CHAPITRE XXII

CLINIQUE DE L'aRTÉRIO-SCLÉROSE CORONAIRE

Les véritables facteurs de la dégénération des artères, de leur rétrécissement graduel et puis des troubles de la nutrition générale, sont d'une part la pression mécanique sur les parois, et en deuxième lieu peut-être leur activité plus grande.

D'après la récente manière de voir, on considère l'épaississement des tissus et les altérations consécutives de la paroi artérielle, qui constituent la sclérose vasculaire, comme l'effet d'une pression exercée sur les tissus, ou plutôt comme l'effet d'une réaction de ces tissus contre cette action mécanique. Si la crosse de l'aorte est si souvent sclérosée, c'est qu'elle se trouve sous l'influence d'une plus haute pression pendant la systole, comme lors de la diastole, et par conséquent subit une incessante traction et distension; il en est de même des artères coronaires; malgré leur embouchure favorable à angle droit dans l'axe de l'aorte, et qui semble les soustraire à la pression directe du sang, lors de sa sortie du -cœur, ces artères ou plutôt leur tronc principal étant constamment remplis de sang, subissent encore la même influence de pression que l'aorte; pression systolique qui

CAUSES DE L'ARTÉRIE CORONAIRE. 315

.nugmente en proportion de l'énergie et de la durée de la systole du ventricule. L'observation pathologique prouve d'ailleurs ce fait; la première partie delà coronaire présente un épaississement des parois et une dilatation marquée; en raison de l'ouverture spéciale de l'artère, le sang du tronc ■coronaire ne peut pas reculer à la fm de la systole dans le «inus de Valsalva, de là la facile distension de la cavité du

vaisseau.

I 1. — Causalités.

D'après ce qui précède, on peut considérer comme causalités toutes les conditions qui augmentent la pression générale du sang dans le système artériel, particulièrement dans la première partie de l'aorte et des artères coronaires, lorsque surtout ces causes agissent assez longtemps pour ne pas laisser à l'organe atteint assez de temps de repos pour qu'il répare ses dommages. On dit qu'on peut compter parmi les circonstances nuisibles : IMes exercices corporels intenses ■et durables, surtout lorsqu'ils nécessitent des eiïorts respiratoires, comme cela a lieu par le transport des charges, par l'ascension rapide; 2" des influences psychiques répétées ou continues qui peuvent amener l'augmentation d'action du cœur, qu'il ne faut pas confondre avec les palpitations; .3° l'alimentation abondante, avec insuffisance des mouvements; les repas copieux donnent lieu pendant la digestion à un pouls très accéléré et cependant plein et tendu, d'une iiutre part, produisent par l'apport excessif d'éléments alimentaires une sorte de pléthore temporaire (?) ou peut-être un principe stimulant peptoniforme qui exciterait l'innervation du cœur. Il me semble que de ces conditions (indiquées par Rosenbach) aucune ne peut être invoquée comme cause

'^^^ TYPE CORONAIRE.

de la sclérose coronaire; c'est pourquoi on a recours à une disposition individuelle qui réclame une explication.

Jl est certain : i" que pour toutes les maladies myocardiques, valvulaires, aortiques, coronaires, il y a une disposition familiale qui mène rapidoment aux troubles nutritifs des éléments cardio-vasculaires. On a parlé aussi d'une surexcitabihté des appareils nerveux du cœur, d'où il résulterait que les plus légers irritants produiraient une suractivité énorme du cœur; mais il est probable que le fonctionnement exagéré du cœur est déjà le premier indice de la lésion cardio-vasculaire ; 2" dans les cas héréditaires, c'est une véritable insénescence hâtive ; or on sait que l'âge sénile est synonyme de sclérose ; S" une grave causalité réside dans la néphrite interstitielle, qui paraît elle-même être sous l'influence d'une endartérité capillaire, généralisée, ce qui est loin d'être la règle. On peut dire seulement que la sclérose générale cadre souvent avec cette néphrite, et par conséquent avec l'aortite et la cardite vasculaire; 4° la sz/^/w^^samènefréquemment des altérations des vaisseaux coronaires; 5° l'alcool excite le cœur, et l'alcoolisme produit la sclérose dans certains cas; 6° le saturnisme attaque directement les vaisseaux.

§ 2. — Symptômes de l'artério-sclérose coronaire. (Première période.)

