GÉNÉRALITÉS SUR LES T! YPERTROPHIES

L'hypertrophie du cœur sert à désigner l'augmentation de volume du muscle cardiaque; cette dénomination comprend une hypertrophie vraie, qui résulte soit de l'élargissement et de l'accroissement en épaisseur des faisceaux primitifs du muscle, soit de la multiplication de leur nombre par la division des cellules, et cette hypertrophie vraie doit être rigoureusement distinguée de l'hypertrophie fausse dans laquelle Tépaisissement de la paroi cardiaque est le résultat d'une forte prolifération interstitielle du tissu connectif ; ce sera pour nous Vhyperplasie connective opposée à Vhyperplasie musculaire. l\ est à noter qu'elle est précisément l'effet d'une hypertrophie musculaire, et représente la dégénérescence fibreuse du myocarde proliféré.

Je ne fais que mentionner aussi une sorte d'hyperirophie apparente et concentrique résultant de l'oblitération du péricarde à la suite d'une péricardite ancienne, et consistant en

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une série de couches nodulaires à la surface externe du muscle cardiaque. Par suite du passage de l'inflammation du péricarde au myocarde, la couche voisine extérieure du muscle cardiaque tend à dégénérer, et à sa place il se forme un nouveau tissu musculaire, ou bien ce qui reste du muscle s'hyperthrophie par excès de travail, et remplace la partie musculaire détruite, de telle sorte qu'un myocarde en apparence normal porte une capsule fibreuse qui sans l'examen microscopique pourrait faire croire à une augmentation d'épaisseur du muscle cardiaque par hypertrophie. Ce sont sans doute ces cas qui ont fait croire parfois à une hypertrophie concentrique.

Le muscle cardiaque vraiment hypertrophié a très souvent une apparence normale; le muscle est rouge ou d'un brun rouge, de consistance faible; plus le processus dégénératif l'atteint, plus la couleur tourne au jaune ou brun jaune, et plus deviennent apparentes (sur la section) les dégénérescences graisseuses, ouïes infiltrations grisâtres, nodulaires, connectives.

On distingue généralement l'augmentation totale du volume du cœur, de l'augmentation de ses diverses parties ; mais le mot hypertrophie s'applique aussi aujourd'hui à l'hypertrophie marquée d'un seul segment. Dans tous les cas l'hypertrophie suppose un accroissement de volume; mais pour peu qu'il soit intense il ne peut exister que par un élargissement simultané des cavités cardiaques, c'est-à-dire par une dilatation. L'hypertrophie est dite simple quand il y a un surcroît de volume de la musculature sans modification des dimensions des cavités; elle est dite excentrique si elle s'accompagne de dilatation; la forme concentrique (resserrement des cavités avec parois hypertrophiées) est douteuse; elle comprend, outre les cas d'hypertrophie apparente cités plus haut, les contractions préagonistiqnes des cœurs hy-

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pertrophiés et les rigidilés cadavériques très prononcées.

Comme dilatation simple du cœur il faut désigner l'extension d'une cavité cardiaque avec conservation de l'épaisseur du myocarde; si elle est très prononcée, la paroi musculaiie s'amincit. Cette sorte de dilatation excentrique peut survenir aussi par une distension forte et passive de la paroi. Nous avons vu, ainsi que Rosenbach, cette dilatation mécanique du ventricule gauche, dans les insuffisances aortiques artificielles. Il est d'ailleurs souvent difficile de distinguer à l'aulopsie s'il s'agit d'une dilatation vraie ou non ; il se peut qu'à la fin de la vie sous l'influence d'une cause débilitante, un cœur hypertrophié ou normal subisse cette distcni^ion énorme, et inversement un cœur dilaté pendant la vie peut se contracturer à la fin. Voilà pourquoi les mesures posthumes des cavités cardiaques sont sans valeur pratique, sans application au cas spécial de dilatation ou d'hypertrophie. Le volume du cœur peut chez les individus de même âge, singulièrement varier d'après la taille et les conditions de nutrition, et ces variations sont telles que les chiffres moyens ne fournissent pas de données absolues. Malgré tout, voyons ces moyennes, et surlout-les lois de la croissance du cœur, et ses rapports avec le développement du corps, telles que je les ai déjà formulées il y a quatre ans.

