ASTHME CARDIAQUE

§ 1. — Causes.

La dyspnée paroxystique ou Vasihme cardiaque reconnaît pour causes Vhypertrophie du ventricule gauche résultant de r artériosclérose avec ou sans complication rénale; les accès qui surprennent le malade surtout la nuit, et ressemblent parfois à la respiration de Cheyre-Stokes se distinguent de Vasihme bronchique parla forte tension des vaisseaux et Vahsence de la dyspnée eœpiratoire. Si dans ces cas la dilatation hypertrophique du ventricule gauche échappe souvent à l'examen, cela tient à ce qu'il est recouvert par le poumon, dont le volume est distinct de celui de la stase du sang dans les vaisseaux pulmonaires. Ce mécanisme comporte l'affaiblissement subit du pouvoir fonctionnel du ventricule gauche, dont la force, opposée aux obstacles, s'affaisse aussitôt née, surtout en présence de la moindre aggravation du catarrhe bronchique, ou bien encore, selon Fi ankel, sous l'influence d'une émotion psychique (ce qui paraît bien étonnant pendant la nuit). Des dér/énérations musculaires plus grossières,

TV1>1. VALVULAIRE.

dit cet auteur, ne sont pas la cause de ces accès, car dans ces cas on trouve souvent un myocarde parfaitement sain ce que Bollinger a constaté pour le cœur alcoolique, et ce que Leyden a signalé de son côté. On doit donc supposer, dans ces cas, de simples Irouhles fonctionnels; mais Bascli invoque alors comme cause Vimuffisance de la musculature respiratoire par suite de la rigidité du poumon, ce que Frànkel met en doute.

§ 2- — Pathologie «le l'asthme eardia(|uc.

. L'accès d'asthme cardiaque se fait remarquer par sa brusquerie et surtout par sa spontanéité, c'est-à-dire par l'absence de causes extérieures.

Les accès ont lieu parfois le jour, la plupart au lit au premier sommeil, ou bien au milieu du sommeil profond. — Ur, que se passe-t-il alors dans la circulation et dans le poumon ? — On sait que la principale cause de l'accès c'est la superficialité du sommeil (Traube); peut-êtrey a-t-il aussi le relâchement des muscles laryngés, d'où le rétrécissement des cordes vocales et de la glotte. La conséquence c'est la dimunution des échanges gazeux, lesquels sont cependant suffisanlspour satisfaire au repos complet, le besoin d'O étant moins vif et l'élimination de CO^ étant diminuée. Il est probable que les vaisseaux pulmonaires sont eux-mêmes moins remplis, et la tension vasculaire pulmonaire amoindrie; Mosso est cependant d'un avis opposé ; il base son opinion sur ce que le volume du bras augmente pendant le sommeil. — En tous les cas, dès que la dyspnée se manifeste ou commence, la tension monte; dès lors le poumon se tuméfie et devieni ngftV^e comme dans la dyspnée continue; seulement la tension pendant l'accès n'a pas besoin pour se manifester de l'action des muscles extérieurs; le système musculaire res-

ASTHME G.VnDlAQUE. 87

piratoire ayant une partie volontaire ne s'exerce plus aussi activement; les malades, somnolents, n'ont plus la force de se redresser, et le besoin d'air qui se manifeste parfois jusqu'à produire la cyanose n'est cependant pas aussi vivement senti qu'à l'état de veille; aussi les malades ne se réveillent que quand la dyspnée est déjà intense.

Mécanisme. — Deux formes : paralytique et spasmodique. — Tant que la dyspnée dure sous l'influence d'une forte pression, c'est seulement au commencement de l'accès; puis l'asthme est complet quand le cœur a perdu son pouvoir régulateur et quand les artères sont déprimées. Or, cette perte de la force d'accommodation peut provenir ou de la paralysie du cœur ou de son spasme.

La première forme s'observe facilement pendant rasp%^ie, la deuxième s'obtient par le spasme muscariné.

\° Pendant Vasphyxie, il y a toujours haute pression de V aorte et de l'artère pulmonaire; cette dernière dure même quand celle de l'aorte est tombée. Au début, quand les deux pressions sont élevées, le cœur est distendu dans ses deux moitiés ; les deux ventricules battent avec énergie; mais bientôt le ventricule gauche se distend pendant que le ventricule droit tend à se rétrécir. — C'est donc une sorte d'état paralytique par le sang asphyxique. — Il en résulte que le sang ne passe pas entièrement dans les artères, et qu'une partie reste dans le ventricule; il s'ensuit une distension diastolique très prononcée du ventricule gauche, en même temps que le ventricule droit se remplit de sang.

Avec les progrès de la parésie du cœur la pression augmente dans l'artère pulmonaire et le ventricule gauche, et de même dans les capillaires pulmonaires, ce qui constitue à la fin un degré très prononcé de tuméfaction du poumon et de rigidité.

2" La deuxième forme est spasmodique; elle a été étu-

TYPE VALVULAIRE.

diée par Grossmann à l'aide de la muscarine. Par cette expérience, la tension baisse dans les artères pendant qu'elle monte dans les oreillettes gauche et droite et dans l'artère pulmonaire. - Jl semble d'après cela qu'il s'agit d'une paralysie du cœur; mais l'état du cœur est tout différentce n'est pas le ventricule gauche qui est distendu, c'est l'inverse qui a lieu, c'est le ventricule droit qui est dilaté, le gauche est plus petit, contracté : il n'y a que le cœur droit et les deux oreillettes, surtout la gauche, qui sont gorgés de sang ; le cœur est donc dans un état spasmodique à gauche où la musculature est plus énergique, et par suite du spasme,' Il n envoie pas assez de sang dans les artères ; le poumon est alors dans un état extrême de rigidité.