1. Dyspnée et douleurs. — Une dcs premières manifestations de la sclérose coronaire ' c'est la soif d'air, le besoin de respirer, dès que le malade se livre à un exercice corporel, même régulier, qui ne dépasse pas la mesure ordinaire (dyspnée do travail); celaalicu aussi après un repas copieux avec boissons

1. Cetto description, qui est empruntée en grande partie à Rosenbach, avait besoin d'être éclaircic et surtout vérifiée. C'est ce que j'ai fait avec soin.

SYMPTOMES CORONAIRES. ^11

alcooliques excitantes. Il suffit que le malade revête ou enlève son habillement, qu'il quitte la position horizontale afm de se relever, qu'il fasse quelques efforts de défécation, pour qu'il éprouve un sentiment d'oppresion, de dyspnée, sans rapport absolu avec les actes musculaires. Au début il n'existe qu'un sentiment d'oppression à la partie supérieure du sternum, ou bien une violente douleur dans le bras gauche, ce qui force le malade pendant la marche plane ou ascensionnelle à s'arrêter tout à coup et à chercher profondément sa respiration; au bout de quelques instants, le malade se sent entièrement libre et peut continuer son travail jusqu'à ce qu'un nouvel accès apparaisse, ce qui n'a guère lieu qu'au début de chaque effort musculaire.

Chez un certain nombre de malades on peut constater que ce n'est pas à proprement dire l'augmentation du besoin de respirer par suite de la faiblesse du cœur qui produit la dyspnée apparente, mais que c'est surtout la douleur violente dans le côté gauche, qui les force à faire de petites et fréquentes inspirations. Dans la plupart des cas il n'y a pas de dyspnée; mais la douleur qui se manifeste à chaque mouvement détermine les malades à s'arrêter tout à coup pendant la marche ou pendant leurs occupations, ce qui est purement attribué à un défaut d'air. Il est à remarquer, comme le dit Rosenbach, qu'après la première attaque, les mêmes mouvements qui l'ont provoquée peuvent souvent s'exécuter sans difficulté, de sorte qu'il semble que la première tentative soit seule à même de produire ces manifestations douloureuses.

2. Pouls. — Le pouls, dans les premières phases de la maladie, présente une notable accélération après les plus légers mouvements corporels, tandis qu'au repos il est normal au point de vue du nombre. Toutefois on observe parfois un certain degré d'irrégularilé, de telle façon que quelques pul-

TYPE CARONAIRE.

salions sont plus petites, plus faibles ou que quelques battements manquent totalement. Parfois aussi le malade éprouve des accès de palpitations après le travail ou même spontanément; ces palpitations ne sont parfois que subjectives et semblent tenir à un trouble de sensibilité des nerfs du cœur; dans d'autres cas, il y a pendant les accès une manifeste augmentation d'action du cœur et une accélération notable du pouls; mais l'inverse n'est pas rare, et' le pouls subit parfois un véritable ralentissement; j'ai constaté ces bradycardies arrivées à un degré très avancé.

Jl est à noter qu'au début de la maladie, les nuits sont tout à fait calmes, contrairement à ce qui se passe dans les lésions valvulaires et la plupart des myocardies où le sommeil est interrompu par de graves accès d'asthme qui sont dus à des causes en apparence inconnues.

§ 3. — Début de la deuxième période.

Lorsque la maladie fait des progrès, elle se traduit principalement par deux symptômes : i" par diverses anomalies de l'appareil respiratoire; 2" par l'extension du sentiment d'oppression à toute la partie supérieure du thorax, à la partie gauche du cœur et aux deux bras, surtout au bras gauche, parfois dans la région dorsale après une musculation active.

1" Accès respiratoires. — Lcs accès d'opprcssiou se distinguent des grandes attaques à'angor pectoris, auxquels ils aboutissent souvent : (a) parce qu'ils sont tout à fait transitoires et pour ainsi dire instantanés, et qu'ils disparaissent dès que le malade se livre au repos horizontal ou même reste immobile, pour reprendre ensuite spontanément et par suite du mouvement; (b) il n'y a pas de sentiment d'angoisse pro-

SIGNES DE L'ARTÉRIE CORONAIRE. 319

premenl dit, ni d'affaissement, mais seulement la sensation comme si la respiration ne suffit pas ; (c) il n'y a pas de contraction convulsive des vaso-moteurs, entre autres à la main gauche comme dans l'angine vraie; il n'y a ni décoloration du visage, ni pâleur alternant avec la cyanose.

