HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA DILATATION OU DE L’ANÉVRISME DU COEUR

S Ier, Caractères anatomiques, et formes diverses de la dilatation du cœur.

Le seul caractère anatomique qui constitue pour : ainsi dire essentiellement la maladie qui nous occupe ici est l'agrandissement de l’une où de plusieurs des cavités du cœur. Îlest bien vrai que, en même temps que les paroïs sont dilatées, on les trouve souvent ou épaissies où aminciés ; mais cet épaississement ou cet amincissement ne sont pas des conditions inséparables de l'anévrisme, elles ne le constituent pas; l'analyse veut qu'on les en distingue, et qu'on les considère comme des maladies particulières qui compli= quent les autres affections du cœur. Cest d’après l’éiat dans lequel peuvent se trouver les parois que nous

aons reconnaitre irois formes de dijataons du cœur, comme nous ayons reconnu rois formes d’hypertrophie d’après l’état des cavités du même organe.

La première forme de dilatation est celle où les parois, dilatées sont en même temps épaissies : c'est. la plus fréquente; elle constitue l'anévrisme actif. de Corvisart, et notre seconde. forme d'hypertrophie (Joy. le chap. précéd.). |

. La seconde forme est Lol Qu: parois, téreRe sont aussi amincies : elle est. plus rare que la précédente; c’est l'arévrisme passif de Corvisart.

Enfin la troisième forme se distingue des précédentes, en ce que les paroïs dilatées conservent leur épaisseur naturelle. Cette forme, que nous sommes les premiers à signaler, est presque aussi fréquente que la première, et pourrait être désignée sous le nom de dilatation simple. (a)...

À ces trois formes de dilatation on peut en ajouter une quatrième, sous le nom de dilatation mixte, parcequ elle est un composé des autres. Dans cette espèce, les parois de la cavité dilatée sont épaissies dans certains points de.leur étendue, amincies dans d'autres, et dans le reste conservent leur épaisseur Au Te M. Portal paraît l'avoir observée.

Ladilatation des cayités. du cœur présente plusieurs déeré détendue ; lorsqu'elle est.très. considérable,

(1): I estfid’aûtant plus suiprenant que cetité forme de dilatation n'ait pas. été, jusqu’à présent l’objet ni d’une division, ni d’une | dénomination particulière, que lon en trouve de nombreux exem-

ples dans! les recueils d'observations, et surtout dans Ma: de

Morgagni:: ur

surtout si elle se complique d’hyperirophie, le cœur acquiert-un volume énorme, change de forme, s'arrondit, s'élargit, et ressemble, ainsi que nous l'avons déjà dit, à une sorie de gibecière (1).

Quelques auteurs ont donné comme caractères de la dilatation du cœur le ramollissement et l’altération de couleur de sa substance musculaire; mais nous dirons de ces caractères ce que nous avons dit de l'amincissement et de l’épaississement des parois, c'est qu'ils constituent de véritables complications qui peuvent exister sans dilatation, comme celle-ci peut exister elle-même sans que l’on rencontre les autres. On verra plus bas pourquoi , dans les grandes dilatations du cœur, on trouve ses veines distendues, son tissu gorgé de sang, et d'une teinte rouge plus ou

moins foncée.

, $S Il. Formation ct causes de la dilatation du cœur.

Un phénomène qu'une observation attentive ne permet pas de méconnaître, c'est que tous les organes creux se dilatent d’une manière plus ou moins considérable , lorsque, en vertu d’un obstacle quelconque, les matières liquides ou solides qu'ils sont destinés à contenir $'accumulent dans leur cavité, et réagissent contre léurs parois. L'organe se laisse d'autant plus facilement distendre , que ses parois sont douées d'une

(1). Les orifices du cœur participent souvent à la dilatation, des cavités; ils sont quelquefois tellement dilatés, que leurs valvules ne peuvent plus les fermer avec exactitude. Le rétrécissement d’un

orifice. est fréquemment la cause de la dilatation des autres.

