CHAPITRE XXV (a

ÉTIOLOGIE ET GLIiNIQUE DES II YTERTROPIIIES ET DILATATIONS

^1. — liCH Iiy|iei*ti'opkic)s dites « idiopatkît£ncs ».

Poui' terminer la patliogénie des hypertrophies il reste àmenlionner les influences qui, à la longue, peuvent amener l'hypertr.ophie ^qu'on appelle fonctionnelle du ventricule gauche, ce sont, dit-on : \° la surexcitabilité du système nerveux cardiaque héréditaire ou acquise, qui est douteuse;

Varlérialisalion insuffisante du sang (de causes diverses) qui produit l'irritation du centre vaso-moteur et une forte tension dans le système artériel (?); 3° un travail musculaire exagéré et durable. Quand même, par suite des fonctions circulatoires particulières au muscle, les changements de courant provoqués par la contraction des muscles peuvent être facilement rétablis, néanmoins une activité musculaire fréquente et durable, qui met en jeu la plus grande partie du système musculaire, mène tout droit à la suractivité permanente du cœur, et par là, à une hypertrophie du ventricule gauche. xMais comme une activité excessive de la musculature ne peut pas s'exercer sans une augmentation marquée

GKUM.VIN SKE. VU. 27

118 TYPE IIYI'KUTUOI'IIIQLK et ilVl'LIICAVlTAlHK:.

ol sinuillanée d'aolion de l'appareil circulatoire, il s'établit graduellement aussi une hypertrophie p-mort/ia/e du cœur droit, connexe avec celle du cœur gauche, et cela d'autant plus tôt que le corps, à la suite d'exercices musculaires violents (comme transport de lourdes charges), enraye davantage et mécaniquement la circulation. Cette hypertrophie primordiale est distincte de l'agrandissement secondaire du cœur droit, qui se manifeste dans les périodes tardives d'une hypertrophie du ventricule gauche, quand celui-ci commence à fléchir, et ne peut être considérée que comme un état compensateur servant à dissiper la stase menaçante du sang pulmonaire. — Ces formes diverses d'agrandissements du cœur, l'hypertrophie du ventricule gauche seul ou des deux ventricules simultanément, représentent ce qu'on peut appeler le cœur du travail. Mais ici encore il ne peut pas être question d'un agrandissement idiopalhiqiie du cœur, car l'hypertrophie cardiaque est bien produite par des obstacles marqués dans la circulation, mais toujours de nature fonctionnelle^ et représente ainsi, malgré l'absence de toute lésion visible du système musculaire, seulement un trouble secondaire.

De même aussi l'hypertrophie droite n'est pas idiopaihigue; qu'elle coexiste avec un ventricule gauclie travaillant puissamment ou au contraire affaibli, elle est ordinairement l'effet des obstacles exagérés dans le cours du sang pulmonaire ; une autre genèse existe, exceptionnelle; c'est quand, lors d'une hypertrophie puredu ventricule gauche, par suited'un afflux favorable de sangdans les artères coronaires, etsans travail plus intense, leventricule droit se trouve dans de meilleures conditions dénutrition; c'est alors une hypertrophie coordonnée. Si l'hypertrophie droite arrive en même temps que celle du ventricule gauche encore doué d'une action puissante, elle peut paraître primordiale, parce que

HYPERTROPHIE GllAYIDE. 419

les processus coordonnés des deux ventricules dépendent de la môme cause nuisible, tandis que s'il s'agit d'un cœur gauche aflaibli l'hyperlropliie droile n'est que la conséquence de la diminution de fonction du segment gauche. Dans le premier cas, la surélévation de la musculation exige non seulement de plus grands efforts à gauche, mais encore à droile. Mais il se peut que; dans certaines conditions, par suite de trouble purement fonctionnel atteignant exclusivement la circulation pulmonaire, le cœur droit s'hypertrophie seul; ainsi, par les attitudes courbées, par un thorax surchargé, principalement quand de grands eiïorts se produisent dans l'activité respiratoire, une forte dilatation du cœur survient alors, qui est le précurseur d'une hypertrophie excentrique, et par une longue durée de la cause nuisible, il se forme une véritable augmentation de volume de la musculature du cœur.

C'est à ces circonstances qu'il faut rapporter les soi-disant agrandissements idiopathiques du cœur, à la suite de grandes manœuvres. — Dans les palpilalions durables résultant, par exemple, d'impressions psychiques, il peut survenir, dans un cœ,ur, héréditairement ou accidentellement affaibli, une hypertrophie du muscle qui est précédée d'une distension de la paroi, d'une dilatation d'un faible degré ; mais qu'ici les battements de cœur soient la véritable cause de l'hypertrophie, c'est plus que douteux, car la suractivité de l'organe, qui se traduit par des palpitations, peut toujours être provoquée par voie réflexe par une circonstance inconnue, produisant un surcroît de travail cardiaque.

§ 2. — Hypertrophie gravide.