2» Accidents nerveux. — D'autrc part, Ics sensations de resserrement précordial avec palpitations et respirations écourtées qu'on observe chez les nerveux, généralement à la suite d'impressions psychiques et qui simulent de graves maladies du cœur, ne sont pas impossibles à distinguer des accès vrais d'angor pectoris, quand on considère que les paroxysmes purement nerveux s'accompagnent toujours de troubles digestifs entre autres de constipation, et de dépressions ou d'excitations cérébrales; qu'ils se manifestent souvent dans la nuit après des rêves pénibles, tandis que les attaques sténo-coronaires se relient au contraire toujours dans les premières périodes du mal, aux travaux corporels, se traduisent par de violentes douleurs déchirantes dans la région du cœur, au cou et aux bras, et non, comme dans les accès nerveux, par une pression, une crampe à Tépigastre. Les attaques coronaires entraînent souvent des symptômes marqués du côté du cœur, particulièrement V arythmie ou la hradycardie, phénomènes manquant constamment dans les paroxysmes d'ordre nerveux; ceux-ci s'accompagnent de la sensation de distension de Vabdomen, avec pressant besoin de défécation, et surtout contraction spasmodique de la vessie (urines spasmodiques).

3° Phénomènes palmonaires et distension du poumon. —

Pendant ces accès de soif d'air, on est frappé de V inspiration profonde souvent sonore, surtout lorsque le malade veut parler pendant qu'il exécute des mouvements corporels. On note aussi un catarrhe léger sibilant qui paraît avoir son siège dans la trachée et les grosses bronches; parfois aussi il

TYPE CORONAIRE.

se manifeste une petite toux sèche avec sentiment de resserrement thoracique, avec une sécrétion très rare et épaisse de mucus. Ces deux phénomènes, catarrhe et toux, sont dus peut-être à une irritation réflexe des nerfs vagues, peut-être à une stase veineuse dans le poumon, peut-être enfin à un léger degré d'œdème pulmonaire, qu'il faut considérer comme signe de la faiblesse du ventricule gauche.

Lorsquelesaccèsserépètentpar l'oubli des soinshygiéniques ou s'aggravent par les progrès de la maladie, la respiration reste profonde, même pendant le repos, et il s'établit nnedistension, un boursouflement du poumon (voir chapitre ivj, ce qui fait croire à un emphysème avec accès asthmatiques con sécutifs, erreur qu'on peut éviter en examinant la marche de la maladie et les signes physiques, en prenant en considération l'invasion subite du besoin d'air, l'absence dlujperlrophie du cœur droit et de catarrhe localisé.

Ce diagnostic est d'autant plus important que, par des précautions contre les exercices actifs, la distension pulmonaire peut encore céder, tandis que le fonctionnement exagéré du cœur et les progrès du mal forcent la respiration, et par cela même perpétuent la distension des vésicules jusqu'à former l'emphysème permanent. Il semble que, dans ces cas, l'exercice de la respiration établit une sorte de compensation avec l'insuffisance temporaire du muscle cardiaque, et son action troublante sur la circulation pulmonaire. Les respirations profondes ont en effet l'avantage de fournir un sang très oxygéné et décarboné, au cœur qui peut ainsi, malgré les obstacles coronaires, se pourvoir d'O en quantité suffisante. De plus, par l'élargissement de la poitrine, le reflux du sang des veines coronaires peut encore avoir lieu etprolonger la diastole du cœur. Enfin la saturation du sang par l'O diminue la tension dans le système général des artères, et facilite aussi le pouvoir actif du ventricule gauche.

SIONLS DE L'AUTÉIUE (:OUO^AlHl!;. 3^1

4^ État .1.1 ncri vague. — Tous CGS effets compeusateurs suffisent pour éloigner les accès au début de la sclérose coronaire, à la condition qu'il n'y ait pas de signes d'une excitation marquée du nerf vague, sauf un léger degré d'arythmie ou d'intermittence du pouls, à la condition surtout que la tonicité du nerf vague ne soit pas compromise, ainsi que le témoigne la fréquence excessive du pouls. Mais plus les artères coronaires se rétrécissent, plus aussi l'excitation du nerf vague se manifeste par un ralentissement considérable du cœur, avec arythmie, ce qu'on voit surtout dans les oblitérations aiguës des coronaires; dans les arlériles coronaires lentes, où la nutrition du muscle ne se détériore que graduellement, les accès ne se montrent pas avec l'excitation du nerf vague, mais avec sa parahjsie, c'est-à-dire avec une grande accélération du pouls.