§ 1. — Poids et volume du cœur.

— Dimensious des pai'oîs et des orifices du cœur.

Les premières recherches ont été faites par llizot, par Bouillaud, puis par Vierordt, Beneke et surtou Ipar W. Muller.

Le poids du cœur proportionné au poids corporel est chez le nouveau-né de 0.89 p. 100 à 0.C9 (Gerhardt), chez l'adulte, de 0.52 p. 100 (Vierordi) à O./iS p. 100.

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Le volume moyen du cœur chez le nouveau-né est de 20 à 25 c. c. (Bencke,) de 40 à 4-5 à la fin de la. A'" année, de 86 à 94 à la fin delà 7" année, de 215 à 290 à 21 ans, chez l'adulte de 260 cà 310 c. c. Ce sont à peu près les données Iburnies par Gerhardt qui, par les examens physiques pendant la vie, trouva toutefois la plus grande dimension du cœur chez les enfants de 3 à 4 ans.

Le poids du cœur est en moyenne chez l'homme adulte de 300 gr., et de 250 chez la femme.

Uépaisseur du venlriciile droit, qui chez le fœtus égale celle du ventricule gauche, varie chez l'homme de 2 à 3 millimètres; le ventricule gauche, qui augmente avec la croissance, mesure chez l'adulte de 7 à 9 railL; le maximum est à la base et à la cloison ventriculaire, le minimum près de la pointe.

Les dimensions des orip.ces ont été mesurées également par Bizot, Beneke et MuUer. L'orifice de l'artère pulmonaire dans la jeunesse est plus grand que celui de l'aorte; lors de la puberté, ils deviennent égaux; chez l'adulte, le périmètre de l'aorte est même un peu plus grand. Si, avec Muller, on étudie le rapport (quotient) de la masseventriculaire à celle du corps, on voit qu'à partir du deuxième mois de la vie ce quotient diminue, pour atteindre son minimum vers 20 ans et se maintenir ainsi de 20 à 30 ans, de sorte que le muscle cardiaque, si on considère l'augmentation de sa masse comme signe de plus-value énergique, arrive à sa plus grande puissance à la fin de la croissance. Au delà de 50 ans, le quotient ventriculaire augmente de nouveau comme signe de la déchéance dynamique. Dans l'âge moyen, l'augmentation du poids du cœAir dépend bien plus des oreillettes que du poids des ventricules, ce que Muller attribue à la diminution de l'excitabilité des nerfs ventriculaires après la puberté, pendant laquelle au contraire le maximum de cette excitabilité se

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trouve alLeinl. Pendant toute la vie adulte, l'oreillette droite est cinq lois plus lorlequc la gauche, tandis que le rapport des deux ventricules entre eux est précisément l'inverse. Chez les femmes, le cœur total représente environ 0.92 à 1 comparativement à celui de l'homme.

Dans l'état pathologique, Ic poids du CŒur hypertrophié peut monter à 1,000 et même 1,250 grammes, et la paroi du ventricule droit peut atteindre 15 à 20, celle du ventricule gauche de 20 à 45 millimètres.

Avec l'accroissement de la masse musculaire du cœur et la dilatation de ses cavités, il se produit des changements dans les muscles jmpillaires, les valvules et les origines des vaisseaux. Les muscles sont souvent comn;ie arrondis et saillants par places; mais s'il y a une forte pression dans le ventricule hypertrophié, ils peuvent être aplatis, principalement à la pointe; les valvules et les tendons sont épaissis, sclérosés, l'endocarde devient fibreux sur les parties les plus exposées à la pression; au commencement de l'aorte il y a des traces d'artério-sclérose; l'aorte et les ouvertures des coronaires sont presque toujours agrandies; parfois enfin l'hypertrophie n'atteint que des portions limitées du cœur, entre autres la cloison et les cônes artériels.