Hyperlrophie gravide. La plupart des médecins français acceptent l'hypertrophie gravide, contre Friedreich, Lôhlein,

120 TYPE IIYI'KRTROI'IIIQUE F/l' H YI>I' nCAVITAinE.

et leurs compalriotes. Spiegciberg, par des considcralions physiologiques, est arrivé à conclure à la connexion de la grossesse et de l'agrandissement du cœur, par' suite de la pléthore et de l'élévation de pression. Rosenbach dit que l'hypertrophie n'existe que quand il y a une altération rénale récenle ou ancienne, et Gerhardt, qui nie l'hypertrophie, attribue la matité exagérée à l'élévation du diapliragme qui entraîne le cœur et l'applique sur une plus large surface à la oaroi thoracique. — AV. Millier plus conciliant pense que le cœur ne s'agrandit que proportionnellement à l'accroissement de la masse corporelle, et que le volume augmente d'une manière peu marquée, surtout sur le ventricule gauche. — Mais Larcher a cherché à établir que le cœur subit une augmentation de un quart à deux tiers de son volume. Porack est du même avis. (Voir chap. xliv.)

§ 3. — IIypcrtro|ihîc ilc luxe.

Une dernière circonslance fonctionnelle est à noter. Parmi les causes de l'hypertrophie on a admis le régime de luxe et la pléthore abdominale, par suite de lésions des grandes glandes de l'abdomen ou des abus d'alcool qui porteraient surtout sur le ventricule droit; dans ces cas, l'affection du cœur n'est-elle pas primitive? et l'altération des organes abdominaux secondaire, ou les deux processus ne sont-ils pas l'effet coexistant d'une seule et même cause, c'est-à-dire d'un trouble nutritif ou d'une pléthore universelle? Il est certain que le cœur droit subit souvent un apparent agrandissement, mais qui résulte de l'hypertrophie du tissu graisseuse chez les obèses aiïectés en même temps d'un foie gras simple ou par stase de la graisse; les excès d'alcool peuvent aussi en même temps troubler la nutrition du muscle cardiaque et produire une augmentation pathologique du foie, qu'on considère, lorsqu'elle prime l'afleclion du cœur,

UYPERTROriIlE DE LUXE. 421

comme cause de celle-ci, et en eflet la lumélacLion précoce du foie dans les maladies du cœur n'est pas rare, mais elle n'est pas une cause.

D'après cela existe-t-il des hypertrophies primitives et vraies? il est évident qu'elles sont douteuses en regard des liyperlrophies mécaniques d'une part, et des fausses hyper- Iropliies ou hypertrophies fibro-celhilaires d'autre part.

§ — Détails sur les liypci'tropliîcs mécaniques.

L'hypertrophie gauche due à de simples obtacles dans le système artériel est suivie habituellement d'hypertrophie du ventricule droit ou même totale; Y hypertrophie générale est aussi le résultat de troubles circulatoires simultanés du corps, par conséquent de la combinaison d'altérations valvulaires de la milrale et de Taortique; l'artériosclérose coïncidant avec l'emphysème, la communication des deux ventricules, les adhérences du péricarde, enfin une altération étendue du cœur (compensant) produisent les mêmes hypertrophies générales.

Pour faugmenkUion de volume du comr droit, la cause est dans chaque obstacle, placé dans le système vasculaire du poumon, qui s'oppose à la sortie du sang hors du ventricule, que cet obstacle réside dans le tronc ou aux ouvertures d'entrée ou de sortie, ainsi 1" le rétrécissement de l'ouverture pulmonaire ou du vaisseau (les artérioscléroses de ce vaisseau sont très rares), la compression d'ordre mécanique ou organique, qui alteint les grands départements capillaires, comme cela alieu dans\si corn pression du poumon, dans l'emphysème, dans les processus inflammatoires chroniques du poumon, la sténose mi traie; 2° Vinsiif/lsance des valvules pulmonaires ou rinsuffisance de la mitrale; tous ces états mènent à une hypertrophie excentrique. 3° Les chan-

iii TYl'E HYI'EllTIlOl'HIQUE liT HYPliHCAVlTAlRE.

gcmeiUs de capacité, des oreillettes se développent de la même laçon qu'aux ventricules, lorsque le déversement par les ouvertures de ces oreillettes est devenu dinicile, que ce soit parce que là des rétrécissements forment un obstacle, ou bien que, par l'insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires, une plus grande quantité de sang soit à chasser par l'action de l'oreillelle.

§ — Dîlata<îon, ci inipnissancc imisciilairc du cœur.