5" Pesanteur du bras gauelie. — OutrC CCS trOublcS dc

respiration et de circulation, il faut signaler un phénomène rare, un battement dans le voisinage de l'espace intercostal deuxième et troisième, près du sternum, battement parfois appréciable pour le médecin, et un phénomène fréquent, c'est une dif(iculté énorme de mouvoir le bras gauche, particulièrement de l'élever, de tourner l'articulation en dehors, ce qui paraît dû à une faiblesse des muscles de l'épaule, en partie aussi à la douleur qui se manifeste dans le membre, lorsqu'il s'agit de le mettre en mouvement, enfin à la pression dans la fosse sus-claviculaire. Ces phénomènes s'observent pendant les accès, et sont peut-être dus à quelque déchirure des muscles du cou ou de l'épaule, ou des troncs nerveux, mais ils n'ont aucun rapport avec la sensation douloureuse du bras gauche qu'on observe dans d'autres maladies du cœur, qu'il faut considérer comme un phénomène d'irradiation dans la direction des nerfs sensibles du bras; ici il ne s'agit que de troubles de sensibilité, tandis que, dans les cas précé-

CEKMAIN SÉE. , VII. — 21

TYl'Ii COliONAlHli.

dents, ce sont des troubles fonctionnels accompagnés mais non produits par la douleur.

§ 4. — Dcuxièiuc période do l'artério-sclé

rose.

Dans la deuxième période de la maladie, les symptômes initiaux s'accusent de plus en plus; les attaques se rapprochent; en même temps que les malades se plaignent de catarrhe sec, les attaques se traduisent par des irrégularités du pouls, des alternatives d'accélération ou de ralentissement. La nuit est interrompue par de graves paroxysmes sténocardiques, ordinairement accompagnés d'un certain degré ô'œdème pulmonaire; le malade ne peut plus garder la position horizontale; il se trouve forcé de quitter le lit et de passer la nuit sur un fauteuil; tout mouvement actif est impossible. Au milieu de cette anxiété, il se manifeste souvent un besoin irrésistible de défécation; le ventre est ballonné, douloureux à la pression dans l'hypochondre droit, et le soulagement n'a lieu qu'après l'émission des gaz ou des matières. Ces spasmes intestinaux ont toujours leur point de départ dans la désoxygénation du sang, comme dans toutes les formes d'asphyxie; en effet, ils s'accompagnent depe/tee du pouls et toujours d'une arythmie très intense, ce qui prouve que le sang désoxygéné n'est pas la seule cause des contractions intestinales; une excitation part du cœur, agit par voie réflexe sur le nerf vague qui contient des fibres motrices destinées à l'estomac et à l'intestin.

§ 4 bis. — Sig;nes physiques do la deuxième période au début.

L'auscultation du coeur et des vaisseaux foumit à CCttC

deuxième péi'iode de In maladie, des données importantes

SlGiNlîS PHYSIQUES Dli L'ARTÉRIE CORONAIRE. 3:23

lorsque la sclérose coronaire est liée à une forle alhérose de la crosse de l'aorte.

1» Le deuxième ton aortîquo (rarement le premier) devient remarquablement fort et claquant, parfois métallique, et ce sio-ne a été étudié récemment à nouveau par Iluchard, dans

l'angine de poitrine, qui n'est qu'une forme de l'arterie coronaire, comme je vais le démontrer.

11 ne se manifeste en généralque lors d'un excès de pression dans tout le système artériel, et contraste singulièrement iiseclsL petitesse et la faiblesse àu pouls radial, qu'on reconnaît facilement lorsque l'artère radiale est restée indemne (Rosenbach).

Cause de ce deuxième ton. Ici le renforcement diideuxième ton aortique ne signifie pas un excès de pression dans la circulation, ni une tension plus forte des valvules semi-lunaires; c'est seulement un effet d'altérations locales, qui augmentent les conditions acoustiques de la perception de ce ton, c'està-dire plus favorables à la transmision du son en raison de la rigidité des parois aortiques.

2» sourne »*j !$toiiquc auriique. — Daus CCS divcrs cas, on perçoit habituellement nasouflie sy statique aspirait f circonscrit à l'orifice aortique, paraissant également dù aux rugosités de l'aorte, et constituant un signe indirect de la sclérose coronaire.

3" Souffle diastolit|uc aortique avec ton métallique. — Uu

troisième phénomène, c'est un souffle diastolique, court, humé, très faible, qui, contrairement au souffle diastolique de l'insuffisance aortique, n'est perceptible qu'à V ouverture aortique, sans se propagera la base du sternum ; il coïncide quelquefois avec le ton métallique diastolique déjà indiqué et semble en être fécho; c'est ce même ton qui a été signalé récemment par Bucquoy. Dans trois cas de Rosenbach (dont un avec nécropsie), tous les autres signes de l'insuffisance

TYPE COUONAIRIî.

aortique, c'est-à-dire Vhyperlrophie du venlricule gauche, le piUstis celer, manquaient enlièrement; exceptionnellement le pouls était môme singulièrement pe^zï et faible.