moindre énergie, et que les causes de dilatation sont plus actives. Si ces causes ne sont pas permanentes, l'organe, dont la résistance a été momentanément vaincue, ne tarde pas à revenir sur lui-même; que si les causes sont au contraire continues, ou bien qu'elles agissent trop fréquemment, la dilatation de l'organe devient constante, ne disparaît plus , et constitue un véritable état pathologique. Ces considérauons, qui nous sont fournies par des faits extrémement nombreux, ei qui nous ont servi à expliquer les dilatations de l'aorte, s'appliquent admirablement à celles du cœur. En vain la structure du cœur et de l'aorte présentent les différences les plus remarquables, le mécanisme de leur dilatation est essentiellement le même; et comme nous avons vu que l’anévrisme de l'aorte reconnaissait pour cause immédiate l'accumulation du sang dans sa cavité, et la réaction latérale de ce liquide, de même l'anévrisme du cœur s’opère par l’action du sang quiengorge ses cavités, ettend à agrandir les parois, en les éloignant de l'axe ou du centre de ces mêmes cavités. Si l'obstacle qui détermine l'engorgement des cavités du cœur disparaît au bout d'un certain temps, et ne se renouvelle plus, les parois distendues réagissent et reviennent à leur premier état, C'est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas où une maladie aiguë des poumons a déterminé une stase, une accumulation de sang dans les cavités du cœur situées derrière eux; mais si l'obstacle persiste indéfiniment, ou se répète sans cesse, comme dans les prohe on qui exigent des efforts incessamment renou-

DILATATION DU COEUR. 579 velés, ou dans les rétrécissements des orifices du cœur, la réaction de ce muscle creux est surmontée par les efforts redoublés du sang, fa force dilatante du sang l'emporte sur la force élastique et contractile du cœur (1), lequel devient le siége d'une dilatation morbide plus ou moins considérable. Îl est impossible de fixer l'espace de temps pendant lequel le cœur peut ainsi lutter efficacement contre la puissance qui tend à développer ses parois; mais ikest certain qu'il résistera d'autant plus long-temps que son tissu musculeux sera plus robuste. C'est pour ceite raison que les oreillettes se dilatent plus facilement que les ventricules, et que, parmi ceux-ci, le gauche se dilate bien moins fréquemment que le droit; tandis que, comme nous l'avons vu, l'hypertrophie l'attaque bien plus souvent que l'autre. La théorie que nous venons: d'exposer fait rentrer dans la classe des maladies purement mécaniques la dilatation ou l'anévrisme du cœur. C'est aussi la place qui doit leur être assignée aujourd’hui, si, comme semblent le démontrer des expériences récentes , le cœur n’est point suscepuble d’une dilatation active, sa diasiole étant un mouvement tout-à-fait analogue à celui par lequel un muscle ordinaire se relâche et revient à son état habituel, après avoir été contracté. Si toutes ces données sont exactes, l'expression d'anévrisme actif est composée de deux mots qui se repoussent en quelque sorte,

(1) Pendant les efforts expulsifs auxquels il se livre, le cœur peutil se rompre, comme fon voit l'utérus se déchirer pendant des contractions expulsives trop violentes? Burns le pense.

puisque, par lui-même, l’anévrisme ne possède aucun caractère d'activité ; nouveau motif pour n'employer ce mot que comme exactement synonyme de dilatation.

Nous venons d'établir que, parmi les dilatations du cœur, les unes étaient temporaires, tandis que les autres étaient permanentes. Ces dernières seules constituent véritablement un état pathologique; les autres seraient plus convenablement désignées sous le nom de distension. En les confondant ensemble, Pasta à commis une grave erreur. Îl est bien vrai que la simple distension des cavités du cœur peut passer à l’état de véritable dilatation, et qu'il n’est nécessaire pour cela que de la prolongation ou de la - répétition de l’action de la cause productrice; mais celte raison n'est pas suffisante pour confondre deux choses qui présentent plusieurs caractères distinctif.

La dilatation constante, permanente, morbide, se distinguera de, celle qui n'est que temporaire, en ce que la première ne disparaît point après l'évacuation du sang qui remplit les cavités du cœur; ce qui a lieu ; du moins en partie, dans l’autre espèce de dilatation laquelle est ordinairement l'effet d’une agonie prolongée, pendant laquelle le cours du sang à été considérablement embarrassé.

Quant aux causes qui déterminent médiatement l'anévrisme du cœur, ce sont absolument les mêmes que celles qui produisent l’anévrisme de l'aorte et l'hypertrophie. Cest pourquoi nous ne rappellerons ici que les principales, telles que les rétrécissements

des orifices du cœur, toutes les maladies qui gènent le cours du sang, soit dans les ponmons, soit dans le système de la grande circulation, etc. (1).

S III. Des signes et du diagnostic de la dilatation ou de l’anévrisme du cœur.

