on sent battre la pointe du cœur au niveau d'une ligne

si la contraction^ avec une force égale, se faisait plus lentement. La poitrine < rctrécie d'une façon générale, ot sot parois étant rétractées, le ccrar, coBune «sk a lieu chez la femme, à des points de contact plus nomlireux atcc les côtes, et Tob sent le choc cardiaque dans une grande étendue. A mesure que ceUe-ci aigmeote, l'impulsion perçue par robsenrateur croit dans la même proportion, bien que la force de Torganc ne soit point augmentée ; il se passe là ce qn*OD reiic«iiti« tm appliquant la main sur un sac ancTrysmal Tolomineux. La force qni i'anévrysme ne dépasse pas ceUo qui dilato les artères avoisinantes. celle-ci parait être moins développée, en raison de retendue pins considénMe dans laquelle Tobsi'rvateur perçoit l'impulsion anévrysmale. Cette cause d*e si Ton n'y prend garde, peut faire croire au praticien qu'il a affaire à un trcs-di'veloppé et se contractant avec force, quand, au contraire, il y a affaiblissement de la contractilité musculaire.

Ces remarques se rapportent aui faits dont il est ici question ; si l'on suppnwit que rauscultution pût fournir des données certaines sur la puissance contractile des fibres musculaires du cœur, on se tromperait souvent, surtout lor^ue l*ade cardiaque s'accomplit rapidement, ainsi que nous l'avons dit plus haut. On doft prendre ici le mot rapide dans son sens propre, et non comme le synoa^nM et fréquent; il se rapporte ou temps employé par chaque contraction du ^entricmle. Le cœur et lo pouls peuvent être rapides et ne battre que cinquante fois parmi* nutc; clim|uc contraction trî's-brusque s'accomplit dans un très-court eipaM do temps, et toutes les fois que le cœur, ou le pouls, iuulé\cut ainsi subitii>meat le doigt, l'observateur reçoit une sensation erronée, tant par le toucher qu« pir l'ouïe. Cette erreur est souvent commis^*, même par les étudiants lc5 plus iaiâlligents ; aussi nous avons cru devoir la signaler. On peut l'éviter en ayant soia d'explorer le |m»u1s a\cc deux doigts, lorsqu'il y a doute; ou cherclic alors i détenniner quoi degré de compression doit exercer le doigt \v plus rapprorbé 4i cœur, pour empèiber l'impulsion de Tondée sanguine d'arriver à l'autre daift l>e cette façon, on reconnaîtra souvent qu'un pouls fort, en apparence, •• peut supporter la plus légère pression, malgré la plénitude remarquable d« l'arltic.

DIA61I0STIC GÉNÉRAL. 523

ferticale abaissée de Taisselle : la distance parcourue par la poinfe do cœur mesure l'étendue de Thypertrophie.

De ce qui précède, on peut déduire la règle suivante : lorsqu'il n'y a pas de déformation congénitale ou acquise, le Tait, que la pointe du eonir bat dans sa situation ordinaire, plaide en faveur d'une affection nerveuse du cœur (i). On rencontre, cependant, des cas d'hypertrophie, sans modification dans la direction de la pointe du cœur.

Parmi les différents signes des troubles fonctionnels du cœur, on des plus importants est le défaut de proportion entre la force du choc du cœur et celle du pouls radial. Nous ne connaissons guère, jusqu'ici, la valeur de ce symptôme. Les auteurs ont insisté sur les différences de l'action du cœur, lorsque sa contraction est rapide, vivace, pour ainsi dire, et lorsque, avec une énergie plus grande, elle est moins subite. Il est difficile de comprendre, dans ce cas, pourquoi la force apparente qu'on observe au cœur ne se retrouve pas également au pouls. Serait-ce parce que le consensus existant entre le cœur et les artères, dans la fièvre inflammatoire et dans certaines affections organiques du cœur, manque dans l'état nerveux et anémique? Rappelons ici une circonstance singulière : dans quelques affections cardiaques nerveuses, l'action da cœur et celle des artères ne se correspondent plus exactement. n en est ainsi dans les palpitations avec hypertrophie de la glande ihjroîde et des globes oculaires, si tant est que cet état soit dû primitivement à une lésion fonctionnelle, comme je le crois. D'une hçon générale, on peut dire que ce principal rapport existant entre le cœur et les artères est un rapport de temps ; dans la maladie que nous venons d'indiquer, il y a également rapport de force. Le cœur bat avec violence ; il en est de même des artères carotides et des artères thyréoïdiennes; cependant, les artères des extrémités se contractent avec une rapidité ég.ile, mais avec une énergie beaucoup moins grande. Doit-on expliquer les différences entre l'impulsion cardiaque et le pouls, par un défaut de consensus du cœur et des artères, plutôt que par un affaiblissement de l'organe cardiaque, avec