Cause de ce souffle. — Ce souffle semble dépendre d'une insuffisance relative des valvules aortiques; en d'autres termes les valvules intactes ne ferment pas l'orifice à cause de la rigidité et de la dilatation des parois aortiques sclérosées, et le sang qui reflue pendant la diastole du cœur n'est pas suffisant pour produire les autres symptômes de l'insuffisance valvulaire. Or, ce signe àxikV intégrité d^Qsvalvules.Xdi paroi artérielle ayant perdu son élasticité par suite de la sclérose, indique que les valvules aortiques peuvent être encore très tenaces, tandis que les artères coronaires sont déjà frappées par le processus scléreux, que ce processus soit primitif, ou procédant de l'aorte ; ce bruit diastolique, lorsqu'il existe d'autres signes de l'aortite, constitue une forte présomption en faveur de l'artérie coronaire.

La percussion ne nous foumit quc des données vagues; peut-être la dilatation de l'oreillette gauche avec matité du deuxième espace intercostal a-t-elle quelque signification indirecte pour l'artério-sclérose coronaire. La matité de la partie supérieure du sternum qui est caractéristique de l'ectasie de la crosse de l'aorte, rend aussi probable l'altération des coronaires. Ce n'est qu'à la fin de la maladie qu'on constate parfois une énorme dilatation du cœur.

Période troublée. — Ce u'cst aussi qu'à cc momcnt qu'on voit survenir les troubles' circulatoires, la grave dyspnée, Vœdème pulmonaire, la cyanose, tous signes communs ù toutes les maladies du cœur.

Il semble donc que ce soit au début ou dans la premièi'c période qu'on trouve les symptômes et les signes les mieux avérés de la sclérose coronaire.

Un signe des plus importants c'est V absence d'œdème, même

PRONOSTIC DE L'ARTÉRIE CORONAIRE. 325

dans les cas les plus évidents; c'est à peine si, dans les attaques graves, on observe un œdème passager des malléoles.

État do dénutrition.— Un dernier symptôme se rapporte à Vétai général; dans aucune maladie du cœur on ne trouve, comme dans l'artérie coronaire, un aussi profond trouble de \si nutrition, la coloration jawwe pâle du visage, l'arc sénile des yeux, la diminution des forces, Isi disparition de V appétit et les signes d'une vieillesse anticipée; c'est la cachexie cardiaque, la seule cachexie de ce genre.

Pronostic. — Le pronostic delà sclérose coronaire présente déjà de la gravité dès les premières périodes, le malade étant toujours menacé d'une mort subite par suite d'une thrombose ou d'une embolie de l'artère coronaire, ou parla rupture d'un foyer d'athérome. On peut considérer comme défavorable l'accélération permanente du pouls; il vaut mieux une arythmie légère du pouls avec un léger ralentissement lors des exercices corporels.

Un signe important pour le pronostic est tiré du deuxième ton aortique; son affaiblissement graduel, le premier temps restant normal, et le pouls restant tendu et tant soit peu sautillant, c'est le prélude d'une oblitération subite et complète des artères coronaires, ou bien l'indice d'un prochain accès à' angine de poitrine. Cela est vrai surtout lorsqu'il y a en même temps un paroxysme de douleur à gauche. Il y a d'ailleurs à remarquer que l'insuffisance du cœur n'est pas la cause réelle de l'affaiblissement du deuxième ton aortique, car le pouls n'indique nullement la diminution d'énergie du ventricule gauche.

On peut concevoir quelque espérance en éloignant de bonne heure les causes nuisibles, entre autres les fatigues corporelles et les excitations morales, les repas trop abondants, les excès de tabac ou d'alcool, les bains froids prolongés, l'ascension des montagnes, en un mot tout ce qui

'^^^ TYPE CORONAIRE.

augmente la pression arléricllc, la fréquence du pouls, sa tension et par conséquent tout ce qui augmente le travail systolique du cœur, de m(3me que la durée de la systole aux dépens de la diastole. Il est utile aussi aux malades de se livrer à l'inspiration méthodiquement profonde, d'éviter les efforts d'évacuation. Il imporle au médecin de faire attention aux cardiopalhes héréditaires, aux palpitations et à d'autres troubles fonctionnels du cœur.