Dans le chapitre précédent, nous avons déjà dit que la dilatation du cœur avait pour effet de rendre plus clair et plus bruyant le son qui accompagne ses contractions. Nous avons fait connaitre les signes qui annoncent la dilatation avec hypertrophie, et celle avec état naturel des parois; il ne nous reste plus qu'à exposer ceux qui accompagnent la dilatation avec amincissement des parois. Or, on reconnaitra cette forme d’anévrisme que nous supposons d'abord affecter les ventricules, au son clair, éclatant, qui se fait entendre pendant leurs contractions, et qui, lorsque l’amincissement est considérable, ressemhle presque exactement à celui des oreillettes; en même temps l'impulsion qui accompagne ces contractions est très faible, ou même tout-à-fait inappréciable. C'est au moyen de ces signes que nous avons diagnostiqué l’anévrisme passif, la dilatation avec amincissement des parois des ventricules dont était atteint le malade de notre observation 02° (2). La dilatation des creillettes,

(1) La dilatation du cœur étant produite par la présence d’une trop grande quantité de sang dans les cavités de cet organe, on conçoit pourquoi le tissu d’an cœur dilaté est d’un rouge plus ou moins foncé.

Cette coloration dépend de l’engorgement veineux du cœur.

(2) Nous n’avons pas besoin dé répéter que lon distinguera la dila-

quand elle est consécutive au rétrécissement des orifices du cœur, se reconnaîtra aux mêmes signes que cette dernière lésion. Quant à la dilatation produite par d’autres causes, le cylindre n’a point encore fourni de signes qui l’'annoncent d’une manière indubitable. Ce diagnostic est d’ailleurs de fort peu d'importance, ainsi que nous l'avons fait entendre précédemment.

Les auteurs ont longuement disserté sur les symptômes dits généraux de la dilatation ou de l’anévrisme du cœur, et ils se sont laissé entraîner dans de graves erreurs, en considérant la dilatation comme une maladie primitive , au lieu de la regarder comme consécutive à une autre lésion qui était le point de départ des symptômes qu'ils attribuaient à la dilataüuon elle-même. Nous avons prouvé un peu plus haut que cette maladie supposait nécessairement un obstacle au cours du sang; mais cet obstacle, en même temps qu'il donne lieu à un anévyrisme du cœur, produit d’autres phénomènes très frappants, tels que l'engorgement des vaisseaux, l'infiltration séreuse, les hémorrhagies passives, etc. Ces phénomènes ont été pris pour l'effet de la dilatation du cœur, tandis que celle-ci n’a rigoureusement avec eux d’auire rap port que d’être le résuliat de la même cause, c'est-àdire d’une gêne de la circulation.

Avant que la méthode de l’auscultation fût connue, on avait cherché des signes qui pussent faire distinguer l’anévrisme des cavités droites de celui des cavi-

tation de l’un ou l’autre ventricule , par le lieu où les battements indiqués se feront entendre,

DILATATION DU COŒUR, . 569

tés gauches. Lancisi avait donné pour signe de l’anévrisme des cavités droites la fluctuation des veines jugulaires. Corvisart pense que ce diagnostic différentiel est très difficile, très incertain ; il assure néanmoins que, dans le cas de dilatation des cavités droites , l’étouffement est plus grand, la diathèse séreuse

plus marquée, lhémoptysie plus fréquente, la teinte

livide de la face plus foncée.

D'après tout ce que nous avons établi précédemment, 1] est indubitable que les phénomènes indiqués par Lancisi et Corvisart annoncent en effet une dilatation des cavités droites , ou du moins une gêne dans leur circulation; mais il arrive souvent que la cause réelle de cette dilatation réside ailleurs que dans les cavités droites. C’est ainsi par exemple que cette cause consiste fréquemment dans un rétrécissement

de l’orifice aoriique ou de l'orifice auriculo-ventriculaire

gauche. Or, dans ces cas, le rétrécissement est la maladie principale, essentielle, et l'anévrisme des cavités droites est une lésion secondaire, et en quelque sorte symptomatique, de même que l’étouffement, le pouls veineux (signe de Lancisi) (1), les infil-

(1) On confond ordinairèment sous le nom de pouls veineux deux phénomènes qu’il est cependant bon de distinguer; savoir, le mouvement d'expansion, de distension, que l’on observe dans les veines lorsque la circulation pulmonaire est embarrassée, et l'espèce de pulsation que l’on remarque dans les mêmes parties, lorsque , pendant la contraction du ventricule droit, une certaine quantité de sang reflue vers l’oreillette et le système veineux. Le premier mouvement est isochrone à celui de Pexpiration. Le second correspond au pouls et aux contractions ventriculaires : l’un ét l’autre s’observent quelquefois chez le même sujet.

iations et les hémorragies passives. IL est d'une grande importance de bien se pénétrer de toutes ces vérités, pour ne pas prendre , ainsi qu'on le fait trop souvent encore, un ‘simple symptôme, un pur accident, pour une maladie principale, et en quelque sorte capitale.