11 faut distinguer entre la dilatation relative et ladilatalion absolue, si on considère comme dilatation normale la distension d'une cavité pendant sa diastole régulière. Si le muscle, quand il est obligé de recevoir une plus gr.mde quantité de sang s'élargit en diaslole plus que d'habitude, il n'y a une dilalalion relative qu'autant que la contraction syslolique est encore au maximum, c'est-à-dire aussi longtemps que la cavité peut encore se vider complètement Dès l'inslant que les parois cardiaques ontperdu leur élasticité, quecesoitparune forte pression syslolique ou diastolique qui les charge, que ce soit par certaines conditions débilitantes (intoxications par le chloroforme, l'élher, le phosphore), ou bien par une dégénéralion graisseuse et d'autres genres de lésions musculaires, comme par exemple dans la chlorose (Stark), dans les maladies infectieuses et fébriles, etc., de telle sorte que le ventricule n'est plus capable d'expulser complètement son contenu, dès lors commence la perte d'élasticité; c'est de là que date la dilatation absolue. Elle repose donc suvV insuffisance absolue du muscle cardiaque, qui n'est plus capable que d'une fonction partielle, tandis que la dilatation re^af/vt; se montre avec une musculature normale ou même hypertrophiée.

Si dans ce cas il y a un trop grand développement de travail cardiaque, la conséquence est une impotence relative du

DILATATION Kl' IMPUISSANCE Mi:SGULAIRK DU cmii. 4-2;.

myor.artle; le muscle, tant que la grande excilalion dure, ne peutpaslui répondre complètement, eldevient, si elle persiste, absolument insuffisant, et la cavité cardiaque absolument dilatée. Qu'on vienne à diminuer les exigences fonctionnelles du cœur, la distension temporaire peut enliôremenl rétrograder; une Ibrce complète avec dilatation relative (hyper- 'trophie excentrique) peut s'établir, et tous les phénomènes de stase sont à même de disparaître. Ces dilatations s'observent à l'état aigu dans le muscle normal, quand sa force dynamique est tout h coup mise trop fortement en jeu, comme cela a lieu dans les ascensions; elles sont naturellement plus fréquentes dans les muscles préalablement plus ou moins affaiblis (voir chapitre xxxiv).

La dilatation dite idiojmthiqne, après les marches forcées, qui a fixé l'attention d'un grand nombre d'observateurs américains et allemands, doit être rapportée au travail simultané des deux ventricules par des exercices corporels inusités; souvent dans ces cas le myocarde élait malade auparavant, ou bien, comme je l'ai soutenu il y a longtemps, il avait souffert sous l'inQuence de la mauvaise nourriture (de guerre) ou d'autres agents nocifs.

Quvinl-dusiirmenage du cœur, cette dénomination indique le point de vue étiologiquc et le genre de processus qui mène à la dilatation; on peut à cet égard remarquer que ce mot fatigue, surmenage, semble convenir parfaitement pour expliquer les conditions dominantes de la maladie, attendu qu'il précise le rapport causal entre la Ibrce cardiaque et le ti'avail corporel, de façon qu'il fait entrer les données physiologiques en ligne de compte. Que le muscle soit déjà affaibli, ou que des efforts exagérés soient demandés à un muscle normal, dans tous les cas il y a une discordance entre l'exigence qu'on adresse à l'activité du cœur, et sa puissance contractile ; le muscle cardiaque peut comme tout autre

424 TYPE I1YPERTI{01>1IIQI;e ET 11 YI'EUCAVITAIRE.

muscle êlrc dislendu oulre mesure d'une manière graduelle ou aiguë; dans le dernier cas, le résultat sera V insuffisance cardiaque aiguë; dans le premier cas, ce sera une dilatation chronique ou intermiltenle. Los deux états sont susceptibles de rétrograder, le premier plutôt que l'autre, à moins qu'une fâcheuse terminaison ne vienne dans ce cas, d'une manière inattendue, mettre fin à là scène (voir chapitre xxxiv).

S 0. situes et symptômes des Iiypcrtrophics et tlilatatiou».

Les symptômes de l'hypertrophie et de la dilalation dépendent en grande partie des maladies causales; nous parlons ici des symptômes communs et principaux.

i° Sensations. — Les malades accusent souvent, surtout par suite des efforts, d'abord des palpitations, des scintillements des yeux, des bruissements d'oreilles, des vertiges, des puissions des vaisseaux du cou, tous symptômes qui dérivent directement des troubles circulatoires dont l'hypertrophie est le résultat, ou bien sont l'effet d'une haute tension artérielle, ou bien enfin la suite d'une pauvreté relative de sang du cœur quand de fortes dépenses de forces se produisent dans sa puissance fonctionnelle.

Le décubitus gauche est souvent impossible, et les malades sont troublés par la perception des battements du cœur. Eu général ils sont irritables, au point de vue psychique cl moraL

2" Le pouls, excepté dans les insuffisances aortiques, où le pulsus celer apparaît toujours, excepté aussi dans les petits reins gris, à la suite desquels le pouls est fortement tendu, n'a rien de caractéristique; souvent, dans l'hypertrophie combinée avec la dilatation, il est arythmique ou alloryllimique, accéléré dans les dernières périodes, la paroi artérielle étant d'ailleurs souvent épaissie et calcifiée.