CŒUR OU POULS RALENTI

§ — Ceeiir ralenti pliysîologiqncmcut et cxpérimenfalement.

Le cœur peut être lent à l'état normal, sans que la santé soit atteinte, et on voit des individus dont le cœur et le pouls battent, toute leur vie, 40 fois au lieu de 70 fois par minute; il y a même des familles dans lesquelles le pouls lent est héréditaire; chez les vieillards surtout on peut observer des ralentissements énormes et voir le pouls tomber à 28, à 24 et même 8 pulsations; mais qu'on y prenne bien garde, ces vieillards sont menacés sans cesse dans leur existence; ces retards qui peuvent paraître physiologiques sont fréquemment le prélude de convulsions épileptiformes, ou de syncopes souvent mortelles. L'exemple duD'' Ilewson, qui a vu sur luimême les pulsations tomber, dans l'espace d'un an, de 70 1124-, sans que l'observateur éprouvât le moindre effet, ne me rassure pas : c'est une heureuse exception.

Cœur ralenti par le nerf vague excité. — Les ralentissements sont, dans la grande majorité des cas, ou le signe d'une lésion du muscle et des valvules du cœur, ou le résultat d'une

excitation des nerfs vagues ; ce dernier point ressort clairement des expériences des frères Weber (voir chapitre xxvii); et d'une manière certaine des expériences pratiquées sur l'homme lui-même à l'aide des compressions d'un nerf vague (voir même chapitre) — Si on comprime la carotide chez l'homme sain en un point très voisin et en dehors de l'artère, le pouls se ralentit; après une ou deux pulsations artérielles, les sujets en expérience éprouvent des éblouissements, une sensation de vertige, avec respirations plus profondes et plus lentes, comme Czermak l'a éprouvé; il se peut même qu'ils tombent dans un état dangereux de syncope, le cœur menace de s'arrêter. — Il suffit d'opérer, sur un seul nerf (le nerf droit), chez les individus maigres, dont le nerf est plus accessible, et chez les convalescents, dont les nerfs vagues sont toujours très excitables (Wasylewstky), pour voir naître ce danger; c'est bien la compression qui agit par irritation du nerf vague au cou; la compression de la carotide et de la veine jugulaire et la réplétion sanguine des vaisseaux de l'encéphale n'y sont pour rien (Quincke).

Cœur atonique. — Le ralentissement par excitation des nerfs vagues s'applique à merveille à l'action des poisons sur le cœur; la digitale, l'extrait de fèves de Calabar produisent un véritable ralentissement; de même aussi, lavératrine et la nicotine à petites doses. — Les acides biliaires dans l'ictère produisent le même phénomène, etlepouls chez les ictériques tombe souvent à 50 et môme 40 pulsations, par le fait des acides biliaires résorbés, qui, d'après Felz et Ritter, Wickham, Legg, agissent sur le cœur et les ganglions intracardiaques d'arrêt.

Cœur cérébral par pression intracranienne. — Il y a, outre les intoxications et les excitations du nerf vague, un troisième mécanisme de ralentissement qu'on peut produire artificiellement, c'est en diminuant subitement la pression intra-

crânienne, ce qu'on obtient par les saignées considérables, ou bien, ce qui esl plus sûr, en exagérant cette pression, à l'imitation de ce qui a lieu dans les épanchements inlraventriculaires et comme l'ont prouvé les expériences de Bezold, Marey, F. Franck ; le môme effet se produit dans les deux cas.

Voyons maintenant les applications de ces données à la pathologie; ce sera aussi l'occasion d'étudier les effets des lésions cardiaques elles-mêmes.

§ 2. — Clinique du cœur ralenti.

Le cœur ralenti en permanence ne constitue pas un simple phénomène, c'est un ensemble de phénomènes qui est le résultat de causes diverses.

1° Les altérations du cœur et des artères surtout coronaires; 2° les troubles profonds de l'innervation de la moelle allongée, c'est-à-dire dans le foyer d'origine des nerfs vagues; 3° je laisse de côté les ralentissements passagers, qui s'observent dans la convalescence de maladies fébriles infectieuses, entre autres, de la fièvre typhoïde; 4° les ralentissements que Grob a notés 5 fois à la suite de maladies infectieuses, comme la gonorrhée, 3 fois à la suite de chancres mous. — Je ne parlerai que des deux premières conditions, en ajoutant quelques réflexions relatives à l'action des maladies digestives sur le cœur. — Mais il importe auparavant de connaître les phénomènes qui caractérisent ou accompagnent ce ralentissement du cœur, ce pouls lent permanent.