Résumé. — Dans les èi^is^parétiques du cœur le sang hors de circulation du grand cercle se trouve en partie dans les poumons, mais surtout dans le cœur gauche; s'agit-il d'un spasmodisé, le sang est en partie dans le cœur droit, mais en majorité dans les poumons.

§ 3- Applications aux dyspnées d'origine ai'tériosclérotiquc.

L'état paralytique peut provoquer un asthme cardiaque; le spasme cardiaque peut d'autre part être primitif et déterminer également l'asthme; le premier est V asthme parahjtique; le deuxième spasmodique. — Ceci explique pourquoi l'asthme cardiaque est si fréquent dans l'artériosclérose et dans les lésions valvulaircs qui en dépendent, telles que l'insuffisance aoriique et le rétrécissement de ce nom. — Dans l'artériosclérose, il faut surtout tenir compte de l'envahissement des vaisseaux du cœur, de leurs troubles nutritifs qui font déchoir le pouvoir de résistance du myocarde. On sait d'ailleurs que, dans l'artérie coronaire, il y a souvent des

DIAGiNOSTIC Dli L'ASTHME CAI'.DIAQUE. 89

accès à'aslhme cardiaque, en même temps que des accès à'anghie de poitrine, mais cet asthme cardiaque n'estyama/s dû à une obliléralion subite des artères coronaires; l'oblitération de ces artères paralyse le cœur, et une paralysie brusque mène à la syncope ou à la mort, mais jamais à l'état asthmatique.

Quant à Vasthme diurne, il se traduit à l'occasion de Vmilude horizontale subite, d'un travail corporel forcé; peutêtre aussi les excitations psychiques, la distension de l'estomac ou des intestins, et enfin V intoxication urémique déterminent-elles ces accès? Le tabac produit souvent l'arythmie, les palpitations; cela est discutable pour l'angine, et l'asthme cardiaque.

— Diagnostic «le l'astlime cardiaque en général.

Jusqu'ici on a parlé de faiblesse subite du cœur avec pouls petit, faible, à peine perceptible. Mais aujourd'hui la question se pose tout autrement. Chaque fois que le poumon, comme cela a heu par une compression de l'aorte ou à la suite de l'injection de muscarine, perd subitement son extensibilité et devient rigide, l'asthme naît et s'explique.

Au début (prodromes) la tension artérielle augmente, d'où la plénitude du pouls, dilatation du poumon et dilatation du cœur. — Dès que l'attaque se manifeste la pression s'abaisse rapidement et le pouls faiblit.

L'asthme prend alors deux formes.

Dans la première la chute de la pression s'établit sous cette forme de paralysie cardiaque, dans laquelle c'est le ventricule gauche qui subit surtout une grande extension. — Alors la matilé cardiaque évolue à gauche et s'étend au delà de la ligne mamillaire; le choc devient plus large, mais aussi plus superficiel et ondulant. — Pas d'extension de matité

'"^'^ TYPE A AI^VULAIHK.

a droue, à moins qu'elle ne provienne du ventricule gauche. Comme ici c'est le cœur gauche qui souffre le plus, on n'entend sur toute la région mate que des tons très faibles, surtout au premier temps. — Sur le ventricule droit qui pâtit moins, les tons sont distincts et peuvent s'accompagner d'une accentuation nette du deuxième ton artériopulmonaire.

Il est une variété d'asthme cardiaque où la paralysie cardiaque provoquée par la dépression artérielle se forme sans affaissement ni dilatation du cœur, et où par la dilatation du ventricule droit qui est naturellement mince, la matité est dirigée du côté du sternum. — Il peut arriver'ici l'inverse de l'extension du ventricule gauche à droite; mais la perception nette des tons de l'un ou de l'autre ventricule peut établir la distinction; les tons de droite ne peuvent pas se distinguer aussi nettement qu'auparavant des tons maintenant plusfaibles de gauche.

La deuxième forme ou spasmodique ne se reconnaît pas par le cœur; il faut faire intervenir l'étiologie ; il peut survenir un spasme du cœur qui détermine le changement total ■du fonctionnement de l'organe.

Les signes diagnostics sont-ils applicables à la clinique? Stokes, Albutt,Barié (cités par Frânkel) ont observé des cœurs droits dilatés. Le pouls doit être peu tendu dans la forme parahjtique, et plus large et mou dans la forme spasmodique.

L'agrandissement dupoumon existe dans toutes les formes, comme dans l'as thme 1 ui-même ; il es t certain que cet agrandissement n'est pas uniquementdûàl'oblitérationdes bronches.

Dans l'asthme cardiaque il n'y a d'ailleurs pas de bruits respiratoires anormaux, tant qu'il n'y a pas d'œdème pulmonaire; la respiration est affaiblie, et ce n'est qu'à la lin de l'accès qu'on entend de gros râles; la dyspnée est générale; l'inspiration comme l'expiration semblent étendues et pénibles, la respiration totale est ralentie.