(I) Le* déformations acquises sont de deux esfi^ces : il peut y avoir rétraction 4t la poitrine à la suite d'un cmpjème, on bien on trouve la voussure de la poitrine décrite par Hope et Houiilaud dans des cas d'h}pertrophio considérable. Il •ermit utile de vérifier si^ dons cv dernier cas^ U direction de U pointe du cœur e«t réeUemCAt luodifiée.

52/| DES ALTÉRATIONS F0NCT10MM£LLES DU CGTOE.

conservation de la rapidilé et de la violence de ses contractions?

Nous pouvons maintenant nous arrêter à quelques cas de trou* blés fonctionnels du cœur fréquemment observés dans la pratique médicale. Tels sont :

l*" La surexcitation de Taction du cœur, chez des sujets jeooes, an moment de la croissance;

2*' Les palpitations se rattachant à des troubles gastriques ;

3"* Les troubles cardiaques par Tabus du tabac;

A*" Les palpitations succédant à Tusage immodéré du thé;

S*» Les palpitations hystériques ;

6° Les palpitations goutteuses ou rhumatismales.

L Palpitations se rattachant à la croissance. — Cette forme se rencontre ordinairement, à Tâge de quinze à vingt ans, chez des sujets du sexe masculin, dont la croissance s*est faite trop rapidement pour leurs forces, et qui sont d'une constitution délicate. Le docteur Corrigan Ta rapportée à la croissance elle-même; nous ignorons encore quel lien il y a entre ces deux états. Un des malades dont il rapporte l'histoire, était incapable de courir et de se livrer aux exercices ordinaires ; chose singulière, il n'éprouvait aucune difficulté à nager.

Le diagnostic s'établit sur l'histoire antérieure du malade, surtout s'il y a eu précédemment un état rhumatismal, même à une période très-reculée. Il faut insister sur les circonstances suivantes : les variations présentées par le cœur; — le caiactère de soudaineté, de netteté, et quelquefois le timbre métallique de ses contractions; — la force de l'impulsion, à la pointe de Torgane, là où on la perçoit ordinairement; — l'absence du bruit de souCDe, ou, s'il existe, son caractère fugace et incertain ; — l'absence des signes d'une affection pulmonaire ou hépatique, — et enGn, le défaut de proportion entre la force apparente du cœur, et celle du ponls radial.

II. Palpitations se rattachant à des troubles gastriques. — Cette forme est. Je beaucoup, l'altération foucliounelle du cœur la plos commune. Il peut y avoir augmentation pure et simple de la forée des battements du cœur, avec ou sans douleur, dans des circonstances très- différentes. Le malade perçoit fréquemment ces battements dans une région anormale, telle que Tépigastre ou la partie supérieure de la poitrine. Les troubles cardiaques peuvent être paroxystiques, et consister en une série de contractions extrêmement rapides et répétées

TBOtltLËft CABbtAQUES CAUSÉS PAR L^AfitS Dt tM. 635

{fmttering), interrompue» de temps à autre, par des intervalles pen* dant lesquels le cœur reprend toute sa régularité. Il peut survenir aussi des symptômes d'une violence extrême et fort alarmants. L'accès se prolonge pendant plusieurs jours; le cœur fonctionne avec une telle force et une irrégularité si grande, et il peut se produire des bruits de soufDesi variés, qu'il est impossible, pour le médecin qui n'a pas m le malade avant Taccès, de se prononcer sur l'existence d'une maladie organique. J'ai déjà rapporté deux observations, dans lesquelles l'administration d'un émétique suffit pour faire disparaître toas les symptômes alarmants.