S IV. Des effets de la dilatation ou de l’anévrisme du cœur.

Nous avons montré plus haut que la dilatation du cœur était le résultat mécanique d’une cause qui déterminait un engorgement des cavités de cet organe, et que c'était à l’action de cette cause, plutôt qu’à la dilatation elle-même, qu'il fallait rapporter divers symptômes qué les auteurs ont atiribués à cette dernière. [l nous faut examiner maintenant, la dilatation étant opérée, quelle peut être son influence sur le système de la circulation, ei partant sur l’économie tout entière. Or, il est bien clair que, considérée d’une manière abstraite, la dilatation du cœur a pour effet d'affaiblir la puissance contractile de la substance musculaire de cet organe, en raison de Ja distension qu'elle lui fait éprouver. Les fibres musculaires perdent, pour ainsi dire, en force, ce qu’elles gagnent en étendue. Ainsi donc, si nous concevons cette dilatation, en faisant abstraction de la cause qui l’a déterminée, nous lui donnerons pour signes la faiblesse et la mollesse du pouls (1), les hydropisies et les hémorragles passives, en un mot tous les phénomènes

(1) On observe en même temps des battements du cœur si faibles,

si profonds, qu’on les sent à peine dans les cas où la dilatation se joint à l’amincissement des parois.

que nous savons être le résultat d’un obstacle à la circulation ; mais comme la cause de la dilatation est elle-même propre à produire tous ces phénomènes, il est bien difficile de faire, à la dilatation et à sa cause, la juste part qu'elle prend dans le développement de semblables effets. On ne manquera pas de nous objecter ici que, dans l’anévrisme actif, on observe des symptômes directement opposés à ceux que nous venons de rapporter; mais cette objection ne pourra nous être adressée que par ceux qui n'auront pas assez médité les idées que nous avons proposées dans plusieurs endroits de cet ouvrage. En effet, si vous observez des signes d'activité de la circulation chez les individus affectés d'anévrisme actif, ce n'est certes pas à la dilatation qu'appartient cette activité, mais bien à l’hypertrophie dont elle est compliquée. Dans ce cas, le cœur, recevant, par le fait de son hypertrophie, plus d'énergie qu'il n’en perd par la dilatation dont il est le siége, les symptômes de l'hypertrophie prédominent sur ceux de la dilatation. Le contraire a lieu lorsque la dilatation se complique de l'amincissement des parois , et s'opère, pour ainsi dire, aux dépens de leur épaisseur. Enfin, on conçoit un troisième cas dans lequel le cœur gagnant, en vertu de son hypertrophie, précisément autant qu'il perd, en raison de sa dilatation , il en résulte une sorte de compensation ou d'équilibre qui maintient ses fonctions dans leur état normal; mais comme ce fait nous semble bien plus idéal que réel, nous nous bornons à indiquer.

LS Lee

$S V. Traitement de la dilatation ou de l’anévrisme du cœur.

Nous avons parlé, dans la précédente section, du traitement qui convient à l'anévrisme compliqué d'hypertrophie; nous ne devons nous occuper ici que de celui qu'il faut employer contre la dilatation simple, et la dilatation avec amincissement ou kypotrophie des parois; mais s’il est bien vrai que la dilatation du cœur est constamment consécutive, il est évident que le traitement doit consister essentiellement à combattre la cause ou la maladie dont elle dépend. Si l’on parvient à vaincre ces dernières, la dilatation se dissipera graduellement elle-même; car la cause étant détrure, l’eftet doit disparaitre, à moins que la dilatauon n'ait été poriée au point d'éteindre entièrement la rétractilité des fibres musculaires, et de les priver de tout leur ressort, cas qui serait au-dessus de toutes les ressources de l’art; par elle-même, la dilatation dn cœur nest presque la source d'aucune indication. Estelle le résultat d'un rétrécissement des orifices ? cest cette dernière maladie qui doit être l’objet du traitement; reconnait-elle pour cause un obstacle à la circulation pulmonaire, tel que celui produit par la pieurésie ou la pneumonie, les tubercules, l’hydrothorax? les maladies pulmonaires réclament évidemment tous les soins du médecin ; est-elle l'effet d’exercices trop violents, de professions qui s'opposent au libre cours du sang , de passions trop vives ? l'indication se présente encore d'elle-même. Ces diverses

considérations suflisent pour nous justifier du peu d’étendue que nous donnons à ce paragraphe (1).