INTERMITTENCES DU CŒUR ET DU POULS

Causes. — Toutes ces intermittences ont une signification pathologique. Si elles peuvent en effet être le symptôme d'un simple trouble nerveux, si d'autre part elles résultent parfois de l'action de certains poisons, comme la digitale, le tabac, le café ou l'alcool, ou bien encore de certains écarts de régime, il n'en est pas moins vrai qu'elles impliquent, surtout chez le vieillard, presque toujours une dilatation ou une hypertrophie avec dégénération du tissu musculaire, et chez l'enfant en voie de croissance une hypertrophie qu'il est facile de vérifier. Si donc le rythme est troublé, il faut se défier d'une altération anatomique du muscle, sans être en droit de l'affirmer à moins d'autres signes plus caractéristiques.

On voit, en résumé, plusieurs circonstances morbides dominer l'histoire des intermittences. Il faut croire qu'il y a des conditions bénignes, car il n'est pas rare de voir le cœur hypertrophié continuer à battre d'une manière intermittente pendant des mois et des années, et finir même par céder le pas au type normal soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement régulier. Ce sont toutefois des cœurs à surveiller dans la période d'accalmie, et à examiner souvent soit au point de vue de leurs dimensions, soit des bruits anormaux qui se produisent dans les diverses lésions du muscle ou des valvules.

§ 3. — Pouls higémîné.

Le pouls bigéminé, d'après Traube, consiste en ce que, après deux pulsations couplées, il présente une pause plus longue. On peut distinguer un pulsus bigeminiis avec des sommets égaux, et un autre avec des pointes inégales. On a d'ailleurs souvent observé, dans ces deux genres de pouls, que la pause ne se manifeste qu'après la troisième ou même

la quatrième pulsation (ou même la neuvième) de sorte qu'il faut adopter un pouls bigeminus, trigeminus avec sommets égaux et inégaux.

Valeur dn pouls bigéminé. — Traube y avait attaché une grave signification ; c'est une erreur, ce pouls n'a pas d'autre valeur qu'un pouls irrégulier quelconque ; la preuve c'est que le pouls bigéminé, trigéminé, alterne avec d'autres pouls irréguliers, ou avec le pouls alternant, et cela souvent pendant une seule et même exploration sphygmographique, même chez des individus qui se trouvent dans un état satisfaisant de santé.

Couditious pathogéniques. — ChaqUC fois qUC la prCSsioil

sanguine intra-cardiaque augmente, il y a là une condition favorable pour le développement du pouls bigéminé (Knoll). Attendez-vous à un pouls bigéminé, partout où il y a un désaccord entre la force du muscle cardiaque et le travail auquel il est tenu; ainsi.dans les lésions des orifices, V altération du muscle cardiaque, ou bien encore Vexcitalion du centre vasomoteur, de sorte que ce pouls doit être considéré comme le signe d'un travail cardiaque insuffisant, lors de l'augmentation des résistances.

§ 3 (bis). — Pouls liémisjstolique.

La bigéminie du pouls a été rattachée par plusieurs physiologistes à l'état d'inégalité fonctionnelle des deux ventricules dont le droit seul entrerait en systole apparente; ce serait, d'après Leyden, comme nous l'avons dit (chapitre ix), le défaut de synchronisme des deux ventricules, dans les cas d'insuffisances mitrales très prononcées. Riegel et Lachmann rattachent ce phénomène à la réplétion incomplète du ventricule gauche par suite d'une systole prématurée suivie par une

POULS BIGÉMINÉ. o^d

diastole incomplète; ce serait une higéminie du cœur, comme il y aunebigéminie clu pouls ; je n'insiste pas sur ces phénomènes qui ont déjà été discutés.

Ghauveau a observé un fait plus intéressant. Chez un malade, l'oreillette battait avec son rythme normal, soixante à soixante-cinq fois par minute, tandis que le ventricule battait vingt et une à vingt-quatre fois.

Il y a là, dit Ghauveau, une dissociation évidente des deux rythmes auriculaire et ventriculaire. Ce phénomène se produit facilement par la section du nerf vague droit; si alors on excite le bout phériphérique, on obtient cette dissociation d'une manière plus marquée encore.

Causes. — Toutes ces irrégularités se rattachent à deux ordres de causes : ce sont les affections nerveuses, les émotions morales, les impressions et surtout certaines affections cérébrales comme la méningite qui atteignent les origines du nerf vague; dans ce cas, il y a en même temps ralentissement du pouls. Une autre série de causes se trouve dans les états de débilité ou plutôt de dégénérescence du muscle cardiaque, que celle-ci soit primitive ou consc'cutive à une lésion valvulaire, surtout de la valvule auriculo-ventriculaire gauche.

§ 4. ■ — Pouls paradoxal (ou respiratoire).

Etat physiologique. — A l'état physiologiquc les courbes suivent une ligne droite parallèle à la base du tracé, et toutes les pulsations isolées montrent une série de même forme et de même grandeur dans le pôuls inspiratoire et expiratoire. Toutefois Riegel prétend trouver même chez les individus sains des différences entre les deux pouls : IMe pouls inspiratoire serait plus petit, les plus grosses pulsations correspondant à l'expiration; 2° les pulsations inspiratoires

seraient plus rapides; 3" les ondes plus grandes et plus profondes; 4° les éleviires élastiques moins distinctes. Le pouls devient paradoxal même à l'état normal, lorsqu'à chaque inspiration la pulsation diminue d'étendue au point parfois de disparaître. La cause de ce changement d'élévation des lignes du tracé réside dans les oscillations de la pression sous l'influence des phases respiratoires. De profondes inspirations peuvent même supprimer le pouls. A chaque inspiration forte la pression diminue, elle monte pendant l'expiration, ce qui est dû à l'air qui est comprimé dans le thorax ; pendant l'inspiration elle diminue par l'action de l'air raréfié et diffusé dans les poumons, sur l'aorte.

Les oscillations de la pression respiratoire proviennent aussi en grande partie des excitations simultanées du centre vasomoteur, qui fait contracter les vaisseaux et monter la pression au moment de l'expiration.

Causes morbides. — 1° Compression du cœur. — La COm-

pression du cœur par un épanchement pèricardique favorise singulièrement le développement du pouls paradoxal.

2" Pérîcardi<e médiastine cicatricielle. — KuSSmaul a VU,

en 1873, dans un cas de cicatrices allant du péricarde aumédiastin et aux troncs vasculaires qui se trouvaient soudées au sternum, l'inspiration agrandir et rétrécir alternativement l'aorte, ce qui donnait lieu à la diminution et a la disparition du pouls. En outre, il avait noté le gonflement inspiratoire des veines du cou, et ce double phénomène, qui est en réalité un pouls paradoxal, lui avait servi au diagnostic de cette sclérose si singulière. Schreiber admet cette opinion.

3" Difficulté de la réplction du système aortiquo pendant l'inspiration. — Roscubach dit quc ccttc difficulté provient ou bien des obstacles, qui offrent de la résistance à l'évacuation du cœur (faiblesse du muscle, adhérences qui empêchent les contractions, épaississements du péricarde,