Dans l'appréciation de ces faits, il est difficile de séparer les palpitations dues à un état sympathique de l'estomac, de celles qui sont produites par certains ingesta toxiques, agissant sur le système nerfenx, tels que le thé, le tabac, les boissons alcooliques, etc., etc. L'abus du tabac détermine fréquemment ces effets, surtout chez les jeunes geos des classes élevées de la société, nouvellement entrés dans l'ar* mée; ils fument souvent avec excès, et se livrent à d'autres écarts de r^me. Cette cause de palpitations se rencontre rarement chez les paysans, et après l'âg* de vingt-cinq ans. Le principal symptôme eil un battement de cœur, violent, dont le malade a la conscience, el qui le tourmente beaucoup. L'exercice devient impossible ou pénible, surtout à pied ; le décubitus sur le côté gauche augmente les accidents. Les signes physiques sont ceux des palpitations nerveuses ordinaires; l'irrégularité des battements du cœur et les bruits de souffle sont rares.

Il certain que le tabac agit sur les nerfs du cœur. Dans l'armée, certains individus mal intenlionnés avalent du jus de tabac dans le but d 3 produire des palpitations violentes el irrégulières. L'ellébore a été employé dans le même but. Je n'ai jamais rencontré dans ma pratique ni l'un ni Tautre de ces faits (1).

IIL Des (roubles du cœur causés par Valus du thé. — Il n'y a point, habituellement, de caractères spéciaux permettant de distinguer les palpitations de cette espèce, des autres troubles ner-

{\) J'ai observé un cas où rndintiiistration du sniruto de quiiiiiu', à fortes doses, eut pour effet de déterminer subitement des palpitations exlrnordinaircs. i/actiou tf^ rcpur était tumultueusi% irre^ulière, très-violente et très-pénible pour le malade. Ua bruit de soufHet intense accompagnait l.i systole; je ne saurai* dire •'a *e propageaH dans les artères.

526 DES ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES DU GOEinL

veux du cœur ; mais lorsque l'abus du thé a été porté très-loin« il survient parfois des accidents fort sérieux. J'en citerai deux exempleSi extraits d'un mémoire du docteur Edward Percival, sur l'abus dm thé vert (1).

c Un gentleman qui devait parcourir, à pied, les côtes du Devons* hire, se mit en route par une chaude matinée de l'été. Il dëjeunsi avant de partir, avec une forte infusion de thé vert, boisson qn'il avait l'habitude de prendre de temps en temps; après avoir mirclié pendant douze milles, il avala pour se rafraîchir une nouvelle qnin* tité de la même boisson. Reprenant ensuite son chemin, il marcha encore pendant neuf milles, sans se presser, et sans qu'il en risoltât de la fatigue. À Theure du dtner, la chaleur de la journée ayant mal disposé notre voyageur à manger de la viande, il redemanda pour la troisième fois du thé vert, et il en but une grande quantité, en se contentant d'y joindre un peu de pain ou de biscuit; pois il sa coucha de bonne heure, après avoir pris la résolution de suivre, la lendemain, le même régime.

> Peu de temps après s'être mis au lit, M. *** commença à éprouver quelques sensations insolites e( pénibles , à la région précordiale; à chaque instant, il lui semblait qu'il allait se trouver mal. Le besoin de repos fit négliger d'abord ces accidents, et deux heures se passèrent dans une espèce de sommeil agité, et fréquemment interrompu. La respiration était irrégulière, et il y avait de Toppression. Des palpitations, auxquelles succédèrent, d'une façon intermittente, des moments où le cœur semblait être complélemeut immobile, se montrèrent.... Enfin, le malade se réveilla tout à fait et ;^ubitement, avec la sensation de Vincube, Il ressentait une douleur aiguë et spasmodique dans la région du cœur, et, malgré tous ses efforts, il lui semblait qu'il lût, à chaque instant, sur le point de s'évanouir. Le pouls était faible, irrégulier, intermittent à un haut degré : toutes les cinq ou six minutes, survenait un léger accès simulant Tasphjxie. Le malade réveilla son domestique à grand'peioe, et se procura, dans

(1) Quchjues roniarqups sur ies effets médian ncnteiu: et délétères du the vert, par Edward Perii>al, M. H. [DuUin Hospital Heports, vol. I, 18t7). Il «l bien élnbli muiiiteiiaiit que le Ihé vert et le thé noir proviennent de la mèflw plante. Ce fait n'était point connu à l'époque où le docteur Pcrci^âl écrivait m« mémoire ; le thé noir produit donc probablement les mêmes effets que t^ ^ vert, lorsqu'on en fait abus.