piiénomèncs. — C'est Charcot qui, le premier, a décrit ces phénomènes du pouls lent, qui' se trouvent relatés avec soin par Blondeau, un de ses élèves; dans cette excellente thèse se trouvent rassemblés 17 faits de ralentissement; j'en ai ob-

serve au moins 15 à 20 cas, caractérisés par le pouls à 40, 30 et même 24 pulsations, él se sont terminés par la mort en quelques mois ou quelques années. Tripier a nié le pouls lent permanent dans 25 cas où il était remplacé par le pouls bigéminé ou des pulsations couplées du cœur, dont il sera question au chapitre xxxii. Enfin, il y a quelques semaines, il parut un important mémoire de Grob qui repose sur 100 cas observés par lui à la Clinique de Zurich ou disséminés (40 cas) dans les recueils scientifiques. — Tous ces faits re sont traduits ainsi :

i" Des accès épileptiques plus ou moins éloignés se manifestent tout à coup sans cause apparente, surtout chez les vieillards, c'est-à-dire à un âge où l'épilepsie vraie ne se développe plus.

2" Les syncopes peuvent alterner avec ces accès, et d'autres fois prendre la forme apoplectique.

3° Les accès de dyspnée sont plus rares et ne s'observent guère que dans les cœurs ralentis lésés.

4° Le pouls est ralenti, mais il présente souvent des altérations qui se rattachent certainement à des lésions du cœur que Tripier a niées, tout eu citant des cas de dégénérescence cardiaque avec athérome des vaisseaux. Ces altérations du pouls sont une arythmie régulière avec ou sans bigéminie du pouls, ou bien une arythmie irrégulière; ces arythmies sont toujours accompagnées d'un ralentissement du pouls, soit avec contractions faibles perçues et gémination du pouls, soit avec contractions non perçues à la main; dans ce cas le pouls est régulier et souvent d'une lenteur excessive (Tripier).

Origines. 1° CœuT ralenti nerveusement. — Sur les 140 cas de Grob, on trouve 12 observations de cœur ralenti nerveusement; il appelle ces ralentissements, idiopathiques, parce qu'il n'y a pas de lésions cérébrales appréciables; mais ces

cas sont beaucoup plus nombreux que ne le pense l'auleur. On trouve ces bradycardies dans les affections des centres nerveux, dans la méningite aiguë, dans la méningite hémorragique, au début des apoplexies cérébrales; dans tous ces cas on peut admettre une lésion de l'origine des nerfs vagues, ou l'effet d'une pression exagérée sur le cerveau par des tumeurs. Ces faits rentrent tous physiologiquement dans les affections des nerfs vagues ou de leurs centres — On a prétendu aussi avoir observé des ralentissements à la suite des lésions des nerfs périphériques, particulièrement du nerf sciatique, sans doute par voie réflexe; enfin Grob a signalé un cas de maladie de Basedow avec pouls lent; c'est le contraire qui se voit toujours.

Cœur ralenti lésé, cœur scléro-coronaire. — Le deuxième groupe deralentissements se rattaclieauxlésions du cœur, surtout adiposique, ou bien hypertrophié ou dilaté ou'dégénéré à la suite des artério-scléroses ; maisl'altération qui domine dans rétiologie du ralentissement, c'est la sclérose artério-coronaire, si commune chez les vieillards; c'est elle qui cause et l'adipose, et l'hypertrophie ou la dégénérescence du myocarde; elle explique tout chez le vieillard. — Chez les jeunes ou les adultes, il n'en est pas ainsi.

3° Cœur gras ralenti. — On trouve le cœur ralenti dans une forte proportion même chez les obèses de tout âge.

Kisch a observé ce fait que j'ai vérifié bien des fois et qui se rattache souvent à l'artério-coronite.

4° Lésions valvulaires. — J'ai vu quelquefois chez des hommes ou des femmes de 20 à 30 ans ces ralentissements et ces convulsions se greffer sur une lésion valvulaire banale avec souffles aortiques ou mitraux, et accès de dyspnée qui se terminait par les hydropisies et l'œdème pulmonaire; c'étaient des cardiopathies valvulaires ti'avcrsées par le ralentissement épileptogène du pouls.

5° Rhimatisme. — Grobasignalé27fois surl40 cas le ralentissement chez les rhumatisants avec ou sans complication cardiaque; l'auteur admet un agent virulent du sangportant sur le muscle cardiaque.

6° Urémie. — Il est bon de signaler aussi le ralentissement du pouls connu sous le nom de phénomène de Cheyne- Stokes chez les urémiques; c'est dans ces conditions qu'on pourrait songer à une altération autotoxique du sang; il en est de même chez les ictériques.

7° Affections digeslives. — Enfin Grob a trouvé le cœur ralenti à la suite d'unesi??ïp/e indigestion ou de la constipation; les nerfs splanchniques peuvent dans celte dernière circonstance agir par voie réflexe sur le nerf vague.