Si le cœur est entièrement hypertrophié et dilaté, il devient arrondi, et ses bords s'émoussenl; par son énorme poids il tiraille plus les gros vaisseaux et s'abaisse avec sa base, de telle sorte que la pointe est déviée à gauche et tout le cœur dirigé horizontalement. — (Juand l'hypertrophie est au maximum au ventricule gauche, le cœur est agrandi longitudinalement et prend la forme d'un œuf ou d'un cylindre; la pointe est à gauche et en dehoi's; dans ces conditions, le segment gauche s'applique bien plus à la paroi thoracique, le ventricule droit est déplacé en arrière, et la cloison proémine tellement dans le ventricule droit qu'à la section du

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cœur, il paraît comme une demi-lune, et le gauche, arrondi comme une sphère.

Le cœur est plus arrondi dans les hypertrophies droites; une partie bien plus étendue du cœur droit s'applique à la paroi thoracique, de telle sorte que le ventricule gauche est séparé delà paroi, et que la pointe est formée uniquement par le ventricule droit; la pointe cependant n'est pas déplacée, excepté quand le cœur droit est énorme, et que le cœur n'a pas subi de rotation ; dans ces derniers cas, la pointe est rejetée comme à l'état normal en dehors de la ligne mamillaire.

§ 2. — Conditions de développement de l'iiypertrophle

du cœur.

L'hypertrophie du cœur ou de ses diverses parties ne peut se développer que si le cœur a à fournir un travail exagéré, et si la nutrition est riche; le myocarde en effet ne diffère pas des autres muscles, qui eux aussi peuvent dans de certaines conditions favorables éprouver une augmentation de volume. Des pouvoirs régulateurs extrêmement remarquables appartiennent à l'appareil circulatoire, par suite desquels chaque modification locale capable d'altérer l'approvisionnement de l'organe en liquides nutritifs, chaque trouble général de la distribution du sang trouve aussitôt les secours les plus efficaces ; par un mécanisme prompt quoique compliqué, surtout par suite de l'action propre du cœur, à l'aide de ses nerfs régulateurs et coordinateurs, et de ses ganglions moteurs, il est à même de répondre par une forte énergie contractile aux entraves opposées à sa contraction, et il parvient ainsi à dissiper rapidement, immédiatement tous les troubles mécaniques. Ainsi, chaque difficulté que la

'J'Vi'K iivi'EitTiioi'iiiuui.; |.;k iivriîRCAvrrAiRE. conlraclion du cœur rencontre dans les obstacles situés dans le système aortique détermine aussitôt une plus forle distension des parois cardiaques, une plus forte pression sur la surface interne du cœur, d'où il résulte, d'après Rosenbach, que les centres nerveux de l'organe sont appelés à une excitation nerveuse intense, qui entraîne un surcroît de travail, très douteux à mon avis, dans le muscle non encore hypertrophié.

Ces données vérifiées par la clinique se constatent facilement par l'expérimentation qui consiste à créer par la destruction des valvules aortiques à l'aide d'une sonde une insuffisance subite et considérable, comme du reste on l'observe aussi pendant la vie quand une valve se trouve déchirée par un traumatisme; on voit alors la pression artérielle, de suite après l'excitation passagère qui avait amené une augmentation de cette pression, rester absolument intacte (voir chapitre i); puis, malgré l'énorme obstacle circulatoire, il sétablit une complète compensation. Ce fait prouve que le cœur a une force en réserve, c'est-à-dire a le pouvoir de produire des effets bien plus considérables qu'à l'état normal, et cela sans augmenter de volume. La limite physiologique du pouvoir d'accommodation du cœur est donc ' très étendue, et cette adaptation du muscle cardiaque aux besoins de l'organisme explique suffisamment la production de l'hypertrophie, car ce n'est que quand le surcroît d'énergie de l'organe est couvert en même temps par le surcroît des besoins nutritifs, qu'il peut s'établir un équilibre complet et durable. Supposons en effet qu'à l'entrée du système artériel il surgisse tout à coup un impedimentum à la progression du sang, et que le myocarde ne soit pas apte à ce sucroît de travail, ou qu'il ne travaille que dans les conditions préalables, il en résultera qu'une partie de la vitesse imprimée au courant sanguin se consume par le frottement lors du pas-